LP Strok Mega
-
Upload
victoria-sampson -
Category
Documents
-
view
33 -
download
0
description
Transcript of LP Strok Mega
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK DI UNIT STROKE
RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA
Laporan ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV
Disusun oleh :
1. Afrina Reri Windiyastari NIM.PO7120112002
2. Aprilika Tyantaka NIM.P07120112007
3. Mega Anistya K. NIM.P07120112025
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2014
LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK
A. PENGERTIAN STROKE HEMORAGIK
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda- klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh
darah di otak pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir.
Penyebab stroke hemoragi antara lain: hipertensi, pecahnya aneurisma,
malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas
atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien
umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah
sehingga menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke
dalam suatu daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah
salah satu jenis stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh
darah di otak sehingga darah tidak dapat mengalir secara semestinya
yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan berakhir dengan
kelumpuhan.
B. ETIOLOGI STROKE HEMORAGIK
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan
terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai
bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah
arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan
mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
Faktor resiko pada stroke adalah
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok,
dan kadar estrogen tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol
C. PATOFISIOLOGI STROKE HEMORAGIK
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk
massa atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan
oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat
dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak.
Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,
talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum.
Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding
permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM.
Aneurisma paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah
besar di sirkulasi willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak
dipermukaan pia meter dan ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel
otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya darah
keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK
yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul
nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda
rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang mendadak
juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat
mengakibatkan vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme
ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai
puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan
yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan
serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.
Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri
kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika
kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang
dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan
aliran darah otak walau sebentar akan menyebabkan gangguan
fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai bahan
bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena
akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari
seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral.
Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui
proses metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah otak.
D. MANIFESTASI KLINIS STROKE HEMORAGIK
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
1. Daerah a. serebri media
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonim kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3. Daerah a. Serebri anterior
a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
4. Daerah a. Posterior
a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri
media
c. Nyeri talamik spontan
d. Hemibalisme
e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5. Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
E. KOMPLIKASI STROKE HEMORAGIK
Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
F. PENATALAKSANAAN MEDIS STROKE HEMORAGIK
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan
otak, sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa
diselematkan, tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan
sebanyak mungkin area iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia
(irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan
perdarahan pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darahotak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga
menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi
umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol ventilasi yang baik
dapat dipertahankan.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG STROKE HEMORAGIK
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan
pada intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.
Konsep Keperawatan
A. Pengkajian
Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :
1. Pengkajian awal
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, pekerjaan,
pendidikan, alamat, tanggal masuk RS, No RM, dan diagnosa medis.
2. Pengkajian data dasar
a. Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus. Klien
mengalami stres dan kadang pernah mengalami stroke.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Terjadi secara mendadak dan adanya perubahan tingkat
kesadaran. Di awali gangguan penglihatan kabur, nyeri kepala,
pusing, lupa ingatan sementara dan kaku leher.
Klien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil,
mudah marah dan disorientasi. Gangguan berbicara, kesemutan,
tangan terasa lemah dan tidak dapat di gerakkan.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga ada yang menderita hipertensi, jantung atau
diabetes mellitus. Kelainan pembuluh darah, seperti artera vehol,
malformasi, asma bronchial dan penyakit paru.
3. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau
riwayat operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus
optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata
(nervus III), gangguan dalam memotar bola mata (nervus IV) dan
gangguan dalam menggerakkan bola mata kelateral (nervus VI).
c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada
nervus olfaktorius (nervus I).
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus
vagus, adanya kesulitan dalam menelan.
e. Dada
1) Inspeksi : Bentuk simetris
2) Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
3) Perkusi : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
4) Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara
jantung I dan II mur-mur atau gallop.
f. Abdomen
1) Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
2) Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
3) Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan
hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot
dan perlu juga dilkukan pengukuran kekuatan otot, normal : 5
Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin,2008)
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada
sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan
grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan
tekanan pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi
kekuatanya berkurang.
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan
penuh.
4. Data fisik biologis
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensasi atau paralysis.
Tanda : gangguan tonus otot (Flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia),
dan terjadi kelemahan umum. Gangguan penglihatan dan tingkat
kesadaran menurun.
b. Sirkulasi
Gejala : adanya penyakit jantung, riwayat hipotensi postural.
Tanda : hipertensi arterial, disritmia, perubahan EKG.
c. Integritas Ego
Gejala : perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.
Tanda : emosi yang stabil, ketidak siapan untuk marah, sedih, kesulitan
untuk mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Gejala : perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine, anuria.
e. Makanan / cairan
Gejala : Nafsu makan hilang, mual, muntah, selama fase akut, kehilangan
sensasi, disfagia, adanya riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : Kesulitan menelan
f. Neurosensori
Gejala : sinkope / pusing, sakit kepala karena perdarahan intraserebral,
kelemahan, penglihatan kabur, kehilangan daya ingat.
Tanda : status mental kesadaran menurun, penurunan memory,
gangguan pendengaran, kehilangan kemampuan menggunakan motorik
saat klien ingin menggerakkan (apraksia), ukuran pupil tidak sama dilatasi
atau miosis pupil ipsilateral.
g. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas yang berbeda – beda (karena
arteri karotis terkena)
Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah.
h. Pernapasan
Gejala : Sesak napas (riwayat perokok aktif)
Tanda : ketidak mampuan menelan, batuk, hambatan jalan napas, sulit
bernapas.
i. Keamanan
Tanda : Motorik / sensorik adalah masalah dengan penglihatan.
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh. Kesulitan untuk
melihat objek dari sisi kanan dan kiri, hilang kewaspadaan terhadap
bagian tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenai objek. Warna kata, dan
wajah yang pernah di kenalinya. Gangguan merespon terhadap suhu
panas dan dingin
j. Interaksi sosial
Tanda : masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
5. Data psikologis
Dampak dari masalah terhadap psikologi klien seperti emosi, perasaan,
konsep diri, daya pikir, kreatifitas. Klien mengalami hemiparesis kiri maupun
hemiparesis kiri atau kanan serta mengalami gangguan fisik sehingga klien
mampu memperlihatkan dampak dari masalah fisiknya terhadap psikologis
seperti mudah tersinggung akibat ketidakmampuannya beraktivitas. Takut
karena klein berada pada situasi yang mengancam dimana suatu waktu
maut dapat menjemputnya. Cemas, terjadi sebagai respon dari rasa takut
akan terjadinya kehilangan sesuatu yang bernilai bagi dirinya. Marah, karena
perasaan jengkel, karena berkurangnya kemampuan klien dalam peran di
keluarga dan masyarakat. Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah
capek serta, Ingatan berkurang.
6. Data sosial ekonomi
Dampak terhadap sosial : keluarga, masyarakat, dan pekerjaan. Stroke
mungkin dapat dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena
keadaan yang mengancam klien. Hampir semua aktivitas klien dibantu oleh
keluarga.
B. Diagnosa keperawatan
1. Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan
intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi
secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan
perubahan tingkat kesadaran.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau
hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang
lama.
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,
menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi
di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.
6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan
asupan cairan yang tidak adekuat.
7. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada
UMN.
C. Intervensi Keperawatan
1. Perubahan perpusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan
intraserebral, oklusi otak, vasospasme, dan edema otak.
Tujuan :
Setelah di lakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam perpusi jarinagn
tercapai secara optimal.
kriteria hasil :
klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual dan kejang, GCS 4,
5, 6, pupil isokor, refleks cahaya (+) TTV normal.
Intervensi :
a. Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab peningkatan
TAK dan akibatnaya.
Rasional : keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan.
b. Baringkan klie ( bed rest ) total dengan posisi tidur telentang tanpa
bantal.
Rasional : monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
c. Monitor tanda-tanda vital.
Rasional : untuk mengetahui keadaan umum klien.
d. Bantu pasien untuk membtasi muntah, batuk,anjurkan klien menarik
nafas apabila bergerak atau berbalik dari tempat tidur.
Rasional : aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan
intraabdoment dan dapat melindungi diri diri dari valsava.
e. Ajarkan klien untuk mengindari batuk dan mengejan berlebihan.
Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan
intrkranial dan poteensial terjadi perdarahan ulang.
f. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.
Rasional : rangsangan aktivitas dapat meningktkan tekanan
intracranial.
g. Kolaborasi : pemberian terapi sesuai intruksi dokter,seperti :steroid,
aminofel, antibiotika.
Rasional : tujuan yang di berikan dengan tujuan: menurunkan
premeabilitas kapiler,menurunkan edema serebri,menurunkan
metabolic sel dan kejang.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan akumulasi
secret, kemampuan batuk menurun, penurunan mobilitas fisik sekunder, dan
perubahan tingkat kesadaran.
Tujuan : stelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien
mamapu meningkatkan dan memepertahankan keefektifan jalan nafas agar
tetap bersih dan mencegah aspirasi.
kriteria hasil : bunyi nafas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, trakeal
tube bebas sumbatan, menunjukan batuk efektif, tidak ada penumpukan
secret di jalan nafas.frekuensi pernafasan 16 -20x/menit.
Intervensi :
a. Kaji keadaan jalan nafas,
Rasional : obstruksi munkin dapat di sebabkan oleh akumulasi
secret.
b. Lakukan pengisapan lendir jika d perlukan.
Rasional : pengisapan lendir dapay memebebaskan jalan nafas
dan tidak terus menerus di lakukan dan durasinya dapat di kurangi
untuk mencegah hipoksia.
c. Ajarkan klien batuk efektif.
Rasional : batuk efektif dapat mengeluarkan secret dari jalan
nafas.
d. Lakuakn postural drainage perkusi/penepukan.
Rasional : mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran
secret.
e. Kolaborasi : pemberian oksigen 100%.
Rasional : denagn pemberiaan oksigen dapat membantu
pernafasan dan membuat hiperpentilasi mencegah terjadinya
atelaktasisi dan mengurangi terjadinya hipoksia.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemipearese atau
hemiplagia, kelemahan neuromoskuler pada ekstremitas
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawtan selama 2 x 24 jam
mobilitas fisik teratasi.
Criteria hasil : klien dapat mempertahan atau meningkatkan kekuatan dan
fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan secar fungsional dengan cara yang teratur
klasifikasikan melalui skala 0-4.
Rasional : untuk mengidentifikasikan kelemahan dan dapat
memberikan informasi mengenai pemulihan.
b. Ubah posisi setiap 2 jam dan sebagainya jika memungkinkan bisa
lebih sering.
Rasional : menurunkan terjadinya terauma atau iskemia jaringan.
c. Lakukan gerakan ROM aktif dan pasif pada semua ekstremitas.
Rasional ; meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan
mencegah terjadinya kontraktur.
d. Bantu mengembangkan keseimbangan duduk seoerti meninggikan
bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur.
Rasional : membantu melatih kembali jaras saraf,meningkatkan respon
proprioseptik dan motorik.
e. Konsultasi dengan ahli fisiotrapi.
Rasional : program yang khusus dapat di kembangkan untuk
menemukan kebutuhan klien.
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang
lama.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2x24jamklien
mampu memperthankan keutuhan kulit.
Kriteria hasil : klien mampu perpartisipasi dalam penyembuhan luka,
mengetahui cara dan penyebab luka, tidak ada tanda kemerahan atau luka
Intervensi :
a. Anjurkan klien untuk melakukan latihan ROM dan mobilisasi jika
munkin.
Rasional : meningkatkan aliran darah ke semua daerah.
b. Ubah posisi setiap 2 jam.
Rasional : menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah.
c. Gunakan bantal air atau bantal yang lunak di bawah area yang
menonjol.
Rasional : mengindari tekanan yang berlebihan pada daerah yang
menonjol.
d. Lakukan masase pada daerah yang menonjol yang baru mengalami
tekanan pada waktu berubah posisis.
Rasional : mengindari kerusakan kapiler.
e. Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi.
Rasional : hangan dan pelunakan merupakan tanda kerusakan
jaringan.
f. Jaga kebersihan kulit dan hindari seminimal mungkin trauma,panas
terhadap kulit.
Rasional : untuk mempertahankan keutuhan kulit
5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler,
menurunya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol otot atau koordinasi
di tandai oleh kelemahan untuk ADL, seperti makan, mandi dll.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam terjadi
prilaku peningkatan perawatan diri.
Kriteria hasil : klien menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan
merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatna diri sesuai dengan
tingkat kemampuan, mengidentifikasikan personal masyarakat yang dapat
membantu.
Intervensi :
a. Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0 – 4 untuk
melakukan ADL.
Rasional : membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan
pertemuan kebutuhan individu.
b. Hindari apa yang tidak dapat di lakukan oleh klien dan bantu bila perlu.
Rasional : klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini di
lakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien.
c. Menyadarkan tingkah laku atau sugesti tindakan pada perlindungan
kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir dan izinkan klien
melakukan tugas, beri umpan balik yang positif untuk usahanya.
Rasional : klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui
perawatan yang konsisten dalam menangani klien, skaligus
meningkatkan harga diri klien, memandirikan klien, dan menganjurkan
klie untuk terus mencoba.
d. Rencankan tindakan untuk deficit pengelihatan dan seperti tempatkan
makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke
dinding.
Rasional : klien mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu
melihat kelaurmasuk orang ke ruangan.
6. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubunagn dengan imobilisasi dan
asupan cairan yang tidak adekuat.
Tujuan : setelah di lakukan tindakan keperawatan selam 2x24 jam gangguan
eliminasi fecal ( konstipasi) tidak terjadi lagi.
Kriteria hasil : klien BAB lancer,konsistensi feces encer, Tidak terjadi
konstipasi lagi.
Intervensi :
a. Kaji pola eliminasi BAB
Rasional : untuk mengetahui frekuensi BAB klien, mengidentifikasi
masalah BAB pada klien .
b. Anjurkan untuk mengosumsi buah dan sayur kaya serat.
Rasional : untuk mempelancar BAB.
c. Anjurkan klien untuk banyak minum air putih, kurang lebih 18
gelas/hari,
Rasional :untuk mengencerkan feces dan mempermudah pengeluaran
feces.
d. Berikan latihan ROM pasif,
Rasional : untuk meningkatkan defikasi.
e. Kolaborasi pemberian obat pencahar.
Rasional : untuk membantu pelunakkan dan pengeluaran feces
7. Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin) berhubungan dengan lesi pada
UMN.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, selama 3x24 jam.
kriteria hasil : gangguan eliminasi urin tidak terjadi lagi, pola eliminasi BAK
normal.
Intervensi :
a. Kaji pola eliminasi urin.
Rasional : Untuk mengetahui masalah dalm pola berkemih.
b. Kaji multifaktoral yang menyebabkan inkontensia.
Rasional : untuk menentukan tindakan yang akan di lakukan.
c. Membatasi intake cairan 2-3 jam sebelum tidur.
Rasional : untuk mengatur supaya tidak terjadi kepenuhan pada
kandung kemih.
d. Batasi intake makanan yang menyebabkan iritasi kandung kemih.
Rasional : untuk menghindari terjadinya infeksi pada kandung kemih.
e. Kaji kemampuan berkemih.
Rasonal : untuk menentukan piñata laksanaan tindak lanjut jika klien
tidak bisa berkemih.
f. Modifikasi pakaian dan lingkungan.
Rasional : untuk mempermudah kebutuhan eliminasi.
g. Kolaborasi pemasangaan kateter.
Rasional : mempermudah klien dalam memenuhi kebutuhan eliminasi
urin.
DAFTAR PUSTAKA
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Jakarta, EGC ,2002
Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta,
EGC, 2000