Luxations de la cheville et de larrière-pied Elles sont rares Tibio-astragaliennes ou talo-crurales...
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Luxations de la cheville et de l’arrière-pied
Elles sont rares
• Tibio-astragaliennes ou talo-crurales (exceptionnelles)
• Sous-astragaliennes ou sous-Taliennes (les plus fréquentes)
• Médio-tarsiennes (exceptionnelles)
• Énucléations de l’astragale (exceptionnelles) = triple luxation
Stade 2 Stade 3 (énucléation post-int)
Les fractures-luxations de l’astragale ont été vues
avec les fractures de l’astragale
La stabilité est apportée par l’ostéosynthèse
(vis ou broches)
Les fractures-luxations de l’astragale ont été vues
avec les fractures de l’astragale
La nécrose de l’astragale existe dans 50 % des cas
Les luxationspéri-taliennes
2 articulations + Sinus du tarse
Rappel anatomique
Dessins JL Besse
LIGAMENTS
• Talo - Calcanéen latéral
• Talo - Calcanéen post.
• Interosseux (ligt en haie)
Dessins JL Besse
Médio-tarsienne (Chopart)
1 – Articulation talo-naviculaire (astragalo-scaphoïdienne)
Dessins JL Besse
Dessins JL Besse
Ligament bifurqué (en Y de Chopart)
Faisceau interne
calcanéo-naviculaire ext.
ligt Calcanéo-Cuboidien dorsal
ligt bifurqué (en Y de chopart)
ligt Glénoidien
(Calcanéo- Naviculaire inf.)
MEDIO-TARSIENNE : vue supérieure
ligt Interosseux.
Faisceau externe
calcanéo-cuboidien int.
commun aux 2 articulations
insertion calcanéenne
puissant - solide
1 - faisceau interne : Calcanéo-scaphoïdien externe
2 - faisceau extene : Calcanéo-cuboïdien interne
Dessins JL Besse
Vascularisation Artère pédieuse et tibiale post.
1 - Pédicule antérieur et supérieur (a. Pédieuse)
2 - Pédicule interne (a. Tibiale post.)
3 - Pédicule inférieur = arcade sinus du tarse +++ (pédieuse + tibiale post.)
4 - Pédicule postérieur (a. péronière) inconstant
Dessins JL Besse
Biomécanique
Les art. sous-talienne + médio-tarsienne
forment un complexe articulaire mécaniquement lié,
assimilable à 1 seule articulation à 1 degré de liberté
Axe de Henke
Dessins JL Besse
• Flexion Plantaire
• Supination
• Adduction
Les 3 articulations
Talo-crurale + Sous-talienne + Médio-tarsienne
Ont 2 mouvements combinés
• Flexion Dorsale
• Pronation
• Abduction
INVERSION ÉVERSION
Luxations Tibio-astragaliennes
Traumatismes violents (flexion plantaire + torsion de la cheville)
Plusieurs formes de luxations :
- interne
- postérieure
- antéro-supérieure
- externe
Exemple de luxation interne
Luxations Tibio-astragaliennes
Souvent ouvertes (30 % à 50 %)
Lésions tendineuses (Achille - extenseurs - fibulaires )
Lésions des pédicules pédieux et/ou tibial postérieur
nerf fibulaire superficiel et/ou sural
Luxations Tibio-astragaliennes
Traitement des luxations tibio-astragaliennes
Réduction en Urgence ± Réparation vasculaire
• Réduction + plâtre 45 jours
• ± Réparation ligamentaire en fonction de
la stabilité obtenue après réduction
Évolution des luxations tibio-astragaliennes
• Instabilité chronique possible
• Arthrose (50%)
* Lésions ostéochondrales initiales
* Lésions de l’art. tibio-péronière inférieure
* Surtout en cas de luxation ouverte
Luxations sous-astragaliennes
ou «sous-taliennes»
Les plus fréquentes des luxations péri-taliennes
Luxation de l’ensemble calcanéo-pédieux au dessous du talus maintenu dans la mortaise tibio-fibulaire
Luxations sous-astragaliennes
1 / Accidents du trafic
2 / Chutes de haut
3 / Sports : Sauts, torsions
Le déplacement du pied sous-talien peut être :
EXTERNE ou INTERNE
Luxation externe
Luxation interne
Dessins JL Besse
• Traumatisme en inversion et équinisme du pied
•1er degré = luxation Talo-Naviculaire
( rupture ligt. Talo - naviculaire dorsal)
• 2ème degré = luxation Sous-Talienne
( rupture ligt. interosseux)
1 / Luxations internes (85 %)
Inversion forcée en flexion
(rupture des ligaments externes et du ligt en haie)
Inversion forcée en flexion
(rupture des ligaments externes et du ligt en haie)
Vue externe
Vue interne
Luxation sous-talienne et médio-tarsienne
2 / Luxations externes (15 %) Marotte R.C.O.1979
• MECANISME
Pied fixé en éversion
Inclinaison latérale brutale
abduction + rotation externe
• 1er degré = luxation sous-talienne et talo-Naviculaire
( rupture du LLI puis du ligament interosseux)
• 2ème degré = luxation talo-calcanéo-naviculaire-externe
(rupture ligament. talo-naviculaire dorsal)
2 / Luxations externes (15 %) Marotte R.C.O.1979
Dessins JL Besse
EXTEXT
Photos JL Besse
Lésions associées aux luxations sous-taliennes
Inversion* Lésion du LLE
* Fracture de la malléole externe
Équinisme
* Fracture postérieure du Talus
tubercule post-ext (Cloquet Shepherd)
Lors de la luxation Talo - Naviculaire :* Fracture Naviculaire
* Fracture de la tête du Talus
Fractures associées (20 % des cas)
Exemple de luxation associée du Lisfranc et d’une fracture du talus
Photos JL Besse
Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes
Contrôle après réduction
Réduction sous AG : Traction sur le talon en Flexion plantaire et éversion
Embrochage percutané
Plâtre 45 J
Photos JL Besse
Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes
Embrochage percutané
Plâtre 45 J
Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes
Embrochage percutané
Plâtre 45 J
Dans les cas instables, les 3 articulations sont stabilisées par les broches
Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes
Photos JL Besse
Traiter les lésions associées
Photos JL Besse
60 % à 80 % de douleurs et /ou de raideurs
Luxations internes : évolution en général bonne
Luxations externes : pronostic plus réservé
(lésions associées plus fréquentes - traumatismes violents)
Arthrose fréquente
Évolution des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes
Photos JL Besse
LUXATIONS MÉDIO-TARSIENNES pures
Très rares
PARTIELLES
internes
externes (+ rares)
TOTALES
plantaires
dorsales
Luxations médio-tarsiennes (Chopart)
4 formes de luxations :
• internes
• externes
• plantaires
• dorsales
Luxation externe Luxation interne
Luxation plantaire
• Le pied est raccourci
• La voûte plantaire
est effacée (plantaire)
ou exagérée (dorsale)
Luxations médio-tarsiennes (Chopart)
Luxation dorsale
Luxations médio-tarsiennes (Chopart)
Réduction
Contrôle radioscopique
ou chirurgical
Broches percutanées
Plâtre 6 semaines
Complications
Fractures associées fréquentes
Fract de la tête du talus
Fract naviculaire
Interpositions tendineuses
Luxation plantaire :
jambier ant. , tendons extenseur
Luxation dorsale :
jambier post.
• Favorable, le plus souvent
• Arthrose médio-tarsienne (ouverture cutanée, fractures associées)
Évolution des luxations médio-tarsiennes
Énucléation du TALUS
Triple luxation du Talus
3 à 4 % des lésions du talus
Traumatismes violents (défénestration - accidents du trafic)
2 formes cliniques :
Forme antéro-externe
Forme postéro-interne (rare)
Exemple d’énucléation externe
Exemple d’énucléation interne
Exemple d’énucléation externe de l’astragale
• L’ouverture cutanée est fréquente > 75 % des cas• Lésions associées
* tendineuses
* osseuses (pilon tibial, malléoles…)
1/ Traitement avec conservation de l’astragale
Nécrose secondaire constante mais souvent bien tolérée
* Talus lavé, réintégré et stabilisé par des broches
* Antibiothérapie
3 ans3 ans
La nécrose secondaire est constante et suivie de graves séquelles (perte des connections vasculaires)
Exemple de luxation interne suivie de nécrose avec évolution favorable
Autre exemple de réduction maintenue par broches avec évolution favorable
Photos JL Besse
2 / Traitement non conservateur
Astragalectomie
mauvais résultats : bascule en varus, raideur, douleurs
Triple arthrodèse d’emblée
consolidation difficile à obtenir car l’astragale n’est plus vascularisé
Arthrodèse tibio-calcanéenne
- d’emblée : avec utilisation d’auto-greffe ou allogreffe
- en 2 temps : fixateur externe puis greffe
énucléation ouverte de stade 3
Astragalectomie
+ arthrodèse calcanéo-cuboidienne
+ lambeau libre (gd dorsal)
Photos JL Besse
F.D.
F.P..
1 an
Astragalectomie
+ arthrodèse calcanéo-cuboidienne
+ lambeau libre (gd dorsal)
On a pu péserver une petite mobilitéPhotos JL Besse
Luxations associées
Luxation sous-talienne et MT + Lisfranc
Luxations métatarso-phalangiennes
Luxations associées
Fin