LUMP IN THE NECK - Mahidol University...(Neck Mass, Cervical Mass, Lump in the Neck)...

ตาราศลยศาสตรรามาธบดเลม 2 กอนทคอ

1

กอนทคอ

(Neck Mass, Cervical Mass, Lump in the Neck)

นายแพทยอาท เครอวทย

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- บทนา (Introduction) กอนทคอ (neck mass หรอ cervical mass หรอ lump in the neck) หมายถงพยาธสภาพของการมกอนคลาไดบรเวณคอ

(palpable mass) หรออาการการบวมทคอมองเหนได (visible swelling) ซงตนเหตอาจอยบรเวณคอโดยตรง หรอ

แพรกระจายมาจากทอนๆ กอนทคอเปนปญหาทพบไดบอยในเวชปฏบตทวไป ซงสวนใหญทงแพทยและตวผปวยเองก

สามารถคลากอนหรอมองเหนการบวมได แพทยทกคนควรมความรพนฐานทสามารถวนจฉยโรคกอนทคอได โดยอาศย

ขอมลจากการซกประวต (history taking) การตรวจรางกาย (physical examination) เปนสาคญ อยางไรกดบางกรณปญหา

กอนทคอนนแพทยอาจใหการวนจฉยเบองตนใหถกตองเลยไมได จะตองอาศยการตรวจพเศษ (investigations) เพมเตม

กอนทจะใหการรกษา (definitive treatment)

จากสถตพบวา 50% ของกอนทคอจะพบในผใหญ (adult) ทมอายมากกวา 50 ป ผปวยทมาพบแพทยดวยเรองกอนทคอ

มกจะมพยาธสภาพจากตอมไทรอยดครงหนง (50% thyroid masses) และอกครงหนงไมไดมสาเหตจากตอมไทรอยด

(50% nonthyroid masses) เชน neoplasms, ความพการแตกาเนด (congenital anomalies), การอกเสบ-ตดเชอ

(inflammation-infection) เปนตน การใช “Rule of 80” จะเปนแนวทาง (guideline) ชวยบอกวา 50% ของ nonthyroid

masses นาจะเปนโรคอะไรไดดงน (ตารางท 1)

จากตารางท 1 สามารถสรป “Rule of 80” เปนแนวทางไดดงน

• 80% ของ nonthyroid masses นาจะเปน neoplastic masses

• 80% ของ neoplastic masses นาจะเปน malignant tumors

• 80% ของ malignant tumors นาจะเปน metastatic tumors

• 80% ของ metastatic tumors นาจะเปนมะเรงทกระจายมาจากอวยวะทอยเหนอกระดกไหปลารา

ซงตาแหนงทพบบอยมกกระจายมาจาก pharynx, tonsil, base of tongue, supraglottic region, thyroid gland,

floor of mouth, และ palate

นอกจากนพบวา primary lesion ของ head and neck cancer จะอยทบรเวณ pharynx 80% (laryngopharynx 40%,

oropharynx + nasopharynx 40%), thyroid gland 10%, และทเหลอ 10% มาจากทอนๆ

ในเดกประมาณสองในสามของกอนทคอจะเปน inflammation หรอ infection ทเหลอหนงในสามเปน congenital

anomaly (developmental) ซงถาเกดใน midline มกเปน thyroglossal duct cyst และถาเกดใน anterior triangle of neck มก

เปน branchial cleft cyst หรอกลาวไดวาสวนใหญกอนทคอในเดกมกเปน benign lesions


2

Neck Masses

50% Thyroid masses 50% Nonthyroid masses

80% Neoplastic masses 20% Trauma - AV fistula

- Neuroma

- Aneurysm

Congenital anomalies :-

Infections or - Thyroglossal duct cyst

Inflammations:- - Cystic hygroma

- TB - Branchial cyst

80% Malignant tumors 20% Benign tumors - Blastomycosis - Hemangioma

- Actinomycosis - Dermoid cyst

- Sporotrichotic - Teratoma

- Suppuration in the neck - etc.

80% Metastatic tumor 20% Primary malignant tumors - etc.

80% metastasis จากอวยวะ 20% metastasis จากอวยวะทอยใตกระดกไหปลารา ทอยเหนอกระดกไหปลารา เชน lung, breast, GI tract, genitourinary tract เปนตน

เชน oral cavity, pharynx,

larynx, thyroid เปนตน

ตารางท 1 แสดง “Rule of 80” เพอเปนแนวทางในการวนจฉยโรคกอนทคอ

ในผใหญทมกอนทคอใหนกถง malignancy ไวกอนจนกวาจะพสจนวาไมใช (In adults, a neck mass is to be

considered malignant until proven otherwise) และคนไขทกกลมอายจะมเพยงสวนนอยทกอนทคอจะมสาเหตจาก

trauma เชน A-V fistula, false aneurysm

สรปไดวา ผปวยทมกอนทคอจะเปนโรคใน

4 กลมเหลานคอ

1.Congenital / Developmental

2.Neoplasia (benign หรอ malignant)

3.Inflammatory และ

4.Trauma

เราสามารถแบงกอนทคอโดยอาศยตาแหนงของกอน (location of neck involvement) เปน 3 กลม คอ (ตารางท 2)

(1) Midline neck masses คอ กอนทอยบรเวณกลางคอ

(2) Lateral neck masses คอกอนทอยดานขางของคอ และ

(3) Single or multiple masses in one or more locations of the neck คอกอนทคอทอาจเกดกอนเดยวหรอ

อาจเกดพรอมกนไดหลายๆ กอนในทเดยวกน หรอหลายๆ ทพรอมกน

นอกจากการแบงกอนทคอเปน 3 กลมโดยอาศยตาแหนงของกอนตามทกลาวแลว การอาศยความสมพนธของกอนกบ

กายวภาค (anatomic landmarks) ทบรเวณคอ (รปท 1) กพอเปนแนวทาง (guideline) ชวยบอกไดวากอนนนนาจะเปนโรค

อะไร เชน

• กอนนม (cystic) ทอยตากวากระดก hyoid (และเคลอนไหวขนบนเมอผปวยแลบลนออกมา) นกถง

thyroglossal duct cyst


3

• กอนนม (cystic) ทอยเหนอกระดก hyoid (ในเดกเลกหรออายนอย) และไมเคลอนไหวเวลาผปวยแลบลน นก

ถง dermoid cyst

• กอนนม (cystic) มองเหนคลายถงนาใสๆ ท anterior floor of mouth นกถง ranula

• กอนนม (cystic) ทอยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid ระหวาง upper 1/3 และ middle 1/3 นก

ถง branchial cyst

• กอนนม (cystic) ทอยหลงตอกลามเนอ sternocleidomastoid (บรเวณ posterior triangle) นกถง cystic

hygroma

• กอนนมทเตนไดตามการเตนของหวใจ (pulsating mass) และอยบรเวณ subclavian triangle นกถง

subclavian aneurysm

• กอนแขง (solid mass) บนกลามเนอ sternocleidomastoid และผปวยคอเอยงไปขางนน แตหนหนาไปดาน

ตรงขามนกถง torticollis (wry neck)

• กอนแขง (solid mass) บรเวณตาแหนง bifurcation ของหลอดเลอดแดง common carotid และเคลอนได

เฉพาะแนวนอน นกถง carotid body tumor

A

External occipital

protuberance

Mastoid process Parotid region


4

Classification of Neck Masses by Location

1. Midline neck masses

Thyroglossal duct cyst or sinus tract Aberrant thyroid tissue Thyroid or parathyroid Thymus (cervical thymic cyst) Delphian node Dermoid cyst Teratoma Lipoma

2. Lateral neck masses Branchial cleft cyst Cystic hygroma (lymphangioma) Hemangioma Lipoma Ranula Torus mandibularis Neurilemmoma (Schwannoma) Neuroblastoma Neurofibroma Neuroma Carotid body tumor (chemodectoma) Salivary gland tumor Torticollis (wry neck) Thyroid, parathyroid Lymphadenopathy Pharyngeal pouch (Zenker’s diverticulum) Laryngocele Sebaceous cyst Paraganglioma Cervical rib Ectopic ear tissue Normal structures: Pneumatocele from apical lobe of lung Masseteric hypertrophy, prominent mandibular angle Transverse process of C2 Styloid process Hyoid - thyroid cartilages Carotid bulb Fat pad

3. Single or multiple masses in one or more locations of the neck Metastatic tumor Masses of lymphatic origin

Hodgkin’s lymphoma Non-Hodgkin's lymphoma Burkitt's lymphoma Lymphoepithelioma

Infection or inflammatory masses TB. lymphadenitis (scrofula) Suppuration in the neck of dental or tonsillar origin Abscess Ludwig’s angina Lymphadenopathy Actinomycosis Blastomycosis Sporotrichotic Rat bite fever Cat scratch disease Toxoplasmosis

Sarcomas Teratomas

ตารางท 2 แสดงการแบงกอนทคอเปน 3 กลม โดยอาศยตาแหนงของกอน


5

การวนจฉยโรค (Diagnosis)

การวนจฉยโรคทถกตอง (proper diagnosis) ของโรคใดๆ กตาม จะตองอาศยการซกประวต และการตรวจรางกาย

เปนสาคญ กอนทคอกเชนเดยวกน แตบางรายจะตองอาศยการตรวจทางหองทดลองรวมดวยเพอวนจฉยโรค

การซกประวต (History Taking)

ผปวยทมาพบแพทยดวยเรอง neck mass ควรซกประวตดงน

(1.) อาย (Age) อายของผปวยเปนสงสาคญทจะชวยวนจฉยแยกโรคได เชน ผใหญสงอายมกเปนมะเรง, คนหนม

คนสาว มกเปนไดหลายแบบ เชน ความพการแตกาเนดแตเพงมอาการตอนโต เชน thyroglossal duct cyst, cystic hygroma,

อาจเปน metastatic tumor, หรอการตดเชอ ซงบานเราพบบอยคอ วณโรคของตอมนาเหลอง (TB lymphadenitis), เดกเลก

มกมสาเหตจาก congenital, infection หรอ inflammation เชน otitis media, tonsillitis, dental caries, scalp infection เหลาน

จะทาใหเมดนาเหลองทคอโต (lymphadenopathy), เดกแรกเกด (new born) มกเปน torticollis (wry neck) เดกขวบปแรก

(infant) มกเปน benign mesodermal anomalies (hemangiomas, vascular malformations, และ cystic hygromas), early

childhood มกเปน thyroglossal duct cyst, และ young adulthood มกเปน branchial cleft cyst benign lesions ในเดกสวน

ใหญจะเปน inflammatory masses แตอยางไรกด ตอง rule out malignancy ดวยโดยทา appropriate examination และ

adequate diagnostic workup

ดวยเหตทอายตางกน จะชวยวนจฉยแยกโรคได จงมแนวทาง (guideline) ในการแบงกลมอาย (age group) ของ

ผปวยเปน 3 กลม เพอชวยในการวนจฉยเบองตนวาถามกอนทคอผปวยอายกลมนนานกถงโรคอะไรกอน หลง ตามลาดบ

(ตารางท 3)

(2.) เพศ (Sex) sexual predominence จากสถตพบวากอนทคอบางชนดพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย เชน กอน

ของตอมไทรอยด และในทางกลบกน เพศชายเปน thymic cyst, CA larynx มากกวาเพศหญง thyroglassal duct cyst พบใน

หญงและชายใกลเคยงกนเปนตน

(3.) เชอชาต (Race) คนจนเปน CA

nasopharynx ไดบอย, คนฝรงผวขาวทใบหนาถกแสงแดดบอยๆ (UV light) เชน ออสเตรเลย อฟรกาใต เปน cutaneous

melanoma ไดมากกวาการเกด solid tumor อนๆ ชนชาตทชอบเคยวหมากเปนเวลานาน เชน คนไทย คนอนเดย มกพบ CA

lip, CA oral cavity ไดบอย

≤15 ป 16-40 ป ≥ 40 ป

1. Inflammatory 1. Inflammatory 1. Neoplasia

2. Congenital / Developmental 2. Congenital / Developmental 1.1 Malignant

3. Neoplasia 3. Neoplasia 1.2 Benign

3.1 Malignant 3.1 Benign 2. Inflammatory

3.2 Benign 3.2 Malignant 3. Congenital / Developmental

4. Trauma 4. Trauma 4. Trauma

ตารางท 3 แสดงแนวทาง (guideline) ในการวนจฉยโรคเบองตนของผปวย 3 กลมอาย วาแตละกลมอายถามกอนทคอนานกถงโรคอะไรมากทสด

ตามลาดบ (1. Pediatric อายไมเกน 15 ป 2. Young adult อายตงแต 16-40 ป และ 3. Late adult อายเกน 40 ป)


6

(4.) ระยะเวลาทเกดกอน (Duration) เปนมานานเทาไหรกมแนวทางบอกใหเรารวากอนนนนาจะเปนโรคอะไร

Skandalakis และคณะ (1960) ไดเสนอ “Rule of 7” โดยกลาววา “ Inflammatory tumors have usually existed for 7

days, neoplasms for 7 months, and tumors of embryonic origin have been presented for 7 years before causing

trouble. ” ซงสามารถขยายความเปนแนวทาง (guideline) ดงน

• กอนทมระยะเวลาโตมานาน 7 วนนาจะเปน inflammatory mass (ม infection หรอ inflammation)

• กอนทมระยะเวลาโตมานาน 7 เดอนนาจะเปน neoplastic mass และถาโตเรว

(rapidly enlarging mass) นาจะเปน malignant tumor

• กอนทมระยะเวลาโตมานาน 7 ปนาจะเปน congenital mass (อาจเหนกอน

ตงแตแรกเกด หรอกอนปรากฏใหเหนตอนโต) หรออาจเปน benign tumor (long period หรอ slow-

growing mass)

(5.) อาการทผปวยบอกแพทย (Symptoms) มสวนสาคญชวยชแนะแพทยวา พยาธสภาพหรอ lesion นาจะอยท

ใด เชน

• การกลนลาบาก (dysphagia) โดยเฉพาะถาเปน progressive dysphagia มกม

lesion อยท esophagus, oropharynx, laryngopharynx ผปวยจะกลนอาหารแขง

ลาบากมากขนเรอยๆ แตยงกลนของนมเหลวได

• ปวด (pain) แสดงถง infection, inflammation หรอ sensory nerve involvement หรอ invasion จาก malignant

tumor สาหรบ benign tumor กอนโตชาๆ มกไมม pain เพราะกอนจะดนใหเสนประสาทยดออก (expansion)

โดยไมม invasion หรอ involvement เหมอนเซลลมะเรง

• Otalgia ปวดราวไปทห (pain refer to ear) ขณะกลนอาหารแสดงวา lesion อยบรเวณลาคอ (pharynx), โคน

ลน (base of tongue), หรอ larynx โดยอาศยเสนประสาทสมอง glossopharyngeal(CN IX) และ vagus (CN

X)

• ปวดภายหลงการฉายแสงเกดจากradiation effect หรอจาก recurrent carcinoma

• เจบปวดเวลากลนอาหาร (odynophagia) นาจะม lesion บรเวณลาคอ (pharynx) หรอหลอดอาหาร

(esophagus)

• ขณะกลนอาหารรสกมกอนทลาคอเปนปรากฏการณเรยก “globus phenomenon” แสดงวา lesion อยทหลอด

อาหาร

• กอนทปวดและบวมมากขนทกครงขณะรบประทานอาหารอาจจะเกดจากการตบ(stricture) หรออดตน

(obstruction, stenosis) ของทอนาลาย เชน นวในทอนาลาย (sialolithiasis)

• เสยงแหบ (hoarseness of voice) เกดจาก lesion ท larynx (เชน CA larynx) หรอม superior laryngeal nerve

involvement มการโปงพองภายในของlaryngocele หรอใชเสยงมากทาใหเกดเสยงแหบได

• หออ มกพบในผปวย CA nasopharynx ขางเดยวกน

• Stridor เพราะม upper airway obstruction จากสาเหตตางๆ

• Speech disorder เชน “hot potato” voice แสดงวาม space occupying lesion

บรเวณโคนลนหรอบรเวณตอมทอนซล เชน peritonsillar abscess (quinsy), hyponasal speech แสดงวาม

lesion อยท

nasopharynx, muffled speech แสดงวาม lesion อยบรเวณ supraglottis


7

• อาปากไดไมเตมท (trismus) แสดงวาม involvement ของกลามเนอ masseter หรอกลามเนอ temporalis หรอ

มะเรงลกลามเขา pterygoid fossa หรอผดปกตของ TM (temporomandibular) joint

• กอนทคอโตขนขณะรองไห เชน hemangioma เพราะขณะรองไห จะลด venous return ทาใหมการปองของ

vascular channels บรเวณคอ laryngocele กอาจโปงพองขณะรองไหไดเชนกน

• กอนทคอโปงพองใตคางขณะใชแรงเปา หรอไอแรงๆ นาจะเปน laryngocele เพราะเปนการเพม intraglottic

pressure ทาให air sac โปงพองออกมา

• Facial palsy แสดงวาม involvement ของ facial nerve เชน parotid gland tumor ถาม facial palsy รวมดวยนา

นกถงวาเปน malignant tumor of parotid gland ทเรมม facial nerve involvement แลว หรอมกอนใตกราม

แลวมาพบแพทยดวยอาการปากเบยว (palsy of marginal mandibular branch of facial nerve) นานกถง

กอนมะเรง เชน metastatic lymph node หรอมะเรงของตอมนาลายใตคางทเรมม nerve involvement แตตอง

rule out ประวต nerve injury ดวย เชน เคยมอบตเหตหรอเคยผาตดบรเวณใตกรามมากอนหรอไม

• ไข (fever) แสดงวามการตดเชอ (infection) หรอการอกเสบ (inflammation), ไขสงมกเปน pyogenic lesion,

ไขตาๆ มกเปนวณโรค, ลกษณะไขแบบ Pel - Ebstein รวมกบ night sweating มกเปน Hodgkin’s disease

• อาการเบออาหาร นาหนกลด ผอมลง ในระยะเวลาสนๆ บงถงมะเรง ควรซกประวตเกยวกบอาการมะเรงของ

บรเวณศรษะและคอรวมดวย เชน มนามกหรอไอมเสมหะปนเลอด (blood stained) หรอไม มอาการแนน

จมกคดจมกขางเดยวเปนเวลานานหรอไม หออหรอไม มแผลในชองปาก - ลาคอหรอไม คลาไดเมด

นาเหลองทคอโตผดปกตหรอไม หรอสงสยวาเปนผปวยเปนโรคเอดสหรอไม จะตอง investigate ตอไป

• บางครงผปวยทมกอนทคอ แตไมมอาการแสดงกได (asymptomatic presentation) และอาจไมมอาการอนๆ

รวมดวยชดเจน (a nonspecific constitutional symptom complex) เชน Hodgkin’s lymphoma

(6.) ประวตอดต (Past History) ตองซกประวตอดตดวย เชน

• มประวตดมสรามานาน สบบหรจด เคยวหมากมานานนบสบๆ ป ชอบดมนาชารอนๆ เหลานเปนปจจยเสยง

(risk factors) ทาใหมโอกาสเปนมะเรงบรเวณชองปากและลาคอไดสง ผปวยเหลานถามกอนแขงทคอนานกถง

metastatic lymph node

• เคยมประวตตดเชอไวรสมากอน เชน Epstein - Barr virus (EBV) อาจเปน CA nasopharynx, Burkitt’s lymphoma

• เคยมประวต trauma บรเวณศรษะและคอมากอนอาจเกด A - V fistula, aneurysm, implantation cyst

(epidermal inclusion cyst), facial asymmetry

• เคยมประวตรบประทานยา dilantin หรอยาตวอนๆ ซงอาจทาใหเมดนาเหลองทคอโตได (cervical adenopathy)

• เคยมประวต dental treatment หรอไม เชน ฟนผ ถอนฟน เหงอกเปนหนอง หรอเปน chronic sinus บรเวณคาง

(รปท 2) รวมกบมฟนผ หรอรากฟนอกเสบ อาจเปน osteomyelitis หรอ root abscess ถาสขภาพในชองปากไมด

(poor mouth hygiene) แลวเกดอกเสบบวมแดงใตคาง นกถง Ludwig’s angina ซงอาจรนแรงจนเกด airway

obstruction ได

• เคยมประวตผาตดมากอนหรอไม เชน ผปวยมาหาแพทยดวยเรองกอนใตคาง และเคยผาตด CA lower lip มา

กอนกนกถงกอนนนอาจจะเปน lymph node ทม (micro) metastasis มากอนแลว แตกอนเพงจะโตขนภายหลง(รป

ท 3)

• เคยมประวตไดรบแสงรงสหรอไม (radiation exposure) บรเวณใบหนาและคออาจเกดมะเรงของตอมไทรอยด

หรอตอมนาลาย (บรเวณทเคยไดรบแสงรงส)


8

• โรคเมองรอน (Tropical diseases) อาจเกดในพวกทอพยพมาจาก endemic area หรอนกทองเทยวทเคยไป

endemic area มากอน เชน รอยแผลทผวหนงจากเลบแมวขวน อาจเกด cat scratch fever แมวและแมลงสาปนา

เชอ toxoplasmosis เปนตน

• เคยเลนนาในทสกปรกอาจทาใหเกดเชอราได (fungal diseases)

การตรวจรางกาย (Physical Examination)

นกศกษาตองมถงมอสะอาด ไฟฉาย ไมกดลน ผากอซสะอาด เตรยมพรอมไวเพอตรวจรางกายบรเวณชองปาก

และลาคอ และควรทบทวน embryology, anatomy บรเวณศรษะและคอ เชน triangles of neck (รปท 4) จะทาใหทราบ

เบองตนวากอนนนๆอยทใดและนาจะเปนโรคอะไร

การตรวจรางกายบรเวณชองปากและคอเปน keystone ในการวนจฉยโรค เพราะสวนใหญของกอนทคอมกจะม

อาการ (secondary manifestation) มาจาก primary mucosal diseases คอ inflammatory หรอ neoplastic

การตรวจรางกายพนฐานจะตองอาศยขนตอนดงน

1. การด (inspection) และ

2.การคลา (palpation) เปนสาคญ แตในบางกรณอาจอาศย

3. การฟง (auscultation) รวมดวย เชน ฟง audible bruit แสดงวามการเพม blood flow ถาฟงได systolic bruit ท

ตอม thyroid กบอกไดวานาจะเปน diffused toxic goiter หรอถาฟงได bruit ทบรเวณเหนอกระดกไหปลารากแสดงวานาจะ

เปนจาก A - V fistula

4.การดม (smelling) ไดกลนเหมนเฉพาะของมะเรง (foul smell) กชวยชแนะได เชน มกอนเมดนาเหลองโตท

คอแตหา primary lesion ในชองปากไมพบแตไดกลนเหมนจากลมหายใจของผปวย กอาจเปน CA nasopharynx ได ซงตอง

สบคน (investigate) ตอไป นอกจากน

5.การเคาะ (percussion) อาจนามาใชไดบาง เชน laryngocele จะมเสยงเคาะโปรง (tympanic percussion sound)

นอกจากการตรวจรางกายบรเวณชองปาก ศรษะและคอตามทกลาวแลว จะตองตรวจรางกายระบบอนๆ รวมดวย

เหมอนผปวยทวไป เชน ปอด หวใจ เตานม ผวหนง ชองทอง รวมทง PR, PV

การด (Inspection)

• ตรวจดในชองปาก (oral cavity) โดยใชไมกดลนและไฟฉาย ตรวจดใหทว รวมทงบรเวณ floor of mouth

ดวย ระวงอยาวางไมกดลนลกเกนไปเพราะจะทาใหผปวย เกด gag reflex ได ปลายของไมกดลนควรอย

บรเวณ vallate papillae กดบรเวณสวนหนาของลนลงลางและไปขางหนา(เขาหาผตรวจ) ดงนนจะเหน

บรเวณ oropharynx, posterior pharyngeal wall แตบรเวณ posterior one-third ของลน อาจมองไมเหน

ทงหมด จะตองใชการคลาซงอาจคลาได lymphoid mass (lingual tonsil) ลกษณะเปน nodular หรอคลาได

tumor หรอคลาขอบเขตของ tumor ของลนชดเจนขน (ดกวาการดอยางเดยว)

• ดใบหนาทงหนาตรง ดานขางและดานหลงวา symmetry หรอไม ผปวยทเคยมประวต facial injury มากอน

อาจม facial asymmetry ได

• ดวาม abnormal (visible) swelling หรอไมแลวตรวจดวยการคลาตอไป (palpable) mass อาจเปน ขางเดยว

หรอทงสองขางกได


9

• ดวามแผล (ulcer) หรอไม แผลเจบหรอไมเจบ, เปน plaque สขาวหรอเปนสแดงขนาดเทาไหร หรอมเนอ

ตาย (necrotic tissue), เปน endophytic (ulcerative) lesion หรอ exophytic (fungating) lesion

A B

รปท 2 A. แสดง chronic sinus บรเวณคาง

B. ตรวจในชองปากพบมฟนดาผดปกตท medial incisors x - ray รากฟนพบวาเปน

root abscess ซงเปนสาเหตของ chronic sinus นน

C รปท 3 ผปวยรายนเคยผาตดมะเรงของรมฝปากลางและทา radical neck dissection ขางขวาดวยเมอ2 ปกอนมาพบแพทยอก

ครงดวยเรองกอนแขงทใตกระดกขากรรไกรลางขางขวา ซงนานกถง metastatic lymph node (recurrent CA)


10

รปท 4 แสดง Triangles of Neck ชวยบอกตาแหนงของเมดนาเหลองกลมตางๆ

A = ภาพดานหนา B = ภาพดานขาง 1 = submental 2 = submandibular Anterior 3 = carotid 4 = muscular 5 = occipital Posterior 6 = subclavian หรอ supraclavicular

• ถาผวหนงหรอเยอบปกต กดลกษณะของผวหนงหรอสผว (color) กอนท fix กบ skin และม central pit เปน

จดใหเหนนกถง sebaceous cyst , กอนมผวหนงคลายเสนเลอดดา (bluish discoloration) กดแลวยบลงได

สกครจะบวมขนมาใหม (compressible and refilling) นกถง deep hemangioma (รปท 5) และถาใหผปวย

หอยศรษะตาลง เพอใหม venous congestion กอนนนจะมขนาดใหญขน ขณะเดยวกน venous aneurysm จะ

มขนาดโตขนถาใหผปวยทา Valsalva maneuver, ถามองเหนกอนเตนได (pulsating mass) ฟงได bruit นกถง

arterial aneurysm,ถาสผวหนงบวม แดง เจบ แสดงวาอาจมสาเหตจากมการอกเสบ (inflammation) หรอตด

เชอ (infection)

• ดวาม exudate หรอไม เชน thyroglossal duct cyst ถาม infection จะแตกมรเปดทผวหนงกลายเปน fistula จะ

เหนมนาหนองไหลหรอบบจะมลกษณะ purulent discharge

• ดวากอนนนเคลอนไหวเวลากลนอาหารหรอไม (related to swallowing) หรอกอน เคลอนขนบนเวลาแลบ

ลนออกมานกถง thyroglossal duct cyst

• ดวาม cranial nerve involvement หรอ infiltration หรอไม สวนใหญมสาเหตจากinvasion ของ malignancies

สวนนอยเปน compression symptom จาก benign tumorsเชน facial nerve involvement ทาใหเกด facial

palsy, hypoglossal nerve involvement ทาใหแลบลนเบยวไปขางเดยวกบ lesion, ม recurrent laryngeal nerve

involvement ทาใหเกด vocal cord paralysis ทาใหมเสยงแหบ, ม spinal accessory nerve involvement ทาให

ยกไหลขางนนไมได(shoulder syndrome), มcervical symphathetic ganglion involvement ทาใหเกด

Horner’s syndrome (miosis, enophthalmos, ptosis, และ anhydrosis )

A B


174

การคลา (Palpation)

บางครงการดอยางเดยวไมสามารถรรายละเอยดของกอนได จะตองใชการคลา (รปท 6) เชน กอน

บรเวณ base of tongue การคลาดวยปลายนวจะชวยบอกขอบเขตลกษณะของ lesion ไดดขน

เดกไมใชสวนยอของผใหญฉนใด คอของเดกกไมใชสวนยอของคอผใหญฉนนน (“The neck of a

child is not a smaller version of the adult”) ดงนนถาคลาไดกอนแขงทคอของเดกอาจเปนสวนของกระดก

ปรกต เชน styloid process, cervical spine คอของเดกมไขมน (baby fat) จนถงอาย 9 เดอน จงจะคอยๆ

ลดลงจนถงอาย 2 ป ในเดกเลกๆ อายตากวา 2 ปจงคลากอนทคอไดลาบากกวาเดกโต เพราะ baby fat บงไว

การคลากอนในชองปากบางครงตองใชนวมอทง 2 ขาง (bidigital palpation หรอ bimanual palpation)

การตรวจในชองปากจะตองใสถงมอสะอาดโดยเฉพาะมอทจะใชลวงตรวจในชองปาก และขออนญาตผปวย

กอน ใชไมกดลนและไฟฉายทมแสงสวางพอสองดในชองปากใหละเอยด ผปวยทมฟนปลอมจะตองถอด

ออกกอนจงจะตรวจดเยอบไดทวถง เพราะฟนปลอมทหลวม (ill-fitting denture) ใสนานๆ จะระคายเคองเยอ

บในชองปากทาใหเกดแผลเรอรงและอาจกลายเปนแผลมะเรงไดในภายหลง ผปวยทสขภาพในชองปากไมด

หรอเคยวหมาก ตองบวนปากใหสะอาดกอนตรวจ ผปวยทสงสยจะม lesion บรเวณ nasopharynx, larynx

ตองสงปรกษาแพทยห คอ จมก เพอตรวจเพมเตม (ดเรอง investigations)การคลาตองบนทกสงทตรวจพบ

รวมทงอาการทแพทยตรวจพบ (Signs) ดงน

• Number จานวนกอนทคลาได กอนเดยวหรอหลายกอน ถาคลาไดหลายกอนอาจเปน metastatic,lymphoma,

lymphadenitis

• Site หรอ location บอกตาแหนงของกอนทคลาไดวาอยบรเวณใด ตามกายวภาค (triangle of neck) อาจบอก

วากอนอย midline หรอ lateral เมอทราบตาแหนงของกอนตามกายวภาคแลวกพอจะรวานาจะเปนกอนอะไร

(ตารางท 4) เชนถาเปน cyst อยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid กเปน branchial cyst,แตถา

กอนนนอยหลงตอกลามเนอsternocleidomastoid กเปน cystic hygroma, กอนแขง (solid mass) ทคลาได

บรเวณ supraclavicular triangle ถาเปน lymph node metastasis จะชวยบอกวา primary lesion อยใตกระดก

ไหปลารา เชน CA breast, CA lung, CA GI tract, CA genitourinary tract แตถาเปน pulsating mass บรเวณน

กนกถง subclavian aneurysm ถาคลาได left supraclavicular lymph node (Virchow's node) เปนกอนแขง,

fix นกถงม metastasis จากอวยวะในชองทอง

A B


175

รปท 5 ผปวยในภาพ A และ B มกอนนมๆ ใตคางมานานกวา 10 ป โตชาๆ ไมเจบ ตรวจรางกาย

พบวามองเหนเปนจดๆมสคลาเหมอนเสนเลอดดา (bluish discoloration) กอนกดยบได

(compressible) และบวมขนมาเหมอนเดม (refilling) คลาไมได thrill และฟงไมได bruit

วนจฉยวาเปน deep hemangioma ตรงขามกบผปวยในภาพ C ซงคลาไดthrill และฟงได bruit และ

อณหภมผวหนงบรเวณกอนอนกวาปกตม bony hypertrophy วนจฉยวาเปน arteriovenous

malformation (AVM)

รปท 6 A แสดงการคลากอนบรเวณ anterior floor of mouth โดยมอขวาใสถงมอ ใชนวชลวงคลาบรเวณ

anterior floor of mouth ขณะทปลายนวมอซายรบสมผสกบนวชขวา ถามกอนหรอนวจะคลาได

B แสดงการคลาบรเวณโคนลนโดยใชปลายนว จะชวยบอกขอบเขตของ lesion ไดดขน

C

A B นว (Stone)


176

(การตรวจในชองปากดวยการดตามปกตอาจจะมองไมเหนโดยตรง)

• Size ขนาดของกอนจากการดบางครงบอกขนาดแนนอนไมได จะตองอาศยการคลาและควรวดเพอบนทก

ขนาดและ induration ของกอน โดยเฉพาะกอนบรเวณโคนลน ถาคลาจะร extent ของกอนไดดขน ถาคลา

กอนเมดนาเหลองไดขนาดโตกวา 1 ซม. นานกถงวามพยาธสภาพ เชน อาจเปน granulomatous หรอ

malignancy ขนาดของกอนยงมประโยชนในการ ตดตามผลการดแลรกษา (follow-up) ผปวยดวย

• Surface ผวของกอนทคลาไดเรยบหรอไม ถาผวเรยบ (smooth) นกถง cyst, lipoma, lymph node ฯลฯ ถาผว

ขรขระ (irregular) นกถง malignancy

• Shape รปรางของกอน คลารปรางของกอนเปนอยางไร กลม ร เรยบ ขรขระ lobulated, กอน lipoma ทเกด

หลายๆ กอนจะคลาได lobulated mass กอนเมดนาเหลองทเปนวณโรค (พบบอยบรเวณ posterior triangle of

neck) จะโตหลายเมดตอๆ กน เหมอนฝประคารอย (bead-like mass) กอนตอมไทรอยด เปน butterfly shape

เปนตน

Locations Midline and Anterior Neck Anterior Triangle Posterior Triangle

Congenital/Developmental Congenital/Developmental Congenital/Developmental

Thyroglossal duct cyst Branchial cyst Lymphangioma

Dermoid

Laryngocele

Inflammatory Inflammatory Inflammatory

Adenitis Adenitis Adenitis

Bacterial Bacterial Bacterial

Viral Viral Viral

Granulomatous Granulomatous Granulomatous

Sialadenitis

Parotid

Submaxillary

Branchial cleft sinus

Neoplasia Neoplasia Neoplasia

Thyroid Lymphoma Primary vascular Lymphoma

Lymphoma Metastatic Carotid body Metastatic

Upper jugular Glomus Nasopharynx

Oropharynx Hemangioma Scalp

Oral cavity Neurogenic Breast

Lower jugular Neurilemmoma Lung

Hypopharynx Salivary gland Gastrointestinal

Larynx Parotid Genitourinary

Submaxillary Submaxillary Gynecological

Oral cavity

Nasal

Face

Trauma Trauma Trauma


177

Sternocleidomastoid False aneurysm Neuroma

Hematoma / Fibroma False aneurysm

ตารางท 4 แสดงความสมพนธระหวางกอนทคอ (neck mass) กบตาแหนง (location) ของกอนวากอนนนนาจะเปนโรค

อะไร


178

• Consistency ความนมแขง ตองบอกไดวากอนทคลาไดวาเปน solid mass (กอนแขงตน) หรอ cystic mass

(กอนนมมของเหลวเปน liquid หรอ semiliquid อยขางใน) ถาเปน solid mass ตองตรวจวากอนนน hard, soft

หรอ rubbery consistency, กอน lipoma จะ soft หรอ firm อาจคลาไดหลายกอนตดกน กอน lymphoma มก

คลาได consistency หยนๆ คลายยาง (rubbery consistency), กอนมะเรงมกแขง (hard หรอ stony hard

consistency) โดยเฉพาะถาเปน advanced malignancies, กอนจาก cavernous hemangioma จะนมกดแลวยบ

และจะพองขนมาตามเดม (compressible และ refilling) ถาเปนมานานๆ จะคลาไดคลายถงใสตวหนอน (bag

of worms) คอบางครงจะคลาไดกอนแขงๆ ของแคลเซยม (phleboliths) ปนอยดวยเปนจดๆ

Cystic mass จะม fluctuation คอตรวจ “fluctuation test” จะ positive เชน brachial cyst, thyroglossal

duct cyst, cystic mass ทเปนนาใสหรอเหลองใสแสงผานได เชน lymphangioma ถาตรวจ “transillumination

test” จะ positive, sebaceous cyst ม semiliquid content (sebum) เละๆ ขนๆ ถาตรวจ “fluctuation test” จะ

positive แต “transillumination test” จะ negative “transillumination test” ชวยในการวนจฉย cystic mass

(มกเปน benign) แตถา content ใน cyst เปน semiliquid อาจจะตรวจได “transillumination test”

negative ถาคลาไดกอนแขง (stony hard) โดย bimanual palpation ท anterior floor of mouth นกถงนวในทอ

นาลาย (sialolithiasis of Wharton’s duct) ถาคลาได palpable thrill (ฟงได bruit) นกถง A-V fistula ถาคลาได

pulsation อาจเปน aneurysm, carotid body tumor หรอกอนทอยตดหรอใกลๆ เสนเลอดแดง carotid กจะ

transmit ใหเกด pulsation จากการคลาได ทดสอบไดโดยการดงกอนทคลาไดออกหางจากเสนเลอดแดงแลว

คลากอนซาวายงม pulsation หรอไม

• Mobility หรอ fixation คลากอนขยบเคลอนไดโดยทศทางทเคลอนแนวนอนหรอแนวตงหรอเคลอนไดทก

ทศทาง กอนยดตดกบผวหนงหรอไม กอนตดกบ underlying tissue หรอไม เชน sebaceous cyst,

epidermal inclusion cyst (หรอ อาจเรยกวา implantation cyst เพราะเกดจาก implantation ของ skin

appendage ซงมกเกดจาก trauma) กอนเหลานจะยดตดกบผวหนง ขณะทกอน lipoma จะเคลอนไดทก

ทศทาง กอนมะเรงทลกลามเนอเยอขางเคยง หรอ metastatic lymph nodes จะยดตด (fixed)กบ underlying

tissues หรอ surrounding tissues และถาลกลามผวหนงกจะยดตดกบผวหนงหรอทะลเปนแผล, แต benign

tumor หรอ benign lymph node จะเคลอนไหวได (mobile) เพราะไมม invasion จงไมตดกบผวหนงและ

deep structures แตอาจจะม compression symtoms ได เชน กดเสนประสาท วณโรคของตอมนาเหลอง

บรเวณคอมกคลาไดหลายเมดตดๆกน เคลอนไดเลกนอยหรอตอมากอนนนจะเคลอนไมไดเลย, กอน carotid

body tumor ซงอยตดกบ bifurcation ของเสนเลอดแดง common carotid กจะเคลอนทตามแนวนอนเทานน

(horizontal movement) กอนเคลอนไหวไดขณะกลนอาหารแสดงวากอนนนเปนตอมไทรอยด

• Temperature อณหภมบรเวณทคลาไดถารอนหรออนกวาบรเวณปกตใหนกถงโรค inflammation,

infection, A-V malformation, หรอ highly vascular goitre

• Tenderness กอนทมการอกเสบหรอตดเชอจะม signs of inflammation ซงประกอบดวย ปวด (tenderness),

บวม (swelling), แดง (redness), รอน (hotness), และ เสยหนาทการใชงาน (loss of function) ถาคดวากอน

นนเกดจากการอกเสบตดเชอและการตรวจรางกายอยางอนไมพบอะไรผดปกตอาจเรมการรกษาโดยให

proper antibiotic(s) ตดตามผลการรกษาตอไป ถาภายใน 2 สปดาหยงไมดขนควร investigate หาสาเหต


179

อนๆ ถาเปนฝ (abscess) นอกจากจะม fluctuation test positive แลว ยงมอาการเจบปวดรวมดวย ซงถาไดรบ

การ adequate drainage [incision and drain (I/D) หรอ open and drain (O/D)] อาการเจบปวดจะหายไป

นกศกษาแพทยจะตองฝกปฏบตวธคลากอนบรเวณคอและชองปากใหชานาญและถกตอง รวมทง

การฝกหดคลาเมดนาเหลองบรเวณกลมตางๆทบรเวณคอ (รปท 7)

เมดนาเหลองปรกตจะมลกษณะกลม (round), ร (ovoid), เรยบ (smooth), ไมเจบ (nontender), และ

เคลอนไหวได (movable) ในคนทมสขภาพปกตกสามารถคลาพบเมดนาเหลองได แตถาเมดนาเหลองทคลา

ไดมขนาดเสนผาศนยกลางเกน 1 ซม. จงนานกถงวามพยาธสภาพ ปกตบรเวณศรษะและคอจะมเมด

นาเหลองกวา 300 เมดจากจานวนเมดนาเหลองทวรางกายประมาณ 800 เมด lymphatic drainage ชวยบอกวา

เมดนาเหลองทโตผดปกตนนเกดจาก metastatic หรอ infection ถาเมดนาเหลองโตหลายๆ เมด (generalized

enlangement) จะพบไดในผปวย infectious mononucleosis (IM), lymphoma, hematologic disease, TB

A B

รปท 7 A แสดงการคลาบรเวณใตคาง (submental region) โดยวธ bimanual palpation มอขวา(ตองใสถงมอ) ใชนวช

ลวงตรวจในชองปาก บรเวณ anterior floor of mouth ขณะทนวมอซาย (ไมจาเปนตองใสถงมอ) คลาใตคาง ใหนวมอทง

สองขางกระทบกน ถามกอนหรอนวของทอนาลาย จะคลาไดระหวางนว

ของมอทงสอง


180

B แสดงการคลาบรเวณใตกระดกขากรรไกรลาง (submandibular region) โดยวธ bimanual palpation หลกการ

เหมอนการคลาบรเวณใตคาง แตยายนวมอทงสองขางมาตรวจบรเวณ lateral floor of mouth

C D


181

รปท 7 C แสดงการคลากอนบรเวณใตกระดกขากรรไกรลาง (submandibular triangle) ถาคลาดานขวากใหผปวย

เอยงคอมาทางขวาใหกลามเนอ platysma หยอน ใชนวช กลาง นาง กอย ของมอขวาคลาใตกระดก

mandible คอย ๆ เลอนปลายนวเขาหาขอบลางของกระดก mandible ถาเมดนาเหลองบรเวณนโต

จะคลาไดเมดนาเหลองหรอกอนกระทบกบขอบลางของกระดก mandible

D แสดงการคลาบรเวณ suprasternal notch โดยใหผปวยเงยคอขน (extend neck) ใชนวชและนวกลางมอขวา

คลา cervical trachea ดานลาง จนถง suprasternal notch ถาคลาไดเมดนาเหลองบรเวณนหรอถาม pulsation จะตองหา

สาเหตตอไป


182

E F

รปท 7 E แสดงการคลาบรเวณ lateral neck ถาคลาขางขวาใหผปวยเอยงคอไปทางซายเลกนอย ผตรวจนงอยขาง

ขวาของผปวย นวมอทงสองขางวางประกบกนทางดานหนาและดานหลงตอกลามเนอ

sternocleidomastoid สามารถคลากอนไดตลอดความยาวของกลามเนอโดยวธ bidigital palpation

F นอกจากนผตรวจอาจอยดานหลงของผปวยและดานตรงขามกบบรเวณทจะตรวจ แลวคลาโดยใช bidigital

palpation เชนกน


183

G G

H

รปท 7 G แสดงการคลาบรเวณ lateral neck โดยใชมอเดยว (manual or digital palpation) คลาเมดนาเหลองบรเวณ

jugular chain ซงปรกตจะคลาไดยากเพราะอยลกและมกลามเนอ sternocleidomastoid บงไว

H แสดงการคลาเหนอกระดกไหปลารา (supraclavicular region) โดยใหผปวยกมคอลงเพอใหกลามเนอบรเวณ

นหยอน ผตรวจนงหนหนาเขาหาผปวย ใชปลายนวมอซายคลาบรเวณเหนอกระดกไหปลารา

ขางขวา และปลายนวมอขวาคลาบรเวณเหนอกระดกไหปลาราขางซาย ตรวจดวามกอน หรอม pulsation หรอไม


184

I J

I J

รปท 7 I แสดงการคลาบรเวณ posterolateral neck ผตรวจยนอยหลงผปวย ถาจะตรวจขางขวาใหผปวยเอยงศรษะไป

ทางซายเลกนอยและคางหมนชมาทางขวา กลามเนอดานขวาจะหยอน ใชปลายนวมอขวาคลากอน

บรเวณ supraclavicular triangle ขนไป

J แสดงการคลาบรเวณ occipital triangle ขางขวา ผตรวจอยดานหลงของผปวย ผตรวจสามารถทดสอบ

กลามเนอ trapezius ไดโดยใชมอแตละขางกดลงบนไหลของผปวยแลวสงใหผปวย ยกไหลขน ถา CN XI (spinal accessory

nerve) เสยการทางาน ผปวยจะยกไหลขางนนไมขนหรอออนแรง

การตรวจทางหองทดลอง (Investigations)

นอกจาก routine laboratory investigations (CBC, urine exam, chest X-ray, anti HIV, EKG, blood chemistry)

อาจจะตองสงตรวจพเศษ ดงน

1. Indirect laryngoscopy, indirect nasopharyngoscopy ตรวจดบรเวณ upper aerodigestive tract (รปท 8 A และ

B) ซงปกตมองดวยวธธรรมดาไมเหน เชน บรเวณ nasopharynx, และ laryngopharynx กระทาไดโดยใช topical anesthesia

โดยแพทยทางห คอ จมก (จะใชกระจกสะทอนแสงใสไวทศรษะ เรยกวา head mirror ใหแสงสะทอนเขาไปดในลาคอได

หรอใช headlight สองโดยตรง)


185

2. Endoscopy under general anesthesia หรอ topical anesthesia ใช fibreoptic flexible endoscope สองเขาไปด

โดยตรงพรอมทา biopsy เชน nasopharyngoscopy, laryngoscopy, esophagoscopy, bronchoscopy, gastroscopy แลวทา

random biopsies จากบรเวณทสงสย เชน nasopharynx, base of tongue, pyriform sinus, tonsillar area, stomach, หรอบรเวณ

mucosa ทมองเหนวาผดปกต ทงนขนอยกบความชานาญและประสบการณของแพทยทรกษาดวย เปนตน

3. Radiographic Imaging นอกจากการสง routine chest X-ray แลว อาจตองสง Head and Neck Imaging โดยสง

plain films เฉพาะบรเวณทสงสยวาม tumor หรอ air-filled spaces เชน paranasal sinuses, base of skull แต soft tissue หรอ

bony mass อาจดไดยากจาก plain film เพราะมเงาของ craniofacial skeleton ซอนอย อาจสง angiogram เพอ definitive

diagnosis เชน ถาผปวยมกอนทตรวจพบ pulsatile, compressible, refilling, คลาได thrill, ฟงได bruit นอกจากน angiogram

จะชวยแยกโรคกลม degenerative diseases ออกจาก postraumatic vascular problems เชน aneurysms และ

pseudoaneurysms จาก neoplastic conditions เชน glomus tumors, hemangiopericytomas, carotid body tumors, หรอ

congenital lesions เชน hemangiomas และ A-V malformations

นอกจากนอาจสง thyroid scan, mammogram, upper and lower GI studies, ultrasonography (U/S) ชวยแยก cystic

mass ออกจาก solid mass, สง computed tomography (CT scan) เพอหาตาแหนง (anatomic location) ของ lesion และ ด

extent ของ lesion, หรอด bony erosion เปนตน magnetic resonance imaging (MRI) มประโยชนชวย image soft tissue

mass ไดดกวา bone เพราะ bone มเลอดมาเลยงนอยกวา soft tissue อยางไรกดการinvestigate ทแพงเพอการวนจฉยโรค

กอนผาตดนน นอกจากจะคานงถงความจาเปนและประโยชนในการวางแผนการรกษาแลว กตองคานงถงคาใชจายของ

ผปวยดวยโดยเฉพาะคนไขบานเราสวนใหญจะมฐานะยากจน บางคนตองกหนยมสน ขายท ขายนา เพอไปหาหมอรกษา

โรค

4. Biopsy เมอตองการ tissue diagnosis ดวยการทา biopsy กอนทสงสยวาจะเปนมะเรง แตตองระวงการกระจาย

ของเซลลมะเรง (malignant cell) ดงนนจงไมควรทา biopsy เปนอนดบแรก แตควรตรวจตามขนตอนกอน และเพอพจารณา

วาผลของ biopsy จะมประโยชนในการเปลยนแผนการรกษาโรคไดจงทา biopsy และเมอมขอบงชวาจะทา biopsy ใหทา

fine-needle aspiration biopsy (FNA) ซงเปน minimally invasive technique จะทาใหเซลลมะเรงมโอกาสกระจาย (tumor

seeding) นอยทสด และเปนวธทสะดวก รวดเรว ปลอดภย เสยคาใชจายนอย แตมความแมนยาสง (high sensitivity and

specificity) ทงนขนกบประสบการณของแพทยผทา FNA และถารงสแพทย ( Radiologist) ใชอลตราซาวดชวยดขณะทา

FNA ( U/S guided FNA) จะทาใหสามารถดดเซลลไดจากตาแหนงของเนองอกทแนนอน นอกจากนพยาธแพทย (Surgical

Pathologist) ทมความชานาญในการอานผลชนเนอเหลา ( histopathological diagnosis) มประโยชนมากและมสวนสาคญยง

ตอการรกษาผปวย

กอนทเปนแผล (ulcer) ใหทา open biopsy เชน ทา excision biopsy ตดออกทงกอนไดถากอนขนาดเลก และเยบ

ปดไดเลย, แตถา ulcer ขนาดใหญใหตดสงตรวจบางสวน เชน ทา incision biopsy หรอทา punch biopsy กได ซง 2 วธหลง

นแพทยตองตดชนเนอบรเวณ lesion และเนอดรวมกน (transitional zone) และใหไดชนเนอขนาดใหญพอเพยงดวย นาไป

แช fix ในนายา formalin (light microscopy) และอยาตดชนเนอตรงบรเวณ necrotic tissue เพราะพยาธแพทยจะอานผล

ไมได (ศลยแพทยบางทานแยกสง specimens ไปใหพยาธแพทยอยางนอย 2 ทาน ซงอยตางสถาบนอานผลในเวลาเดยวกน)

นอกจากนการทา frozen section ขณะผาตดเชนกอนของตอมนาลาย parotid ซงสวนใหญ 80% มกเปน benign mixed tumor

ถาทา needle biopsy อาจม injury ตอ facial nerve ได จงแนะนาใหทา superficial parotidectomy (เปน minimum biopsy

ของตอมนาลายน) และสง frozen section ของ superficial lobe ทเพงตดทงหมดทนทในหองผาตดแลวรอผลเพอใหได

tissue diagnosis กอนวางแผนการรกษา (definitive treatment) ตอไป ถาพยาธแพทยรายงานวา frozen section นนเปน


186

มะเรงกตองทาผาตด total parotidectomy (ตด deep lobe เพม รวมทงบางสวนของ facial nerve ทงนแลวแตชนดของมะเรง

วารนแรงแคไหน) และอาจตองทา radical neck dissection รวมดวยถาคลาเมดนาเหลองไดในการผาตดครงเดยวกนนน

ถาหากทราบผลการวนจฉยทางพยาธวทยา (histopathological diagnosis) ได tissue diagnosis วาชนเนอทสงตรวจ

เปน metastatic lymph node กสามารถรวา primary cancer อยทใด โดยอาศยหลกคอ

ก. ตาแหนงของเมดนาเหลองททา biopsy พอจะบอกถง primary lesion ไดจากการกระจายตาม

lymphatic drainage ระดบตางๆ (ถอเปน rule of thumb ไดเลย) กลาวคอ (รปท 9A)

• กอนบรเวณ supraclavicular region มกพบ primary lesion จากอวยวะทอยตากวากระดกไหปลารา ดงนนถา

เปน metastatic tumor ทบรเวณ lower third ของคอ (low jugular lymph node) ควร investigate หา primary

lesion จากปอด, เตานม, ชองทอง ฯลฯ รวมดวยเสมอ

light source


187

B

รปท 8 A ภาพ sagittal view แสดง upper aerodigestive tract ซงแบงออกเปนสวนๆ (subdivision) คอ nasopharynx

(N), oropharynx (OP), oral cavity (OC), hypopharynx (HP), และ larynx (L) ลกศรแสดงระดบ hyoid bone ซงผาน

สวนบนของทง larynx (L) และ Hypopharynx (HP)

B แสดงการตรวจ indirect laryngoscopy, indirect nasopharyngoscopy แพทยผตรวจใส head mirror ใหแสง

ไฟสองสะทอน head mirrorไปสลาคอ มอซายใชผากอซสะอาดจบปลายลนดงออกมามอขวาใชกระจกเลกๆ สองดขางใน

ลาคอ

• กอนบรเวณ posterior triangle มกพบ primary lesion จาก nasopharynx หรอ paranasal sinuses หรออาจเปน

primary lymphoma

• Metastatic lymph node บรเวณ submandibular และ submental (level I) จะกระจายมาจาก CA oral carvity

ขางเดยวกน หรอถาเปน CA tongue อาจจะกระจายไป lymph node ดานตรงขามดวยกได

ข. ชนดของเซลลมะเรงทตรวจพบจาก metastatic lymph node จะชวยบอกวา primary cancer อยทใด

เชน

• ถาเปน squamous cell carcinoma(SCC) ซงพบบอยทสดมกม primary lesion จากศรษะและคอ ซงพบได

50% ของเมดนาเหลองทเปน SCC (cancer-bearing lymph nodes),

• ถาเปน adenocarcinoma ซงพบไดนอยกวา 10% มกม primary lesion จากชองทอง, ปอด, เตานม หรอสวน

นอยจาก CA thyroid, CA salivary gland, CA prostate gland,

• ถาเปน anaplastic CA มกม primary lesion จาก nasopharynx, pharynx และ base of tongue,

• ถาเปน papillary CA มกม primary lesion จาก CA thyroid (รปท 9B) หรอ CA breast

• incidence ของ undifferentiated carcinoma, lymphoepithelioma หรอ lymphosarcoma พบไดนอยและถาพบ

กมกจะม metastasis จาก Waldeyer’s ring, CA nasopharynx

• Oat cell (small cell) carcinoma พบไดนอยมกม metastasis จากปอด, larynx, esophagus

5. Other Investigations เชน เจาะเลอดหา tumor markers ของมะเรงชนดตางๆ ซงประกอบดวย (1) tumor-

associated antigen หรอ tumor antigen เชน CA 125, CA 19-9, CA 15-3, CA 549, CAM 26, CAM 29, α - fetoprotein,

carcinoembryonic antigen(CEA), prostate-specific antigen (PSA), squamous cell carcinoma antigen(SCC) (2) Hormones


188

เชน Human chorionic gonadotropin (HCG), ACTH, ADH, parathormone, calcitonin (3) Enzymes เชน acid phosphatase,

neuron specific enolase, galactosyl transferase II (4) Oncogenes และ oncogene products

การตรวจหาระดบ tumor markers ในเลอดจะชวย screen ผปวยบางกลมทมความเสยงตอการเกดมะเรง ชวย

วนจฉยโรค ชวย confirm histopathological diagnosis ชวยบอกพยากรณโรค และชวยตดตามผลการรกษาวาตอบสนองด

หรอไม หรอแยลง นอกจากนอาจเจาะเลอดหา viral titers เชน Epstein-Barr Vinus ซงเกยวกบ CA Nasopharynx และ

Burkitt’s Lymphoma

จากการซกประวตและการตรวจรางกายอยางละเอยด แพทยสามารถใหการวนจฉยโรคผปวยทมกอนทคอไดถง

80% อยางไรกดแมจะทา investigations หลายวธแลวแตกยงไมสามารถหา primary tumor ททาใหเกด metastatic lymph

node ทคอโตไดกจะเรยกกอนทคอวา metastatic lymph node with unknown primary tumor หรอ เรยกวา metastatic lymph

node with occult (hidden) primary lesion หรอเรยกสนๆ วาผปวยม unknown primary ซงพบไดประมาณ 5 -10% ทงน

ขนกบความรความสามารถและประสบการณของแพทยผตรวจรกษารวมทง facilities ทางหองปฏบตการ (laboratory

investigations) ของแตละสถาบนทมอยวากาวหนาทนสมยแคไหน การรกษาผปวยกลมนจะตองใช combined treatment

(multidisciplinary approach) เชน ผาตดรวมกบการฉายแสง (radiotherapy) และ/หรอการใหเคมบาบด (chemotherapy),

immunotherapy และตองรวมกนตดตามผลการดแลรกษา (follow-up) ผปวยเหลานอยางใกลชดรวมทงการแนะนาญาตพ

นองใหรวมมอในการพาผปวยมารกษาอยางตอเนองตามทแพทยนด การตรวจหาระดบ tumor markers ในเลอดจะชวย

screen ผปวยหากลมทมความเสยงตอการเกดมะเรง ชวยวนจฉยโรค ชวย confirm histopathological diagnosis ชวยบอก

พยากรณโรค และชวยตดตามผลการรกษาวาตอบสนองดหรอไม

A B

รปท 9 A Lymphatic drainage ของมะเรงบรเวณ upper aerodigestive tract จะกระจายไปทเมดนาเหลองบรเวณคอ ซงแบงออกได 5 ระดบ (level I ถง level V) ดงน I submanmandibular และ submental, II subdigastric (jugulodigastric), III midjugular, IV low jugular, และ V posterior cervical triangles B ผปวยมาหาแพทยดวยเรองกอนนาเหลองโตทคอขางขวา (midjugular chain) ทา biopsy พบวาเปน papillary CA ซงคดวาม metastasis มาจากตอมไทรอยด จงผาตดรกษาโดยทา total thyroidectomy และ radical neck


189

Differential Diagnosis of Neck Masses

1. Congenital/Developmental

1.1 Thyroglossal duct cyst

1.2 Cystic hygroma

1.3 Brachial cleft cyst

1.4 Dermoid cyst

1.5 Teratoma

1.6 Neuroblastoma

1.7 Neurilemmoma

1.8 Ectopic ear tissue

2. Neoplasms

2.1 Benign

2.1.1 Sebaceous cyst

2.1.2 Implantation cyst (epidermal inclusion cyst)

2.1.3 Lipoma

2.1.4 Salivary gland tumor

2.1.5 Neurofibroma

2.1.6 Fibroma

2.1.7 Vascular - hemangioma, lymphangioma,

A-V fistula, aneurysm

2.1.8 Carotid body tumor (chemodectoma)

2.1.9 Ranula

2.1.10 Lymph node reactive hyperplasia

2.1.11 Thyroid, parathyroid, thymus

2.2 Malignant

2.2.1 Primary lesion

2.2.1.1 Lymphoma

2.2.1.2 CA Thyroid


190

2.2.1.3 Salivary gland carcinoma

2.2.1.4 Sarcoma

2.2.1.5 Branchial cleft cyst carcinoma

2.2.1.6 Thyroglossal duct cyst carcinoma

2.2.2 Metastatic

2.2.2.1 Head and Neck primary - oral

mucosa or mucosal lining, skin,

salivary glands, thyroid, pharynx,

larynx

2.2.2.2 Infraclavicular primary - lung,

breast, kidney, prostate gland,

GI tract, gonads 2.2.2.3 Leukemia

3. Infections

3.1 Abscess - infected sebaceous cyst, Strept. &

Staph. infection, other bacterial infections

3.2 Lymphadenitis (adenitis)

3.2.1 Bacteria

3.2.2 Granulomatous : TB, actinomycosis,

sarcoidosis

3.2.3 Virus : Infectious mononucleosis (IM),

Epstein – Barr virus (EBV), AIDS

4. Miscellaneous

4.1 Laryngocele

4.2 Zenker’s diverticulum (pharyngeal pouch)

4.3 Amyloidosis

4.4 Foreign body

4.5 Normal structures

Neck masses ทควรรมดงน

1. Thyroglossal Duct Cyst

Thyroglossal duct cyst เปน midline neck mass ทพบบอยทสดในเดกและวยหนมสาว เกดจาก

developmental anomaly โดยขณะท diverticulum บรเวณ base of tongue ในแนว midline จะ migrate ลงมาจาก foramen

cecum เพอกลายเปน thyroid gland ขณะท embryo อาย 4-5 สปดาห จะผานสวนทกาลงจะกลายเปน hyoid bone ไปยง

midline ของ lower neck แตมบางสวนของ cell ตกคางอย thyroglossal duct remnants ตาม

ทางนนแทนทจะ degenerate หมดไปภายในสปดาหท 7 จงเกดเปน thyroglossal tract และตาม tract นจะเกด

cyst, fistula, หรอ thyroid gland remnants ขนตาแหนงใดกไดตงแต thyroid isthmus จนถง foramen cecum ท


191

โคนลน (รปท 10) แตทพบบอยคอ 85% อยใต hyoid

bone thyroglossal duct cyst จะมลกษณะคอ เปน round & smooth asymptomatic cystic mass ในแนวใกล midline, rarely

translucent, บดวย squamous, columnar หรอ cuboidal epithelium อาจม thyroid รวมดวยได ผปกครองบางคนเขาใจผด

คดวาลกของตนมลกกระเดอก (Adam’s apple) โต ถา cyst เกด rupture ทผวหนงจะเกดเปน thyroglossal sinus ม chronic

milky mucous discharge เหนยวขนไหลออกระหวาง hyoid bone และตอมไทรอยด และถาม bacterial infection ซาเตม กจะ

มหนองไหล (purulent discharge)

การตรวจรางกายพบวาถาใหผปวยแลบลนออกมา cyst นจะเคลอนขนบน และจะเลอนมาอยตาแหนงเดมเมอ

ผปวยเคลอนลนเขาทเดม การตรวจคลากอนจะพบวาบางรายเปน cystic mass ทคอนขางแขง (tense) ทาใหผดพลาดคดวา

เปน solid mass ได (การ aspirate ดวยเขมเบอร 18 จะชวย confirm วาเปน cystic หรอ solid mass) แตจากการตรวจรางกาย

อยางเดยวไมสามารถแยก thyroglossal duct cyst ออกจาก ectopic thyroid ได จะตองทา thyroid scan (radioactive iodine

scan) หรอ ultrasound กอนผาตด เพอใหแนใจวา cyst นนไมใช functioning ectopic thyroid เพราะถาพลาดไปตด

ตาแหนงของ cyst : I Base of tongue 2% II Above hyoid 8% III Below hyoid 85 % IV Low in neck 5%

A

C

B


192

รปท 10 A ชายไทยอาย 42 ป มกอนท midline of the neck

B ตรวจรางกายได cystic mass ใหผปวยแลบลนออกมา กอนจะเคลอนขนบน วนจฉยวาเปน thyroglossal duct

cyst

C ภาพ sagittal section แสดง thyroglossal tract (embryonic tract) ขณะทตอมไทรอยดเคลอน (migrate) จาก

foramen cecum ทโคนลนลงมาผาน hyoid bone จนมาถงตาแหนงปกตของตอมไทรอยด (pyramidal lobe ofthyroid gland)

ในกรณท thyroglossal tract ไมหายไป (involute) กจะเกดเปน thyroglossal duct cyst และมกจะพบอยในแนว midline และ

ตาแหนงใดกไดแตสวนใหญ 85% จะอยใต hyoid bone ถาท cyst ม bacterial infection อาจจะแตกออกทผวหนง กลายเปน

thyroglossal sinus

ectopic thyroid ออกไปอาจจะเกด hypothyroidism และผปวยจะตองกน thyroid hormone ไปตลอดชวต

การผาตดรกษาตองตด cyst หรอ sinus และ tract ทงหมดจนถง foramen cecum โดยลง horizontal incision 2 ครง

(stepladder incision) ถา cyst อยใตตอ กระดก hyoid กจะตองตด cyst, fistulous tract จนถง

foramen cecum รวมทงสวนกลางของกระดก hyoid ออก

ดวย (เรยก Sistrunk’s* operation) ถา cyst แตก เปน sinus (external opening) กตองตด sinus รวมทง fistulous tract จนถง

foramen cecum เชนกน (รปท 11)ซงจะลด recurrence rate จาก 25 - 49% ลงเหลอ 10% และควรสงตรวจทางพยาธดวย

เพราะม malignant change ได

2. Cystic Hygroma (Lymphangioma, Lymphatic Malformation)

Cystic hygroma เปน lateral neck mass (90% ของ cystic hygroma จะพบท posterior triangle of neck) คาวา

hygroma แปลวา cyst, sac หรอ bursa ทโปงพองเหมอนฟองสบ (soap bubbles) ดงนนคาวา cystic hygroma จงไมถกตอง

นก นาจะเรยกวา cystic lymphangioma หรอเรยกสนๆวา lymphangioma หรอเรยก lymphatic malformation กได เพราะ

เปน developmental anomaly ของ lymphatic channels ซงแทนทจะกลายเปนเมดนาเหลองและทอนาเหลอง แตเกดการอด

ตนและกลายเปน cyst (s)

ลกษณะทางพยาธวทยาจะมผนงทบางบดวย epithelial cells ยนออกไปในเนอเยอขางเคยง อาจกลายเปน cyst เดยว

(unilocular), หลาย cysts (multilocular cysts ขนาดใหญ) หรอ diffused type 90% ของ lymphangioma จะพบบรเวณ

posterior triangle of neck 90% จะพบไดในวนแรกทเกด หรอสปดาหท 2-3 กอนจะมลกษณะ compressible cystic mass ถา

กอนโตมากอาจ extend มา กลางคอได ทาใหเกดเสยง stridor หายใจลาบากหรอกลนลาบาก (mass effect) อาจพบกอนไดท


193

ไหล รกแร หนาอก) บางรายกอนลกลามขาม midline ของคอได ถา(aspirate) จะไดของเหลว เหลองใส mediastinum

ขอบเขตไมชดเจน (ill-defined doughy (straw colored fluid) ซงแสงผานและถาตรวจ transillumination test จะ positive

(translucency) แตถามเลอดออกใน cyst แสงจะผานไมได

ในแงของ histopathology นน lymphangioma แบงเปนสามชนดคอ 1.simple lymphangiomas, 2.carvernous

lymphangiomas และ 3.cystic hygromas สวนใหญจะมอาการตงแตเกด (newborn) หรอกอนอาย 3 ป ไมมอาการปวด แต

ถาไดรบ trauma อาจปวดจาก bleeding หรอ inflammatory reaction การวนจฉยโรคตอง differential diagnosis จาก

hemangioma, branchial

cyst, aneurysm การทา angiogram จะชวยแยกโรค cystic

hygroma ออกจาก vascular lesion เคยมรายงานวากอนอาจม regression ไดเองแตกไมหมด ขนาดของกอนจงเปนไดทง

static, progressive, และ regressive

การรกษาโดยการดดออก (aspiration) จะได yellow fluid content ซงเปนเพยง temporary decompression การผาตด

รกษาจงเปน treatment of choice ถาเปนไปไดควรรอจนเดกอาย 3-4 ป จง

* Walter Ellis Sistrunk, Jr., 1880-1933. rofessor of Clinical Surgery, Baylor University College of Medicine, Dallas, Texas, U.S.A

ผาตด เชน unilocular encapsulated cystic hygroma จะตดออกไดหมด (รปท 12) แต total extirpation อาจทาไดยากในพวก

multiloculated และ diffused เพราะถา cyst มขนาดใหญมกจะลกลาม (interdigitate) รอบเสนประสาท, เสนเลอด, กลามเนอ

กรณนการผาตดอาจเกด injury ตอ vital structures ได (เชน nerve injuries) กรณเชนนการผาตดรกษาคงเปนแบบ partial

excision หรอ subtotal removal เทาทตดออกได (เพราะ lymphangioma ไมม malignant change) เพอ preserve function

ของ vital structures และผาตดซาถาม recurrent cyst โตขนมาอก บางรายอาจจาเปนตองเจาะคอ เคยมการพยายามรกษา

โดยการฉด sclerosing agent แตไมไดผลและไมแนะนา การรกษาโดยการฉายแสง (radiation therapy) กเปนขอหามใน

เดก เพราะมโอกาสเกดมะเรงในบรเวณทฉายแสงได


194

3. Branchial Cleft Anomalies

Branchial cleft anomalies เปนความพการแตกาเนดทพบในวยเดก (late childhood) หรอวยหนมสาว (early

chilhood) แตมรายงานพบในคนอายเกน 30 ป ลกษณะพยาธสภาพภายในบดวย stratified squamous หรอ low columnar

epithelium อาจเปนได 4 ชนด คอ cyst, internal sinus, external sinus, และ fistula โดยม branchial cleft cyst พบบอยทสด

เปน lateral neck

cystic mass กอนกลมเรยบไมเจบ, non-translucent, อยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid ระดบ upper 1/3 ตอ

กบ middle 1/3 (รปท 13) ผปวย branchial cleft cyst ขนาดใหญ อาจทาใหเกดอาการ dysphagia, dyspnea หรอ stridor

ภายใน cyst ถาใชเขมเบอร 18 ดดออกมา (aspirate) จะเหนเปน brownish milky mucoid fluid และม cholesterol crystals

Branchial cyst อาจเกดอกเสบตดเชอ (cellutitis หรอ abscess formation) แลวแตกออกกลายเปน sinus (หรอ

fistula) ได ทพบบอยคอ brachial cleft ท 1 และท 2 (รปท 14A) กลาวคอถาเปน branchial sinus ของ cleft ท 1 รเปด

external orifice (pit หรอ dimple) จะอยท floor ของรห (external auditory canal ไมใชทรเปดทผวหนงหนาตอใบหทเรยกวา

preauricular sinus*) หรอเปดทขอบลางบรเวณ angle ของกระดก mandible หรอใตตงห (ear lobule) โดยท tract จะ extend

anteroinferiorly จะอยชดกบ facial nerve และ parotid gland ม internal opening ท lateral wall ของ pharynx หลงตอ

posterior tonsillar pillar (the Rosenmuller pouch) และมกเกดรวมกบ microtia หรอ anotia และอาจม hemifacial

microsomia รวมดวย

ถาเปน branchial sinus ของ cleft ท 2 ซงพบบอยทสด (90%) รเปดจะอยบรเวณดานหนาของกลามเนอ

sternocleidomastoid ตรงรอยตอ middle 1/3 และ lower 1/3 และอาจม internal opening เปดบรเวณ tonsillar fossa

กลายเปน branchial fistula โดย tract จะผานบน cranial nerve ท 9 และ 12 และทอดไประหวาง bifurcation ของ common

carotid artery เขาส pharynx บรเวณ tonsillar fossa Brachial sinus ของ cleft ท 2 อาจมรเปดทผวหนงเหนอกระดกไห

ปลารา

* ใบห (auricle) เกดจากการเชอมกน (fusion) ของ hillocks 6 อนโดยท 3 hillocks จาก first branchial arch และอก 3 hillocks จาก second branchial arch เมอม incomplete fusion ของ hillocks จะเกดเปนรบมเลกๆ (small pit หรอ dimple) อย anterior และ superior ตอ tragus เรยก preauricular sinus (รปท 14C ) โดยท tract จะชลงลางไปยดตดกบ cartilage ถาเกดการตดเชอจะเกดเปน infected preauricular sinus เจบบวมใหเหนทหนาใบห preauricular sinus เปน most common malformation ของใบห (auricle) และ 25% พบไดทงสองขาง

รปท 13 แสดง brachial cyst ซงสมพนธกบ anatomic landmark คออยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid ระดบ

upper 1/3 ตอกบ middle 1/3

Sternocleidomastoid m.

Branchial cyst

Sternocleidomastoid m.


195

และรเปดภายในท oropharyngeal tonsil กได (รปท 14B) สาหรบ branchial sinus ของ cleft ท 3 พบไดนอยมาก (rare)

การผาตด branchial cyst จะงายกวา branchial sinus หรอ fistula ขณะเลาะ tract กตองระวง cranial nerve injury

หรอ injury ตอ caroitid artery และถา tract ยาวกตองลง horizontal incision 2-3 ครง (stepladder incisions) เพอใหเลาะได

งายขน และเลาะไดหมดจนถง internal opening จะไดไมเกด recurrence (รปท 15) สวนชนเนอทไดตองสงตรวจทางพยาธ

ดวย เพราะม malignant change ไดเหมอน thyroglossal duct cyst ถาม infection จะตองรกษาให infection หายกอน จงคอย

ผาตดรกษาในภายหลง

4. Lipoma

Lipoma คอกอนเนองอกไขมน ในชน subcutaneous tissue ม fibrous capsule บางๆ หม อาจมเพยงกอนเดยว

(single) หรอหลายๆกอนเกดหลายท (lipomatosis) หรอเปนกอนเดยวแตมหลาย lobe (lobulated) lipoma เปน solid mass

ทนม (soft หรอ firm) ไมเจบ เคลอนทไดทกทศทาง เพราะไม fix กบ skin และ underlying tissue มกพบบรเวณคอดานหลง

มนอยมาก (rare) ท lipoma กลายเปนมะเรง (liposarcomatous transformation)

การรกษาคอผาตดออก โดยลง incision สนๆ กพอ เพราะกอนเนองอกไขมนสามารถปลน (enucleate) ออกมาจาก

normal fat tissue ไดงาย ไมวาจะเปน lobe เดยวหรอหลาย lobe ศลยแพทยบางคนผาตดรกษาโดยวธดดไขมน (liposuction)

แตผนพนธไมแนะนา

ภาพแสดงการผาตดกอนไขมนโดยการลงมดสนๆ และบบ (squeeze)ใหกอนไขมนปลนออกมา (enucleation)


196

รปท 14 A แสดงตาแหนงทมกเกด branchial cleft anomalies และรเปดทงสองแหง (external และ internal orifices) ของ branchial cleff ท 1,2 และ 3 (cleft ท 4 พบนอยมาก) external orifice ของ branchial cleft ท 1 เปดท floor ของ external auditory canal ไมใชทหนาใบหซงเปนทเกดของ preauricular sinus (รป C) B แสดง tract ของ second branchial cleft anomaly ทอดระหวาง external และ internal carotid arteries ซงทอดยาวลงมาเปดทผวหนง (cutaneous opening) ทบรเวณเหนอกระดกไหปลารา (ลกศรลางสด) และเปดขางใน (internal opening) ทบรเวณ oropharyngeal tonsil (ลกศรบนสด) cystic component มกอยบรเวณ mandibular angle just lateral ตอเสนประสาทสมองท 9 และ 12 (glossopharyngeal nerve และ hypoglossal nerve) C ปลายปากกาแสดงตาแหนงรเปด (dimple หรอ pit) ของ preauricular sinus กอนกลมหนาหคอ infected preauricular sinus เกดเปน abscess (ลกศรช) ซงการรกษาทถกตองคอการทา I/D รวมกบ curette และใหยา ปฏชวนะทถกตอง ไมตองเยบปดแผล แตปลอยใหแผลหายเอง (โดย 2° intention) เมอการตดเชอหายดแลวจงคอยนด ผปวยมาทาการผาตดรกษาในภายหลง

C

Cy

Tract of 2nd branchial cleft

cutaneous

internal CN 9,

A B


197

รปท 15 A ลกศรช แสดงรเปด (external orifice) ของ branchial sinus ของ cleft ท 2 ซงพบบอยทสด

B การผาตดใช probe แยงเขาทางรเปด (ลกศรลาง)ไปตาม fistulous tract ลกศรบนชทปลาย probe ฉดส

methylene blue เขาตาม tract

C ผาตดออกโดยใช stepladder incisions และใช probe แยงเขาตลอดแนวทางของ sinus tract ทาใหเลาะ tract ได

งายขน ส methylene blue ไมรวออกจาก tract

5. Sebaceous Cyst

Sebaceous cyst พบบอยทหนา ปกตมตอมไขมน (sebaceous glands) มากมายบรเวณใบหนาและกลางลาตว เมอมการ

อดกนของรเปดของตอมใดตอมหนงกจะเกดเปน cyst ขนมา ภายในประกอบดวย sebum สเทามากมาย เปน semiliquid

กลนเหมน กอนโตชาๆ ไมมอาการเจบปวด fix กบ skin บรเวณผวหนงจะเหน central pit (umbilicated punctum) เปน รบม

เกดจากการ

อดตนของรเปดของตอมไขมนนน ผนง cyst บดวย glandular epithelium บางครงอาจเกด bacterial infection ไดบอย

เชน บรเวณตงห ตองใหยาปฏชวนะหรอทา I/D (incision and drain) รวมดวย เมอ infection หายดแลวจงจะผาตดcystท

เหลอใหหมดอกครงหนง การผาตดรกษา sebaceous cyst ทไมม infection คอ excision cyst รวมทงผนงออกทงหมด

และไมจาเปนตองลง incision ยาว เพอหลกเลยง surgical scar ทยาวเกนความจาเปนโดยเฉพาะทบรเวณใบหนา ผเขยนขอ

แนะนาวธผาตดงายๆ โดยฉดยาชาเฉพาะท ผสม adrenaline (local infiltration) รอบๆ cyst ใหทวบรเวณ (hydrodissection)

รอจนผวหนงซด (vasoconstrictive effect) จงลง incision ยาว 3-4 มม. กวาง 1-2 มม. (รปท 16) เปนรปกระสวย (ellipse)

รอบ central pit เลาะผานผนงของ cyst ใหแตกแลวบบ (evacuate) เอา sebum ออกมาใหมากทสด จน cyst แฟบลง แลวจง

เลาะและใช hemostat (arterial clamp) ดงมวนเอา cyst wall ออกมาทงหมด เยบปดขอบแผลหลวมๆ 1-2 เขมดวย 6/0

monofilament (Ethilon, Dermalon, Daflon etc.) เพอใหม oozing ของเลอดได และใหขอบแผล evert การทาผาตดดวยวธน

แผลผาตดจะมขนาดเลกนดเดยวซง esthetic appearance ยอมดกวาแผลยาว

A B C


198

รปท 16 A แสดงวธการผาตด sebaceous cyst โดยการลง incision เปนรปกระสวย (ellipse) รอบ central pit (punctum)

ยาว 3-4 มม. กวาง 1-2 มม. วธนแผลผาตดมขนาดนดเดยวซงในแงของ esthetic appearance ยอมดกวาแผล

ยาว โดยเฉพาะบรเวณใบหนา

B เปด capsule บบ sebum ออกจาก cyst ใหมากทสด

C ใช arterial clamps 2 อนสลบกนจบ capsule ของ cyst มวนและดงออกมาชาๆ จนหมด (รปเลก) ขอบบนซาย

D สภาพของ capsule ทเลาะออกมาหมด (complete removal)

6. Epidermal Inclusion Cyst หรอ Implantation Cyst

Epidermal inclusion cyst หรอ implantation cyst เกดจากการม entrapment ของ skin เขาไปฝง (implant) อยใน

ชนผวหนงจงงอก กลายเปน cyst ขนมา มกมประวต trauma มากอน กอนโตชา ไมเจบปวดนอกจากจะม bacterial

infection กอน fix กบ skin (เพราะเกดจาก skin appendage) การผาตดรกษาเหมอน sebaceous cyst

A B

C D


199

7. Neurofibroma

Neurofibroma (รปท 17) เปนเนองอกของ multiple cellular element ของเสนประสาทสวนปลาย เปน solid mass

นม ไมเจบ (subcutaneous, cutaneous nodules) อาจเปนกอนเดยว (single) หรอหลายๆ กอน (multiple) ถาเปนหลายกอนจะ

มขนาดตางกน และถาเปนทงใบหนา แขน ขา ลาตว เรยกทาวแสนปม(von Recklinghausen’s disease หรอ

neurofibromatosis) ซงจะม Café au lait spots, scoliosis รวมดวย และมกมประวตกรรมพนธ ผปวยเหลานมโอกาสอาจเกด

(prone to develop) meningioma, glioma, pheochromocytoma ไดและ ม malignant degeneration ได 5-15% ใน plexiform

neurofibromatosis โดยเฉพาะถากอนนนโตเรวและปวด การรกษาคอผาตดแตอาจผาตดออกไดไมหมดโดยเฉพาะบรเวณ

ใบหนา

รปท 17 ผปวยหญงอาย 72 ป มกอนทคอหลายเมดขนาดตางๆ กน ไมเจบ ทหลงผปวย ม Café au lait spots มากมาย

วนจฉยวาเปน Neurofibroma

8. Lymphadenitis

Lymphadenitis หรอ lymphadenopathy เปนกอนทโตจากการอกเสบของเมดนาเหลองซงอาจเกดเฉยบพลน

(acute lymphadenitis) พบไดบอยเพราะมสาเหตจากการตดเชอแบคทเรยในชองปาก เชน ฟนผ เหงอกอกเสบเปนหนอง

เกดการอกเสบของเมดนาเหลองจะสมพนธกบตาแหนงทตดเชอ เชอสวนใหญจะเปน Staph. aureus หรอ beta-hemolytic

Strept. species สวนนอยเปน gram negative, anaerobe หรอไวรส ผปวยจะมอาการเจบทเมดนาเหลองทอกเสบบวมโต

ผวหนงบรเวณนนจะปกต การรกษาคอใหยาปฏชวนะทถกตอง อาจทา needle aspiration เพอสง C/S (culture and

sensitivity test) และถาเปน abscess ขนาดเลกๆ กถอเปนการรกษา (curative) ไปดวย อยางไรกด เมอรกษาการตดเชอ

หายไปกจะหายเจบ แตบางรายยงคงคลากอนเมดนาเหลองนนๆ ได ( reactive hyperplasia ) เคลอนไหวได ทพบบอยคอ

ผปวยเดกคลา submental lymph node ได, คลา submandibular lymph node ได, คลาoccipital lymph node ไดแลวผปกครอง

กลวจะเปนโรครายแรงจงรบไปปรกษาแพทย เมอตรวจรางกายพบวากอนมขนาดเลกไมเกน 1 ซม. เคลอนไหวได ไมเจบ

แพทยควรอธบายใหผปวยหรอผปกครองเขาใจวาไมจาเปนตองตดออก แตตองสงเกตอาการของกอนนนตอไปดวย อยางไร


200

กดถารกษาอาการอกเสบของเมดนาเหลองไมหายภายใน4-6 สปดาห กควรทา excision biopsy เพอหาพยาธสภาพท

แนนอน

สาหรบกอนเมดนาเหลองทอกเสบเรอรง (chronic lymphadenitis) ทพบไดบอยในบานเรา (หรอในรายงาน

ตางประเทศ) เกดจากเชอวณโรค (TB lymphadenitis, TB adenitis กเรยก และถาเปนวณโรคของตอมนาเหลองบรเวณคอ

ชาวบานเรยก scrofula) เชอวณโรคเขาทางชองปากผานตอมทอนซลแลวจงทาใหเมดนาเหลองโตชาๆ (chronic

suppuration) ซงมกจะไมเจบ (painless progressive enlargement ) เรยก “cold abscess” คลาไดคลายเปน neoplasm กอนอาจ

มหลายเมดตดๆ กน (รปท 18 A) คลาไดคลายฝประคารอย (bead-like masses) อาจเคลอนทไดในระยะแรกแตตอมาจะ fix

มกพบบรเวณ jugulodigastric chain หรอ posterior triangle of neck ถาไมรกษาอาจแตกเปนแผล (รปท 18 B และ C) ถา

สงสยควรทา tuberculin test (แตchest x-ray และ sputum smear for AFB (acid fast bacilli) ของผปวยเหลานอาจปกตได)

การรกษาคอทา excision biopsy รวมทงสง AFB และ C/S ถาตรวจพบวาเปนวณโรคของเมดนาเหลองกใหยา

รกษาวณโรค (Anti TB drugs) แตถาเปน atypical mycobacterial lymphadenitis การรกษาคอใหยาและทา excision การให

ยาปฏชวนะอยางเดยวจะไมหาย

ถาคลากอนเปนเมดนาเหลองไดขนาดเสนผาศนยกลางโตกวา 2 เซนตเมตร นานกถง granulomotous หรอ

malignancy ไวกอน และถารกษาดวยวธ conservative ไมไดผลใน 2 สปดาห ควรทา biopsy

A B C รปท 18 A วณโรคของตอมนาเหลองบรเวณคอโตหลายๆ เมดตดๆ กน (ลกศรช) B และ C วณโรคของตอมนาเหลองบรเวณคอทไมไดรบการรกษาและแตกเปนแผลทงสองขาง


201

9. Neck CA

Neck CA หรอมะเรงบรเวณกลางคอ (midline neck cancer) ทเกดจาก primary lesion โดยตรงพบไดนอยมาก

(ยกเวน CA thyroid) ดงนนสวนใหญกอนบรเวณกลางคอถาเปนมะเรงกจะม metastasis มาจากทอน primary lesion ท

เปนมะเรงพบไดนอยมากคอ pharyngeal CA, laryngeal CA ซงจะมลกษณะทคลายกนคอผปวยมกมประวตดมสรามานาน

สบบหรจด มาพบแพทยดวยอาการเสยงแหบ (hoarseness of voice), ม airway obstruction, dysphagia โดยทยงมองไมเหน

กอน ดงนน ถามกอนแขงบรเวณกลางคอกมกเปน late stage แลว การรกษาคอผาตดทา laryngopharyngectomy, total

laryngectomy, radical neck dissection รวมกบทา reconstruction และฉายแสงรวมดวย

10. Metastatic Lymph Node หรอ Metastatic Tumor

Metastatic lymph node หรอ metastatic tumor หมายถง กอนทคอทเกดจากมะเรงกระจายมาทตอมนาเหลอง

บรเวณคอ (lymphatic metastasis) เชน squamous cell carcinoma, adenocarcinoma, malignant melanoma เปนตน อาจม

primary lesion ทศรษะ, ใบหนา ชองปาก nasopharynx, larynx, thyroid, หรออวยวะทอยตากวากระดกไหปลารากได เชน

จาก breast, stomach, lung, gonads, prostate gland, kidney ถาสามารถ workup หา primary lesion ได เรยก “matastatic

tumor from known primary lesion” แตบางครงแมจะ workup แลวกยงหา primary lesion ไมได เรยกสนๆ วา “unknown

primary”

การตรวจรางกาย จะคลาลกษณะไดกอนแขง (hard consistency), fix กบ underlying tissue, ไมเจบ (แตถา involve

sensory nerve หรอ inflammed จะเจบ) ถาคลาไดเมดนาเหลองทโตบรเวณ left supraclavicular fossa (left subclavian

triangle)และอยในสด( most medial ) ใต clavicular head ของกลามเนอ sternocleidomastoid เรยก node of Troisier

(Troisier’s sign) มกเปนมะเรงของตอมนาเหลองทกระจายมาจากกระเพาะอาหาร จะตองตรวจหา primary foci ในชองทอง

รวมทงคลาเมดนาเหลองทรกแร และขาหนบดวย Lee และ Helmus (1970) กลาวไววา ผใหญ (adult) ทมาพบแพทยดวย

กอนแขง (asymmetric solid mass) ทคอโตขนเรอยๆ อาจโตหลายเมด (adult + enlarged lymph nodes + asymmetric) ใหนก

ถงวากอนนนเปน malignant neoplasm กอนจนกวาจะพสจนแลววาไมใช (เหมอนตามทกลาวแลวในหนา 175)

การรกษา matastatic tumor from known primary lesion คอผาตด primary lesion รวมกบ radical neck dissection

ทเหมาะสม (radical, modified, suprahyoid, หรอ functional neck dissection) สงสาคญทตองคานงถงเสมอคอ matastatic

neck mass from known primary lesion อาจจะเปน manifestation ของ second independent primary lesion ของบรเวณ

ศรษะและคอกได ดงนนแมจะตรวจพบผปวยทม matastatic neck node และร primary lesion แลว กควรจะทา

panendoscopic examination รวมดวย อตราการเกด secondary concomittant, independent primary lesion จะ significant

ในผปวยทมเนองอกทบรเวณศรษะหรอคอและพบไดประมาณ 6% ของ second aerodigestive tract tumor หลงจากทา

panendoscopic examination แลว

ถาทา complete workup แลว ไมพบ primary lesion แตแรก มสถตวา 25% จะพบ primary lesion ไดในภายหลง

(late-appearing) และถาบรเวณศรษะและคอ รวมทงบรเวณ Waldeyer’s ring ไดรบการรกษาโดยการฉายแสงจะพบ

incidence ของการเกด late-appearing primary lesion ลดลงครงหนง (12.5%) แตแพทยบางทานไมนยมใหฉายแสงรวมดวย

เพราะเชอวาการเพม cure rate จะไมคมกบ morbidity ทเกดจากการฉายแสง Nordstrom และคณะ (1979) รายงานวาม late-

appearing primary lesion เพยง 2% เทานน ซงตวเลขนอาจเปลยนแปลงแผนการรกษาวาควรจะใหการฉายแสงรวมดวย

หรอไม สาหรบผปวยทได workup แลว และถกจดอยในกลม unknown primary metastatic squamous cell carcinoma หลง

ผาตด radical neck dissection แลว ควรไดรบการฉายแสง (post-operative irradiation) บรเวณ nasopharynx, ipsilateral


202

tonsil, base of tongue และบรเวณคอดานตรงขาม ถาคลากอนเมดนาเหลองไดเปน N1 ใหรกษาโดยการผาตด (excision of

regional lymph nodes) รวมกบการฉายแสง แตถาเมดนาเหลองทคลาไดเปน N2, N3 ใหรกษาโดยทา radical neck

dissection รวมกบการฉายแสง

การให prophylactic irradiation ยงเปนเรองทถกเถยงกนอย (controversy) กลมทไมแนะนาใหฉายแสงมเหตผล

คอ

1. สวนใหญของ unknown primary metastatic tumor มกจะมาจากอวยวะทอยใตกระดกไหปลาราลงมา

2. การฉายแสงอาจ compromise การรกษา late-appearing second primary mucosal carcinomas หรออาจทาให

เกด mucosal carcinoma ในภายหลง

3. การฉายแสงอาจทาใหเกด prolonged morbidity เชน xerostomia, dysphagia, dental caries, และ carotid

vascular disease

เหตผลดงกลาวนควรนามาพจารณาวาสมควรหรอทจะให post-operative irradiation ซงชวยเพม cure rate เพยง

เลกนอยเทานน อกประการหนงพบวา 75% ของผปวยทไดรบการ workup ทกอยางและพบวาเปนกลม unknown primary

carcinomas ตอมากยงหา primary source ไมได แมจะ follow - up เปนระยะเวลานานๆ แลว จงเปนอกเหตผลหนงวา

ทาไมจงแนะนาใหทาผาตด radical neck dissection อยางเดยว (ไมตองฉายแสงกอนหรอหลงผาตด) แตจะตอง follow-up

ผปวยอยางใกลชด วาม delayed-appearing primary disease หรอไม ถามและ detect ไดแตเรมแรก (เพราะ follow-up ผปวย

อยางสมาเสมอและถๆ) กตองรบใหการรกษาทถกตองตอไป เชน N1 disease รกษาโดย modified neck dissection (ไมตาม

ดวยการฉายแสง), N2, N3 disease รกษาโดย appropriate neck dissection รวมกบ post-operative adjunctive radiation

therapy

ในอดตตาแหนงทพบเปน late-appearing primary lesion มากทสดคอ nasopharynx เพราะตรวจดและทา biopsy

ยาก แตปจจบนเทคโนโลยกาวหนา แพทยสามารถตรวจด nasopharynx ไดชดเจนทกแหง และทา biopsy ไดสะดวก

ตาแหนงทเปน late-appearing primary lesion จงไปอยท hypopharynx, tonsil, และ base of tongue

11.Lymphatic Mass

Lymphatic mass หมายถงกอนทคอทเปน lymphatic origin (รปท 19) เชน มะเรงของเมดนาเหลองบรเวณคอท

คลาไดหลายๆเมด (generalized lymphadenopathy) ขางเดยวหรอทงสองขาง ไมเจบ ลกษณะแขงหรอหยนๆ (rubbery

consistency) และ fix อาจเปนจาก Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s lymphoma ซงพบในคนสงอายและในเดกตากวา 15 ป

ตามลาดบ บรเวณศรษะและคอจะพบ Non-Hodgkin’s lymphoma ไดมากกวา Hodgkin’s lymphoma เมอวนจฉยโรคไดแลว

จากการทา biopsy และเพอ staging classification การรกษาคอ การฉายแสง (radiation therapy) และ/หรอchemotherapy


203

รปท 19 A. ผปวยสงอายรายนมกอนใตตงหซายมานาน 7 เดอน ทา open biopsy ผลเปน

lymphoma

B. ภายหลงรบการรกษาโดยการฉายแสง กอนยบหายไป

นอกจากทกลาวแลวยงม Burkitt’s lymphoma ซงม 2 ชนด คอ American Burkitt’s lymphoma พบไดทบรเวณ

ศรษะและคอ และกอนในชองทอง อาการทพบบอยคอ asymptomatic lymph node enlargement อกชนดคอ African

Burkitt’s lymphoma พบบอยเปนกอนทกระดกขากรรไกรบน (maxilla) มากกวากระดกขากรรไกรลาง (mandible) หรอพบ

กอนทชองทองโดยม origin จากไต และ gonad แตไมคอยพบทมามและตอมนาเหลอง Burkitt’s lymphoma ทง 2 ชนด

จะเกยวของกบ Epstein -Barr virus บทบาทของศลยกรรม

คอทา biopsy และทา debulking procedure ถามobstruction จากกอน lymphoma การรกษาคอการฉายแสงและ/หรอเคม

บาบดเชนกน

A B


204

12. Salivary Gland Mass (Tumor)

ตอมนาลาย (salivary glands) แบงได 2 ชนด คอ

1. Major salivary glands ม 3 ค คอ parotid glands, submandibular glands และ sublingual glands (รปท 20)

รปท 20 แสดงตอมนาลาย 3 ค (major salivary glands) parotid duct (Stensen’s duct) มรเปดท upper second molar tooth,

submandibular duct (Wharton’s duct) มรเปดท apex ของ small papilla อย lateral ตอ frenulum ของลน, และ sublingual

ducts มหลาย ทอ (Bartholin’s ducts) มรเปดหลายทบรเวณ anterior floor of mouth หลงตอรเปดของ Wharton’s duct

A

B

A B

C D E


205

รปท 21 A ผปวยรายนมกอนนวคลาไดท anterior floor of mouth ขางซาย (ลกศรช) และอยคอนขางตน

B สามารถฉดยาชาเฉพาะท และผาตดคบเอานวออกมาได ในภาพนวถกคบออกมาดวย forceps C ผปวยรายนมกอนใตกระดกขากรรไกรลางขางขวามา 1 ป กอนจะโตมากขนและปวดเวลารบประทานอาหาร บางครงมการอกเสบตดเชอ (ทใดม obstruction มโอกาสเกด infection ไดงาย) D. เอกซเรยพบเมดนว 3 เมด (sialolithiasis) ไดผาตดเอานวและตอมนาลายใตกระดกขากรรไกร (submandibular salivary gland) ออกดวย E. ภาพ longitudinal section ของตอมนาลายพบกอน นวในทอนาลาย Wharton’s duct (ลกศรช)

2. Minor salivary glands มมากมายพบอยตามเยอบ, ชองปาก, เพดาน, รมฝปาก, ลาคอ

กอนของตอมนาลายมกมสาเหต 3 อยาง คอ

1.) Inflammation (Sialdenitis) พบได 5% สวนใหญเกดจาก infection เชน จากเชอไวรส (mump

sialdenitis) ซงมกเกดกบ parotid glands, submandibular glands ผปวยในเดกมกเปนทง 2 ขางและจะเกดโรคแทรกซอนคอ

orchitis เมอโตขนโอกาสเปนหมนสงในผปวยคางทม การรกษาคอ symptomatic treatment (ไมจาเปนตองใหยาปฏชวนะ

ยกเวนกรณทม bacterial infection ซาเตม)

การอกเสบตดเชอแบคทเรย เชน suppurative parotitis มกมสาเหตจาก poor mouth hygiene, ชองปากแหง,

retrograde infection เขาส Stensen’s duct พบบอยในผปวยหลงผาตด (post-operative parotitis) การรกษาคอใหยาปฏชวนะ

ทเหมาะสมและรกษาสขภาพปากใหสะอาด

ผปวยทมการอกเสบของตอมนาลายบอยๆ (chronic or recurrent sialdenitis) มกมสาเหตจากนวในทอนาลาย

(sialolithiasis) มกพบท Wharton’s duct (ซงนาลายเหนยวขนกวาใน parotid’s duct และ secretion ของ parotid gland เปน

pure serous) นอกจากนรเปดของ Wharton’s duct มขนาดเลก ผปวยจะมอาการปวดทกอนตอมนาลายทมนวในทอนาลาย

เพราะนาลายออกมาไมไดโดยสมพนธกบเวลากนอาหาร และถาม infection (ทไหนม obstruction ทนนมกเกด infection ได

งาย) กจะทาใหอาการปวดเจบมากขน ตรวจรางกายทา bimanual palpation จะคลาไดกอนนวท anterior floor of mouth อาจ

คลาเมดนาเหลองใตคางโตและเจบดวย ถาบบนวดตอมนาลายทสงสยจะมหนองไหลทางรเปดของทอนาลายในชองปาก

ในรายทคลานวไมไดถาทา sialogram โดยฉดสารทบแสงผานทอนาลายแลวเอกซเรยภาพทเหน (sialography) จะพบ filling

defect ในทอนาลาย การรกษาคอใหยาปฏชวนะการผาตดเอานวออกอยางเดยวอาจไมพอบางครงตองตดตอมนาลายนออก

สงตรวจทางพยาธวทยารวมดวย (รปท 20)

ในเดก recurrent parotitis มกเกดใน preadolescent years มสาเหตจาก sialoangiectasis และตดเชอ Streptococcus

การรกษาตามอาการ (symptomatic) คอใหยาปฏชวนะ, hydration ในเดก, dilate duct และ drainge, ไมตองทา

parotidectomy

2.) Neoplasm พบได 90% จากสถตพบวา เนองอกของตอมนาลาย (Major salivary glands) จะเปนท

parotid gland

80% และ 80% ของ parotid gland tumor จะเปน benign และ 80% ของ benign parotid gland tumor จะเปน benign mixed

tumor (รปท 22 A) นอกจากนอาจเปน benign tumor ชนดอนๆ

(ตวอยางในรปท 21 B) แตตองแยกโรคอนๆ ออกดวย


206

(ตวอยางในรปท 21 C, D)

เนองอกของตอมนาลาย submandibular gland และ sublingual gland มโอกาสเปน malignant ไดสงกวา

โดยเฉพาะตอมนาลายทมขนาดเลกและพบในเดกมากกวาผใหญ ซงมทง low grade และ high grade malignancy

การรกษา benign mixed tumor ของ parotid gland คอ superficial parotidectomy และถากอนอยลก ใน deep lobe

(คลากอนไดในชองปาก) กทา conservative total parotidectomy (เกบ facial nerve ไว) ไมแนะนาใหทา FNA เพราะม

โอกาสเกด facial nerve injury ได และไมแนะนาใหทา enucleation ของ parotid gland tumor เนองงอกตอมนาลายน มก

เปน multicentric lesion จงมโอกาสเกด recurrence สงกวาทา superficial parotidectomy (lobectomy) และควรสง frozen

section ทกราย ถาเปนมะเรงตองรกษาดวยการผาตด (wide excision, total gland excision), radical neck dissection, การฉาย

แสงและการใชเคมบาบด

3.) Syndrome พบได 5% หมายถงกลมอาการ (syndrome) ทมกอนของตอมนาลายรวมกบ

รปท 22 ผปวยทงสองรายในภาพน (A, B) เปนเนองอกของตอมนาลายพาโรตด (benign tumors of parotid glands) อกสอง

ราย (C, D) ไมใชเนองอกของตอมนาลายพาโรตด

A. Benign mixed tumor พบบอยทสด B. Warthin’s tumor (เปนทง 2 ขาง)

C. Sebaceous cyst D. Prominent mandibular angle with masseteric hypertrophy

A B C D


207

A B

รปท 23 A. ผปวยรายนมตอมนาตา (lacrimal glands) โตทงสองขาง หอยลงมาทางหางตา ทาให palpebral fissure

บรเวณหางตาแคบลง

B. ในชองปากเหนตอมนาลาย sublingual glands โตทงสองขางเชนกน โดยไมม systemic involvement วนจฉย

วาเปน Mikulicz’s diseas

systemic involvement เชน Sjogren’s syndrome, จะมกลมอาการของตอมนาลายโตทง 2 ขาง รวมกบมkeratoconjunctivitis,

xerostomia, polyarthritis, hyperglobulinemia ในผปวย Mikulicz’s disease กมตอมนาลายโตทง 2 ขาง รวมกบมตอมนาตา

(lacrimal gland) โตทง 2 ขาง แตไมม systemic volvent (รปท 23)

13.Ranula

Ranula (ranulae) เปน lymphatic cyst อยใต sublingual fold เมอ cyst ขนาดโตขนจะดนทอนาลายขนมา เดมเชอ

วา ranula เกดจากการอดตน (retention cyst) ของทอนาลาย ( Bartholin’s duct ของ sublingual gland หรอ minor salivary

glands) ทาใหเกด cyst ลกษณะถงนาใส (translucent cystic swelling)

Ranulae มอย 2 ชนดคอ simple ranula มกเปน unilocular เกดท anterior floor of mouth (รปท 24) อกชนดหนง

cyst จะโตและแทรกผานกลามเนอ mylohyoid ลงมาโปงพองใตคางไดเรยก plunging ranula มกเปน multilocular

การรกษาคอผาตด cyst ออกถามขนาดเลก แตถา cyst ขนาดใหญตองผาตดทา marsupialization ในชองปากโดยกรด

สวนบนของผนง ranula เปนรป กากบาท (crucial incision) แลวเยบ fix ปากแผลทงสแฉกใหเปดอาออกถาวร ของเหลวกจะ

ถก drain เขาชองปากไดโดยตรง แตถาเปน plunging ranula การรกษาคอตองตดกอนทงหมดรวมทง sublingual gland ขาง

เดยวกนโดยอาจลง incision ในชองปากหรอผานทางผวหนงใตคาง


208

14. Carotid Body Tumor (Chemodectoma)

Carotid body tumor (chemodectoma หรอ paraglangliomas) หรอ Potato tumor เปนกอนเนองอกของ chemo-

receptor ของ carotid body ระหวางชน tunica adventitia และ tunica media ทอยบรเวณ bifurcation ของ common carotid

artery (รปท 24) มหนาทควบคมการเปลยนแปลง pH, pO2 ในเลอด พบไดไมบอย กอนโตชา ไมเจบ ไมปวด อยระดบ

เดยวกบขอบบนของ thyroid cartilage เปนกอนแขงเรยบ (smooth) หรอเปนลอน (lobulated) เตนไดตามจงหวะชพจร กอน

จะเคลอนไดเฉพาะตามแนวนอน (move horizontally but not vertically) คอจบโยกไปหนา หลง ขางๆ ได แตโยกขนลง

ไมได ผปวยอาจมาพบแพทยดวยเรองกลนลาบาก, พดลาบาก, หายใจลาบาก อาจฟงได bruit ถาเสนเลอดแดงถกกอนรดจน

ตบ มกพบในผปวยสงอาย (มากกวา 50 ป) การตรวจพเศษ เชน ทา ultrasound หรอ CT Scan จะเหนกอนชดเจน การทา

carotid angiogram จะเหนเสนเลอดมากมายภายในกอน การผาตดกอนทงหมดเปนอนตรายมากเพราะตองตดบางสวนของ

common carotid artery ออกดวย แตการทา open biopsy นนสามารถกระทาไดเพอ rule out malignancy (มรายงานวาม

malignancy change ได) อยางไรกดถาการผาตดเปน treatment of choice ซงการผก (ligation) เสนเลอดแดง common

carotid มโอกาสสงทจะเกด hemiplegia ดงนนแพทยกจะตองวางแผนการผาตดใหดกอนเพอหลกเลยงปญหาดงกลาว เชน

ทา preoperative compression ของ common carotid artery บนกระดก vertebra นาน 15-20 นาท วนละ 4-5 ครง เปนเวลา 2

สปดาหกอนผาตด และขณะผาตดตองทา vascular shunt เพอหลกเลยงปญหา CVA (cerebrovascular accident) เกด

hemiplegia หลงจากผก (ligation) เสนเลอดแดง common carotid แลว

รปท 25 แสดงตาแหนงทเกด chemodectoma ไดซงนอกจากจะเกดท carotid bodies แลว paraglangliomas ยงอาจเกดไดท tympanic bodies, vagal body, glomus jugulae, aortico-pulmonary bodies,


209

15.Dermoid Cyst

Dermoid cyst หรอ dermoid เปน congenital lesion แตอาจพบกอนโตในภายหลงได เปนลกษณะ cystในชน

subcutaneous ภายในบดวย stratified squamous epithelium ภายใน cyst จะม contents หลายชนดทมาจาก ectoderm

(adnexal structures) เชน ขน,

ผม, fat, keratin, sebaceous gland พบไดทวไปตามรางกายขนาดเสนผาศนยกลางประมาณ 1-4 เซนตเมตร แตจะพบมาก

บรเวณศรษะและคอ บรเวณคอจะพบมากในแนว midline (อาจอยทาง lateral กได) บรเวณนกอนจะตดกบผวหนง อาจเปน

กอนในชองปาก (sublingual dermoid) เปน thin walled cyst ภายในม sebaceous material แตไมมขน(ซงตางจาก dermoid

cyst อนๆ) อยเหนอกลามเนอ mylohyoid หรออาจพบใตคางโดยอยใตตอกลามเนอ mylohyoid กได (กลามเนอ mylohyoid

เรยกวาเปน diaphragm of the mouth) ผปวยทเปนหญงและอวนมกอนใตคางเปน 2 ลอน (double chin) อยานกวาเปนไขมน

อยางเดยว ตองนกถงโรคนดวยและตองแยกโรคนจาก ectopic thyroid และ suprahyoid thyroglossal duct cyst นอกจากน

อาจพบ dermoid cyst ทใบหนาเชน หางคว (lateral brow dermoid cyst), กลางสนจมก (midline nasal dermoid) การรกษา

คอผาตด

รปท dermoid cyst ททายทอยขางซาย ภายในจะมขน (ลกศรช)

16. Sarcomas

มหลายชนดดงน

16.1 Rhabdomyosarcoma เปน soft tissue sarcoma ทพบบอยในเดกบรวเณเบาตา, ชองจมก, ลาคอ, paranasal

sinuses, และหสวนกลาง การวนจฉยตองอาศย biopsy ทา lumbar puncture และทา CT scan เพอจะไดร extension ของ

มะเรง การรกษาคอผาตด ฉายแสง หรอใหเคมบาบด

16.2 Synovial sarcoma ปรกตจะพบตาม extremities แตกอาจพบบรเวณศรษะและคอได เปนกอนโตชาๆ และ

แขง (firm) มกเกดบรเวณ parapharyngeal space และ retropharyngeal space, larynx, pharynx, tonsil, และ tongue ภาพ x-

ray จะเหนเงา soft tissue mass โดยไมม bone involvement แตมกพบม calcification การรกษาคอ wide excision การใหเคม

บาบดและการฉายแสง

16.3 Osteosarcoma สวนมาก osteosarcoma จะเกดท long bones แตกมรายงานการเกด osteosarcoma ทกระดก

ขากรรไกรลาง และกระดกไหปลารา

16.4 Neurofibrosarcoma (Malignant

schwannoma) เปน malignant tumor ของ neural sheath ผปวยจะมอาการกอนทคอโตรวมกบมอาการ paresthesia และ pain

หรออาจม muscle weakness มกม hematogenous metastasis ไปปอด (มะเรงชนด sarcoma ทงหลายมกกระจายทาง blood

stream สวนมะเรงชนด carcinoma มกกระจายทาง lymphatic) ผปวยทมประวตเปนVon Recklinghausen syndrome

(neurofibromatosis) มโอกาสเกดการเสยงทจะเปนมะเรงชนดนได โดยเฉพาะ plexiform neurofibromatosis การรกษาคอ

การผาตดรวมกบการฉายแสง และการใหเคมบาบด local recurrence และ distant metastasis ไปปอด พบไดบอย


210

17.Pharyngeal Pouch (Zenker’s Diverticulum)

Pharyngeal pouch (Zenker’s diverticulum) เปน mucous sac ของ pharyngeal diverticulum โปงพองออกมาทาง weak

point บรเวณ posterior pharynx ทะลผาน membrane ออกมาระหวางกลามเนอ thyropharyngeus และกลามเนอ

cricopharyngeus ซงเปนสวนบนและสวนลางของกลามเนอ inferior constrictor ตามลาดบ ลกษณะทคลาไดเปน cystic

mass ท soft ถากดอาจมกลนเหมนของเศษอาหาร (content) เขามาในชองปาก มกพบในคนสงอาย มกเกดทางดานซาย

เปนสวนใหญ มอาการ regurgitation ของอาหาร โดยเฉพาะเวลาเปลยนทานอน ทาใหผปวยสาลกหรอไออยางแรง และ

อาจจะอดกนทางเดนหายใจได การรกษาคอผาตด ผปวยอาจมาดวยเรอง upper GI hemorrhage ได

18.Laryngocele

Laryngocele (รปท 26) เปนการโปงพอง (dilatation) ของ laryngeal ventricle ระหวาง true และ false vocal

cords ทาใหเกด air sac ตอกบ laryngeal ventricle ดงนนถามการเพม intraglottic pressure เชน นกดนตรทใชเครองเปา

คนงานททาหนาทเปาแกว หรอแมแตผปวยทไอรนแรง กจะทาให air sac โปงพองออก

มาทคอใตคางหรอ angle of mandible (เรยก external

หรอ mixed type) ซงมองเหนไดหรอโปงพองภายใน (เรยก internal type) มองไมเหนจากภายนอกทาใหเกด hoarseness of

voice หรอ stridor หรออาจปด larynx เกด airway obstruction ได ลกษณะ laryngocele จะเปน cystic mass ถาเกดการตด

เชอเรยก pyolaryngocele ดงนนขางในอาจเปน air, fluid, หรอ pus กได การรกษาคอผาตด


211

19.Suppuration in the Neck

Suppuration in the neck เปนการอกเสบตดเชอเปนหนองบรเวณคอมกเกดจากโรคฟน (dental origin) มอาการ

ปวดบวมแดงรอนบรเวณใตกระดกขากรรไกร x-ray กระดก mandible ทงหมด (orthopan radiograph) มกจะพบวาม

primary source of infection จาก periapical dental infection และม erosion ของ cortex ของกระดก mandible infection เขา

มาถง underlying soft tissue เกดการอกเสบและตอมากลายเปนหนองบรเวณคอ การรกษา ตองทา incision and drainage

(I/D) และตองใหได adequate drainge ดวย รวมทงถอนฟนทตดเชอทงและขดกระดกทตดเชอออก

(sequestrectomy) ใหยาปฏชวนะท sensitive กบเชอโรคตนเหต ปจจบนมปญหาผปวยเอดสมากซงอาจมาพบแพทยดวย

กอน chronic abscess บรเวณคอได (รปท 27)

รปท 27 ผปวยชายไทยโสดมาพบแพทยดวยเรองกอนทคอ ตรวจพบวาเปน abscess ขนาดใหญ

ผลการตรวจเลอดพบวา HIV Positive

รปท 26 แสดงการเกด laryngocele ทง 2 ชนด คอ internal laryngocele และ mixed (external) laryngocele ขนาดใหญ จะสงเกตเหนวา internal laryngocele จะพงขนบนส paralaryngeal space แต mixed laryngocele จะทะลผาน thyrohyoid membrane เขาส soft tissue บรเวณคอ (laryngocele ทงสองชนดอาจเกดการตดเชอไดเรยก pyolarngocele) ในภาพน mixed laryngocele เกดขนโดยเปนผลจากเนองอกของ laryngeal


212

20.Inflammatory Neck Mass

Inflammatory neck mass หรอ swelling เปนกอนทคอทเกดจากการอกเสบ (inflammation), ตดเชอ (infection)

บานเรามกจะมสาเหตจาก TB ของเมดนาเหลอง เปนสวนใหญ (รปท 27) ดงกลาวมาแลวในเรอง lymphadenitis, sialdenitis

(ใน salivary gland mass) นอกจากนอาจเกดจาก actinomycosis, tubaremia, sarcoidosis, blastomycosis และ sporotrichosis

สาหรบ cat scratch diseases กเปน inflammatory disease จากเชอไวรส ซงมกพบในเดกทถกแมว, สนข กดขวน

แลว contaminate กบนาลาย หรอ สารหลงของสตวเหลานน ผปวยจะมไขตา ๆ กอนนาเหลองทคลาไดจะเจบ เคลอนทได

การรกษาคอใหยาปฏชวนะ

นอกจากนอาจเกด cellulitis ทอย superficial หรอ deep ตอ deep cervical fascia กได superficial cellulitis ทอยสง

กวากระดกไฮออย อาจเกดการบวมของ glottis และอดกนทางเดนหายใจได แต deep cellulitis บรเวณคอสวนลางจะไมเกด

ปญหาน การรกษาคอใหยาปฏชวนะและถาเกดเปน abscess กตองทา I/D เชนกน

Ludwig’s angina เปน การอกเสบ บวม แขง (brawny swelling) เกด abscess ใตคางรวมกบบวมบรเวณ floor of

mouth และลนบวมมากจนถงเพดานและโผลออกมาจากปาก มกมสาเหตจากเชอ Streptococcus ในผปวยทมสขภาพชอง

ปากไมดหรอเปน advanced CA floor of mouth abscess อาจจะ extend ลงไป deep ตอ deep fascia ซงเปน dangerous

plane เขาส closed fascial space หนองจะกระจายเขาไปในโพรงระหวางกลามเนอ stylohyoid และ submucosa ของ glottis

ทาให glottis บวมอดกนทางเดนหายใจเฉยบพลนได เปน surgical emergency การรกษาคอ I/D และใหยาปฏชวนะ กอนท

จะเกดการอดกนทางเดนหายใจ

นอกจากน inflammatory neck mass ทถอเปน surgical emergency เชนกน คอ lateral pharyngeal abscess

(parapharyngeal abscess) เกดจากการเปนหนองของ deep lymph node หรอกระจายจาก peritonsillar abscess, posterior

teeth เกดเปนหนองพบขางๆคอ ม tenderness และ dysphagia เปน early signs ถารนแรงขนจะมอาการ trismus,

hoarseness of voice, cough และ dyspnea ในทสดอาจเกด sepsis, airway obstruction หรอ carotid artery erosion →

carotid

“blowout” (ม erosion ของผนงเสนเลอดแดงจนทะล)นอกจากนอาจเกด peritonsillar abscess (quinsy) บรเวณ

peripharyngeal space และอาจเกด retropharyngeal abscess กระจายลงส mediastinum ได การรกษาคอ wide surgical

drainage (ตองเจาะคอถาม airway obstruction)

21.Teratoma

กอน teratoma ทคอพบไดนอยมาก (very rare congenital tumor) มกเกดในแนว midline บรเวณคอ (anterior

neck) หรอเกดตาแหนงอนกได มกพบตงแตแรกเกด โดยเฉพาะในปแรกทมกอนทคอโตเรว (rapid growing) แตกพบได

ในคนสงอายและมกม malignant degeneration ตามอายทมากขน กอน teratoma บรเวณคอมกเกดใกลๆ ตอมไทรอยด อาจม

ขนาดโตมากขนจนกดหลอดลมทาใหหายใจลาบาก คลากอนไดลกษณะ irregular cystic mass การตรวจทาง histology จะ

พบทง sebaceous squamous cell clusters และ cyst ทมทง respiratory และ gastrointestinal epithelium อาจพบฟน (teeth),

neural tissue, cartilage, brain และเนอเยออนๆ ซงมกาเนดจาก embryonic elements ทงสามคอ ectoderm, mesoderm และ

entoderm การรกษาคอผาตด

Malignant teratoma พบไดทบรเวณคอ, pharynx, nasopharynx, orbit, paranasal sinuses มกเปนมาตงแตเกด และ

มกมประวต polyhydramnios, stillbirth, หรอ prematurity เดกจะมการอดกนของหลอดลม หลอดอาหาร ทาใหเกดอาการ

หายใจลาบาก กลนอาหารลาบาก การรกษาคอการผาตด เคมบาบด และการฉายแสง


213

22.Thyroid Neoplasms

เนองอกของตอมไทรอยดอาจเปนไดทง benign และ malignant และเปนสาเหตของการเกด midline neck mass

ไดในทกกลมอาย ผปวย papillary carcinoma 15% จะมาหาแพทยดวยเรอง lymph node metastasis เปน initial symptom

แมวาสวนใหญเนองอกของตอมไทรอยดจะเปน hyperplastic thyroid nodules หรอ adenomas แตจะตองคดเสมอวาอาจจะ

เปน malignant ได จนกวาจะ investigate แลววาไมใช malignant เชนการทา ultrasonic scans, thyroid scan, thyroid

function tests ประวตเรมแรกจะเปน asymptomatic firm neck mass เคลอนไหวได เมอกอนโตขนจะมอาการบอกวาเปน

มะเรงของตอมไทรอยดคอกอนโตเรว เสยงแหบ กลนลาบาก และกอนยดตดกบเนอเยอขางเคยง ผปวยทเคยมประวตถก

แสงรงสบรเวณคอตงแตเดกเมอโตขนมโอกาสเปน CA Thyroid ไดสง

ถาผล thyroid scan ม cold หรอ hot areas ชวยบอกวากอนอยในตอมไทรอยด และถาม uptake บรเวณ peripheral

ออกไปจากตอมไทรอยดชวยบอกวาเปน ectopic thyroid หรอเปน metastatic thyroid disease ถากอนทตอม thyroid เปน

ลกษณะ cystic lesion จากการทา sonography ใหรกษาโดย aspiration แตถาเปน solid lesion ตองรกษาตาม activity ท

ปรากฏใน thyroid scan ถาเปน functioning nodules รกษาโดย suppression แต non - functioning cold nodules ทกชนด

จะตองผาตดรกษา เพราะพบวาเปนมะเรงได 20-25% การทา fine-needle aspiration (FNA) บรเวณกอนรอบตอมไทรอยด

ชวยวนจฉยโรคไดด รวดเรว และประหยด แตตองอาศย cytopathologist ทเชยวชาญมากๆ ดวย

23.Ectopic Thyroid

Ectopic Thyroid เปนกอนทเกดจากเนอเยอของตอมไทรอยดอยผดท เปนเพราะ epithelial lining ไมหายไปตาม

ทางของ thyroglossal tract ขณะท migrate ลงจาก foramen cecum และ thyroid tissue บางสวนไมเคลอนลงมาเลย ถายงคง

เหลออยบรเวณ foramen cecum กจะเกด lingual thyroid ไดโดยเปน supralingual protruding mass ทบรเวณดานหลงของ

ลน ทาใหพดไมชด, กลนลาบาก และอาจทาใหเกด airway obstruction ได ถา thyroid tissue บางสวนคงคางอยตามทางของ

thyroglossal tract เรยก thyroglossal ectopic thyroid ซงตองแยกโรคจาก thyroglossal duct cyst อยางไรกด aberrant

thyroid tissue (หรอ accessory thyroid tissue) อาจจะมอยทใดกไดตงแต foramen cecum ลงมาจนถงตอมไทรอยด และ

isthmus แตจะไมพบทาง lateral นอกจากนอาจพบ aberrant thyroid tissue อยในทรวงอกเรยก intrathoracic thyroid ทา

หนาทสรางฮอรโมนไดแตไมม clinical significant

24.Delphian Node

Delphian node คอเมดนาเหลอง Delphian lymph node อยหนา trachea เหนอ isthmus ของตอมไทรอยดถาโต

จะมลกษณะ firm mass คลาย adenoma ของตอมไทรอยด มนจะยดตดกบ fascia ของ thyroid isthmus และอาจวนจฉยผด

วาเปน thyroid disease หรอมะเรงของตอมไทรอยดได เชน papillary CA ของตอมไทรอยด อาจม metastasis ไป Delphian

lymph node การรกษาคอตดออกและสงตรวจทางพยาธวทยา (excision biopsy) ถาเปนมะเรงตองหา occult primary lesion

ถากระจายมาจากตอมไทรอยดตองทา total thyroidectomy และถาเมดนาเหลองขางคอโตดวยกตองทา radical neck

dissection ขางนนดวย


214

25. Torticollis (Wry Neck)

Torticollis หรอ muscular torticollis หรอ Wry neck หรอ sternocleidomastoid tumor หรอเรยกสนๆ วา

sternomastoid tumor (รปท 28) เปนความพการของกลามเนอ sternocleidomastoid หดสนทาใหดงหนาและคอเอยงมาหา

ไหลขางนน แตใบหนาหรอศรษะหมน (rotate) ไปดานตรงขามซงปกตพบได 2 ชนด คอ

1. Congenital torticollis พบไดบอยทสดมสาเหตจากกลามเนอ sternocleidomastoid ผดปกตตงแตเกด

แบงไดอก 2 ชนด คอ tumor type เปนกอนกลามเนอ (round or fusiform mass) คลาไดชดเจน (แตไมใชเนองอก) ทบรเวณ

กลางกลามเนอ (central third) และอกชนดหนงคอ fibrotic type เปนลาแขงๆ ตามแนวของกลามเนอ คลาไมไดกอนชดเจน

สาเหตทแทจรงยงไมทราบ แตเชอวาเปนความผดปกตตงแตอยในครรภ เกด intrauterine hemorrhage เชน จากการฉกขาด

ของ end artery หรอ venous congestion หรอทาใหเกด fibrosis, contracture และ shortening ของกลามเนอ

sternocleidomastoid ตรวจรางกายพบในเดกทคลอดทาผดปกต (เชนทากน) หลงคลอด 2-3 สปดาห จะคลาไดกอนแขง

บรเวณกลามเนอ sternocleidomastoid และเดกเอยงคอไปดานทมกอนตลอดเวลา เมอเดกโตขนกลามเนอจะหดสนกวาปกต

ถาไมรกษาตงแตเดก เมอโตขนจะทาใหเกด facial asymmetry ปจจบนเชอวาโรคนเปน neonatal angiofibromatous

overgrowth คลายกบการเกด hemangioma

2. Secondary torticollis อาจเปน

ตงแตเกดหรอพบในภายหลง มกมสาเหตจากความผดปกตของ cervical spine, neuromuscular incoordination,

lymphadenitis → muscle spasm → transient torticollis บางรายอาจพบมตาเหล (strabismus หรอ squint) เรยกวา ocular

torticollis

การรกษาในระยะ 3-9 เดอนแรกอาจรอด อาการ เพราะ 80% หายเองได (resolve spontaneously)โดยใหเดกนอน

ตะแคงไปดานทคอเอยง (หามนอนหงาย) และนวดกลามเนอคอบอยๆ (physiotherapy) เพอลดการเกรง (spasm) ทา passive

และ active range of motion (ROM) exercises วนละหลายๆ ครง บดา มารดาจงมสวนสาคญในการรกษาลกของเขา ซง

จะชวยไดมาก แตถาวธดงกลาวไมดขนหลง 9 เดอนไปแลว กลามเนอจะถกทดแทนดวย fibrous tissue หดสนเขาจงควร

รกษาโดยวธผาตด ระยะเวลาทเหมาะสมคออาย 1 – 1 ½ ป โดยตด (release) ทง sternal head และ clavicular head

(sternomastoid tenotomy) และถาคลาได posterior fascia (pseudosheath) หรอม involvement ของกลามเนอ trapezius,

splenius capitis, scaleni กตองตด (transect) กลามเนอเหลานนดวย โดยไมตองตด (excision) กลามเนอทง กลามเนอ

sternocleidomastoid จะหดกลบทาใหคอทเอยงยดออกเตมท และตองใส cervical collar เพอ support ไวหลงผาตดจนปรกต

ซงการผาตดรกษาไดผลดในชนด congenital torticollis ดงนนตอง rule out วาไมใชชนด secondary torticollis

รปท 28 A ผปวย congenital torticollis ขางซาย กลามเนอ sternocleidomastoid ขางซายหดสน ดงหนาและคอเอยงมาหาไหลขางซาย B มองเหนแนวกลามเนอ sternocleidomastoid ทหดสนทาใหศรษะหมนไปดานขวา

A B


215

26. Aneurysm

Aneurysm เปน pulsating mass มกเกดบรเวณ subclavian triangle (supraclavicular triangle) หรอ carotid triangle

สวนใหญมกมสาเหตจาก trauma (ถกยง, ถกแทง) ตรวจรางกายจะฟงได bruit ทา angiogram จะเหน false aneurysm

(pulsating hematoma) ซงเปนผลจากเสนเลอดแดงฉกขาดจาก trauma (ถาเปนการโปงพองของผนงเสนเลอดแดงทงหมด

เรยก true aneurysm) บรเวณคออาจพบ aneurysm ไดท carotid artery ซงมก

เกดจาก degeneration เชนผปวย atheroscleosis และท subclavian artery ซงมกเกดจาก มประวต trauma มากอน ตรวจ

รางกายจะคลากอนได เปน pulsatilng mass (เตนตามจงหวะการเตนของหวใจ) ฟงได bruit อนตรายจาก aneurysm คอ

rupture การรกษาคอผาตดออกแลวเชอมดวยหลอดเลอดเทยม เชน Dacron graft

ถาเปนการฉกขาดของเสนเลอดดาและไมไดรบการผก อาจเกด venous aneurysm ไดเชนกน ซงกอน venous

aneurysm จะมขนาดโตขนถาใหผปวยทา Valsalva maneuver การรกษาคอผาตด

27. Arterio-Venous Fistula

Arterio-Venous fistula หรอ A-V fistula เปนผลจาก trauma ทาใหเกดการฉกขาดของเสนเลอดแดงบางสวน

(incomplete transection) สวนทขาดจะหดตว

ทาใหรอยขาดของเสนเลอดแดงนนกวางขน ขณะเดยวกนถาปากแผลทผวหนงมขนาดเลก เลอดไหลออกภายนอกไมได

เลอดกจะคงอยภายในโดยเฉพาะชนกลามเนอซงม fascia หม ทาใหเกดเปนกอนเลอดเตนได เรยก pulsating hematoma

หรอ false aneurysm นนเอง aneurysm นจะโปงพองออกมาเบยดเสนเลอดดาใกลเคยง จนทาใหเสนเลอดดาฉกขาด และ

เลอดแดงจะไหลเขาเสนเลอดดานน และม fibrous tissue มาหม กลายเปน A-V fistula ผปวยมกมประวต trauma มากอน

ตรวจรางกายจะคลาได pulsating mass ฟงได bruit เหมอน aneurysm คลาชพจรปลายทางจะเบาหรอหายไป ผวหนงบรเวณ

fistula จะอนขนเมอเทยบกบบรเวณเดยวกน สงทา angiography จะชวยวนจฉยโรคได การรกษาคอผาตดแยกเสนเลอดแดง

และเสนเลอดดาออกจากกน เยบซอมเสนเลอดแดงหรอเยบปดดวย Dacron graft, Teflon graft รอยรวในเสนเลอดดากเยบ

ซอมหรอใช vein patch graft

28. Neurilemmoma

Neurilemmoma (Schwannoma) เปน slow-growing, painless solitary tumor พบในผใหญ (mature patient) ม

origin จาก neural sheath of Schwann’s cell (ไมใชจาก connective tissue fibroblast) ลกษณะกลมหรอรปกระสวย (round

or fusiform) เปน encapsulated tumor คลาได firm mass ไมเจบ แตถากอนโตขนและกด sensory nerve กจะมอาการเจบได

ถากอนอยใกลเสนเลอดแดง และกดเสนเลอดแดงอาจทาใหเกด bruit เชนบรเวณ jugulodigastric area ถาม involvement

ของ sympathetic nerve chain กจะทาใหเกด Horner ‘s syndrome ได

การรกษาคอผาตด และควรใชแวนขยาย (magnifying loupe) หรอกลองจลทรรศน (operating microscope) เพอ

dissect neurilemmoma ออกโดยไมม injury ตอเสนประสาท (รปท 29)


216

รปท 29 แสดงกอน neurilemmoma (Schwannoma) ลกษณะรปกระสวย (encapsulated fusiform painless solid mass) ภาย

หลงผาตดออกไดทงหมดโดยไมม nerve injrury

29. Torus mandibularis

Torus (tori) mandibularis เปนกระดกทยนออกมา (bony protuberance) จากดานใน (lingual surface) ของกระดก

ขากรรไกรลาง (mandible) ตรงขามฟนกราม premolars มกเปนทง 2 ขาง พรอมๆ กน (รปท 30A) ลกษณะเปนกอนแขง

slow-growing, smooth, lobulated มกเกดหลง puberty และมประวตกรรมพนธ หรอในบางเชอชาต เชน พบบอยในพวก

เอสกโม (Eskimos) ถาเกดทบรเวณกลางของเพดาน เรยก torus palatinus (tori palatinus) (รปท 30B) กอนพวกนเปน

asymptomatic

แพทยมกตรวจพบโดยบงเอญ (incidental findings) หรอผปวยสงเกตเหนเองโดยไมมอาการผดปกตใดๆ กอน

พวกนไมจาเปนตองผาตดรกษากได แตอาจมปญหาในผปวยบางรายทตองใสฟนปลอม เพราะตะปมตะปาจาก

กอนทาใหกระดกขากรรไกรและกระดกเพดานไมเรยบใสฟนปลอมยาก การรกษาคอการตดออกใหเรยบ (bone

recontouring)

รปท 30 (A) Tori mandibularis

(B) Torus palatinus

A B


217

30. Cervical Thymic Cyst

เปน cyst ของตอมไทมสอาจพบไดทคอตากวา brachial cleft cyst ท 2 และท 3 มกเกดในอาย 10 ปแรก โตชาๆ

asymptomatic กอนจะเหนชดถาทา Valsalva

maneuver เพอเพมแรงดนในชองอก (intrathoracic pressure) ขณะอยในครรภ ตอมไทมสจะเคลอนลงผานคอมาอยท

superior mediastinum แต thymopharyngeal

duct อาจไมหายไป(ไม involute) ทาใหเหลออยเกด thymopharyngeal duct cyst ซงเรยกกนวา cervical thymic cyst การ

รกษาคอการผาตด


218

เอกสารอางอง 1. Skandalakis, J.E., et al : Tumors of the neck.

Surgery 48, 2 : 375-384, 1960.

2. Lee SG, Helmus C : Cervical Lymph Node

Biopsy. Mich Med 1970; 69: 581.

3. Nordstrom D.G., Tewfik H.H., Latourette H.B. :

Cervical lymph node metastases from an unknown

primary. Int. J. Radiol Oncol Biol Phys

1979; 5 : 73.

4. Harsberger HR., Mancuso A.A., Muraki A.S., et al

: Branchial cleft anomalies and their mimics : CT

evaluation, Radiology 1984, 152: 739-748.

5. Thawley S.E., Panje W.R.,: Comprehensive

Management of Head and Neck Tumors, Vol 1,2

W.B. Saunders Company, 1987.

6. Lindsay WK. The Neck. In Mustarde’ JC, Jackson

IT : Plastic Surgery in Infancy and Childhood, 3rd

edition. Churchill Livingstone 1988.

7. Montgomery, W : Surgery of the Upper

Respiratory System, Volume 2, 2nd edition, Leak

Debiges, Philadelphia, 1989.

8. Mc Carthy J.G. : Plastic Surgery. Vol.5 Tumors

of the Head & Neck and Skin, W.B. Saunders

Company, 1990.

9. Harnsberger H.R. : Handbooks in Radiology.

Head and Neck Imaging, Year book Medical

Publishers, inc. 1990.

10. Schwartz S.I, Shires G.T., Spencer F.C. (eds) :

Principles of Surgery, 6th International Edition,

McGraw-Hill, 1994.

11. Shockley W.W., Pillsbury III H.C. : The Neck :

Diagnosis and Surgery. Mosby, St. Louise,

Baltimore, Chicago, London, Madrid,

Philadelphia, Sydney, Toronto 1994.

12. Aston S.J., Beasley R.W., Thorne C.H.M. : Grabb

and Smith’s Plastic Surgery, 5th edition Lippincott-


219

Raven Publisher Philadephia, New York, 1997.

13. Georgiade, G.S., RietkohP, R., Lavin L.S. :

Georgiade Plasic, Maxillofacial and

Reconstructive Surgery, 3rd edition, Williams

Wilkins A Waverly 1997.

14. Roth JJ, Granick MS, Solomon MP: Pediatric

Neck Masses in Pediatric Plastic Surgery, volume

1 Edited by Bentz ML, Appleton & Lange,

Stamford, Connecticut, 1998.

15. Kruavit A. : An Aesthetic Technique for Complete Removal a Sebaceous Cyst through a Small Elliptical

Incision.The THAI Journal of SURGERY 2008;29:93-96.

30 เมษายน 2554

------------------------------------------------

LUMP IN THE NECK - Mahidol University...(Neck Mass, Cervical Mass, Lump in the Neck)...

Documents

Transcript of LUMP IN THE NECK - Mahidol University...(Neck Mass, Cervical Mass, Lump in the Neck)...