LUXAÇÃO GLENOUMERAL -...
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ANATOMIA ! A artic. é considerada a mais instável do corpo humano,devido
ao pequeno contato entre as superfícies: glenóide rasa e pequena e cabeça do úmero 3 x maior
! O labrum é uma estrutura cartilaginosa que tem como função aumentar a concavidade de glenóide, criando maior estabilidade física da artic.
! Maior estabilidade exige menor número de estruturas
FATORES NA ESTABILIDADE GLENOUMERAL
! Existem 2 tipos de mecanismos que auxiliam na estabilidade da articulação:
! Mecanismos passivos: não exigem dispêndio de energia pelos músculos
! Mecanismos ativos: aqueles que o exigem
MECANISMOS PASSIVOS
! Labrum, cápsula articular, ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior, ligamento coracoacromial, ligamento coracoumeral
! Pressão negativa intra articular- ela traciona a cabeça do úmero contra a glenóide
MECANISMOS ATIVOS
! Manguito rotador ( formado pelos músculos: infra e supra espinhoso, subscapular e redondo menor)
! Cabeça longa do bíceps ! Outros músculos da cintura escapular (deltóide, peitoral maior,
trapézio , etc)
CLASSIFICAÇÃO DA INSTABILIDADE GLENOUMERAL
! Pelo grau de instabilidade: ! Luxação – separação completa das superfícies articulares ( não
ocorre recolocação espontânea imediata ! Subluxação- translação sintomática da cabeça umeral sobre a
glenóide sem separação completa das superfícies articulares Obs- subluxações recorrentes podem coexistir ou ser iniciadas por
luxação glenoumeral
CLASSIFICAÇÃO DA INSTABILIDADE GLENOUMERAL
! Cronologia da instabilidade: ! Congênita- ausêncaia da articulação ou anormalidades da
articulação, como a retroversão excessiva da cabeça do úmero ! Aguda- dentro do primeiro dia ! Crônica : > que 1 dia ! Recorrente: em múltiplas ocasiôes
CLASSIFICAÇÃO DA INSTABILIDADE GLENOUMERAL
! Fatores contributivos: ! Traumática: ocorre na grande maioria, por força violenta,
ocorrendo ruptura e desinserção do labrum, dos lig. Glenoumerais e da cápsula
! Atraumática: não há ruptura das estruturas anatômicas, conjunto capsular hipermóvel permitindo movimento articular excessivo de translação(subluxação)
CLASSIFICAÇÃO DA INSTABILIDADE GLENOUMERAL
! Direção da instabilidade: ! Luxações anteriores: 85% dos casos, pode ser de vários tipos
(subcoracóide – tipo mais comum, subglenóide, subclavicular e intratoráxica), ocorre por mecanismo de queda ao solo com o MS em abdução e rotação externa,ocasiona ruptura do labrum, dos lig. Glenoumerais
! Luxações posteriores: de incidência mais rara, ocorre no choque elétrico ou crise epilética ( a musculatura dos rotadores externos se contrai com muita intensidade), trauma em região antero-posterior também a ocasiona, ocorre ruptura da cápsula posterior, clínica pobre , lesões de dx tardio, necessário para dx incidência RX axilar
CLASSIFICAÇÃO DA INSTABILIDADE GLENOUMERAL
! Direção da instabilidade: ! Luxações inferiores: por força violenta com o braço em abdução
máxima, associada a lesões graves de tecidos moles ! Luxações superiores: por força extrema para frente e para cima
sobre o braço aduzido, ocorrem fx associadas em: acrômio , clavícula, processo coracóide, sendo extremamente rara.
INCIDÊNCIA
! É A MAIS FREQUENTE DE TODAS AS LUXAÇÕES ! A LUXAÇÃO TRAUMÁTICA GLENOUMERAL ANTERIOR
OCORRE EM TORNO DE 1,5 A 2,0 % DA POP. EM GERAL ! OCORRE EM TORNO DE7% EM GRUPOS SELECIONADOS
DE ATLETAS
DX
! HISTÓRIA: Desde uma sensação vaga de disfunção do ombro até uma lx fixa
óbvia Determinar a quantidade do trauma que iniciou a instabilidade,
bem como a força necessária para produzir episódios subsequentes
DX
! EXAME FÍSICO: ! Lx anterior: muito doloroso, cabeça umeral palpável
anteriormente, sinal da dragona, braço mantido em ligeira abdução e RE, avaliar condições neurológicas antes e depois da redução( lesão de nervo axilar)
! Lx posterior: prejudicado pela falta de uma deformidade notável em ombro, RE limitada do ombro, elevaçâo limitada do ombro, proeminência posterior, achatamento da face ant do ombro, proeminência do processo coracóide
DX
! EXAME FÍSICO ! Lx inferior: braço abduzido cerca de 30°, rodado interno e
encurtado, a cabeça do úmero pode ser palpada na parede toráxica lateral
! Lx superior: são muito raras
EXAME RADIOLÓGICO
! 3 incidências: ! AP verdadeiro com 30 a 45º de lateralizaçâo- avalia
principalmente a articulação glenoumeral ! Lateral da escápula- possibilita a avaliação de luxações
anteriores ou posteriores da cabeça do úmero ! Axilar- avalia as fx- lx bem como fx da glenóide ou da
tuberosidade menor do úmero
LESÕES ANATÔMICAS ASSOCIADAS
! Lesão de Bankart- desinserção da porção anterior da cápsula articular e do labrum junto ao rebordo da glenóide, ocorre na lx anterior e está presente em 85% dos casos de lx recidivantes
! Lesão de Hill-Sachs- é o afundamento do osso cortical do canto súpero-lateral da cabeça do úmero. Existe relação direta do tamanho desta lesão e a recidiva de lx de ombro( qto maior o afundamento da cabeça, menor será a força do braço de alavanca necessária na próxima luxação)
! Slap lesion-é a desinserção do rebordo superior do labrum, acompanhado ou não da ruptura do cabo longo do bíceps na sua origem
! Fraturas – cerca de 10% de fx associadas a lx. ! Fx no rebordo da glenóide-
LESÕES ANATÔMICAS ASSOCIADAS
! Fraturas – cerca de 10% de fx associadas a lx. Fx no rebordo da glenóide- tto conservador se atingir menos de
25% da suprefície , se > 25% o tto é cx Fx na grande tuberosidade- angulações >45º ou desvio > que 1 cm
o tto é cx ! Lesão do manguito rotador- > 40 anos de idade pois os tecidos
musculares se tornam mais rígidos, oferecendo menor resistência ao trauma. Cd- imobilização por curto períodoe posterior reabilitação
! Lesão neurovascular- artéria axilar (raras), nervo axilar (neuropraxia, axonotmese)
TRATAMENTO
! O tratamento para as lesões traumáticas anteriores e/ou psteriores é considerado de emergência, já que se instala um quadro de dor intensa. O conceito moderno é que a redução seja o menos traumática possível, esteja o paciente acordado ou sob anestesia
! Manobras de redução incruenta mais utilizadas:
TÉCNICA DE STINSON
! Ao usar esta técnica , deve-se ser paciente, porque pode levar de 15 a 20 minutos para ocorrer redução
TÉCNICA DE MILCH
! Utiliza as forças de RE, abdução e pressão do polegar, conduzindo a cabeça do úmero para dentro da articulação
TÉCNICA DE ALAVANCA DE KOCHER
! Utiliza alavanca, não sendo suave pode causar lesão adicional à articulação
! Tração contínua no braço em 90 graus; após relaxamento muscular, realiza-se RE gradativa; faz-se então, adução e flexão do braço sobre outro; finalmente uma RI do braçoleva-o à redução
TÉCNICA DA TRAÇÂO E DA CONTRA TRAÇÃO
! Essas 2 forças são aplicadas numa mesma linha de posição do braça.
! Utiliza-se 1 lençol e manobras de RE e RI suaves
TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO
! Geralmente o ombro é imobilizado com uma tipóia simples ou com um Velpeau
! Em jovens- 3 semanas ! Em adultos – 2 semanas ! Em idosos – não há necessidade de imobilizar, a indicação será
apenas para tratar a dor Obs – para todos reabilitação precoce
TRATAMENTO OPERATÓRIO
! Procedimento de Bankart- reinserção da cápsula no rebordo glenoídeo fazendo furos através do osso; tratamento de escolha para instabilidade unidirecional traumática
! Capsulorrafia com grampos- muitas vezes associados a complicações
! Putti-Platt e Magnuson-Stack são procedimentos que utilizam o m. subescapular
! Procedimento de Oudard- o processo coracóide é prolongado com enxerto ósseo de tíbia
! Procedimento de Trillat-osteotomia do coracóide ! Procedimento de Latarjet- transferência do coracóide para o
colo da escápula
INSTABILIDADDE GLENOUMERAL POSTERIOR
! Rara e pouco diagnosticada ! Associada à instabilidade multidirecional e a esportes de
arremesso pouco praticados no brasil ! Dx clínico e depende da experiência do examinador ! 2 tipos segundo fukuda: grau1- sublx e redução somente com
estresse; grau2 sublx e redução com facilidade ! Tto conservador é o ideal (reforço muscular) ! Alto índice de recidivas
INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL DO OMBRO
! ASPECTOS ETIOLÓGICOS: pcte jovem, sedentário com frouxidão ligamentar generalizada e bilateral
! Microtraumatismos de repetição ! Trauma severo lesôes de Bankart+ Hill-Sacks ! DX –é clínico ! Exames de rx :west point, - incidência tangencial ao rebordo da
glenóide ! TTO – melhor tto é o clínico ( 3-4 meses de exercícios diários) ! TTO cx – somente para casos com evolução ruim de tto
clínico(capsuloplastia de Neer)
EXAME FÍSICO PARA INSTABILIDADE DE OMBRO
! Teste da gaveta – estabiliza a escápula com uma das mãos enquanto fixa o úmero proximal com a outrapressionando a cabeça para centrá-la na glenóide, a cabeça é então empurrada para frente para determinar o desvio anterior em relação à escápula
TESTE DO SULCO
! BRAÇO DO PCTE É TRACIONADO PARA BAIXOE A INSTABILIDADE INFERIOR É DEMONSTRADA COM UMA DEPRESSÃO LOGO ABAIXA DO ACRÔMIO
TESTE DO FULCRO
! PCTE EM DECÚBITO DORSAL, A MÃO DO EXAMINADOR É USADA COMO FULCRO ENQUANTO O BRAÇO É ESTENDIDO E RODADO EXTERNAMENTE
TESTE DA MANIVELA
! O BRAÇO É MANTIDO EM 90 GRAUS DE ABDUÇÃO E re, A MÃO DO EXAMINADOR TRACIONA O PUNHO ENQUANTO SUA OUTRA MÃO ESTABILIZA O OMBRO
TESTE DO ABALO – JERK TEST
! O BRAÇO DO PACIENTE É ABDUZIDO 90 GRAUS E RODADO INTERNAMENTE, A MÃO DO EXAMINADOR ESTABILIZA A ESCÁPULA