Lusage des protocoles médicaux peuvent ils améliorer le pronostic des patients de réanimation ?...
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L’usage des protocoles médicaux peuvent ils améliorer le pronostic des patients de réanimation ?
M.Phayphet, P.Peslages
St-Etienne
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Evidence based medecine
Utilisation d’un traitement si preuve fiable de son efficacité
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Limites de l’Evidence based medecine
En Réanimation
Objectif thérapeutique sur des Critères cliniques
Essais randomisés (conception, réalisation correcte)
Plusieurs résultats concordants (erreur stat, biais)
Disponibilités des essais publiés et non publiés
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N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001
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Objectifs : PVC entre 8 et 1265< PAM< 90Sv O2 > 70
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The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, N Engl J Med 2000;342:1301-1308
Mean ( SE) Mortality Rate among 257 Patients with Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Who Were Assigned to Receive Traditional Tidal Volumes and 260 Such Patients Who Were Assigned to Receive Lower Tidal Volumes, According to
the Quartile of Static Compliance of the Respiratory System before Randomization
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network, N Engl J Med 2000;342:1301-1308
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Evaluation de l’hydrocortisoneAnnane et Al
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Survie à 28 J de la population des non répondeurs au synacthène
Annane, JAMA 2002;288:862-71
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Médecin PatientDécisionThérapeutique
Expérience
Faits issus essais cliniques
Source secondaire
Préférence PatientContexte social
Conditions économiques
Protocoles
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Source secondaire
Revues littératures
Publicité
Recommandations
Réunion de service
Congrès
Formation continue….
Protocoles Médicaux
Faits issus essais cliniques
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Protocoles Médicaux
Elaboration locale par acteurs
Réunion spécifique
Rappel spécifique au momentprescription
Disponibilité 24h/24h (Garde 60% activité clinique)
Toujours choix final au praticien
Procédure actualisée
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L’usage des protocoles médicaux peuvent ils améliorer le pronostic des patients de réanimation ?
Sevrage de la ventilation mécanique
Sédation
Insulinothérapie et nutrition
Antibiothérapie dans les PAVM
Transfusion
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Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously.
Ely EW. N EnglJ Med 1996;335:1864-1869
Objectifs:
Identification quotidienne des sujets susceptibles de respirer spontanément
Critères simples:
PaO2/FIO2 > 200
PEP < 5
Fr/Vt < 105
toux
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Résultats
Délai entre la positivité du 1° test de VS- T et l’extubation (1 Jr vs 3 Jrs)
300 patients en 2 groupes
Durée de la Ventilation Mécanique
Ely EW. N EnglJ Med 1996;335:1864-1869
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Protocol Weaning of Mechanical Ventilation in Medical and Surgical Patients by Respiratory Care Practitioners and Nurses*Gregory P.
CHEST / 118 / 2 / AUGUST, 2000
Effect on Weaning Time and Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia
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CHEST / 118 / 2 / AUGUST, 2000
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DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATIONJOHN P. KRESS
NEJM /May 18/2000
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Evaluation psychologique à 6 mois de la sortie d’hospitalisationGroupe contrôle hospitalisé pendant la même période
Questionnaires d’autoévaluation de l’état de santé ajusté aux séquelles possiblesRecherche d’anxiété, de PTSD (Post Traumatism Stress Disorder)
Résultats : Moins de signe de PTSD dans le groupe intervention,niveau d’anxiétééquivalent, score d’auto évaluation plus élevé dans le groupe intervention
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Strategy of antibiotic rotation: Long-term effect on incidence and susceptibilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilator-associated pneumonia
Didier Gruson
Objective: To evaluate the long-term effect of a program of rotating antibiotics on the incidence of ventilator-associated pneumonia and the susceptibilities of Gram-negative bacilli responsible for ventilator-associated pneumonia.
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 4
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Invasive and Noninvasive Strategies for Management of Suspected Ventilator-Associated PneumoniaA Randomized Trial
Jean-Yves Fagon
Ann Intern Med. 2000;132:621-630
Objective: To evaluate the effect on clinical outcome and antibiotic use of two strategies to diagnose ventilator associated pneumonia and select initial treatment for this condition
Design: Multicenter, randomized, uncontrolled trial.
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Pneumonie nosocomiale : Modifications de l ’ATB selon les résultats des
prélèvements bactériologiques
05
1015202530354045
Nom
bre
de p
atie
nts
(%)
Allègement de
l'ATB
Arrêt de l'ATB
Fibroscopiebronchiquen=92
Pas defibroscopiebronchiquen=49
Heyland DK et al, Chest 1999; 115 : 1076-1084
p = 0.05p = 0.05
P = 0.04P = 0.04
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A MULTICENTER, RANDOMIZED, CONTROLLED CLINICAL TRIAL OF TRANSFUSION REQUIREMENTS IN CRITICAL CARE
PAUL C. HÉBERT
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P.C HEBERT N Engl J Med 1999;340:409-17
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Objectif : l’utilisation de protocole de nutrition permet-elle l’augmentation du recoursà la nutrition entérale, la reprise de l’alimentation plus précoce et l’amélioration du pronostic des patients ?
Etude prospective sur une population de patients de réanimation médicale et chirurgicale . 200 patients inclus après 48H d’hospitalisation
Protocole d’alimentation entérale établis à partir de la littérature basée sur l’évaluationNutritionnelle de chaque patient et sur la recherche de contre indication à l’AE
nausées, vomissement, diarrhée, résection intestinale, occlusion,pancréatites sévères, péritonites et perforations digestives
Objectifs nutritionnel pour chaque patient calculé par l’équation de Harris-Benedict
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PROTOCOLES
Sédation
Sevrage ventilatoire
Diagnostique PAVM
Antibiothérapie
Transfusion
………
Nutrition
Pronostic
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Et demain les protocoles ?