LP Plasenta Previa
description
Transcript of LP Plasenta Previa
A. PENGERTIAN
Placenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim
yaitu di atas dan dekat tulang cerviks dalam dan menutupi sebagian atau seluruh
ostium uteri internum. Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 – 0,6 % dari
keseluruhan persalinan.
Plasenta Previa adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi
sebagian /seluruh ostium uteri internum (implantasi plasenta yang normal adalah pada
dinding depan, dinding belakang rahim atau di daerah fundus uteri).(Yuni Kusmiyati
dkk, 2009, Perawatan Ibu Hamil, hal. 158-159.
Menurut Cunningham (2006), plasenta previa merupakan implantasi plasenta di
bagian bawah sehingga menutupi ostium uteri internum, serta menimbulkan
perdarahan saat pembentukan segmen bawah Rahim
Gambar 1. Normal Placenta dan placenta previa
B. KLASIFIKASI
Placenta previa dibagi menjadi beberapa tingkatan, yaitu :
1. Marginal placenta previa
Plasenta tertanam pada satu tepi segmen rahim bawah dekat dengan tulang.
2. Incomplete / Parsial placenta previa
Menyiratkan penutupan tak sempurna
3. Total / Complete placenta previa
Seluruhnya tulang dalam tertutup oleh placenta, saat cervik sepenuhnya
berdilatasi
4. Implantasi rendah / low-lying implantasi
Digunakan saat placenta diposisikan pada segmen bawah rahim yang lebih rendah
tapi jauh dari tulang
Gambar 2. Kalsifikasi Placenta previa
C. ETIOLOGI
Penyebab pasti dari placenta previa belum diketahui sampai saat ini. Tetapi
berkurangnya vaskularisasi pada segmen bawah rahim karena bekas luka operasi
uterus, kehamilan molar, atau tumor yang menyebabkan implantasi placenta jadi lebih
rendah merupakan sebuah teori tentang penyebab palcenta previa yang masuk akal.
Selain itu, kehamilan multiple / lebih dari satu yang memerlukan permukaan
yang lebih besar untuk implantasi placenta mungkin juga menjadi salah satu
penyebab terjadinya placenta previa. Dan juga pembuluh darah yang sebelumnya
mengalami perubahan yang mungkin mengurangi suplai darah pada daerah itu, faktor
predisposisi itu untuk implantasi rendah pada kehamilan berikutnya.
D. PATHOLOGY
1. Lokasi implantasi dan ukuran placenta saling terkait. Secara rinci, karena
sirkulasi pada segmen bawah sdikit lebih baik daripada fundus, placenta previa
mungkin butuh untuk menutupi area yang lebih besar untuk efisiensi yang
adekuat. Permukaan placenta previa mungkin lebih besar setidak-tidaknya 30%
lebih besar daripada placenta yang terimplantasi di fundus.
2. Segmen bagian bawah relatif tanpa kontraksi dan perdarahan pantas
dipertimbangkan pada pembukaan sinus.
3. Infeksi ascending dari vagina dapat menyebabkan placentitis, terutama di
daerah pajana atau di atas tulang.
4. Placenta previa dapat terdorong miring, melintang, presentasi dan
mencegah perikatan pada keadaan fetal.
E. MANIFESTASI KLINIK
1. Rasa tak sakit, perdarahan uteri, terutama pada trimester ketiga.
2. Jarang terjadi pada episode pertama kejadian yang mengancam kehidupan atau
menyebabkan syok hipovolemik.
3. Kira-kira 7% dari placenta previa tanpa gejala dan merupakan suatu temuan yang
kebetulan pada scan ultrasonik.
4. Beberapa adalah jelmaan untuk pertama kali, saat uteri bawah merentang dan
tipis, saat sobek dan perdarahan terjadi di lokasi implantasi bawah.
5. Placenta previa mungkin tidak menyebabkan perdarahan hingga kelahiran mulai
atau hinga terjadi dilatasi lengkap. Perdarahan awal terjadi dan berlebih-lebih
pada total previa. Perdarahan yang merah terang mungkin terjadi secara
intermitten, saat pancaran, atau lebih jarang, mungkin jugaberlanjut. Ini mungkin
berawal saat wanita sedang istirahat atau di tengah-tengah aktifitas. Kebetulan
kejadian ini tidak pernah terjadi kecuali jika dilakukan pengkajian vaginal atau
rektal memulai perdarahan dengan kasar sebelum atau selama awal kehamilan.
6. Sikap yang tak terpengaruh oleh placenta previa adalah rasa sakit. Bagaimanapun
jika perdarahan yang pertama bersamaan dengan serangan kelahiran, wanita
mungkin mengalami rasa tak nyaman karena kontraksi uterus.
7. Pada pengkajian perut, jika fetus terletak longitudinal, ketinggian fundus biasanya
lebih besar dari yang diharapkan untuk umur kehamilannya karena placenta previa
menghalangi turunnya bagian-bagian janin.
8. Manuver leopod mungkin menampakkan fetus pada posisi miring atau melintang
karena abnormalitas lokasi implantasi placenta.
9. Seperti kaidah, fetal distress atau kemayian janin terjadi hanya jika bagian penting
placenta previa terlepas dari desidua basilis atau jika ibu menderita syok
hipovolemik.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. USG (Ultrasonographi)
Dapat mengungkapkan posisi rendah berbaring placnta tapi apakah placenta
melapisi cervik tidak biasa diungkapkan
2. Sinar X
Menampakkan kepadatan jaringan lembut untuk menampakkan bagian-bagian
tubuh janin.
3. Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin dan hematokrit menurun. Faktor pembekuan pada umumnya di
dalam batas normal.
4. Pengkajian vaginal
Pengkajian ini akan mendiagnosa placenta previa tapi seharusnya ditunda jika
memungkinkan hingga kelangsungan hidup tercapai (lebih baik sesuadah 34
minggu). Pemeriksaan ini disebut pula prosedur susunan ganda (double setup
procedure). Double setup adalah pemeriksaan steril pada vagina yang dilakukan
di ruang operasi dengan kesiapan staf dan alat untuk efek kelahiran secara cesar.
5. Isotop Scanning
Atau lokasi penempatan placenta.
6. Amniocentesis
Jika 35 – 36 minggu kehamilan tercapai, panduan ultrasound pada amniocentesis
untuk menaksir kematangan paru-paru (rasio lecithin / spingomyelin [LS] atau
kehadiran phosphatidygliserol) yang dijamin. Kelahiran segera dengan operasi
direkomendasikan jika paru-paru fetal sudah mature.
G. PENATALAKSANAAN / TERAPI SPESIFIK
1. Terapi ekspektatif
Tujuan terapi ekspektatif adalah supaya janin tidak terlahir prematur, pasien
dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melaui kanalis servisis. Upaya
diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilaksanakan
secara ketat dan baik.
Syarat pemberian terapi ekspektatif :
a. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti.
b. Belum ada tanda-tanda in partu.
c. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar hemoglobin dalam batas normal)
d. Janin masih hidup.
Rawat inap, tirah baring, dan berikan antibiotik profilaksis.
Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi placenta, usia
kehamilan, profil biofisik, letak, dan presentasi janin.
Berikan tokolitik bila ada kontriksi :
- MgSO4 4 gr IV dosis awal dilanjutkan 4 gr tiap 6 jam
- Nifedipin 3 x 20 mg/hari
- Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin
Uji pematangan paru janin dengan Tes Kocok (Bubble Test) dari test
amniosentesis.
Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu placenta masih berada di sekitar
ostinum uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas sehingga
perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan
keadaan gawat darurat.
Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 mingu masih lama,
pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di
luar kota dan jarak untuk mencapai RS lebih dari 2 jam) dengan pesan segera
kembali ke RS apabila terjadi perdarahan ulang.
2. Terapi aktif (tindakan segera)
Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif
dan banyak harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang
maturitas janin.
Untuk diagnosis placenta previa dan menentukan cara menyelesaikan
persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDOM jika :
- Infus / tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap
- Kehamilan ≥ 37 minggu (BB ≥ 2500 gram) dan in partu
- Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misal :
anensefali)
- Perdarahan dengan bagian terbawah jsnin telah jauh melewati PAP (2/5
atau 3/5 pada palpasi luar)
Cara menyelesaikan persalinan dengan placenta previa adalah :
1. Seksio Cesaria (SC)
Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu,
sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup tindakan ini
tetap dilakukan.
Tujuan SC antara lain :
- Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi
dan menghentikan perdarahan
- Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada cervik uteri, jika
janin dilahirkan pervaginam
Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga
cervik uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain
itu, bekas tempat implantasi placenta sering menjadi sumber perdarahan
karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan
korpus uteri.
Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu
Lakukan perawatan lanjut pascabedah termasuk pemantauan perdarahan,
infeksi, dan keseimbangan cairan dan elektrolit.
2. Melahirkan pervaginam
Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada placenta. Penekanan tersebut
dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut :
Amniotomi dan akselerasi
Umumnya dilakukan pada placenta previa lateralis / marginalis dengan
pembukaan > 3cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, placent
akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika
kontraksi uterus belum ada atau masih lemah akselerasi dengan infus
oksitosin.
Versi Braxton Hicks
Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan tamponade
placenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan
pada janin yang masih hidup.
Traksi dengan Cunam Willet
Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian diberi beban
secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk
menekan placentadan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala.
Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan
perdarahan yang tidak aktif.
PATHWAYS
- bekas luka operasi pada uterus- kehamilan multiple- kehamilan multipara- tumor endometrium
- vaskularisasi fundus ↓
Placenta previa
Placenta previa
Post Operasi sc
Post Ansestasi Spinal
Penurunan saraf ekstermitas Bawah
Penurunan saraf otonom
Luka Post Operasi
Jaringan terputus
Merangsang area sensorik
motorik
Nyeri
Jaringan terbuka
Proteksi kurang
Invasi bakteri
Resti infeksi
Uterus
Kontraksi uterus
Adekuat Tidak Adekuat
Pengelupasan desidua
Lochea
Atonia uretri
Perdarahan
Hipovolemik Anemi
Kekurangan volume cairan
HbO2
menurun
Metabolisme anaerob
Asam laktat meningkat
Suplai O2 ke jaringan menurun
Nekrose
Kelelahan
Laktasi
Progesteron dan esterogen menurun
Psikologis(Taking in, taking hold, taking go)
Perubahan psikologis
Kebutuhan meningkat
Penambahan anggota baru
Prolaktin meningkat
Pertumbuhan kelenjar susu terangsang
Isapan bayi
Oksitosin meningkat
Ejeksi ASI
Efektif laktasi
ASI keluar
Inefektif laktasi
Tidak adekuat
Nifas
Kelumpuhan
Adekuat
ASI tidak keluar
23
Cemas
Seksio Cesarea
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri b.d terputusnya kontinuitas jaringan
2. Kekurangan volume cairan b.d syok hipovolemik
3. Resiko infeksi b.d insisi luka operasi
4. Ansietas b.d kurangnya pengetahuan terhadap tindakan yang akan dilakukan
I. INTERVENSI KEPERAWATAN
1 Nyeri
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik : Laporan secara verbal
atau non verbal Fakta dari observasi Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-
hati Muka topeng Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Terfokus pada diri sendiri
NOC : v Pain Level,v Pain control,v Comfort level
Kriteria Hasil :v Mampu mengontrol
nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
v Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
v Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
v Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
v Tanda vital dalam rentang normal
NIC :
Pain Management
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
§ Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
§ Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
§ Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
§ Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
(farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
§ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non farmakologi
§ Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
§ Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
§ Tingkatkan istirahat§ Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
§ Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration§ Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
§ Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
§ Cek riwayat alergi§ Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
§ Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
§ Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
§ Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
§ Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri§ Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor
kulit/lidah - Membran mukosa/kulit
kering - Peningkatan denyut
nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun - Perubahan status mental- Konsentrasi urine
meningkat - Temperatur tubuh
meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third spacing)Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: v Fluid balancev Hydrationv Nutritional Status : Food
and Fluid IntakeKriteria Hasil :
v Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign Monitor masukan
makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan diuretik sesuai
interuksi Berikan cairan IV pada
suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus
buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
3 Resiko infeksi
Definisi : Peningkatan
resiko masuknya
organisme patogen
Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan untuk
menghindari paparan
patogen
- Trauma
- Kerusakan
jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan
paparan lingkungan
patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan
imum buatan
- Tidak adekuat
pertahanan sekunder
NOC : v Immune Statusv Knowledge : Infection controlv Risk controlKriteria Hasil :v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiv Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiv Jumlah leukosit dalam batas normalv Menunjukkan perilaku hidup sehat
NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)· Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain· Pertahankan teknik isolasi· Batasi pengunjung bila perlu· Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien· Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan· Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan· Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung· Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat· Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum· Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing · Tingktkan intake nutrisi· Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja
silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
(proteksi terhadap infeksi)· Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal· Monitor hitung granulosit, WBC· Monitor kerentanan terhadap infeksi· Batasi pengunjung· Saring pengunjung terhadap penyakit menular· Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko· Pertahankan teknik isolasi k/p· Berikan perawatan kuliat pada area epidema· Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase· Ispeksi kondisi luka / insisi bedah· Dorong masukkan nutrisi yang cukup· Dorong masukan cairan· Dorong istirahat· Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep· Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi· Ajarkan cara menghindari infeksi· Laporkan kecurigaan infeksi· Laporkan kultur positif
4 Ansietas
Definisi :
Perasaan gelisah yang tak
jelas dari
NOC :v Anxiety controlv CopingKriteria Hasil :v Klien mampu mengidentifikasi dan
NIC :Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)· Gunakan pendekatan yang menenangkan · Nyatakan dengan
ketidaknyamanan atau
ketakutan yang disertai
respon autonom (sumner
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu);
perasaan keprihatinan
disebabkan dari antisipasi
terhadap bahaya. Sinyal
ini merupakan peringatan
adanya ancaman yang
akan datang dan
memungkinkan individu
untuk mengambil langkah
untuk menyetujui
terhadap tindakan
Ditandai dengan
- Gelisah
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
mengungkapkan gejala cemasv Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemasv Vital sign dalam batas normalv Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
jelas harapan terhadap pelaku pasien· Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur· Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut· Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis · Dorong keluarga untuk menemani anak· Lakukan back / neck rub· Dengarkan dengan penuh perhatian· Identifikasi tingkat kecemasan · Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan· Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi· Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi· Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
DAFTAR PUSTAKA
1. Smeltzer, Suzanne. C, Bare, Brenda. G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC
2. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Editor : Abdul Bari Saifudin, George Adriaansz, Gulardi Hanifa Wiknjosastro, Djoko Waspodo. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. 2000
3. Doenges. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi : Pedoman Untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
4. Nurarif, A H dan Kusuma H. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC. Jil 2. Ed. Revisi. Media Action Publishing. Yogyakarta.
5. Herdman, T. Heather. 2012. Nursing Diagnoses Definition and Classification 2012-2014. Oxford: Wiley-Blackwell
6. Moorhead, Sue.et al. 2004. Nursing Outcome Classification (NOC) Fourth Edition. Missouri : Mosby. Elsevier
7. Dochterman, Joanne McCloskey.et al. 2008. Nursing Intervention Classification Fifth Edition. Missouri : Mosby. Elsevier