LUKA BAKAR

ILUSTRASI KASUS

IDENTITASNama:Ny. NAUsia:32 tahunAlamat:Desa Dangger Kec. Gembong, TangerangAgama:IslamPekerjaan:Usaha warungPendidikan:-Status:MenikahMasuk RSCM:Kamis, 28 Agustus 2009 pukul 00.31

ANAMNESISKeluhan utamaKulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak delapan jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang8 jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya. Tiba-tiba kompor minyak tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin yang juga dijual di warung tersebut. Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha keluar warung sambil berlari. Namun pasien tetap tersambar api walaupun sangat sebentar. Terkurung dalam ruangan (-), menghirup asap (-), sesak nafas (-), terbentur di kepala (-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

Pasien kemudian dibawa ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka dengan menggunakan salep, kemudian dirujuk ke RS Tangerang dan diberikan perawatan luka (diberi MEBO & kassa kering) dan obat suntik (Antibiotik, ATS/TT). Pasien kemudian dirujuk ke RSCM atas permintaan keluarga.

Riwayat penyakit dahuluAlergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal.Riwayat penyakit keluarga Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran compos mentis, BB 55 kgPrimary surveyA: Bebas, bulu hidung tidak terbakarB: Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukupC: Akral hangat, CRT < 2, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit, suhu afebrisD: GCS 15, E4M6V5

Secondary surveyKepala&wajah: deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir edema (+)Mata: kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterikLeher: pembesaran KGB (-)THT: sekret (-)Dada: simetris dalam diam dan pergerakanJantung: BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)Paru: vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-Abdomen: datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa, BU (+) normal, H/L ttbEkstremitas: lihat status lokalis

Status lokalisKepala dan leher: 4 %Trunkus anterior: 0 %Trunkus posterior: 0 %Ext. atas kanan: 2 %Ext. atas kiri: 3 %Ext. bawah kanan: 0 %Ext. bawah kiri: 2 %Genitalia: 0 % +Total: 11 %

PEMERIKSAAN PENUNJANGRUTINHb: 13,3 g/dLHt: 40 %Leukosit: 16700/LTrombosit: 343.000/LMCV: 79 flMCH: 27 pgMCHC: 34 g/dLLactate : 2,7 mmol/LPT/APTT: 10,8 (12) / 30,8 (33,5)URINALISISSedimenSel epitel: +Leukosit: 1-2Eritrosit: 10-11Silinder: -Kristal: -Bakteri: -

Berat jenis: 1.015pH: 5Protein: -Glukosa: -Keton: +Darah/Hb: +Bilirubin : -Urobilinogen: 0,2Nitrit: -Esterase leukosit: -KIMIA DARAHUr/Cr: 23/0,8SGOT/SGPT: 21/17Albumin: 3,6 GDS: 105 Na: 144K: 4,3Cl: 108

ANALISA GAS DARAHpH: 7,35pCO2: 35,2 mmHgpO2: 103,8 mmHgSO2%: 97BE ect: -6,1 mmol/LBeb: -4,6SBC: 20,6HCO3: 19,7 mmol/LTCO2: 20,7 mmol/L

DIAGNOSIS KERJA

Luka bakar grade II 11% ec. api

TATALAKSANAPro rawat ULBIVFD: Hes 6% 12 tts/menit Nacl 3% 500 ml/24 jamVitamin C 2x1 grScott emulsion 3x1 CPeptamen 6x100 mLOralit 2x200 mLRawat luka dengan maduPethidin 1 mg/kg/drip

PEMBAHASAN UMUM

DEFINISILuka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut.

ETIOLOGIPaparan apiFlameBenda panas (kontak)Scalds (air panas)Uap panasGas panasAliran listrikZat kimiaRadiasi Sunburn

KLASIFIKASI LUKA BAKARDerajat IKerusakan terbatas pada bagian epidermisKulit kering, eritemaNyeriTidak ada bula

Derajat IIMeliputi epidermis dan sebagian dermisTerdapat proses eksudasiAda bulaDasar luka berwarna merah/pucatNyeri

Derajat IIIKerusakan meliputi seluruh dermis dan lapisan yg lebih dalamTidak ada bulaKulit berwarna abu-abu dan pucatKeringTerdapat eskarTidak nyeri

LUAS LUKA BAKARBeberapa metode untuk menentukan luas luka bakar:Estimasi menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak tangan = 1% luas permukaan tubuh.

Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasaLuas kepala dan leher, dada, punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%.Daerah genitalia = 1%.

Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Rumus 10 untuk bayiRumus 10-15-20 untuk anak.

PEMBAGIAN LUKA BAKARLuka bakar berat (major burn)Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahunDerajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertamaLuka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineumAdanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakarLuka bakar listrik tegangan tinggiDisertai trauma lainnyaPasien-pasien dengan resiko tinggi

Luka bakar sedang (moderate burn)Luka bakar dengan luas 15 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %Luka bakar dengan luas 10 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineumLuka bakar ringanLuka bakar dengan luas < 15 % pada dewasaLuka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjutLuka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum

PATOFISIOLOGIPD yg terpajan suhu tinggi rusak& permeabilitas sel darah rusak anemiaPermeabilitas edema bula yang mengandung banyak elektrolit volume cairan intravaskuler Kerusakan kulit akibat luka bakar cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat II, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.

Gejala berupa suara serak/stridor, sulit bernafas, gelisah (hipoksik)

Clinical Lung InjuryAlveolar Epithelial DamageType II pneumocyte damageDecrease surfactant productionAtelectasis and Impaaired lung compliance Endothelial damagePlatelet agrgegationRelease of neutrophil chemotactic aggregationNeutrophil aggregation and release of mediator: Oxygen Radicals Proteolytic enzymes Arachidonic Acid Metabolites- PAFAlveolocapilary membrane permeabilityExudation of fluid protein. RBCs into interstitium Pulmonary edema and hemorrhage with severe impairment of alveolar ventilationRight to left shunt, hyaline membrane formation, and finally fibrosisAcute respiratory failureComplement (C5a) ActivationEndotoxinMacrophage mobilizationRelease of cytokines (TNF, IL-1)VasocontrictionDecreased flow to selected areasV/Q MismatchingScheme of ARDS !!

Cedera PanasKehilangan EpitelHipermetabolismImunosupresiSepsisMalnutrisiKehilangan proteinMODSKematianTransl. BakteriParuGinjalUsusSyokEdemaInsuf.ParuARFIleusARDSATNInfeksi Luka

FASE LUKA BAKARFase awal, fase akut, fase syokGangguan pada saluran nafas akibat eskar melingkar di dada atau trauma multipel di rongga toraks; dan gangguan sirkulasi seperti keseimbangan cairan elektrolit, syok hipovolemia. Fase setelah syok berakhir, fase sub akutSystemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis. Fase lanjutBerlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan. Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar seperti parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain

Pembagian zona kerusakan jaringanZona koagulasi, zona nekrosis (Daerah yang lsg mgalami kerusakan)Zona statis Daerah yang berada disekitar zona koagulasiKerusakan endotel p. darah, trombosit, leukosit gangguan perfusi (no flow phenomena) --> perubahan permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal12-24 jam pasca cedera

Zona hiperemiDaerah diluar zona statisVasodilatasi, reaksi sellular (-)

Zona hiperemiDaerah diluar zona statisVasodilatasi, reaksi sellular (-)

EpidermisDermisJaringan Sub-KutisZona KoagulasiZona StatisZona Hiperemi

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan darah rutin dan kimia darahUrinalisisPemeriksaan keseimbangan elektrolitAnalisis gas darahRadiologi jika ada indikasi ARDSPemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis SIRS dan MODS

TATALAKSANA RESUSITASITatalaksana resusitasi jalan nafas:IntubasiKrikotiroidotomi (terlalu agresif dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi)Pemberian oksigen 100%Perawatan jalan nafasPenghisapan sekret (secara berkala)Pemberian terapi inhalasiBilasan bronkoalveolarPerawatan rehabilitatif untuk respirasiEskarotomi pada dinding toraks memperbaiki kompliansi paru

Tatalaksana resusitasi cairan Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:Cara EvansLuas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jamLuas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam2.000 cc glukosa 5% per 24 jamSeparuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Cara BaxterLuas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mLSeparuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Terapi pembedahan pada luka bakarEksisi dini tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris (debridement) yang dilakukan dalam waktu < 7 hari pasca cedera termis. Untuk mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga skin grafting (dianjurkan split thickness skin grafting). Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial

Skin graftingTujuan dari metode ini:Menghentikan evaporate heat lossMengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktuMelindungi jaringan yang terbukaTeknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara split thickness skin graft atau full thickness skin graft

Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor, kulit donor tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin. mess grafting. Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin dermatome ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian.

Beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:Kulit donor setipis mungkinPastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang dilakukan grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara :Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut tekan)Drainase yang baikGunakan kasa adsorben

PROGNOSISPrognosis dan penanganan luka bakar tergantung:Dalam dan luasnya permukaan luka bakarPenanganan sejak awal hingga penyembuhanLetak daerah yang terbakarUsia dan keadaan kesehatan penderita Penyulit juga mempengaruhi progonosis pasien. Penyulit yang timbul pada luka bakar: gagal ginjal akut, edema paru, SIRS, infeksi dan sepsis, serta parut hipertrofik dan kontraktur.

Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS),dan Sepsis

PEMBAHASAN KHUSUS

8 jam SMRS Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena tersambar api. Pasien tersambar api dalam jangka waktu yang sangat sebentar. Terkurung dalam ruangan (-), sesak nafas (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)Dibawa ke RS Balaraja dan diberi perawatan luka dengan menggunakan salepDirujuk ke RS Tangerang dan diberikan perawatan luka (MEBO & kassa kering) dan obat suntik (antibiotik, ATS/TT)Dirujuk ke RSCM atas permintaan keluarga. Kesadaran CM, BB 55 kgPrimary surveyA: Bebas, bulu hidung tidak terbakarB: Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukupC: Akral hangat, CRT < 2, TD 100/80 mmHg, FN 112x/menit, suhu afebrisD: GCS 15, E4M6V5Secondary survey: dbNStatus lokalis: edema di mata kiri dan bibir, terdapat bula berdiameter 5 cm di ext. atas kiri dan kanan, luka bakar di kepala dan leher: 4 %, ext. atas kanan 2%, ext. atas kiri 3 %, dan ext. bawah kiri 2 % total 11%Luka bakar grade II 11% ec. api

Dari pemeriksaan lab Leukosit , disebabkan oleh reaksi inflamasi pada fase akut luka bakar. Pada pemeriksaan urinEritrosit , laktat pantau!!dapat menyebabkan kerusakan tubulus ginjal yang permanen.

Resusitasi cairan cara Baxter4 x BB x % luka bakar = 4 x 55kg x 11% = 2.420 mL / 24 jam

Hari pertama:8 jam pertama 1.210 mL. 16 jam kemudian 1.210 mL. Hari ke-2: cairan hari pertama = 1.210 mL/24 jam. Hari ke-3 cairan hari kedua = 605 mL/24 jam.

Jumlah cairan dapat dikurangi bahkan dihentikan biladiuresis pasien memuaskan dan pasien dapat minumtanpa kesulitan

Perawatan luka bakarLuka bakar dibersihkan dengan air dingin yang mengalir.Untuk menutup luka: kasa lembab steril dgn cairan RL atau salep Balutan dinilai dalam waktu 24-48 jam. Dapat dilakukan insisi pada bula yg luas utk mengeluarkan transudat tanpa membuang epidermis yang terlepas. Epidermis yang terlepas ini dijadikan penutup luka. Lalu diletakkan tulle di atas graft bungkus dengan kasa lembab selama 2-3 hari, beri salep antibiotik sampai tjd epitelisasi. Pada bula-bula yang kecil cukup dilakukan aspirasi menggunakan semprit

PrognosisPrognosis ad vitam:bonamPrognosis ad functionam: bonamPrognosis ad sanactionam: bonam

****************************************************