Luca Cindolo. Nuove evidenze in tema di IPB Prostatismo Lower Urinary Tract Symptoms Disturbo...
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Transcript of Luca Cindolo. Nuove evidenze in tema di IPB Prostatismo Lower Urinary Tract Symptoms Disturbo...
Luca Luca CindoloCindolo
Nuove evidenze in tema di IPB
Nuove evidenze in tema di IPB
Prostatismo
Lower Urinary Tract SymptomsDisturbo urinario del paziente senza implicazione di causa o sito di origine
Sintomi irritativi Sintomi ostruttivi
Abrams P et al 1994
ipertrofiaostruzioneostruzione
BPH – LUTS – BPE – BPOil mondo ideale
BPE
BOOLUTS
All men> 40yrs
BPH
BPE
BPOLUTS
All men> 40yrs BPH
BPH – LUTS – BPE – BPOla realtà
Lower Urinary Tract Symptoms
Riempimento Vuotamento Potminzionali
Urgenza Esitazione Gocciolamento
Frequenza Flusso scarso Tenesmo
Nicturia Intermittenza
Incontinenza da urgenza
Sforzo
Altra incontinenzaGocciolamento
terminale
Abrams P et al. Neurol Urodyn. 2002;21:167-178.
La gran parte dei maschi presenta LUTS misti
67%67% Riempimento
Reimpimento + vuotamento/postminzionali
Vuotamento/postminzionali
Irwin DE et al. Eur Urol. 2006;50:1306-1315.Abrams P et al. Urology. 2003;61:37-49.
Gli uomini con vescica iperattiva riferiscono maggiore fastidio e danno alla QoL
EQ-5D: Percentage of Respondents Reporting Any Problems—Men
OAB without UI OAB with UIControl male
*
**
*
*
*
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Mobility Self-care Usual activities
Pain/discomfort
Anxietydepression
Pa
tie
nts
, %
The EQ-5D is a 5-item generic QOL instrument used to measure overall QOL.*P ≤ .05 OAB with UI vs controls and OAB without UI vs controls. HRQL = health-related quality of life; QOL = quality of life; UI = urinary incontinence. Irwin DE. ICS 2006.
Nuova etiologia e nesso causale tra sintomi e LUTS
Adapted from Guess, 1990
Epidemiology of BPH : age-specific prevalence
Sintomi irritativi sono prevalenti in uomini e donne con l’aumento dell’età
Comparison of Data From the SIFO Study 1997 and the EPIC Study 2005
Pre
vale
nce
, %
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Age, years18-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+
Men – SIFO 1997
Men – 2005Women – SIFO 1997
Women ̶ 2005
16.6%
11.8%
Milsom I et al. BJU Int. 2001;87:760-766.
Irwin DE et al. Eur Urol. 2006;50:1306-1315.
LUTS etiologia
Vescica iperattiva
Ipertrofia
OstruzioneOstruzione
Altro?Altro?
LUTS & disfunzione sessuale: legami ipotetici
L’età è il fattore comune??L’impatto dei LUTS sulla QoL produce ED? Esiste una fisiopatologia comune?
BPH LUTS
BPO
A Ponholzer and S Maderbacher, 2007
LUTS e sindrome metabolica
AUA SI ≥8; OR: 1.85 (1.19-2.86)AUA SI Voiding ≥5; OR: 1.82 (1.1, 3.01)AUA SI Storage ≥ 4; OR 1.35 (0.96, 1.91)
Moul S and Mc Vary T, Curr Op Urol 2009
vvvv
Infiammazione e LUTS
Moul S and Mc Vary T, Curr Op Urol 2009
**
*
*
**
C-reactive protein levels
OAB
LUTS
BPOBPO
CNSRenal
CardiacPituitaryMetabolic
Ri-organizzazione dei riflesso
minzioanle (C-fibre mediated)
Alterata funzione/espressione
dei canali del sodio
Aumento accoppiamento elettrico
Ipertrofia/iperplasia
Instabilità del potenziale
di membrana
Alterata regolazione
Intracellulare Ca2+
Iperattività
Ipertrofia dei neuroni
afferenti ed effeernti
Supersensibilità alla Ach
Ridotta risposta alla
stimolazione intramurale
nervosa
Ipertrofia
detrusore
Aumento NGF
Denervazione
parziale
Ischemia
Ostruzione
Legami possibili tra sintomi ostruttivi ed irritativi
Steers WD. Rev Urol. 2002;4:S7-S18.
Punto della situazione
LUTS sono progressivi, legati all’età, non sesso o organo
specifici
Numerose eziologie
Nuove terminologie
Necessità di cambiare approccio ai sintomi e alle terapie
Associazioni di farmaci 1
Certezze
STUDIO COMBAT(Roehrborn, Siami, Europ. Urol, 2010)
• 4844 PAZIENTI IPB SOPRA I 50 ANNI (MEDIA 66)
• TUTTI CON IPB (OSTRUZIONE >5 e < 15 ml/s)
• PSA COMPRESO TRA 1,5 e 10 (MEDIA 4)
• ATTIVI SESSUALMENTE 73%
• IPSS > 12
• DIMENSIONE MEDIA PROSTATA 49 CM3
Protocollo studio Combat 4 anni
STUDIO COMBAT
obiettivo principale
vedere se e quanto si riducono i casi di ritenzione urinaria acuta e di chirurgia IPB-correlata nel
braccio di associazione rispetto le singole terapie
NUMERO CUMULATIVO DI CASI DI RITENZIONE - CHIRURGIA
1 episodio prevenuto ogni 15
pazienti
1 episodio prevenuto ogni 13 pazienti
RISULTATI A 4 ANNI
• LA TERAPIA DI COMBINAZIONE RIDUCE IL RISCHIO DI RITENZIONE URINARIA ACUTA O DI CHIRURGIA DEL 65,8% RISPETTO AL SOLO TAMSULOSIN (dato associato*)
• LA TERAPIA CON SOLO DUTASTERIDE HA RISULTATI SOVRAPPONIBILI CON QUELLA DI ASSOCIAZIONE :
LA DIFFERENZA NON E’ STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA TRA GRUPPO DI ASSOCIAZIONE E GRUPPO SOLO DUTASTERIDE
• *La ritenzione si riduce del 67,6 %
• *La chirurgia correlata all’IPB del 70,6 %
Altri dati: questionario IPSS (STATO DI SALUTE PERCEPITO)
Altri dati: uroflussimetria
EFFETTI COLLATERALI (%):ì
• TUTTI GLI EVENTI AVVERSI GRAVI CORRELATI ALLE TERAPIE:
TAM. <1 DUT. <1 COMB. <1
• TUTTI GLI EVENTI AVVERSI CORRELATI ALLE TERAPIE CHE PORTANO ALL’USCITA DALLA SPERIMENTAZIONE:
TAM. 6 DUT. 4 COMB. 4
EFFETTI COLLATERALI SULLA SESSUALITA’ (%):
• Disfunzione erettileTAM. 5 DUT. 7 COMB. 9
• Eiaculazione retrogradaTAM. 1 DUT. <1 COMB. 4
• Diminuzione della libidoTAM. 2 DUT. 3 COMB. 4
• Perdita della libidoTAM. 1 DUT. 1 COMB. 2
Quesito
2 meglio di 1 ?
COMBAT PLESS
MTOPS
Nuovi farmaci
silodosina• Silodosina: nuovo alfabloccante che riduce l’IPSS soprattutto
nei pazienti con sintomi gravi
• Inizio rapido di azione 3-4gg• Innalzamento Q max entro 2-6ore
• Retroejaculazione 22–28%
• E’capace di migliorare l’ostruzione e anche l’iperattività del detrusore
Marks LS, J Urol 2009; Djavan B, Curr Opin Urol 2011
anticolinergici• Uso di anticolinergici (in particolare tolterodina formulazione rilascio
prolungato) associato con con tamsulosina è in grado di migliorare :
• Urgenza e Incontinenza da urgenza
• Frequenza diurna e Nicturia
• IPSS e QoL
• I pazienti con prostate più piccole (<29ml), con sintomi più gravi e con sintomi da vescica iperattiva beneficiano molto dell’uso di tolterodina
• Anche se alfalitico + dutasteride, la tolterodina riduce i sintomi irritativi
Chung DE, Urology 2010; Djavan B, Curr Opin Urol 2011
inibitori 5fosfodiesterasi• Inibitori della PDE5 non agiscono solo nel corpo cavernoso ma
anche nel collo vescicale, uretra e prostata
• Tadalafil è in grado di migliorare :– funzione erettiva
– punteggio sintomatologico IPSS
– residuo postminzionale
• Proposto uso quotidiano di Tadalafil nel trattamento di LUTS con ED
Dmochowski R, J Urol 2010Wang C. Curr Opin Urol 2010
Djavan B, Curr Opin Urol 2011
nuovi inibitori 5fosfodiesterasi• UK-369,003
• UK-369,003 è un nuovo e potente cGMP-specific PDE5 inhibitor.
• Altissima selettività per la PDE5• In uno studio vs placebo alta tolleranza e ottimo incremento del
flusso massimo in confronto con altri farmaci analoghi
Djavan B, Curr Opin Urol 2011
antagonisti GH
• La presenza di recettori per il GH nelle cellule di prostata suggerisce l’uso di antagonisti del
GHRH nella IPB
• Saranno necessari studi preclinici
Djavan B, Curr Opin Urol 2011
Life style intervention
Possiamo seguire i sintomi per la terapia?
Combination therapy
Gravas S, Curr Op Urol 2009
Possiamo seguire i sintomi per la terapia?
Djavan B, Curr Op Urol 2011
Djavan B, Curr Op Urol 2011
YU X., et al., The Journal of Urology, 2008
TUNA rilascia energia a microonde direttamente nella prostata
TUNA
TUNA
Generatore a radiofrquenze
18 F cistoscopio dedicato
2 aghi flessibili, inseribili nella
prostata, emergendo dalla punta
del cistoscopio
TUNA
Baermoshe S., World J Urol, 2006
Radiofrequency(460 kHz)
Heat (70– 110 °C)
Necrosis
Energy is delivered by needles into the prostate and produces localized necrotic lesions in the hyperplastic tissue
TUNA
Lesions are performed symmetrically on each side of the prostate starting from the bladder neck
Baermoshe S., World J Urol, 2006
TUNA