Lp Bblr Sio Andi
-
Upload
chiyoualoverz-tharaztic-jrs -
Category
Documents
-
view
168 -
download
24
description
Transcript of Lp Bblr Sio Andi
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
BBLR
Oleh :
SIO ANDI
2202011222095
PROGRAM PROFESI NERS XXI
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
LAPORAN PENDAHULUAN BBLR
A. Definisi
Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat
badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram sampai dengan
2499 gram (Hassan, 2005). Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) ialah semua
bayi yang dilahirkan dengan berat badan kurang dari 2500 gram (sampai
dengan 2.499) tanpa melihat usia kehamilan (Saifudin, 2002).
Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat
badan kurang dari 2.500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (Wong,
2000).mBayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir
kurang dari 2500 gram tanpa memandang masa gestasi. Berat lahir adalah
berat bayi yang ditimbang dalam 1 (satu) jam setelah lahir (IDAI, 2004).
B. Etiologi
Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur.
Faktor ibu adalah umur, paritas dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit
vaskuler, kehamilan kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan
penyebab terjadinya BBLR (Yayan Akhyar, 2007).
1. Faktor ibu
a. Penyakit : toksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisik
dan psikologis, nefritis akut, dan diabetes mellitus.
b. Usia Ibu: usia >35 tahun, multi gravida yang jarak kelahirannya terlalu
dekat.
c. Keadaan Sosial : golongan sosial ekonomi rendah, perkawinan yang
tidak sah.
d. Sebab Lain : Ibu yang perokok, peminum alkohol, dan pecandu
narkotik.
2. Faktor janin : Hidramnion, kehamilan ganda, kelainan kromosom.
3. Faktor lingkungan : Tempat tinggal di dataran tinggi, radiasi, dan zat-zat
racun.
C. Klasifikasi
1. Menurut Ukuran
a. Bayi BBLR : bayi yang lahir dengan berat badan <2500 gr tanpa
memperhatikan usia gestasi.
b. Berat badan lahir sangat rendah sekali atau bayi berat badan lahir
eksterm rendah : bayi yang lahir dengan berat badan <1000 gr.
c. BBL sangat rendah : bayi yang lahir dengan berat badan <1500 gr d.
Berat badan lahir rendah sedang : bayi yang lahir dengan berat badan
antar 1501-2500 gr.
d. Bayi berat sesuai usia gestasi : bayi yang lahir dengan berat badan
berada diantara persentil ke-10 dan ke-90 pada kurva pertumbuhan intra
uterin.
e. Bayi kecil untuk kelahiran atau kecil untuk usia gestasi : bayi yang lahir
dengan berat badan berada dibawah persentil ke-10 pada kurva
pertumbuhan intra uterin.
2. Menurut penanganan dan harapan hidup
a. Bayi berat lahir rendah (BBLR), berat lahir 1500-2500 gram
b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), berat lahir 1500 gram
c. Bayi berat lahir ekstrem rendah (BBLER), berat lahir 1000 gram
(Saifuddin, 2000).
3. Menurut golongan
a. Prematuritas murni Masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat
badanya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa
disebut noenatus kurang bulan-sesuai untuk masa kehamilan (NKB-
SMK).
b. Dismaturitas Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan
seharusnya untuk masa gestasi itu. Berarti bayi mengalami retardasi
pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa
kehamilannya (KMK) (Hassan, 2005).
4. Menurut Usia Gestasi
a. Bayi Prematur (praterm) : Bayi yang lahir sebelum gestasi minggu ke-
37, tanpa memperhatikan berat badan lahir.
b. Bayi full-term : Bayi yang lahir antara awal minggu ke-38 sampai akhir
gestasi minggu ke- 42 tanpa memperhatikan berat badan lahir.
c. Bayi postmatur (posterm) : Bayi lahir lebih dari usia gestasi, tanpa
memperhatikan berat badan lahir (Nursalam, 2005).
D. Tanda Dan Gejala
Tanda dan gejala dari bayi baru lahir rendah terdiri dari (Sarwono
Prowiroharjo, 2002) :
1. Kepala lebih besar dari badan.
2. Kulit tipis, Transparan, lanugo banyak dan lemak subkutan kurang.
3. Tangis lemah atau jarang.
4. Pernafasan tidak teratur, sering timbul apnea.
5. Sikap selalu dalam keadaan abduksi kedua paha dengan sendi lutut dan
pergelangan kaki dalam Fleksi / lurus.
6. Reflek moro positif.
7. Reflek Tonik leher lemah.
8. Usia < 20 atau > 35 tahun)
E. Patofisiologi
Bayi berat lahir rendah dibagi menjadi dua golongan yaitu
prematuritas murni dimana masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat
badanya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu atau biasa disebut
noenatus kurang bulan-sesuai untuk masa kehamilan (NKB-SMK) dan
dismaturitas yaitu bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan
seharusnya untuk masa gestasi itu yang berarti bayi mengalami retardasi
pertumbuhan intrauterine dan merupakan bayi yang kecil untuk masa
kehamilannya (KMK). Penyebab prematuritas antara lain dari factor ibu yaitu
penyakit toksemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisis dan
psikologis, nefritis akut, diabetes mellitus, infeksi akut, tindakan operatif, usia
dibawah 20 tahun, multigravida yang jarak antar kelahirannya terlalu dekat,
golongan soial-ekonomi rendah maupun bayi yang lahir dari perkawinan yang
tidak sah, sedangkan dari factor janin adalah hidramnion dan kehamilan
ganda. Penyebab dismaturitas adalah segala keadaan yang menyebabkan
gangguan pertukaran zat antara ibu dan janin.
Karakteristik fisis bayi dismaturitas terutama pre-term sama dengan
bayi premature mungkin ditambah dengan retardasi pertumbuhan dan
wasting. Pada bayi cukup bulan dengan dismaturitas, gejala yang menonjol
ialah wasting, demikian pula pada postterm dengan dismaturitas. System
pernapasan pada dasarnya cenderung kurang berkembang pada bayi
premature. Kapasitas vital dan kapasitas residual fungsioonal paru-paru pada
dasarnya kecil berkaitan dengan ukuran bayi, sebagai akibatnya sindrom
gawat napas sering merupakan penyebab umum kematian. Masalah besar
lainnya pada bayi premature adalah pencernaan dan absorpsi makanan yang
inadekuat. Bila prematuritas bayi lebih dari dua bulan, system pencernaan dan
absorpsi hampir selalu inadekuat. Absorpsi lemak juga sangat buruk sehingga
bayi premature harus menjalani diet rendah lemak. Lebih jauh lagi, bayi
premature memiliki kesulitan dalam absorpsi kalsium yang tidak lazim dan
oleh karena itu dapat mengalami rikets yang berat sebelum kesulitan tersebut
dikenali.
Imaturitas organ lain yang sering menyebabkan kesulitan yang berat
pada bayi premature meliputi system imun yang menyebabkan daya tahan
tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahnya kadar IgG gamma
globulin, serta bayi premature relatif belum sanggup membentuk antibody
dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan masih belum baik
sehingga bayi premature beresiko mengalami infeksi, system integumen
dimana jaringan kulit masih tipis dan rawan terjadinya lecet, system
termoregulasi dimana bayi premature belum mampu mempertahankan suhu
tubuh yang normal akibat penguapan yang bertambah karena kurangnya
jaringan lemak di bawah kulit dan pusat pengaturan suhu yang belum
berfungsi sebagaimana mestinya sehingga beresiko mengalami hipotermi atau
kehilangan panas dalam tubuh.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Analisa gas darah ( pH kurang dari 7,20 ).
2. Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung, usaha
nafas, tonus otot dan reflek).
3. Pemeriksaan EEG dan CT-Scan jika sudah timbul komplikasi.
4. Pengkajian spesifik
5. Pemeriksaan fungsi paru
6. Pemeriksaan fungsi kardiovaskuler
7. Pemeriksaan glucose darah terhadap hipoglikemia
8. Titer Torch sesuai indikasi
9. Pemeriksaan kromosom sesuai indikasi
10. Pemantauan elektrolit 11.Pemeriksaan sinar X sesuai kebutuhan
( missal : foto thorax ).
G. Penatalaksanaan
1. Penanganan bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin
besar perawatan yang diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan
sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi harus dilakukan didalam
incubator.
2. Bungkus bayi dengan kain lunak, kering, selimut, pakai topi untuk
menghindari kehilangan panas.
3. Pengaturan suhu tubuh
Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam
mempertahankan suhu tubuh. Bayi akan berkembang secara memuaskan,
asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d 370 C. Bayi berat rendah
harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal tubuhnya
dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah
yang dirawat dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan
pengendalian lingkungan secara seksama. Suhu perawatan harus diatas 25
0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C untuk bayi
dengan berat kurang dari 2000 gram.
4. Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator.
Prosedur perawatan dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“.
Sebelum memasukkan bayi kedalam incubator, incubator terlebih dahulu
dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan berat 1,7 kg dan
32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan
telanjang, hal ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat
bergerak tanpa dibatasi pakaian, observasi terhadap pernafasan lebih
mudah.
5. Pemberian oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi
preterm BBLR, akibat tidak adanya alveoli dan surfaktan. Konsentrasi O2
yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan menggunakan head box,
konsentrasi O2 yang tinggi dalam masa yang panjang akan menyebabkan
kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan.
6. Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi
yang kurang berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki
ketahanan terhadap infeksi. Untuk mencegah infeksi, perawat harus
menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah merawat
bayi, memakai masker, gunakan gaun/jas, lepaskan semua asessoris dan
tidak boleh masuk kekamar bayi dalam keadaan infeksi dan sakit kulit.
7. Pemberian makanan
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu
mencegah terjadinya hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan
pilihan pertama, dapat diberikan melalui kateter ( sonde ), terutama pada
bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat lahir rendah
secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi
preterm.
H. Komplikasi
1. SGN, penyakit membran hialin, biasanya disebabkan oleh surfaktan yang
inadekuat/tidak sempurna dalam tubuh.
2. Pneumonia aspirasi karena reflek menelan dan batuk belum sempurna.
3. Pre ventrikuler-intra ventrikuler hemoragi, perdarahan spontan pada
ventrikel otak yang biasanya disebabkan oleh anoksia jaringan.
4. Hiperbilirubenemia karena gangguan pertumbuhan hati.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BBLR
A. Pengkajian
1. Identitas
2. Masalah yang berkaitan dengan ibu
a. Penyakit seperti hipertensi, toksemia, plasenta previa, kehamilan
kembar, malnutrisi dan diabetes melitus.
b. Riwayat kelahiran prematur atau aborsi, penggunaan obat-obatan,
alkohol dan rokok.
3. Bayi pada saat kelahiran
a. Berat badan biasanya <2500 gr, kurus, lapisan lemak subkutan sedikit
atau tidak ada, kepala relatif lebih besar dibanding dada. (lingkar kepala
<33 cm, lingkar dada <30cm), panjang badan 45 cm.
b. Kardiovaskuler : denyut jantung rata-rata 120-160 per menit pada
bagian apikal, kebisingan jantung terdengar pada seperempat bagian
interkostal, aritmia, tekanan darah sistor 45-60 mmHg, nada bervariasi
antara 100-160x/ menit.
c. Gastrointestinal : penonjolan abdomen, pengeluaran mikonium
biasanya terjadi dalam waktu 12 jam, refleks menelan dan menghisap
yang lemah, peristaltik usia dapat terlihat.
d. Mukoloskeletal : tulang kertilago telinga belum tumbuh dengan
sempurna, lembut.
e. Paru : jumlah pernafasan rata-rata antara 40-60 permenit diselingi
periode apnea, pernafasan tidak teratur, flaring nasal, dengkuran,
terdengar suaara gemeresiklipoprotein paru-paru.
f. Urinaria : berkemih terjadi setelah 8 jam kelahiran, ketidak mampuan
untuk melarutkan eksresi kedalam urine.
g. Reproduksi : bayi perempuan : klitoris yang menonjol dengan labia
mayora yanng belum berkembang ; bayi laki-laki skrotum yang belum
berkembang sempurna dengan ruga ynag kecil, testis tidaktirun
kedalam skrotum.
4. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan atau gejala yang menyebabkan klien
dibawa ke Rumah sakit. Biasanya yang dikeluhkan pada bayi BBLR
adalah berat badan lahir kurang dari 2500 gram, pernapasan cepat, bayi
kurang bisa menyusu.
b. Riwayat Penyakit
Saat Ini Pada riwayat perjalanan ini, diuraikan secara kronologis, terinci
dan jelas mengenai keadaan kesehatan penderita sebelum ada keluhan
sampai bayi dibawa ke rumah sakit (bagaimana keadaan bayi dari lahir
dan obat-obatan apa yang telah diberikan).
c. Riwayat antenatal
Hal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus
BBLR yaitu : Keadaan ibu selama hamil dengan penyakit anemia,
hipertensi, gizi buruk, penyakit kolagen : infeksi maternal seperti
rubella, tumor uterus, kebiasaan merokok, ketergantungan obat-obatan
dengan efek samping teratogenik (anti metabolik, anti konvulsan,
trimetadon) atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus,
kardiovaskuler dan paru. Kehamilan dengan resiko persalinan preterm
misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan
preterm. Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan
(kehamilan postdate atau preterm).
d. Riwayat kesehatan keluarga
Gangguan kardiopulmonal, penyakit infeksi, gangguan genetik,
diabetes mellitus.
5. Pola Fungsional Sehat (Gordon)
a. Pola Nutrisi- Metabolik
Hal yang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR, gangguan absorbsi
gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu
diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi
untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk
mengoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk
pemberian obat intravena. Kebutuhan minum pada neonatus :
1) Hari ke 1 = 50-60 cc/kg BB/hari
2) Hari ke 2 = 90 cc/kg BB/hari
3) Hari ke 3 = 120 cc/kg BB/hari
4) Hari ke 4 = 150 cc/kg BB/hari
5) Tiap harinya sampai mencapai 180 – 200 cc/kg BB/hari.
b. Pola Eliminasi
1) BAB : frekuensi, jumlah, konsistensi, perhatikan adanya darah dalam
feses.
2) BAK : frekuensi, jumlah.
6. Pemeriksaan Fisik
a. Kadaan umum
b. Tanda-tanda vital : Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipotermi
bila suhu tubuh < 37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5°C-
37,5°C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal
antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat
pernapasan belum teratur.
c. Head to toe :
1) Kepala : Hal yang perlu dikaji rambut tipis dan halus, sutura
tengkorak dan fontanel melebar: penonjolan fontanel karena
ketidakadekuatan pertumbuhan tulang mungkin terlihat. Cacat
bawaan (Myrocepalus, hydrocepalus, dan lain-lain), trauma jalan
lahir. Kepala kecil dengan dahi menonjol, kemungkinan ditemukan
caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung
atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan
intrakranial.
2) Mata : Pelebaran tampilan mata (dihubungkan dengan hipoksia in
utero kronis), kemungkinan cacat bawaan (mikroftalmia, katarak,
dan lain-lain). Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak
ada bleeding konjungtiva.
3) Hidung : Batang hidung cekung, hidung pendek mencuat, tanda-
tanda distres pernafasan mungkin ada, khususnya pada adanya
sindrom aspirasi mekonium, mukus mungkin hijau pekat, pernafasan
cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir.
4) Mulut : Bibir atas tipis, dagu maju, refleks menelan dan menghisap
yang lemah, mukosa mulut (kotor, bersih), ada lendir atau tidak.
5) Telinga : Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan,
bentuk/simetris, letaknya, pendengaran, cacat bawaan, dan lain-lain.
6) Muka : Pals muka, tanda-tanda dismorfik, seperti lipatan epkantus,
jarak mata yang lebar, adanya kelainan bentuk, kelainan letak,
trauma.
7) Leher : Perhatikan kebersihannya karena leher neonatus pendek,
trauma atau akibat fiksasi posisi bayi dapat menimbulkan hematom
atau fibrosis.
8) Jantung : Denyut jantung rata-rata 120 sampai 160 permenit pada
bagian apical dengan ritme yang teratur; pada saat kelahiran,
kebisingan jantung terdengar pada seperempat bagian interkostal,
yang menunjukkan aliran darah dari kanan kiri karena hipertensi atau
atelektasis paru.
9) Abdomen : Dapat tampak skafoid atau konkaf, pengeluaran
mekonium biasanya terjadi dalam waktu 12 jam ; ada atau tidak ada
anus ; ketidaknormalan congenital lain.
10) Genetalia : Bagi perempuan: klitoris yang menonjol dengan labia
mayora yang belum berkembang; bagi laki-laki: skrotum yang
belum berkembang sempurna dengan ruga yang kecil, testis tidak
turun ke dalam skrotum.
11) Anus : Perhatikan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air
besar serta warna dari feses.
12) Ekstremitas : Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan
adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan
jari-jari tangan serta jumlahnya, warna mekonium mungkin jelas
pada jari tangan.
13) Pertumbuhan dan Perkembangan : Riwayat tumbuh kembang
meliputi berat badan, panjang badan, lingkar kepala/dada dan
lengan saat lahir, BB lahir normal 2500-3000 gram, PB 45-50 cm,
LK 32-37 cm (Nursalam, 2001).
B. Diagnosa Dan Intervensi Keperawatan
NO Diagnosa
keperawatan/masalah
Kolaborasi
TUJUAN INTERVENSI
1 Pola nafas tidak efektif b.d
imaturitas paru dan
neorumuskular, penurunan
energi, dan keletihan.
NOC :
a. Respiratory status : Ventilation
b. Respiratory status : Airway
patency
c. Vital sign Status
Kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
b. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
Airway Management
a. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
d. Pasang mayo bila perlu
e. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
f. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
g. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
h. Lakukan suction pada mayo
i. Berikan bronkodilator bila perlu
j. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
c. Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
k. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
l. Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
a. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
b. Pertahankan jalan nafas yang paten
c. Atur peralatan oksigenasi
d. Monitor aliran oksigen
e. Pertahankan posisi pasien
f. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
g. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
Vital sign Monitoring
a. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
b. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
c. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
d. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
e. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
f. Monitor kualitas dari nadi
g. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
h. Monitor suara paru
i. Monitor pola pernapasan abnormal
j. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
k. Monitor sianosis perifer
l. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
m. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
2 Inefektif termoregulasi
berhubungan dengan kontrol
suhu yang imatur dan
penurunan lemak tubuh
subkutan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam, klien dapat
mencapai status thermoregulasi yang
baik secara konstan dengan criteria
hasil :
a. Tanda-tanda vital dalam batas
normal
Penanganan demam
a. Lakukan monitoring suhu secara kontinyu
b. Monitor warna dan suhu kulit
c. Monitor tekaan darah, nadi dan RR
d. Monitor tingkat kesadaran
e. Monitor WBC, HB, HCT
f. Monitor intake dan output
b. Kulit tidak panas, kemerahan g. Berikan anti piretik
h. Lakukan tapid sponge
i. Berikan cairan intravena
j. Kompres klien pada lipat paha dan aksila
k. Tingkatkan sirkulasi udara
Pengaturan suhu
a. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
b. Monitor TD, nadi, RR
c. Monitor warna dan suhu kulit
d. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
e. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
3 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna
nutrisi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharpkan status nutrisi klien
terpenuhi: intake makanan, gizi dan
cairan, dengan kriteria:
a. BB normal sesuai umur dan tinggi
badan
Managemen nutrisi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan
kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan
b. Tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c
c. Anjurkan untuk makan tktp dan tingkatkan minum
sesuai kebutuhan
d. Monitor intake nutrisi dan kalori
b. Mengkonsumsi nutrisi yang
adekuat
c. Tidak menunjukkan tanda mal
nutrisi
Nutritional terapi
a. Kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT
b. Berikan makanan melalui NGT k/p
c. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk
mendukung makan
d. Berikan makanana sedikit-sedikit tetapi sering
e. Monitor penurunan dan peningkatan BB
f. Kaji rasa mual dan muntah
g. Monitor kelemahan, fatigue
h. Monitor intake kalori dan gizi
4 Risiko kerusakan integritas
kulit b.d penurunan status
nutrisi dan kelembaban kulit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam tidak ada
tanda-tanda kerusakan intergritas kulit
dengan kriteria hasil :
a. Turgor kulit elastis
b. Suhu tubuh dbn
c. Tidak ada edema
d. Tidak ada tanda REEDA
Skin survailance
a. Monitor suhu tubuh, warna kulit
b. Monitor kulit dari tanda kemerahan, edema, turgor
kulit
c. Monitor perubahan kulit dan membrane mukosa
Pressure management
a. Monitor activity dan mobility
b. Monitor sumber penekanan
c. Monitor status nutrisi
d. Alih baring tiap 2 jam
5 Risiko infeksi berhubungan
dengan pertahanan
imunologis yang kurang
NOC :
a. Immune Status
b. Knowledge : Infection control
c. Risk control
Kriteria Hasil :
a. Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
b. Mendeskripsikan proses penularan
penyakit, factor yang
mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya,
c. Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
d. Jumlah leukosit dalam batas normal
e. Menunjukkan perilaku hidup sehat
Infection Control (Kontrol infeksi)
a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
b. Pertahankan teknik isolasi
c. Batasi pengunjung bila perlu
d. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
e. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
f. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
g. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
h. Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
i. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
j. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
k. Tingktkan intake nutrisi
l. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
b. Monitor hitung granulosit, WBC
c. Monitor kerentanan terhadap infeksi
d. Batasi pengunjung
e. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
f. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
g. Pertahankan teknik isolasi k/p
h. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Catatan Discharge Planning :
Sebelum pulang bayi sudah harus mampu minum sendiri, baik dengan botol maupum putting susu ibu. Selain itu
kenaikan berat badan berkisar antara 10 – 30 gram / hari dan suhu tubuh tetap normal diruang biasa. Biasanya bayi dipulangkan
dengan berat badan lebih dari 2000 gram dan semua masalah berat sudah teratasi.
DAFTAR PUSTAKA
Betz, L C dan Sowden, L A. 2002. Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC
Hanifa, W. 2000. Ilmu Kebidanan, Edisi II. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono, Prawiroharjo., Hassan, Rusepno. 2005. Buku kuliah 3 ilmu kesehatan
anak. Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI
Heri, dkk. 2000. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi Ke
dua. Bandung : FKU Padjadjaran
Hidayat, A. 2001. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta : EGC Hidayat, A. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak I. Jakarta : Salemba Medika
Irianto, K. 2004. Struktur Dan Fungsi Tubuh Manusia Untuk Paramedis. Bandung
: Yrama Widya
Laksman, Hendra. 2003. Kamus Kedokteran. Jakarta : Djambaran
Mansjoer, Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid 1.
Jakarta : EGC
Manuaba, I.B.G. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga
Berancana Untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC
Markum, A. 2002. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : FKUI
Saifuddin, Abdul Bari. 2000. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal
dan neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 2002. Ilmu
Kesehatan Anak. Jakarta : FKUI
Supartini. 2004. Buku Ajar Konsep Dasar Keperawatan Anak. Jakarta : EGC
Tambayong. 2000. Patofisiologi Untuk Keperawatan, Jakarta : EGC
Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka