Lumbalni sindrom
-
Upload
dragoljublazarevic -
Category
Documents
-
view
1.239 -
download
19
description
Transcript of Lumbalni sindrom
0 Лумбални синдром
MEDICINSKI FAKULTET NIŠ
KLINIKA ZA FIZIKALNU MEDICINU, REHABILITACIJU I PROTETIKU KLINIČKI CENTAR NIŠ
SEMINARSKI RAD LUMBALNI SINDROM
MENTOR: prof. DR LIDIJA DIMITRIJEVIĆ KANDIDAT: DR MIRJANA JAKOVLJEVIĆ
NIŠ 2012.
1 Лумбални синдром
DEFINICIJA
Postoje mnogobrojni nazivi za ovo bolno stanje: bolna leĎa, bolna krsta,
lumbago, krstobolja. Stručni naziv za bol u leĎima je lumbalni bolni sindrom
(LBS). Lumbalni bolni sindrom je skup simptoma različite etiologije koje se
prezentuju u vidu bolova u ovoj regiji i to na prelazu lumbalnog u sakralni deo
kičme izmeĎu vrlo pokretnog i opterećenog zadnjeg lumbalnog pršljena i slabo
pokretne sakralne kosti, praćenih poremećajem funkcije, spazmom mišića i
lumboišialgijom sa ili bez neuroloških ispada. Bol je uvek prisutan, a ostali nalazi
zavise od stepena kompresije nervnih struktura, u prvom redu korenova spinalnih
ţivaca. (Slika 1.)
Slika 1.
ISTORIJAT
Principi manuelne terapije bola donjeg dela leĎa imaju svoje korene kod
Hipokrata, ali klasična manipulativna terapija nije uobličena sve do kasnog
devetnestog veka . Istorijski izazov tretiranja bola u leĎima predstavljen
zaostavštinom Svetog Lawrence, jednog od najpoštovanih svetaca Katoličke crkve,
pogubljen u 258 A.D. zbog njegove zaštite siromašnih, kao i njegovom zalaganju u
pomaganju ljudima sa bolovima u leĎima. Kroz modernu istoriju, bezbrojni
modaliteti su bili zagovarani za tretman bola u leĎima , iako mnogobrojni
rehabilitacioni metodi mogu imati ulogu u individualnom tretmanu, ne moţe biti
prenaglašeno da fanatična primena bilo koje pojedinačne tehnike nema mesta u
ispravnoj rehabilitaciji. Uzak i naivan pristup tretmanu lumbalnog sindroma moţe
dovesti do invalidnosti.
2 Лумбални синдром
UČESTALOST
Lumbalni bolni sindrom je jedan od najučestalijih zdravstvenih problema
današnjice i najčešći uzrok izostanka s posla. Procenjuje se da 80% populacije
tokom ţivota, bar jednom, oseti bol u području donjeg lumbalnog dela kičme, koji
recidivira kod najmanje 50% ovih pacijenata. Problem "bola u leĎima" se najčešće
javlja u najproduktivnijem periodu čovekovog ţivota, izmeĎu tridesete i pedesete
godine starosti, podjednako često kod osoba oba pola. Kod većine je praćen
smanjenom sposobnošću za rad i potrebom za adekvatnim medicinskim
tretmanom. MeĎutim, srećna okolnost je ta da većina pacijenata s lumbalnim
bolnim sindromom, uglavnom, proĎe kroz odgovarajući medicinski tretman i
oporavi se u potpunosti, a samo kod 5% pacijenata ovaj bol preĎe u stadijum
hronične bolesti
Zanimanja u riziku za nastanak lumbalnog sindroma?
-Osobe koje rade teţak fizički posao ili su u višesatnom nefiziološkom
poloţaju (graĎevinski radnici, industrijski radnici za strojem, radnici u
šumarstvu i poljoprivredi, medicinske sestre, kuvari, frizeri...).
-Osobe koje obavljaju preteţno sedeći posao (sluţbenici, vozači,
informatičari ....).
Učestalost lumbalnog sindroma varira zavisno o vrsti zanimanja, koja se mogu
podeliti u tri glavne kategorije: teška, srednja i lagana.
Zanimanja su poreĎana za svaku kategoriju prema učestalosti lumbalnog
bola od onih s većom učestalošću prema onim s manjom, što je prikazano u Tabeli
1.
Tabela 1.
TEŠKA
SR
ED
NJA
.
LA
GA
NA
Građevinski
rad
nic
i
Po
ljop
riv
red
nic
i
Ka
nce
larij
ska z
an
iman
ja
Med
icin
ske
sest
re
Ra
dn
ici
u m
alo
prod
aji
, u
preh
ram
ben
im u
slu
gam
a,
u
vo
dosn
ab
devan
ju
Informatičari
Ra
dn
ici
u l
ivn
icam
a
Ra
dn
ici
koji
rad
e n
a
pa
kir
an
ju
Ad
vok
ati
, le
kari
.
Ind
ust
rij
ski
rad
nic
i
Ra
dn
ici
u šumarstvu
Sto
mato
lozi
3 Лумбални синдром
FUNKCIONALNA ANATOMIJA
Strukture koje učestvuju u kompletnoj kineziološkoj problematici lumbalne
regije su: diskus intervertebralis,intervertebralni-fasetirani zglobovi,ligamenti
kičmenog stuba,mišićne strukture.
Columna vertebralis svojim čvrstim i elastičnim elementima kao celina
obezbeĎuje potporu u odrţavanju posture i stava, pokretljivost (fleksibilnost) i
zaštitu nervnih struktura. Fleksibilnost kičmenog stuba obezbeĎena je preko
"vertebralnog dinamičkog segmenta" koga čine funkcionalna jedinica dve susedne
vertebre, pripadajući intervertebralni disk, intervertebralni zglobovi, kapsule i
ligamenti.
Slika 2. Strukture koje učestvuju u patogenezi lumbalnog sindroma: nucleus pulposus,
anulus fibrosus, discus intervertebralis, , korenovi spinalnih nerava , medulla spinalis.
4 Лумбални синдром
Slika 3. Strukture koje učestvuju u patogenezi LBS: posterior longitudinal ligament,
ligamentum flavum, , cauda equina, pršljenska tela, lamine vertebralis, facet zglobovi,
korenovi spinalnih nerava.
Kičmeni stub se uz pomoć mišićnih struktura i fizioloških osobina vratne i
lumbalne kičme prilagoĎava najpovoljnijim poloţajima za rad, odmor i san. I
pored toga što je pokretljivost kičmenog stuba u celini velika,pokretljivost
pojedinih pršljenova je relativno mala.U lumbalnom delu kičme artikulacione
fasete su postavljene preteţno u sagitalnu ravan što omogućava previjanje kičme
prema napred a i prema nazad. Pripadajuća muskulatura columne vertebralis
učestvuje u izvoĎenju malih aktivnih pokreta kičmenog stuba, kod izvoĎenja
posturalnih pokreta (odrţavanje balansa i asimetrično nošenje tereta) i kod većih
pokreta (saginjanje, podizanje i rotacije). Najvaţnija funkcija dorzalne muskulature
je fleksija i ekstenzija tela i podizanje teţine.
5 Лумбални синдром
Slika 4. Mišići stabilizatori lumbalne kičme: a) površinski sloj, b) srednji sloj, c)
duboki sloj.
Tabela 2. Lumbalni i abdominalni mišići koji učestvuju u stabilizaciji kičmenog stuba
Lokalni stabilizatori Globalni stabilizatori
Intersegmentni misići Dugi polisegmentalni mišići
Intertransversari Longisimus (Thoracis)
Interspinalis Iliocostalis (Thoracis)
Kratki polisegmentni mišići Quadratus lumborum,spoljašnja vlakna
Multifidus Rectus abdominis
Longisimus (lumbalni) Obliqus externus abdominis
Iliocostalis (lumbalni) Obliqus internus abdominis
Quadratus lumborum, medijalna vlakna
Transversus abdominis
Obliquus internus abdominis
Po Richardson C, Juli G, Hodges P, I saradnici. Therapeutic exercise for spinal segmental
stabilization in low back pain. Edinburgh: Churchill-Livingston e.1999:14.
6 Лумбални синдром
KLASIFIKACIJA LUMBALNOG SINDROMA
Lumbalni sindrom se klasifikuje po dužini bolesti i po toku (težini) bolesti . 1. Klasifikacija nespecifičnog lumbalnog sindroma po dužini trajanja
simptoma: -akutni lumbalni bol (<6 nedelja), -subakutni lumbalni bol (6 – 12 nedelja), -hronični lumbalni bol (>12 nedelja).
2. Klasifikacija lumbalnog sindroma po toku (težini) bolesti: -nespecifični lumbalni bol (više od 95%) bol u krstima od donjih rebara do glutealne linije. -sindrom išijasa ( ispod 5%) – bol se širi najčešće duž jedne noge što ukazuje na iritaciju/ kompresiju nervnih korenova, - ozbiljna spinalna patologija ( manje od 2%).
ETIOPATOGENEZA
Etiologija ovog sindroma je različita:
-kongenitalni poremećaji kičmenog stuba :juvenilna kifoza,
skolioza,spondiloepifizna displazija,uroĎena stenoza spinalnog kanala,spina bifida,
spondilo-listeza, nepotpuna lumbalizacija S-1 ili sakralizacija L-5
pršljena,hemivertebra. Kongenitalne anomalije kičmenog stuba su najčešće baš u
L-S delu kičme, jer se proces osifikacije u ovom delu završava tek u 10-oj godini
ţivota.
-oboljenja kičmenog stuba kao što su reumatski ili infektivni sakroileitis,
spondilitis ili spondilodiscitis; ovde spadaju i vertebralne osteopatije, osteoporoza,
osteomalacija i Pagetova bolest.
-tumori kičmenog stuba: primarni i sekundarni.
-traumatske promene: luksacije, subluksacije, infrakcije i frakture
pršljenova, subluksacije sakroilijakalnih sinhondroza.
-statički deformiteti stopala, poremećena statika kukova, inegalitet donjih
ekstremiteta.
-i daleko najčešći uzrok čine degenerativna oboljenja intervertebralnih
diskusa i intervertebralnih zglobova. Suštinu ove etiologije najbolje otkriva podela
ovih oboljenja na primarna i sekundarna.
7 Лумбални синдром
Inače lumbalna kičma čoveka izloţena je velikim statičkim i dinamičkim
opterećenjima. Statičko opterećenje proizilazi iz uspravnog stava kome se kičma
prilagoĎava tako što u sagitalnoj ravni stvara krivine (lumbalna lordoza).
Dinamičko opterećenje proizilazi iz velike pokretljivosti lumbalne kičme, gde se
pokreti često vrše u maksimalnim amplitudama, često neracionalnom brzinom i uz
prekomerno opterećenje.
Spoljni faktori su prezentovani počev od fiziološkog napora, raznoraznih
mikro i makro trauma, stereotipnosti, nefiziološkog drţanja tela, loših radnih
uslova, infekcija, hipomobilnosti, vibracija na radnom mestu i stečene mane
lokomotornog sistema koje dovode do pojave sekundarnih oblika. Ako doĎe do
neočekivanog pokreta, nema vremena za nervnu mišićnu refleksnu pripremu,
dolazi do udara na zglobne strukture. Kada se takve promene akumuliraju, gubi se
značajan činilac zaštite zglobnih struktura i dolazi do propadanja hrskavice. Smatra
se da zbog slabosti mišića abdomena izostaje odgovarajuća trbušna kompresija
koja u normalnim uslovima smanjuje opterećenje lumbalne kičme i do 30%.
Naročito je vaţna koncepcija pojave ovih promena sa opštim procesom starenja po
kojoj su degenerativne promene posledica opšte atrofije tkiva i nedostatka polnih
hormona. Veruje se da slaba ishrana, avitaminoze, zapaljenski ili reumatoidno
promenjeni zglobovi stvaraju locus minoris.
Patogeneza: prve degenerativne promene se prvo pojavljuju na diskusu.
Zbog promena nukleus se više ne zadrţava na optimalnom mestu i gubi ulogu
„kugličnih leţaja i amortizera". Sve dok anulus fibrosus moţe odoleti pomeranju
nukleusa, to će početne promene imati samo funkcionalnu posledicu, a to znači
labavost izmeĎu dva pršljena koju zovemo instabilitetom vertebralnog dinamičnog
segmenta. Instabilitet se manifestuje time da se jedan pršljen u odnosu na svog
donjeg suseda pomiče u sagitalnoj ravni prema napred pseudospondilolisteza ili
prema nazad retropozicija. Kao dalja posledica instabiliteta smanjuje se fiziološka
lordoza lumbalnog dela kičme. Zbog promenjenog pritiska u tako razlabavljenom
segmentu, dolazi do podrazaja periosta i bujanja koštanih izdanaka (osteofita) na
prednjem i zadnjem rubu tela pršljena.. Tako nastaje intervertebralna
osteohondroza, a kasnije diskartroza koju karakteriše suţen intervertebralni
prostor, neravni i sklerozirani rubovi kosti i osteofiti na rubu tela pršljena.
Ako degenerativno oštećenje anulusa fibrosusa jače napreduje, migracija
nucleusa od značaja je za čestu pojavu hronične lumbalgije odnosno za pojavu
diskopatije, u kojoj je posredi samo prvi stepen degeneracije intervertebralnog
diskusa u smislu dehidracije i razmekšavanja fibroznog prstena, udruţeni sa
njegovim pucanjem i cepanjem. Ovaj pro ces brţe ili sporije evoluiše u artrozu
kičme ili diskartrozu, ali moţe doći i do obrnute pojave.
Degenerativne promene intervertebralnih diskusa, koji su izloţeni stalnim
mikrotraumama, počinju već u trećoj deceniji ţivota, a sastoje se u promeni
biohemijske strukture nucleus pulposus-a (depolimerizacija proteoglikana,
smanjenje vode) i kolagena anulus fibrosusa, što dovodi do dehidracije i
8 Лумбални синдром
fragmentacije nukleusa i pojava radijalnih fisura u fibroznom prstenu. U jedan od
ovih rascepa se utiskuje deo nukleusa i postepeno prodire prema periferiji
fibroznog prstena koji nateţe, što izaziva kompresiju peridiskalnog tkiva i
uzduţnog ligamenta (protruzija nukleusa). Pri povećanju intradiskalnog pritiska
(dizanje tereta i siično) anulus prska i nukleus biva istisnut. (Slika 5.).
Slika 5. — Šematski prikaz dorzolateralne protruzije (a) prolapsa s rascepom anulusa, (b) i
potpunog prolapsa s rascepom zadnjeg uzduţnog ligamenta, (c) na vertikalnom (prvi red)
i horizontalnom preseku (drugi red).
Kompresija korenova spinalnih ţivaca, koji prolaze kroz intervertebralni
kanal, pored dorzolateralnog dela diskusa ili kompresije kičmene moţdine odnosno
caude equine (dorzomedijalni prolaps) izaziva bol i ostale poremećaje.
Prema pravcu prodiranja prolaps moţe biti:
-dorzomedijalni kroz zadnji ligament u kičmeni kanal sa teškim
posledicama,
-lateralan,
- prednji (anteriorni),
-vertikalan kroz pokrovnu hijalinu ploču u telo susednog pršljena dajući
Šmorlovu herniju,
-dorzolateralan koji je najčešći, a tkivo koje je prodrlo nadraţuje ili
komprimuje nervni koren u odgovarajućem intervertebralnom foramenu.
Dorzolateralni prolaps je skoro uvek jednostran, što i objašnjava unilateralne
išijalgije.
9 Лумбални синдром
KLINIČKA SLIKA
Klinički lumbalni sindrom se javlja u dva oblika: lumbalgija i lumbalna
radikulopatija. Glavni simptomi koji se javljaju u okviru ova dva navedena
klinička oblika su: bol u lumbosakralnoj regiji, zaštitna mišićna reakcija na bol,
poremećaj funkcije lumbosakralnog dela kičmenog stuba i lumbalna radikulopatija.
Lumbalgia zapravo bol u lumbosakralnom predelu jeste glavni simptom, a
ujedno i jedan od kliničkih oblika lumbalnog sindroma.
Zaštitna mišićna reakcija na bol ( antalgična reakcija) predstavlja refleksni
mišićni odgovor na bol, u vidu povišenja tonusa leĎnih mišića (spazam) zaštitnog
karaktera, koji treba da imobiliše ovaj predeo i na taj način spreči dalje oštećenje
tkivnih struktura i pojavu bola. Spazam leĎnih mišića nastaje draţenjem
senzitivnih slobodnih nervnih završetaka, pa preko vlakana ramusa dorsalisa
spinalnog nerva dospeva do kompleksa zadnjih rogova kičmene moţdine. Sve ovo
praćeno je snaţnim odgovorom mišića kroz pojačanu aktivnost alfa motornog
neurona, u vidu pojačanog tonusa leĎnih mišića. Relativno simetrični spazmi
leĎnih mišića preteţno lumbalnog dela imaju za cilj imobilizaciju lumbosakralnog
predela u antalgičnom stavu blaga fleksija trupa uz manje ili veće ispravljanje
lumbalne lordoze.
Antalgična skolioza predstavlja devijaciju lumbalnog dela kičmenog stuba u
frontalnoj ravni usled asimetričnog refleksnog spazma leĎnih mišića. To je u
suštini dekompresiona skolioza, jer smanjuje kompresije korena od strane
prolabiranih masa nukleusa ili od strane izmenjenog intervertebralnog zgloba.
Prisutna je u stojećem poloţaju, povlači se pri leţanju i mirovanju. Konstatovano
je da kod diskus hernija praćenih antalgičnom skoliozom neurološki deficit na
donjim ekstremitetima znatno manji.
Poremećaj funkcije lumbosakralnog dela kičmenog stuba nastaje kao
posledica bola (lumbalgije) u lumbosakralnom delu kičmenog stuba, radikularnog
bola (ischialgiae), kao i zaštitne antalgične mišićne reakcije na bol. U lumbalgiji
posebno su oteţani pokreti ekstenzije trupa iz pognutog poloţaja i pokreti torzije.
U kasnijoj fazi naročito je oteţana fleksija koja se u nedostatku nukleusa, obavlja
klizanjem pršljenova jednog preko drugog. Sve ovo se odraţava na odgovarajuće
mišiće koji reaguju spazmima i bolovima. Odsustvo normalne sposobnosti za
amortizaciju pritiska nucleus pulposusa i anulus fibrosusa ogleda se i u slabosti
ovog dela kičme za vertikalna opterećenja prilikom stajanja i hoda.
Lumbalna radikulopatija se manifestuje:
-radikularnim bolom (išialgijom)
-neurološkim deficitom različitog stepena koji prati išialgiu.
10 Лумбални синдром
Simptomi i znaci nastaju zbog nadraţaja ili kompresije senzitivnog ili
motornog ili oba korena spinalnog nerva, najčešće zbog diskoradikularnog
konflikta nastalog prolapsom ili protruzijom nukleusa. Najčešće su komprimovani
koreni S1 hernijom diskusa L5-S1 u 47%, i L5 hernijom diskusa L4-L5 u 40%,
dok je koren L4 oštećen oštećen samo u 2% slučajeva. U 11% reč je o dvostrukoj
leziji, S1 i L5. Od prvih simptoma u vidu lumbalgije do pojave radikulopatije često
protekne nekoliko sedmica, meseci a katkad i godina, ali nekada pojavi
radikulopatije ne prethode nikakve tegobe ( Slika 6).
Slika 6.. — (a) Šematski prikaz hernije diskusa L4-L5 s kompresijom L5 korena (b)
hernije diskusa L5-S1 s kompresijom S1 korena
Radikularni bol – ischialgia najčešče počinje naglo, obično nekoliko časova
ili dana posle početka akutne lumbalgije praćene antalgičnom reakcijom, reĎe
istovremeno, a najreĎe i bez nje, u vidu jakog kutanog bola koji se prostire po
celom dermatomu lediranog senzitivnog korena, ili samo po nekim njegovim
delovima i često je praćen parestezijama, a retko i grčevima mišića. Duboku
komponentu radikularnog bola bolesnik oseća u vidu tištanja.
11 Лумбални синдром
Senzorni dermatom L4 nalazi se na spoljnoj strani natkolenice, prednjoj
strani kolena i medijalnoj strani potkolenice,L5 na zadnjoj strani natkolenice,
anterolateralnoj strani potkolenice, dorzumu stopala i palcu, a S1 na zadnjoj strani
noge, peti, lateralnoj strani stopala i četvrti i peti prst ( Slika 7 i 8).
Slika 7. Poremećaj senzibiliteta
u herniji diskusa L4- L5
(dermatom L5).
Slika 8. Poremećaj senzibiliteta u
herniji diskusa L5– S1
(dermatom S1)
U kompresivnoj radikulopatiji pored antalgične reakcije na bol u vidu
spazma mišića, u početku ili posle nekoliko dana javlja se i refleksna zaštitna
reakcija na bol u vidu antalgične skolioze, koja smanjuje kompresiju korena od
strane prolabiranih masa nukleusa. Vidljiva je u uspravnom poloţaju, a gubi se pri
leţanju. Moţe biti na istoj ili suprotnoj strani u odnosu na koren. Ako duţe traje,
moţe doći do kontrakture mišića pa ona postaje trajna. Bolesnici zauzimaju
poloţaj u kome su bolovi najmanjeg intenziteta, a to je pognut trup, noge su lako
flektirane u kuku, nekada i u kolenu, sa oslanjanjem na prste noge u kojoj osećaju
bolove.
Neurološki deficit manifestuje se poremećajima senzibiliteta, motiliteta i
tetivnih refleksa.
Poremećaji senzibiliteta su češći i odnose se većinom na površni senzibilitet,
a manifestuju se kao hiperestezija, parestezija, hipoestezije i anestezije. ReĎe je
poremećen duboki senzibilitet. Često se manifestuju i vazomotorni poremećaji,
naročito u vidu osećaja hladnoće u predelu krsta i lediranoj nozi.
12 Лумбални синдром
Poremećaji motiliteta zbog lezije motornih korenova su reĎi, ali su klinički
mnogo značajniji (reĎi su zato što motorna vlakna imaju deblji mijelinski omotač i
povoljniji anatomski poloţaj, pa su manje izloţena kompresiji). Manifestuju se
smanjenjem motorne snage do pojave pareza i paraliza, hipotrofije i atrofije mišića,
što moţe imati trajne posledice. Kompresija L5 korena (diskus hernija L4-L5) koji
ulazi u sastav n.peroneusa dovodi do poremećaja ili ispada funkcije ekstenzora
palca i prstiju stopala, zbog čega je prisutna nemogućnost stajanja na peti, stopalo
pri hodu pada i javlja se ,,peronealni― ili „petlov hod―.
Kompresija S1 (n.tibialis), kod diskus hernije L5-S1 se ispoljava
poremećajem ili ispadom funkcije fleksora prstiju stopala i m.triceps surae, koji
učestvuje u plantarnoj fleksiji stopala,pa bolesnik ne moţe da stoji ili hoda na
prstima. Najteţi neurološki ispadi nastaju u slučaju dorzomedijalnog prolapsa koji
izaziva sindrom caude equine, sa jakim bilateralnim lumboišijalgičnim bolovima,
poremećajem senzibiliteta perianalno i duţ unutrašnje strane gornjeg dela
natkolenica: „ jahaće čakšire", paraparezom ili paraplegijom uz poremećaj
sfinktera mokraćne bešike i debelog creva. Hitna operacija je indikovana.
Išialgija je kod lumbalnog sindroma vrlo retko bilateralna.
Poremećaj tetivnih refleksa nastaje najčešće zbog oštećenja aferentnih,
senzitivnih delova refleksnih lukova. Oslabljen ili ugašen Ahilov refleks govori za
oštećenje S1, promene patelarnog refleksa za L4 i L3. Oštećenje L5 obično ne
izaziva promene tetivnih refleksa, sem što izuzetno moţe biti oslabljen Ahilov
refleks.
KLINIČKI PREGLED
Inspekcijom pacijenta u stojećem poloţaju ( ako sadašnje stanje bolesti to
dozvoljava), ispituje se i prosuĎuje drţanje tela (kifotično, skoliotično, antalgično),
posebno prednji nagib karlice i stanje lumbalne lordoze, posebno se obraća paţnja
na otkrivanje antalgične reakcije u vidu spazma leĎnih mišića ili antalgične
skolioze. Pa tako u ovih pacijenata nalazi se antalgična skolioza sa konveksitetom
na strani bola (bolesnik je nagnut napred i na suprotnu stranu), retko na suprotnoj.
Lumbalna lordoza je zbrisana, nekad postoji kifoza, Palpacijom se utvrĎuje tonus
leĎnih mišića, kao i osetljivost Walleix-ovih bolnih tačaka duţ zahvaćenih
korenova i spinalnih ţivaca ( ove tačke su vaţne za terapiju, naročito
dijadinamskim strujama). U ovih pacijenata je prisutan spazam paravertebralnih
mišića, obično više na strani bola.
Zatim se ispituje aktivna pokretljivost u lumbalnom delu kičmenog stuba pa
nalazimo da su pokreti gotovo blokirani ili znatno ograničeni, naročito u
13 Лумбални синдром
sagitalnom smeru (ante- i retrofleksija). Laterofleksija je više ograničena prema
bolesnoj strani. Dok je pacijent u stojećem poloţaju ispituje se njegov hod,
da eventualno ne hramlje, zbog izmenjene pokretljivosti karlice pri hodu, zbog
spazma. Ispitujemo hod na prstima i petama, radi odreĎivanja grube mišićne snage
pokretaca stopala. Hod peta prsti treba izbeći kod pacijenata sa izraţenim bolnim
sindromom jer, po pravilu, provocira jake bolove. Analitički mišićni test daje
pouzdanije podatke o eventualnoj mišićnoj slabosti, bez pogoršavanja tegoba.
Radi utvrdivanja radikularne kompresije neophodno je primeniti testove istezanja
komprimovanog korena.
KLINIČKI TESTOVI KOD RADIKULARNE KOMPRESIJE Najčešće korišćen test je Lazarevićev znak ili Lassegue znak. Pacijent leţi
na leĎima dok ispitivač pokušava da podigne nogu do odredene granice pojave
bola. Znak je pozitivan ako je maksimalan ugao izmeĎu podloge i ispruţene noge
manji od 90 °, te moţe biti:
-nizak ugao od 5 do 30°
-srednji ugao od 31 do 60°
-visok ugao od 61 do 90°
Negativnim znakom smatramo ugao preko 90°. Fiziološko objašnjenje je
pojava bola na istezanje perifernog nerva ( ischiadicusa).
Kernig test - iz leţećeg poloţaja na leĎima kada pacijent pokuša da preĎe u
sedeći poloţaj osetiće bol. Ovaj test je pozitivan kod meningitisa, ali se i kod lezije
korenova lumbalne regije oseća bol, tako da se moţe koristiti i u dijagnostici
lumbalnog sindroma.
Milgram test - pacijent leţi na leĎima, naloţi mu se da podigne noge 5cm
od podloge, i ako ovaj poloţaj moţe da zadrţi 30 sekundi bez osećaja bola
smatramo ga negativnim. Inače test ukazuje na intratekalnu ili ekstratekalnu leziju
oštećenje intervertebralnog prostora. Nakon detaljnog inspekcijskog i palpatornog
nalaza prelazimo na ispi tivanje tetivnih refleksa:
Patelarni reflex ili refleks m.quadriceps-a, koji je ugašen ili sniţen kod
povreda ili kompresija aferentnog, eferentnog dela refleksnog luka, ili u samom
spinalnom centru, lokalizacije od L2-L4. Najčešće se viĎa kod bolesnika sa
protruzijom diska u spomenutom nivou, polineuritisa, poliomielitisa. Pojačan
patelarni refleks do klonusa srećemo kod lezije piramidalnog puta, trovanja
strihninom i dr.
Ahilov refleks ili refleks tricepsa surae. Oslabljen ili ugašen Ahilov refleks
govori za kompresiju S1 korena.
Laboratorijski nalazi nisu značajni za dijagnozu diskus hernije. Ubrzana SE
zahteva dopunska istraţivanja da bi se isključili drugi mogućni uzroci (infekcija,
malignitet,i dr.).
14 Лумбални синдром
Od radiografskih nalaza potreban je nativan snimak lumbosakralnog dela
kičme u dva pravca, po mogućnosti u stojećem poloţaju. Rendgenske promene
degenerativnog reumatizma lumbalne kičme su sledeće: suţenje vertebralnih
prostora, pojava osteofita na nekoliko pršljena, subhondralna skleroza, ukošenost
prednjih uglova tela pršljena rani znak, ukočenost zadnje donjeg ugla tela pršljena
rani znak, crtaste kalcifikacije prednjih i zadnjih longitudinalnih veza.
Diskartrozu karakteriše: suţen i.v. prostor, sklerozirani rubovi kosti, osteofiti
na rubu trupova.
Za diskus herniju govori: osteoporoza zadnjeg dela ugla tela pršljena, na koji
je delovao prolabiran diskus, suţenje i.v. prostora i kalcifikacije prolabiranog
diskusa.
Schmorlove hernije se na Rtg snimcima viĎaju kao bikonkavne konfig-
uracije, nastale internim hernijacijama diskusa u rarificirana tela pršljena pod
stalnim dejstvom statičkom pritiska.
Spondilozu karakteriše pojava osteofita. Ako se javi jedan veliki osteofit
znak je posttraumatskih promena.
Mijelografijom se odreĎuje nivo diskoradikularnog konflikta. Radi se u
nejasnim slučajevima, u diferencijalnoj dijagnozi ili pre hirurške intervencije.
Kontraindikacije za mijelografiju su Epi i KV (kardiovaskularne) -
dekompenzacije. Osnovna indikacija za mijelografiju je kada dosadašnje
medikamentno-fizijatrijsko lečenje nije dalo odgovarajuće rezultate.
Elektromiografijom se dobija odgovor o stanju motorne jedinice. Ova
dijagnostička metoda ukazuje koji je koren oštećen, stepen oštećenja perifernog
motornog neurona i stepen progresije ili oporavka ovog oštećenja.
Savremene metode koje daju precizne podatke su kompjuterizovana
tomografija i elektromagnetna rezonanca. Njihova primena u našim uslovima je
ograničena zbog nedostatka tehničke opreme i visoke cene pregleda.
Kompjuterizovana tomografija (CT) je metoda izbora kod sumnje na
koštanu kompresiju kao etiološki faktor lumbalnog sindroma ( stenoza kičmenog
kanala, osteofiti posebno oni usmereni ka kanalu, itd,).
U dijagnostici lumbalne diskus hernije mogućnosti CT su ograničene pošto
vaskularizovano tkivo, ukoliko se radi o manjem prolapsu ili protruziji, neće moći
da se identifikuje jer se na CT-snimku stapa sa senkom ostalih, slabo
vaskularizovanih tkiva. Dobro se diferencira jedino ako se radi o masivnom
prolapsu koji pomera druge meke strukture. Sledeći nedostatak je da se na CT-
snimku, po pravilu, vide samo diskusi koji su prolabirali u kičmeni kanal.
Zahvaljujući primeni nuklearne magnetne resonance (NMR), u radiološkoj
dijagnostici lumbalnog sindroma došlo je do revolucionarnog napretka jer prvi put
imamo sredstvo koje nam, pored izvanredne morfološke vizualizacije, omogućava
uvid u najtananije strukturalne promene svih koštanih i mekih elemenata kičme.
15 Лумбални синдром
Slika 9. Nuklearna magnetna rezonanca – NMR lumbalne kičme sa prikazom hernijacije
diskusa.
DIFERENCIALNA DIJAGNOZA LUMBALNOG SINDROMA
Mb.Bechterew javlja se češće u muškaraca. Bolest počinje sakroilijačnim
artritisom, perifernim artritisom i retko entezitisom i akutnim prednjim uveitisom.
Karakterističan je osećaj ukočenosti u L-S predelu, sa pojavom bolova koji se
kasnije šire prema lumbalnoj, torakalnoj i cervikalnoj regiji. U 95% bolesnika
nalazi se HLA-B27 antigen.
Osteomielitis kičmenih pršljenova klinički ide sa visokom temperaturom,
bolom u lumbalnoj regiji i palpatornom osetljivošću. Uvek postoji anamnestički
podatak o prethodnom oboljenju respiratornog trakta, ili o nekim prethodnim
instrumentalnim manipulacijama na genitourinarnom traktu.
Spondilitis tuberculosa infekcija se prenosi hematogenim putem i najčešće
se lokalizuje u telima Th6-L3. Ovaj proces izaziva destrukciju pršljenova,
deformiše kičmeni stub i stvara tzv. Pottov gibus. Prelaskom TBC procesa na tvrdu
moţdanicu dolazi do kompresije kičmene moţdine, pa se javljaju radikularni
bolovi, često i spastična parapareza (Pottijev trijas-gibus, spuštajući hladni apsces i
paraliza nerava).
16 Лумбални синдром
Brucelozm spondilitis predstavlja komplikaciju bruceloze. Promene su
praćene jakim bolovima a radiološki su karakteristične erozije gornjeg dela prednje
ivice tela pršljena. Za postavljanje dijagnoze vaţni su pored kliničke slike,
epidemiološka anketa, porast titra aglutinina i radiološki nalaz.
Osteoporoza - na Rtg snimku vidi se upadljivo smanjenje koštanog tkiva i
smanjenje visine tela pršljena.
Osteomalacija se manifestuje bolovima u krstima, mišićnom slabošću i
deformacijom kostura. U osnovi bolesti je nedovoljna mineralizacija koštanog
tkiva, nastala zbog nedostatka vit.D ili poremećenog metabolizma Ca i P.
Karakterističan radiološki nalaz je pseudofraktura u vidu linearnih poprečnih
zaseka kroz kost ( Looserove pruge).
Traumatske promene - dijagnostikuju se rendgenskim snimanjem. Kod
bolesnika sa kompresionom frakturom koja je nastala pri banalnim, bezazlenim
padovima, treba posumnjati na maligne neoplazme.
Vaskularne promene - aneurizma aorte menifestuje se jakim bolovima u
lumbalnom predelu, slično kao kod diskusa ili malignih tumora. Značajno je
slabljenje perifernih pulseva, sniţenje temperature koţe, šumovi uz anamnestičke
podatke o osećaju hladnoće u stopalima.
Tumori lumbalne regije - po lokalizaciji najčešći su intraduralni i
ekstraduralni. Dele se na benigne i maligne, a po nastanku na primarne i
sekundarne. Od benignih tumora najznačajniji su angiom, lipom, neurinom i
ganglioneurom koji se lokalizuje na korenu. Najznačajniji maligni tumor ove regije
je multipli mielom koji predstavlja maligno bujanje patološki izmenjenih
plazmocita u koštanoj srţi, koje stvara multiple tumorozne čvorove duţ kostura
kičme, lobanje, sternuma, rebara.
TERAPIJA LUMBALNOG SINDROMA
Rehabilitacija pacijenata sa lumbalnim sindromom je sloţen proces koji
podrazumeva adekvatan dijagnostički plan, uz pravovremenu primenu odredenih
terapijskih procedura, jedan je od preduslova uspešnog lečenja. Drugi, ali ne manje
značajan, preduslov jeste timski pristup. Samo saradnja fizijatra sa kolegama
dijagnostičarima, neurohirurgom, s jedne, i radnim terapeutom, fizioterapeutom,
medicinskom sestrom, psihologom, socijalnim radnikom i po potrebi i drugim
stručnjacima, s druge strane, moţe obezbediti uspešnu rehabilitaciju pacijenata sa
lumbalnim sindromom.
17 Лумбални синдром
AKUTNA FAZA
Osnovna karakteristika ove faze je intenzivan bol koji onesposobljava
pacijenta za svakodnevne aktivnosti,pa čak i za samozbrinjavanje.
Ciljevi lečenja
Smanjiti kompresiju i ublaţiti bol da bi se pacijent što pre uključio u aktivni,
kineziterapijski tretman.
Principi lečenja
U ovoj fazi neophodno je mirovanje; prvih dana ne slati bolesnika ni na
kakvo ispitivanje ( ne ide čak ni u toalet, omogućiti mu da vršenje nuţde obavlja u
krevetu). Koristan je modifikovani Williamsov poloţaj noge su savijene u kuku i
kolenu i treba ih privući k’ sebi, pri čemu ovaj poloţaj ne treba shvatiti kao pravilo,
već kao jedan od mnogih u rasterećenju obolelih korenova. Dozvoljava se i svaki
poloţaj u kome pacijent ima najmanje bolove, pa se u praksi mogu sresti pacijenti
koji su zauzeli veoma bizarne, čak i „smešne" poloţaje, ali koji najviše odgovaraju
pacijentu jer je u tom poloţaju oštećeni koren najrasterećeniji.
Medikamentozna terapija je veoma značajna u ovoj fazi. Intenzivan i
dugotrajan bol iscrpljuje i dovodi do poremećaja sna i raspoloţenja. Zbog toga je
često neophodna kombinacija raznovrsnih lekova.
-nesteroidni antireumatici. „ Blokirajući sintezu prostaglandina, deluju
analgetski i ahtiiflamatorno. Po pravilu nisu dovoljni za kupiranje radikularnih
bolova, all u kombinaciji sa kortikosteroidima predstavljaju osnovu
medikamentozne terapije u ovoj fazi. Lečenje treba otpočeti punom dozom jednog
nesteroidnog antireumatika. Ukoliko se ne postigne zadovoljavajući efekat, posle
desetak dana treba preći na drugi antireumatik.
-kortikosteroidi. Koriste se sintetski analozi glukokortikoida kortizola, koji
imaju jako antinflamatorno i imunosupresivno dejstvo. Kratkotrajna primena ovih
sintetskih steroida (do deset dana) u manjim dozama relativno je bezopasna.
Koriste se u vidu epiduralnih injekcija, za periradikularne infiltracije i peroralnu
primenu. Peroralna primena je jednostavnija, ali i manje efikasna. Jedna od
uobičajenih šema doziranja je 30-40mg prednizona 3 do 5 dana, potom sledećih 4
do 5 dana smanjivati dozu za po 5 do 10 mg dnevno. Steroide ne treba ukupno
davati peroralno duţe od 7 do 10 dana. Epiduralne injekcije steroida mogu da
dovedu do znatnog poboljšanja bolnog sindroma, i često je dovoljna jednokratna
primena, a po potrebi se moţe ponoviti ( u razmacima od po 7 dana) još dva-tri
puta. U slučaju velikih prolapsa, epiduralnu infiltraciju treba dopuniti
periradikularnom infiltracijom.
-mišićni relaksanti. Benzodiazepinski preparati se daju zbog anksiolitičkog
dejstva jer se pokazalo da ne deluju na sniţenje tonusa tj.mišićnih spazama
uzrokovanih spinalnom kompresijom.
18 Лумбални синдром
-lokalni anestetici. Infiltracija paravertebralne muskulature lokalnim
anesteticima moţe prekinuti circulus vitiosus lumbosakralnog bola i omogućiti
bolju relaksaciju i brţe aktiviranje pacijenta.
Što se tiče vitaminske terapije u akutnoj fazi ona nema medicinskog
opravdanja, već ima smisla tek u hroničnoj fazi da bi se obezbedila regeneracija
ţivca.
Fizikalna terapija:
-krioterapija zbog analgetskog i posredno antiinflamatornog i
miotonolitičkog efekta. Primenjuje se u vidu kriomasaţe ili hladnih obloga više
puta dnevno.
-elektroterapija. Preporučuje se primena dijadinamičnih struja (DD) zbog
spazmolitičnog efekta, kao i transkutane električne neuromišićne stimulacije
(TENS) zbog analgetskog, a posredno i spazmolitičkog efekta. U okviru DD struja
primenjuje se LP,CP oblik, a elektrode se stavljaju na bolne tačke (katoda na mesto
bola, anoda 2-3cm proksimalno od nje); elektrode se mogu stavljati na bolne
Walleix-ove tačke ill segmentno,paravertebralno na odgovarajući segment kičme,
poprečno ili uzduţno. Svi oblici elektroterapije koji, makar posredno, deluju na
dubinsko zagrevanje tkiva, ne preporučuju se jer mogu dovesti do pogoršanja
bolova. Primena kombinacije niskofrekventno impulsno elektromagnetno polje
(NFIEMP), statičkih kontrakcija ekstenzora leĎa i trbušne musculature i
interferentne stuje (IFS) efikasna je u lečenju akutnog bolnog lumbalnog sindroma.
Nema značaja da li se primenjuju klasične ili bipolarne IFS.
-kineziterapija. Osnovni zadaci kineziterapije u ovoj fazi su: pronalaţenje
najpogodnijeg zaštitnog poloţaja u postelji, obuka pacijenta (relaksacija i osnovni
zaštitni poloţaji i pokreti) i statičke kontrakcije abdominalne muskulature čime se
kontroliše korektan poloţaj lumbalne kičme i karlice.
U toku leţanja posebno u bolničkim uslovima, moguće je sprovesti trakciju
lumbalne kičme u vidu kontinuiranog ili intermitentnog istezanja. Pri kontiuniranoj
trakciji bolesnik leţi na trvdoj podlozi, a noge su u kuku i kolenu savijene kako bi
trakcija bila neposredna i delovala u smislu uzduţne osovine karlice. Opterećenje
iznosi 10% telesne teţine. Intermitentna trakcija se izvodi na stolu ritmičkim
rastezanjem 10-20 puta u minuti, ukupno 10 min, s’ opterećenjem od 25 do 40 kg.
Trakcija se primenjuje nekoliko dana do dve nedelje.
19 Лумбални синдром
SUBAKUTNA FAZA
Bol još uvek moţe predstavljati značajan problem, ali je pod kontrolom. Po
pravilu, pojačava se samo pri nesmotrenim pokretima. Ovo je faza punog razvoja i
početka oporavka radikularnih oštećenja.
Medikamentozna terapija u ovoj fazi nema primarni značaj, ali je i dalje, po
pravilu neophodna.
Nesteroidni antireumatici predstavljaju osnovni (a ponekad i jedini) vid
med.terapije u subakutnoj fazi. U kasnijoj fazi moţe se preći na antireumatike sa
brzim delovanjem (indometacin, ketoprofen i si.), koje će pacijent uzimati po
potrebi, u pojedinačnim dozama.
Benzodiazepinski preparati se mogu koristiti, ali samo uveče, u slučajevima
kada je potreban njihov anksiolitički efekat.
Fizikalna terapija
-termoterapija. Lokalna primena vlaţne toplote preporučuje se kao uvodna
procedura kineziterapijskog tretmana. Lokalno, površinsko grejanje primenjuje se
zbog analgetskog i miotonolitičkog (delovanjem preko receptora mišićnog vretena
) efekta, kao i zbog smanjenja viskoziteta mišića pa i povećanja elastičnosti
kolagenih vlakana. Toplota se moţe primeniti aplikacijom toplih suvih obloga,
termofora, toplog blata, parafina.
-elektroterapija. Svi oblici aparaturne fizikalne terapije čiji je osnovni efekat
lokalno povećanje temperature u mišićima i potkoţnom tkivu predstavljaju korisnu
dopunu kineziterapije. Elektroprocedure se primenjuju i sa ciljem poboljšanja
cirkulacije, smirivanja upale oko nervnog korena, povećanja elastičnosti nervnih
vlakana, kupiranja bolova (smanjenja i kontrole bolova).
Galvanizacija moţe biti transverzalna ili longitudinalna, pri čemu se kod
poprečne galvanizacije anoda uvek stavlja na mesto najintenzivnjijeg bola
(analgetski efekat pozitivnog pola galvanske struje) a kod uzduţne, katoda je
distalno postavljena, čime će tok struje biti u pravcu venskog krvotoka.
Elektrostimulacija mišića ie indikovana kod svih pacijenata sa radikularnim
ostećenjima srednjeg i teškog stepena, po istim principima kao i kod ostalih
oštećenja perifernog motornog neurona.
Interferentne struje se aplikuju tako da se centar ukrštanja strujnih linija iz
dva samostalna struja kola poklapa sa lokalizacijom aficiranog nervnog korena.
Primenjuje se struja ritmičke frekvencije 90 do 100 Hz zbog izraţenog
analgetičkog i spazmolitičkog dejstva.
Kratkotalasnom dijatermijom u kondenzatorskom polju postiţe se dubinsko
zagrevanje, stvaranje endogene toplote u tkivima lumbosakralne regije.
Primena promenljivog magnetskog polja niske frekvencije ima
antiinflamatorni, antiedematozni učinak, takoĎe stimuliše regeneraciju tkiva.
20 Лумбални синдром
Ultrazvuk se aplikuje preko parafinskog ulja paravertebralno u lumbalnoj
regiji i ispoljava mehaničko dejstvo (mikromasaţa tkiva i prelazak koloida iz stanja
gel u stanje soltiksotropno dejstvo što doprinosi hidrataciji nukleusa pulposusa),
toplotno, hemijsko i neurorefleksno dejstvo. Primenjuju se srednje doze od 0,5 do
0,8 W/cm2.
Laseroterapija se primenjuje u vidu laseropunkture, reĎe skeniranjem, u ukupnoj
dozi 20-25J; na simptom bola deluje analgetički (produkcijom beta endorfina i
izazivajući hiperpolarizaciju ćelijskih membrana, čime se postiţe prag bola);
takoĎe deluje dekongestivno i antiinfamatorno. Primena lasera statistički smanjuje
bol i redukuje uzimanje NSAIL.
-kineziterapija i radna terapija. Osnovni zadaci u ovoj fazi su: jačanje
mišićnog midera trupa i donjih ekstremiteta, povećanje elastičnosti skraćenih
mišića, izgradnja novih posturalnih obrazaca, edukacija, a zatim automatizacija
zaštitnih poloţaja i pokreta.
HRONIČNA FAZA
U ovoj fazi osnovni ciljevi lečenja su automatizacija novog, zaštitnog,
posturalnog obrasca za svakodnevne aktivnosti; pripremanje putem terapija za
profesionalne aktivnosti i edukacija za usvajanje programa veţbi namenjenih
redovnom izvoĎenju kod kuće, radi sprečavanja recidiva.
Pojedinačne doze nesteroidnih antireumatika sa brzim dejstvom ili
infiltracija bolnih tačaka lokalnim anestetikom po pravilu su jedini oblici
medicinske terapije u hroničnoj fazi. U slučaju produţenog bolnog stanja, potrebno
je dati neki blagi antidepresant u minimalnim dozama jer se radi o blaţem obliku
anksiozne i/ili depresivne reakcije na dugotrajni bol ili nesposobnost.
Fizikalna terapija
-termoterapija i elektroterapija. Kod konzervativno i hirurški lečenih
pacijenata podjednako su korisni svi oblici kondukcione i radijacione toplote kao
priprema i dopuna kineziterapijskog tretmana.
Elektrostimulaciju teško denervisanih mišića korisno je nastaviti i u ovoj
fazi, jer se aksonska regeneracija pojavljuje u mišićima potkolenice i stopala tek
18-36 meeci po oštećenju radiksa.
-kineziterapija i radna terapija.
Potrebna je i edukacija bolesnika u smislu zauzimanja zaštitnih poloţaja pri
odreĎenim uslovima, zatim odrţavanje uredne posture u raznim svakodnevnim
aktivnostima, regulisanje telesne teţine, izbegavanje duţeg sedenja i dnevni
odmor, kao i korekcija eventualnih statičkih anomalija upotrebom odgovarajućih
pomagala.
21 Лумбални синдром
Najznačajnija u cilju stvaranja mišićnog lumbalnog midera je kineziterapija.
Na osnovu kinezioloških postavki, kineziterapija zauzima centralno mesto, ne
samo u terapiji nego i prevenciji novih recidiva i daljih oštećenja. S druge strane
veoma je značajan individualni kineziterapijski pristup u lečenju pacijenata sa
hroničnim bolnim lumbalnim sindromom, pogotovo ukoliko su to pacijenti koji
imaju strah od pokretom izazvanog bola i ponovnog povreĎivanja tokom veţbanja.
U literaturi i praksi uhodan metod je program Reganovih veţbi. Ali, ima izvesnih
autora (Jevtić) koji smatraju da Reganov metod ima svojih nedostataka i ne
zadovoljava sve savremene kineziološke principe, jer tokom veţbi dolazi do
mobilizacije lumbalnog segmenta i povremene torzije, što moţe usloviti
pogoršanja. Iz tih razloga metod po Brunkow-u je daleko pribliţniji savremenoj
kineziologiji ove regie.
Kroz kineziterapiju treba postići:
-mobilizaciju donjih ekstremiteta.
-povećanje snage paravertebralne muskulature, abdominalne i glutealne
muskulature
-istezanje skraćenih mišića: paravertebralne muskulature i zadnje loţe
natkolenice -odrţavanje pravilnog poloţaja tela uz stabilizaciju kičmenog
stuba, karličnog prstena, kao i osovinskih mišićnih lanaca. karlica mora biti
u lakoj reklinaciji i moramo imati blagu kifozu a ne povećanje lordoze u
lumbalnoj regiji.
Svi ovi zahtevi se kroz Brunkove veţbe mogu postići, i to kroz pet početnih
poloţaja (napraviti program progresivnog funkcionalnog toka opterećenja mišićnih
grupa koje učestvuju u funkciji LS segmenta).
1.Vezbe iz leĎnih pozicija
2.Veţbe iz trbušnih pozicija
3.Veţbe iz četvoronoţnog stava
4.Veţbe iz kolenog stava, jednom nogom na kolenu i stojećeg stava
5.Veţbe iz polazne pozicije na stranu
REGANOVA metoda zasniva se na istezanju paravertebralne muskulature,
zadnje loţe natkolenica, na jačanju trbušnih i antigravitacijskih mišića kroz čučanj.
MICHELLOVA metoda insistira na istezanju m.iliopsos-a i drugih mišića u
maladaptiranom kinetičkom lancu posture, na mobilnosti karlice i formiranju
mišićnog midera trupa.
WILLIAMSOV program posturalne korekcije je sveobuhvatan, a kod ovih
stanja najčešće se koriste varijante osnovnog Williamsovog poloţaja za odmor, uz
fleksiju glave, kukova i kolena.Često se u praksi koriste kombinovane metode.
22 Лумбални синдром
Preporučene preventivne i terapijske vežbe prema nacionalnim vodičima za prevenciju i tretman lumbalnog bolnog sindroma.
I.1 Pravila za vežbanje
-Pre programiranja veţbi, potrebno je uraditi takozvanu "posturalnu analizu" i,
prema nalazu napraviti individualan plan i program veţbi.
- Pravilan program veţbi povećava snagu mišića, stabilnost kičme, fleksibilnost i
izdrţljivost.
- Preporučuju se veţbe jačanja ekstenzora trupa (paravertebralne muskulature),
fleksora trupa (abdominalne muskulature) i mišića stabilizatora lumbalne kičme.
- Pre i posle terapijskih veţbi, preporučuju se veţbe istezanja, pri čemu postupci
moraju biti neţni i polagani.
- Veţbe treba samostalno izvoditi tek nakon uspešnog prikaza od strane stručnog
fizioterapeutskog kadra.
- Veţbe ne treba da budu forsirane, već da se lagano izvode.
- Po završetku svake veţbe sledi pauza koja odgovara individualnim potrebama.
-Za vreme veţbanja disati ujednačeno.
- Naučene veţbe je neophodno raditi redovno kod kuće i uvrstiti ih u aktivnosti
svakodnevnog ţivota.
- Veţbe ne smeju biti uzrok pojave bola. Ukoliko nastanu bolovi tokom ili nakon
veţbanja potrebno je prekinuti s programom, te savetovati se s lekarom ili obnoviti
uputstva s fizioterapeutom.
I.2. Vežbe za prevenciju lumbalnog bolnog sindroma
ili nastajanje recidiva
I.2.1. Vežbe za jačanje trbušne muskulature
1. Vežba
- početni poloţaj leţeći na leĎima, savijenih kolena i stopala na podlozi,
- zategnuti mišiće trbuha i zadnjice, a donjim delom leĎa pritiskati o podlogu,
- zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi,
- opustiti se i ponoviti 5 puta.
Napomena: vežba pomaže kod akutnog lumbalnog bola, te poboljšava posturu.
23 Лумбални синдром
2. Vežba
- početni poloţaj leţeći na leĎima,
- savijati jednu nogu u kuku i kolenu prema prsima koliko je moguće, dok je druga
noga ispruţena na podlozi,
- zadrţati se 7-10 sekundi u tom poloţaju,
- isto ponoviti s drugom nogom,
- veţbu uraditi 5 puta,
- ponoviti istu veţbu s obe noge.
Napomena: vežba se dobro podnosi u ranoj fazi oporavka.
3. Vežba
-početni poloţaj leţeći na leĎima, savijenih kolena i stopala na podlozi,
- podizati glavu i vrat prema gornjem delu grudi,
- ispruţenim rukama krenuti prema kolenima,
- ramena podići koliko je moguće,
- zadrţati se u tom uzdignutom poloţaju 7 sekundi,
- polako opuštati leĎa, ramena i na kraju vrat,
- ponoviti 5 puta.
Napomena: donji deo leđa ne odizati s poda. Varijante ove vežbe
moguće je izvoditi s rukama ukrštenim ispod potiljka ili na prsima.
24 Лумбални синдром
4. Vežba
- početni poloţaj leţeći na leĎima, noge su blago razmaknute i savijene u kuku i
kolenu,
- ruke ukrstiti na potiljku, podizati gornji deo trupa i pokušati desnim laktom
dohvatiti levo koleno,
-zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi,
- vratiti se u početni poloţaj,
- isto ponoviti s drugom stranom 5 puta.
Napomena: tokom izvođenja vežbe voditi računa o ritmu disanja.
5. Vežba
- početni poloţaj leţeći na leĎima, noge su savijene u kuku i kolenu, ruke pored
tela,
- istovremeno savijati trup prema kolenima i kolena prema trupu,
- obuhvatiti rukama oba kolena,
25 Лумбални синдром
- zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi,
- vratiti se u početni poloţaj,
- veţbu ponoviti 5 puta.
Napomena: vežbu izvoditi polagano,bez trzaja.
I.2.2. Vežbe za jačanje leđne muskulature
1. Vežba
-početni poloţaj leţeći na trbuhu, s rukama savijenim u laktovima i dlanovima na
podu u liniji ramena,
- podići gornji deo tela oslanjajući se na podlaktice,
- ukoliko nema bola, nastaviti s odizanjem trupa, dok se laktovi ne ispruţe,
- izdahnuti i polako spuštati trup koristeći samo mišiće ruku,
- veţbu ponoviti 5 puta.
Napomena: voditi računa da se karlica ne odiže od podloge. Ova vežba
je naročito korisna kod osoba koje dugo sede.
26 Лумбални синдром
2. Vežba
- početni poloţaj leţeći na trbuhu s rukama uz telo,
- glavu podići od podloge, ali je i dalje drţati ravno,
- podići ramena unazad, pribliţavajući lopatice kičmenom stubu,
- zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi,
- vratiti se u početni poloţaj,
-veţbu ponoviti 5 puta.
Napomena: ne odizati trup od podloge i paziti da glava bude u liniji
kičmenog stuba.
3. Vežba
-početni poloţaj leţeći na trbuhu, s ispruţenim rukama pored tela,
-od podloge odizati glavu, gornji deo trupa, pribliţavajući lopatice kičmenom
stubu,
- zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi,
- vratiti se u početni poloţaj,
- veţbu uraditi 5 puta.
Napomena: vežbu izvoditi postepeno, bez naglih pokreta, pri čemu glava
mora biti u liniji kičmenog stuba. Varijante ove vežbe moguće je izvoditi
s rukama na leđima, ukrštenim na potiljku, ispod brade te ispruženim
prema napred.
27 Лумбални синдром
4. Vežba
- zauzeti četvoronoţni početni poloţaj,
- ispruţiti desnu ruku i levu nogu dok ne budu paralelne s podlogom,
- zadrţati se u tom poloţaju 5 sekundi, te istovremeno spustiti ruku i nogu
- ponoviti s levom rukom i desnom nogom,
- veţbu izvesti 5 puta sa svakom stranom.
Napomena: paziti da donji deo trbuha bude uvučen, a leđa ispružena i ravna.
28 Лумбални синдром
5. Vežba
-zauzeti stojeći početni poloţaj, sa stopalima usmerenim prema napred u širini
ramena, a rukama poloţenim na lumbalni segment,
- lagano se savijati unazad podrţavajući leĎa rukama,
- lagano se vratiti u početni poloţaj,
- veţbu ponoviti 5 puta.
Napomena: ukoliko se bol pojača prestati s veţbom.
I.2.3. Vežbe mobilizacije
1. Vežba
-zauzeti četvoronoţni poloţaj,
- izvijati leĎa prema gore, s glavom prema dole, kao "mačka",
- ostati u tom poloţaju oko 5 sekundi,
- polako pustiti da se leĎa ulegnu uz podizanje glave,
- u tom poloţaju se zadrţati 5 sekundi,
- ponoviti 5 puta.
29 Лумбални синдром
Napomena: vežbu početi polako i postepeno pojačavati intenzitet pokreta.
Ova ritmička vežba za donji do leđa pomaže u većini slučajeva akutnog
bola u lumbalnom delu kičme, bez obzira na uzrok.
30 Лумбални синдром
2. Vežba
- početni poloţaj stojeći, sa stopalima razmaknutim u širini ramena, kolenima
lagano savijenim s rukama uz telo,
- kliziti levom rukom niz levu nogu koliko je moguće,
- istegnuti desnu ruku iznad glave, s tim da nadlaktica bude što bliţe glavi,
-ostati u tom poloţaju 5 sekundi,
- vratiti se u početni poloţaj,
- uraditi veţbu u desnu stranu,
- ponoviti 5 puta na obe strane.
Napomena: ovom vežbom se mobilizira cela kičma.
3. Vežba
- početni poloţaj leţeći na leĎima, noge su sastavljene, savijene u kolenima sa
stopalima na podlozi, a ruke raširene u liniji ramena,
- saviti kolena prema trbuhu i tako savijene noge spuštati na desnu stranu što više,
- zadrţati se u tom poloţaju 10 sekundi,
- vratiti se u početni poloţaj,
- spuštati noge na levu stranu,
-veţbu ponoviti 5 puta na obe strane.
Napomena: truditi se da oba ramena ostanu na podu. Vežba uopšte poboljšava
pokretljivost, a naročito je korisna za opuštanje leđnih i karličnih mišića.
31 Лумбални синдром
I.2.4. Vežbe za istezanje zadnje lože natkolenice
1. Vežba
-početni poloţaj stojeći, s licem prema zidu,
- udaljenost od zida je za duţinu noge,
-podići desnu nogu na zid sa savijenim kolenom u visini kukova,
- polako ispruţiti desnu nogu u kolenu, pri čemu je peta i dalje čvrsto oslonjena na
zid,
-ostati u tom poloţaju 10 sekundi,
- ponoviti s drugom nogom,
- veţbu izvesti 5 puta s obe noge.
Napomena: leđa moraju biti ravna pri izvođenju ove vežbe.
32 Лумбални синдром
2. Vežba
-početni poloţaj leţeći na leĎima, sa ispruţenim nogama i rukama
pored tela,
- podići desnu nogu i koleno saviti pod pravim uglom,
- polako ispruţiti desnu nogu koliko god je moguće, dok leva noga ostaje na podu,
- ostati u tom poloţaju 10 sekundi,
-spustiti nogu i isto ponoviti s levom nogom,
- veţbu uraditi 5 puta s obe noge.
Napomena: pri podizanju noge voditi računa da se koleno nimalo ne savija.
Hidrokineziterapija
Terapijski bazen ili kade su idealna sredina za smanjenje nekih osnovnih
tegoba u bolesnika sa lumbalnim bolom. Terapijski učinak se postiţe
kombinacijom fizikalnih osobina vode( sile potiska, hidrostatskog pritiska i gustine
vode), toplotnog efekta sa terapijskim veţbama. Pacijentima sa bolom u L-S kičmi
odgovara temperatura vode od 32-36° C, pri čemu se smanjuje bol a često i
odbrambeni mišićni spazam.
Radna terapija
Pored kineziterapije, pojedini njeni elementi se koriste u okviru radrte
funkcionalne terapije. Potrebno je postići sledeće ciljeve:
-povećanje obima pokreta u lumbalnom segmentu
-povećanje radne izdrţljivosti
-povećanje mišićne snage
-korekcija posturalnog stava
U okviru radne terapije treba radnike obučiti i zaštitnim poloţajima i
pokretima kroz ergonomska savetovanja. Ovi pokreti treba da postanu sastavni deo
33 Лумбални синдром
ţivota i da budu automatizovani. Pacijentu treba objasniti kako i koliko teret treba i
moţe da podigne. Maksimalni teret u ručnom transportu, prema meĎunarodnim
normama je 55kg, a po našlm 30kg. Podizanje tereta iznad glave je zabranjeno.
Podizanje tereta sa poda uraditi kroz čučanj, a uspravljanje izvesti snagom mišića
nogu.
Ako se uspeh ne postigne konzervativnim lečenjem potrebno je, nakon
mijelografije, ukoliko se radi o diskoradikularnom konfliktu, uraditi hirurški
zahvat i izvšiti dekompresiju lediranog korena
Apsolutne indikacije za operaciju su progredirajuća paraliza noge ili nogu i
smetnje sfinktera. Relativne indikacije su bol koji je nepodnošljiv i traje duţe od tri
meseca, česti recidivi oboljenja i ispad senzibiliteta u obliku „jahaćih gaća―.
U postoperativnom toku treba primeniti fizikalne agense posebno
kineziterapiju od 6 meseci. Nakon toga dati mišljenje o radnoj sposob nosti.
Radna sposobnost zavisi od stepena i trajanja radikularne kompresije,
odnosno od jačine bola, stepena i trajanja antalgične skolioze i od obima, trajanja i
stepena oporavka neuroloških (motornih) ispada. U toku protruzije nukleusa moţe
relativno brzo doći do repozicije i smirivanja tegoba. U bolesnika sa hernijom
diskusa radna nesposobnost traje 1-6, prosečno 3-4 meseca, retko i duţe.
Recidivirajući ili hronični lumbalni diskogeni sindrom često zahteva
promenu radnog mesta ili, u zavisnosti od preostale radne sposobnosti, radnog
mesta, duţine radnog staţa, i skraćenje radnog vremena, te i potpunu radnu
invalidnost.
34 Лумбални синдром
ZAKLJUČAK
Lumbalni bolni sindrom predstavlja veliki socijalno-medicinski problem,
koji zahteva multidisciplinarno rešavanje.
Prevencija lumbalnog bolnog sindroma treba da bude integralni deo lečenja.
Preventivnim pravilnim ponašanjem u mnogome se poboljšava kvalitet
ţivota pacijenata s lumbalnim bolom.
Edukacijom o riziko faktorima postiţe se usvajanje pozitivnih navika u
zaštiti struktura kičmenog stuba, kroz primenu zaštitnih poloţaja pri svakodnevnim
i profesionalnim aktivnostima.
Preventivne i terapijske veţbe izvode se po preporuci i uputstvu od strane
fizioterapeutskog kadra.
Intenzivne i svakodnevne terapijske veţbe dovode do jačanja i poboljšanja
funkcionalnog kapaciteta.
Programirana fizička aktivnost, nastavak naučenih veţbi naročito posle
grupnih terapija ili škole leĎa dovodi do prevencije povrede krsta na poslu i
odrţavanja dobrog zdravstvenog stanja i očuvanja radne sposobnosti.
Korekcijom ţivotnog i radnog stila, te primenom redovnog veţbanja
sprečava se, odnosno umanjuje lumbalna bol i pojava recidiva, što dovodi do
smanjenja troškova lečenja, kako pojedinca tako i društva u celini.
Posebno treba naglasiti da tretman ovih bolesnika treba da bude timski
počev od lekara opšte prakse, neurologa, ortopeda, neurohirurga do reumatologa i
fizijatra. Takode, ne treba praviti šeme, već terapija treba da bude putokaz, a svaki
slučaj individualno tretiran, prema simptomatologiji.
35 Лумбални синдром
LITERATURA:
1. DeLisa, Joel A.; Gans, Bruce M.; Walsh, Nicolas E.; Bockenek, William
L.; editors. Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and Practice,
4th Edition. Baltimor:Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
2. Sara J.Cuccurullo, editor. Physical Medicine and rehabilitation Board
review.386 Park Avenue South, New York:Demos Medical
Publishing;2004.
3. Značaj individualnog kineziterapijskog tretmana u lečenju pacijenata sa
kineziofobijom u sklopu hroničnog bolnog lumbalnog sindroma-
Stanković A. , Dimitrijević L. , Stanković I. , Kocić M. , Zlatković D. ,
Cvetković B. , Klinika za Fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i protetiku
Niš. 11kongres fizijatara Srbije sa meĎunarodnim učešćem, Zlatibor
2011.
4. Cox, James M, editor. Low back pain : mechanism, diagnosis, and
treatment - 6th cd. Baltimore: Williams & Wilkins;1999.
5. L. G. F Giles MSc , K. P Singer MSc, editor. Clinical Anatomy and
Management of Low Back Pain. Linacre house,Jordan hill,OXFORD
OX2 8DP:Butterworth / Heineman, Reed group; 1997.
6. Milorad R. Jeftić. Fizikalna medicina i rehabilitacija. Kragujevac:
Medicinski fakultet Kragujevac; 1999.
7. Olga Kostić. Fizikalna medicina i rehabilitacija. Niš: Medicinski fakultet
Niš; 2002.
8. J. Konečni. Klinička reumatologija. Beograd – Zagreb: Medicinska
knjiga; 1984.
9. Ešref Karaiković, Eldin Karaiković. Kineziterapija, II dopunjeno i
prošireno izdanje. Sarajevo: Svjetlost, OOUR Zavod za udţbenike i
nastavna sredstva; 1986.
10. Karppinen J, et al. ―Severity of Symptoms and Signs in Relation to
Magnetic Resonance Imaging Findings Among Sciatic Patients.‖ Spine
2001; 26:E149-E154
11. Slobodan Branković. Fizikalna terapija lumbalnog bola prema podacima
zasnovanim na dokazima, Acta rheumatologica .Belgradensia 2005.
36 Лумбални синдром
12. Vujasinović-Stupar N. i sar. Lumbalni sindrom, Nacionalni vodič za
lekare u primarnoj zdravsvenoj praksi, Ministarstvo zdravlja republike
Srbije: Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u
kliničkoj praksi, Beograd, 2004,
13. Vodič za prevenciju i tretman lumbalnog sindroma, Institut za
naučnoistraţivački rad i razvoj ; Kliničkog centra univerziteta u Sarajevu,
2009.
14. Mark D. Miller, Mark R. Brinker. Review of orthopaedics 3ed.
Philadelphia, W:B. Saunders, 2000.
15. Mirjana Mijač, Milena Blagotić, Ljubica Djordjević, Gordana
Teofilovski-Parapid. Anatomija čoveka osteologija, Savremena
administracija, Beograd. 2003.
16. Milovanović N, Konstantinović Lj, Pavlović A, Kanjuh Ţ, Perišić D,
Sekulić A. Laser male snage u lečenju hroničnog lumbalnog sindroma sa
radikulopatijom, Klinika za rehabilitaciju "dr Miroslav Zotović",
Beograd, 12 Kongres Fizijatara Srbije sa meĎunarodnim
učešćem,Vrnjačka banja 2012.
17. Lazić Lj, Marinković O, Krstović A, Stanković A, Kocić M.
Interferentne struje kod nespecifičnog akutnog lumbalnog bolnog
sindroma. KC Niš, Klinika za fizikalnu medicinu, rehabilitaciju i
protetiku, 12 Kongres Fizijatara Srbije sa meĎunarodnim
učešćem,Vrnjačka banja 2012.
18. Richardson C, Juli G, Hodges P, I saradnici. Therapeutic exercise for
spinal segmental stabilization in low back pain. Edinburgh: Churchill-
Livingston e.1999:14.