LAPORAN PENDAHULUANCAD (CORONARY ARTERY DISEASE)

A. PengertianPenyakit arteri koroner adalah penyempitan atau penyumbatan arteri koroner, arteri yang menyalurkan darah ke otot jantung. Bila aliran darah melambat, jantung tak mendapat cukup oksigen dan zat nutrisi. Hal ini biasanya mengakibatkan nyeri dada yang disebut angina. Bila satu atau lebih dari arteri koroner tersumbat sama sekali, akibatnya adalah serangan jantung (kerusakan pada otot jantung).

B. EtiologiPenyakit arteri koroner bisa menyerang semua ras, tetapi angka kejadian paling tinggi ditemukan pada orang kulit putih. Tetapi ras sendiri tampaknya bukan merupakan bourgeois penting dalam gaya hidup seseorang. Secara spesifik, faktor-faktor yang meningkatkan resiko terjadinya penyakit arteri koroner adalah :1. Berusia lebih dari 45 tahun (bagi pria).Sangat penting bagi kaum pria mengetahui usia rentan terkena penyakit jantung koroner. Pria berusia lebih dari 45 tahun lebih banyak menderita serangan jantung ketimbang pria yang berusia jauh di bawah 45 tahun.2. Berusia lebih dari 55 tahun atau mengalami menopause dini sebagai akibat operasi (bagi wanita).Wanita yang telah berhenti mengalami menstruasi (menopause) secara fisiologis ataupun secara dini (pascaoperasi) lebih kerap terkena penyakit janting koroner apalagi ketika usia wanita itu telah menginjak usila (usia lanjut).3. Riwayat penyakit jantung dalam keluarga.Riwayat penyakit jantung di dalam keluarga sering merupakan akibat dari profil kolesterol yang tidak normal, dalam artian terdapat kebiasaan yang "buruk" dalam segi diet keluarga.4. Diabetes.Kebanyakan penderita diabetes meninggal bukanlah karena meningkatnya level gula darah, namun karena kondisi komplikasi ke jantung mereka.5. Merokok.Merokok telah disebut-sebut sebagai salah satu faktor risiko utama penyakit jantung koroner. Kandungan nikotin di dalam rokok dapat merusak dinding (endotel) pembuluh darah sehingga mendukung terbentuknya timbunan lemak yang akhirnya terjadi sumbatan pembuluh darah.6. Tekanan darah tinggi (hipertensi).Tekanan darah yang tinggi dan menetap akan menimbulkan trauma langsung terhadap dinding pembuluh darah arteri koronaria, sehingga memudahkan terjadinya arterosklerosis koroner (faktor koroner) yang merupakan penyebab penyakit arteri/jantung koroner.

7. Kegemukan (obesitas).Obesitas (kegemukan yang sangat) bisa merupakan manifestasi dari banyaknya lemak yang terkandung di dalam tubuh. Seseorang yang obesitas lebih menyimpan kecenderungan terbentuknya plak yang merupakan cikal bakal terjadinya penyakit jantung koroner.8. Gaya hidup buruk.Gaya hidup yang buruk terutama dalam hal jarangnya olahraga ringan yang rutin serta pola makan yang tidak dijaga akan mempercepat seseorang terkena pneyakit jantung koroner.9. Stress.Banyak penelitian yang sudah menunjukkan bahwa bila menghadapi situasi yang tegang, dapat terjadi aritmia jantung yang membahayakan jiwa.

C. Manifestas Klinis1. Dada terasa tak enak(digambarkan sebagai mati rasa, berat, atau terbakar;dapat menjalar ke pundak kiri, lengan, leher, punggung, atau rahang).2. Sesak napas.3. Berdebar-debar4. Denyut jantung lebih cepat5. Pusing6. Mual7. Kelemahan yang luar biasaSedangkan Gejala umum dari penyakit arteri koroner (CAD) adalah angina . Angina adalah nyeri dada atau ketidaknyamanan yang terjadi ketika otot jantung tidak mendapatkan darah yang kaya oksigen cukup

D. PATOFISIOLOGIE. Pemeriksaan Diagnostik1. ECGmenunjukan: adanya elevasi yang merupakan tanda dari iskemi, gelombang T inversi atau hilang yang merupakan tanda dari injuri, dan gelombang Q yang mencerminkan adanya nekrosis.2. Enzym dan Isoenzym Pada Jantung:CPK-MB meningkat dalam 4-12 jam, dan mencapai puncak pada 24 jam. Peningkatan SGOT dalam 6-12 jam dan mencapai puncak pada 36 jam.3. Elektrolit:ketidakseimbangan yang memungkinkan terjadinya penurunan konduksi jantung dan kontraktilitas jantung seperti hipo atau hiperkalemia.4. Whole Blood Cell:leukositosis mungkin timbul pada keesokan hari setelah serangan.5. Analisa Gas Darah:Menunjukan terjadinya hipoksia atau proses penyakit paru yang kronis atau akut.6. Kolesterol atau Trigliseid:mungkin mengalami peningkatan yang mengakibatkan terjadinya arteriosklerosis.7. Chest X-Ray:mungkin normal atau adanya cardiomegali, CHF, atau aneurisma ventrikiler.8. Echocardiogram: menggambarkan fungsi atau kapasitas masing-masing ruang pada jantung.9. Exercise Stress Test:Menunjukan kemampuan jantung beradaptasi terhadap suatu stress/ aktivitas.

F. PengobatanPengobatan penyakit jantung koroner tergantung jangkauan penyakit dan gejala yang dialami pasien.1. Perubahan Gaya Hidup.2. Pengendalian Faktor Resiko Utama Penyakit Jantung KoronerDiabetes melitus, merokok, tingkat kolesterol tinggi, dan tekanan darah tinggi adalah empat faktor utama yang mengakibatkan resiko penyakit jantung koroner lebih tinggi. Pengendalian keempat faktor resiko utama ini dengan baik melalui perubahan gaya hidup dan/atau obat-obatan dapat membantu menstabilkan progresi atherosklerosis, dan menurunkan resiko komplikasi seperti serangan jantung.3. Terapi Medis.Berbagai obat-obatan membantu pasien dengan penyakit arteri jantung. Yang paling umum diantaranya:a. Aspirin / Klopidogrel / Tiklopidin.Obat-obatan ini mengencerkan darah dan mengurangi kemungkinan gumpalan darah terbentuk pada ujung arteri jantung menyempit, maka dari itu mengurangi resiko serangan jantung.b. Beta-bloker (e.g. Atenolol, Bisoprolol, Karvedilol).Obatan-obatan ini membantu untuk mengurangi detak jantung dan tekanan darah, sehingga menurunkan gejala angina juga melindungi jantung.c. Nitrates (e.g. Isosorbide Dinitrate).Obatan-obatan ini bekerja membuka arteri jantung, dan kemudian meningkatkan aliran darah ke otot jantung dan mengurangi gejala nyeri dada. Bentuk nitrat bereaksi cepat, Gliseril Trinitrat, umumnya diberikan berupa tablet atau semprot di bawah lidah, biasa digunakan untuk penghilang nyeri dada secara cepat.d. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (e.g. Enalapril, Perindopril) and Angiotensin Receptor Blockers (e.g. Losartan, Valsartan).Obatan-obatan ini memungkinkan aliran darah ke jantung lebih mudah, dan juga membantu menurunkan tekanan darah.e. Obatan-obatan penurun lemak (seperti Fenofibrat, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin).Obatan-obatan ini menurunkan kadar kolesterol jahat (Lipoprotein Densitas-Rendah), yang merupakan salah satu penyebab umum untuk penyakit jantung koroner dini atau lanjut. Obat-obatan tersebut merupakan andalan terapi penyakit jantung koroner.4. Intervensi Jantung Perkutan.Ini adalah metode invasif minimal untuk membuka arteri jantung yang menyempit. Melalui selubung plastik ditempatkan dalam arteri baik selangkang atau pergelangan, balon diantar ke segmen arteri jantung yang menyempit, dimana itu kemudian dikembangkan untuk membuka penyempitan. Kemudian, tube jala kabel kecil (cincin) disebarkan untuk membantu menahan arteri terbuka. Cincin baik polos (logam sederhana) atau memiliki selubung obat (berlapis obat). Metode ini seringkali menyelamatkan jiwa pasien dengan serangan jantung akut. Untuk penyakit jantung koroner stabil penyebab nyeri dada, ini dapat meringankan gejala angina dengan sangat efektif. Umumnya, pasien dengan penyakit pembuluh darah single atau double mendapat keuntungan dari metode ini. Dengan penyakit pembuluh darah triple, atau keadaan fungsi jantung buruk, prosedur bedah dikenal dengan Bedah Bypass Arteri Jantung sering merupakan alternatif yang baik atau pilihan pengobatan yang lebih baik.5. Operasi.a. Bedah Bypass Arteri Jantung (CABG).CABG melibatkan penanaman arteri atau vena lain dari dinding dada, lengan, atau kaki untuk membangun rute baru untuk aliran darah langsung ke otot jantung. Ini menyerupai membangun jalan tol parallel ke jalan yang kecil dan sempit.Ini adalah operasi yang aman, dengan rata-rata resiko kematian sekitar 2%. Pasien tanpa serangan jantung sebelumnya dan melakukan CABG sebagai prosedur elektif, resiko dapat serendah 1 persen.Operasi biasanya dilakukan melalui sayatan di tengah dada, ahli bedah memilih untuk melakukan prosedur dengan jantung masih berdetk, menggunakan alat khusus yang dapat menstabilkan porsi jantung yang dijahit.b. Operasi Robotik.Sebagai tambahan, NHCS juga mulai melakukan CABG melalui program operasi robotic. Penggunaan instrument ini sekarang membolehkan operasi untuk dilakukan menggunakan sayatan kecil keyhole di dinding dada.Metode ini menghasilkan pemulihan lebih cepat, mengurangi nyeri, dan resiko infeksi luka lebih rendah. Namun, ini sesuai untuk bypass hanya satu atau dua pembuluh darah.c. Revaskularisasi Transmiokardia.Untuk pasien dengan pembuluh darah yang terlalu kecil untuk melakukan CABG, prosedur disebut Revaskularisasi Transmiokardia juga tersedia di NHCS.Pada prodesur ini, laser digunakan untuk membakar banyak lubang kecil pada otot jantung. Beberapa lubang ini berkembang ke pembuluh darah baru, dan ini membantu mengurangi angina.

G. Teori Asuhan Keperawatan1. Pengkajiana. Identitas pasienb. Kaji riwayat kesehatan1) Riwayat kesehatan dahulu Riwayat infark miokard sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah TD, DM Riwayat merokok, penyakit pernapasan kronis.2) Riwayat kesehatan sekarang Kelelahan, kelemahan, tidak dapat tidur Mual, kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati/terbakar Pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat/tidak berhubungan dengan aktivitas), tidak hilang dengan istirahat Dispnea dengan/tanpa kerja dispnea nocturnal Batuk dengan/tanpa produksi sputum Stres3) Riwayat kesehatan keluarga Riwayat keluarga penyakit jantung/infark miokard Diabetes, stroke, hipertensi, penyakit vaskuler periferc. Pengkajian Fisik1) Aktivitas dan istirahatTakikardi, dispnea pada saat istirahat/aktivitas2) Sirkulasi TD dapat normal atau naik turun Nadi dapat normal, penuh/takkuat, lemah/kuat Irama jantung dapat teratur atau tidak Membran mukosa dan bibir kelihatan pucat atau sianosisd. Integritas egoMenolak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri atau pada nyerie. EliminasiNormal atau bunyi usus menurunf. Makanan dan cairanPenurunan turgor kulit, kulit kering atau berkeringat, muntah, penurunan berat badang. HygieneKesulitan melakukan tugas perawatanh. NeurosensoriPerubahan mental, kelemahani. Nyeri / ketidaknyamananWajah meringis, perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang, menggeliat, menarik diri, kehilangan kontak mata, respon otomatik (perubahan frekuensi/irama jantung, TD, pernapasan, warna kulit/kelembaban, kesadaran)j. PernapasanPeningkatan frekuensi pernapasan, napas sesak/kuat, bunyi napas bersih atau krekels/mengi, sputum bersih, merah muda kentalk. Interaksi socialKesulitan istirahat dengan tenang, respon tterlali emosi ( marah terus-menerus ), menarik diri dari keluarga

2. Diagnosa Keperawatan1) Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d penurunan aliran darah miokard, peningkatan beban kerja jantung/konsumsi oksigen.2) Penurunan curah jantung b.d perubahan inotropik jantung, gangguan konduksi listrik3) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen4) Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan b.d penurunan atau interupsi aliran darah, pembentukan tromboemboli.5) Kecemasan b.d krisis situasional, respon patofisiologis, ancaman terhadap status kesehatan.

3. Intervensi Keperawatan1) Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d penurunan aliran darah miokard, peningkatan beban kerja jantung/konsumsi oksigenKriteria hasil : menyatakan nyeri dada hilang/terkontrol mendemonstrasikan penggunaan teknik relaksasi menunjukkan menurunnya tegangan, rileks, mudah bergerakIntervensiRasional

MandiriPantau/cata karakteristik nyeri, catat laporan verbal, petunjuk nonverbal, dan respon hemodinamik ( meringis, menangis, gelisah, berkeringat, mencengkram dada, napas cepat,TD/frekuensi jantung berubah).Variasi penampilan dan perilaku pasien karena nyeri terjadi sebagai temuan pengkajian. Kebanyakan pasien dengan IM akut tampak sakit, distraksi dan berfokus pada nyeri. Riwayat verbal dan pendidikan lebih dalam terhadap faktor pencetus harus ditunda sampai nyeri hilang. Pernapasan mungkin meningkat sebagai akibat nyeri dan berhubungan dengan cemas, sementara hilangnya stress menimbulkan katekolamin akan meningkatkan kecepatan jantung dan TD.

Ambil gambaran lengkap terhadap nyeri pada pasien terhadap lokasi; intensitas (0-10); lamanya; kualitas (dangkal/menyebar) dan penyebaran .Nyeri sebagai pengalaman subjektif dan harus digambarkan oleh pasien. Bantu pasien untuk menilai nyeri dengan membandingkannya dengan pengalaman yang lain.

Kaji ulang riwayat angina sebelumnya, nyeri menyerupai angina, atau nyeri IM. Diskusikan riwayat keluarga.Dapat membandingkan nyeri yang ada dari pola sebelumnya, sesuai dengan identifikasi komplikasi seperti meluasnya infark, emboli paru, atau perikarditis.

Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri dengan segera.Penundaan pelaporan nyeri menghambat peredaran nyeri/memerlukan peningkatandosis obat. Selain itu, nyeri berat dapat menyebabkan syok dengan meransang system saraf simpatis, mengakibatkan kerusakan lanjut dan mengganggu diagnostic dan hilangnya nyeri.

Berikan lingkungan yang tenang, aktivitas perlahan,dan tindakan nyaman. Pendekatan pasien dengan tenang dan dengan percaya.Menurunkan ransang eksternal dimana ansietas dan regangan jantung serta keterbatasan kemampuan koping dan keputusan terhadap situasi saat ini.

Bantu pasien melakukan teknik relaksasi, misalnya: nafas dalam/perlahan, perilaku distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi.Periksa tanda vital sebelum dan sesudah pemberian obat narkotik.Membantu dalam penurunan persepsi/respon nyeri. Memberikan kontrol situasi, meningkatkan perilaku positif.Hipotensi/depresi pernapasan dapat terjadi sebagai akibat pemberian narkotik. Masalah ini dapat meningkatkan kerusakan miokardia pada adanya kegagalan ventrikel.

KolaborasiBerikan oksigen tambahan dengan kanula nasal atau masker sesuai indikasi.Meningkatkan jumlah oksigen yang ada untuk pemakaiam miokardia dan mengurangi ketidaknyamanan sehubungan dengan iskemia jaringan.

Berikan obat sesuai indikasi, contoh :1. Antiangina, contoh nitrogliserinNitrat berguna untuk control nyeri dengan efek vasodilatasi koroner, yang meningkatkan aliran darah koroner dan perfusi miokardia. Efek vasodilatasi perifer menurunkan volume darah kembali kejantung sehingga menurunkan kerja otot jantung dan kebutuhan oksigen.

2) Penurunan curah jantung b.d perubahan inotropik jantung, gangguan konduksi listrik

Kriteria hasil : mempertahankan stabilitas hemodinamik, contoh TD, curah jantung dalam rentang normal, haluaran urin adekuat, penurunan/tak adanya disritmia. melaporkan penurunan episode dispnea, angina mendemonstrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitasIntervensiRasional

MandiriAuskultasi TD. Bandingkan kedua tangan dan ukur dengan tidur, duduk, dan berdiri bila bisa.Hipotensi dapat terjadi sehubungan dengan disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokardia dan ransang vagal. Namun, hipertensi juga fenomena umum, kemungkinan berhubungan dengan nyeri, cemas, pengeluaran katekolamin dan atau masalah vaskuler sebelumnya. Hipotensi ortostatik mungkin berhubungan dengan komplikasi infark.

Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi sesuai indikasiPenurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya kekuatan sendi. Ketidakteraturan diduga disritmia, yang memerlukan evaluasi lanjut/pantau.

Catat terjadinya S3 dan S4S3 biasanya dihubungkan dengan GJK tapi juga terlihat pada adanya gagal mitral dan kelebihan kerja ventrikel kiri yang disertai infark berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel, dan hipertensi pulmonal dan sistemik

Adanya murmur/gesekanMenunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung, contoh katup tak baik, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar/korda tendinea. Adanya gesekan dengan infark juga berhubungan dengan imflamasi.

Auskultasi bunyi napasKrekels menunjukkan kongesti paru mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokardia.

Pantau frekuensi jantung dan irama. Catat disritmia melalui telemetriFrekuensi dan irama jantung berespon terhadap obat dan aktivitas sesuai dengan terjadinya komplikasi/disritmia yang mempengaruhi fungsi jantung atau meningkatkan kerusakan iskemik. Denyutan/fibrilasi akut atau kronis mungkin terlihat pada arteri koroner atau keterlibatan katup dan mungkin atau tidak mungkin merupakan kondisi patologi.

Catat respon terhadap aktivitas dan peningkatan istirahat dengan tepatKelebihan latihan meningkatkan kebutuhan oksigen dan mempengaruhi fungsi miokardia

Berikan pispot disamping tempat tidur bila pasien tak mampu kekamar mandiMengupayakan penggunaan bedpan dapat melelahkan dan secara fisiologis penuh stress, juga meningkatkan kebutuhan oksigen dan kerja jantung.

Berikan makanan kecil/mudah dikunyah. Batasi asupan kafein, contoh kopi , coklat, cola.Makan besar dapat meningkatkan kerja miokardia dan menyebabkan ransang vagal dan mengakibatkan bradikardi/denyut ektopik. Kafein adalah peransang lansung pada jantung yang dapat meningkatkan frekuensi jantung.

Sediakan alat/obat daruratSumbatan koroner tiba-tiba, disritmia letal, perluasan infark, atau nyeri adalah situasi yang dapat mencetuskan henti jantung, memerlukan terapi penyelamatan hidup segera/memindahkan ke unit perawatan kritis.

KolaborasiBerikan oksigen tambahan, sesuai indikasiMeningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard, menurunkan iskemia dan disritmia lanjut

Pertahankan cara masuk IV/heparin-lok sesuai indikasiJalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat pada adanya disritmia atau nyeri dada

Kaji ulang seri EKGMemberikan informasi sehubungan dengan kemajuan/perbaikan infark, status fungsi ventrikel, keseimbangan elektrolit, dan efek terapi obat.

Kaji foto dadaDapat menunjukkan edema paru sehubungan dengan disfungsi ventrikel

Pantau data laboratorium: contoh enzim jantung, GDA, elektrolitEnzim memantau perbaikan infark. Adanya hipoksia menunjukkan kebutuhan tambahan oksigen. Keseimbangan elektrolit, contoh hipokalemia/hiperkalemia sangat berpengaruh besar terhadap irama jantung/kontraktilitas.

Berikan obat anti disritmia sesuai indikasiDisritmia biasanya secara simtomatis kecuali untuk PVC, dimana sering mengancam secara profilaksis.

Bantu pemasangan/mempertahankan pacu jantung bila digunakanPemacu mungkin tindakan dukungan sementara selama fase akut/penyembuhan atau mungkin diperlukan secara permanent bila infark sangat berat merusak system konduksi.

3) Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigenKriteria hasil : mendemonstrasikan peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur/maju dengan frekuensi jantung/irama dan TD dalam batas normal pasien dan kulit hangat, merah muda dan kering melaporkan tak adanya angina/terkontrol dalam rentang waktu selama pemberian obatIntervensiRasional

MandiriCatat/dokumentasi frekuensi jantung,irama dan perubahan TD sebelum, selama, sesudah, aktivitas sesuai indikasi. Hubungkan dengan laporan nyeri dada/napas pendek.Kecendrungan menentukan respon pasien terhadap aktivitas dan dapat mengindikasikan penurunan oksigen miokardia yang memerlukan penurunan tingkat aktivitas/kembali tirah baring, perubahan program obat, penggunaan oksigen tambahan.

Tingkatkan istirahat. Batasi aktivitas pada dasr nyeri,respon hemodinamik. Berikan aktivitas senggang yang tidak berat.Menurunkan kerja miokardia/konsumsi oksigen, menurunkan resiko komplikasi.

Batasi pengunjung dan atau kunjungan oleh pasienPembicaraan yang panjang sangat mempengaruhi pasien, namun periode kunjungan yang tenang bersifat terapeutik.

Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen, contoh mengejan saat defekasi.Aktivitas yang memerlukan menahan napas dan menunduk dapat mengakibatkan bradikardi, juga dapat menurunkan curah jantung, dan takikardi dengan peningkatan TD.

Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas, contoh bangun dari kursi bila tak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan.Aktivitas yang maju memberikan control jantung, menimgkatkan regangan dan mencegah aktivitas berlebihan.

Kaji ulang tanda/gejala yang menunjukkan tidak toleran terhadap aktivitas atau memerlukan pelaporan pada perawat/dokter.Palpitasi, nadi tak teratur, adanya nyeri dada, atau dispnea dapat mengindikasikan kebutuhan perubahan program olahraga atau obat.

KolaborasiRujuk ke program rehabilitasi jantungMemberikan dukungan/pengawasan tambahan berlanjut dan partisipasi proses penyembuhan dan kesejahteraan.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E., Moorhouse, M.F. & Geissler, A.C. 2000.Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan Perawatan Pasien ed 3. Terj I Made Kariasa (et al). Jakarta: EGCBrunner and Sudarth, 2001. Buku keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC