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Lower Respiratory

Problem-2

Younghee Park, PhD, RN

폐실질에 급성 염증이 발생된 것 특히 노년기의 가장 흔한 직접적인 사망원인

1. 원인 1) 정상 방어기전의 손상

2) 위험 요인에 노출

① 의식 상태 저하

② 기관 내 삽관

③ 공기 오염, 흡연, 상기도염, 노화

④ 영양장애

3) 폐렴균 침입: 흡인, 흡입, 혈액을 통해 침입

2. 폐렴의 분류 1) 유행성 폐렴(지역사회 획득 폐렴, community acquired pneumonia: CAP)

: 지역사회에서 감염되거나 입원한 지 48시간 이전에 발생하는 폐렴(주로 겨울철에 많이 발생)

2) 병원감염성 폐렴(hospital acquired pneumonia: HAP): 병원에 입원 후 48시간이 지나서 발생하는 폐렴

3) 진균성 폐렴

4) 흡인성 폐렴(aspirarion pneumonia): 구강이나 위내용물이 기도로 흡입되어 유발

5) 기회감염(opportunistic pneumonia): 면역기전이 저하된 환자

V. 제한성 폐질환(Restrictive pulmonary disease)

1. 폐렴(pneumonia)

3. 병태생리

1) 발병 초기(폐울혈기, 제1~2일)

① 폐포에 부종: 감염에 대한 반응

② 폐포 내 액체성 삼출물: 세균이 있고 다형핵 백혈구가 증가, 적혈구의 삼출물 등

③ 모세혈관 울혈

2) 적색간변기(조기 경화시기, 제2~4일)

① 대엽: 건조하고 단단하며 붉은 과립상/ 흉막 표면: 섬유소가 부착

② 모세혈관 울혈

③ 폐포 내 삼출액: 섬유소성의 삼출액과 적혈구, 다형핵 백혈구 등

3) 회색간변기(진행 경화기, 제4~8일)

① 대엽: 더 단단해짐/ 흉막 표면: 섬유소성 삼출물의 덩어리가 표면을 덮음

② 절단면은 건조하고 회백색의 과립상

③ 폐포 내 삼출액: 삼출액 증가, 밀집된 섬유소 가닥과 많은 다형핵 백혈구로 가득 참(화농성 삼출액)

4) 용해기(제8~9일)

① 염증 과정 완화: ∵세균이 제거

② 폐는 정상으로 회복: ∵ 다형핵 백혈구 수가 줄고, 조직 파괴가 없기 때문



4. 증상과 징후 1) 전형적 증상

① 갑작스럽게 시작되는 발열

② 화농성 객담을 동반한 기침

③ 흉부통증

④ 폐 타진 시 탁음

⑤ 진동감(fremitus) 증가

⑥ 거품소리(수포음, crackles)

2) 비전형적 증상(점진적으로 시작)

① 건성 기침

② 폐외증상(두통, 근육통, 피로, 인두염, 오심, 구토, 설사)

5. 진단 1) 객담 배양 검사(ć 항생제 적합성 검사)

2) 혈액배양 검사, 소변 검사

3) 혈액 검사, 동맥혈가스분석

4) 흉부 X-선 촬영: 폐렴 부위는 하얗게 나타남

6. 합병증 : 늑막염, 늑막삼출, 폐확장 부전, 폐렴 치료 지연, 폐농양, 심장막염, 수막염, 심내막염,

패혈증(septicemia)과 세균성 쇼크(septic shock), 복부팽만, 마비성 장폐색



7. 치료 : 초기에 광범위 항생제 사용 ① 약에 대한 과민성 검사 시행: Penicillin이나 그 외 다른 항생제 투여 전

② 정확한 처방 시간 지키기: 혈중 항생제의 농도를 유지하기 위해서

③ 부작용: 설사, 구토, 구역, 연조직 부작용, 가려움증, 발진, 과민성 쇼크(anaphylactic shock)

(알레르기의 증상이 나타나면 즉시 보고)

④ 증상이 완화되지 않으면 다른 합병증이 발생했는지 재평가

⑤ 세균 감염의 징후가 없어지고 임상징후가 개선될 때까지 계속 유지

⑥ 객담 및 혈액 배양과 항생제 적합성 검사결과에 따라 항생제 변경할 수 있음)

8. 간호(text 671-673)

1) 가스교환 증진: 호흡에 용이한 체위, 흉부지지, ABGA f/u, 흉부 청진 및 기록, 산소투여, 휴식 등

2) 기도 청결 유지: 수분섭취 증진, 기침/객담배출 격려, 호흡운동, 기관지 확장제, 간헐적 양압호흡법(IPPB) 등

3) 영양 증진: 휴식, 구강간호, 연식에서 정상식이로(고단백, 고칼로리, 고비타민 식이), 정맥 주입, 복부팽만 예방 등

4) 체액유지: 수분섭취 증진, 정맥 수액주입, CVP check, I/O, 전해질 불균형 관찰 등

5) 환자와 가족교육: 위험 환경 및 요인 노출 피하도록, 백신접종 격려, 항생제 요법 유지 필요성 교육 등



A씨의 정상 폐 X-ray 사진

A씨의 폐렴을 앓고 있는 X-ray 사진

폐조직의 염증과 괴사로 생긴 공동(cavity) 속에 고름이 고여 있는 상태

우측 폐가 좌측 폐보다 더 호발

1. 원인 1) 이물질의 흡인(예: 구토물, 치아, 혈액, 음식, 상기도 수술 시 떨어진 조직)

2) 양성 혹은 악성 종양

3) 기관지의 농축된 점액

4) 무의식으로 인한 기도 청결 기능 감소(예: 과다한 진정제, 알코올 중독, 발작)

5) 구강위생이 나쁜 환자(치과질환 환자)

6) 아메바성 간농양의 확장

2. 병태생리

농양: 염증을 국소화시켜 주위 조직으로 전파되지 않도록 하기 위한 인체의 방어기전


2. 폐농양(lung abscess)

→ 육아 조직으로 벽을 형성, 기도를 파열하여 개구부를 형성 → 악취가 나는 농성 객담이 배출 → 고름집이 기도를 통해 완전히 배농되면 빠르게 치유 → 기도를 통해 공동 안의 모든 고름이 제거되면 공동에 공기가 채워짐.

→ 배농 지연되거나 불완전하면 만성염증 발생 → 농이 축적되고, 단단한 섬유성 상피막이 형성되어 치료하기가 어려워짐

초기: 폐엽이나 폐분절 경화, 점차 고름이 차있는 공동(농양)을 형성

3. 증상과 징후 1) 발한, 오한, 전신쇠약, 식욕부진, 고열(39.5℃), 기침, 호흡곤란(as in pneumonia)

2) 흉통(늑막 공간까지 침범한 경우) 3) 청진 시: 병변 부위에서 호흡음이 감소

4) 객혈(간혹 나타나는 증상) 5) 객담: 악취 나는 화농성. 검은 갈색이나 녹색, 회색 등의 색

6) 만성 환자는 빈혈, 체중 감소, 손가락 곤봉증(digital clubbing) 등

4. 합병증: 농흉, 패혈증, 뇌농양

5. 진단 1) 객담검사: 세균학적 검사 및 세포학적 검사

① 천공되어 배농 되기 전에는 진단이 어려움

② 일단 기도로 배농 되면 많은 양의 화농성 객담이 배출

③ 혈액과 괴사 폐조직이 섞여 있으며 악취.

2) 기관지경 검사: 암인지 이물이 있는지를 감별진단, 3) 단층 촬영

6. 치료 및 간호 1) 두 가지 이상 항생제: 다수 병균이 원인

2) Penicillin 등의 항생제: 6∼8주 간 투여

3) 흉부 배액

4) 폐엽절제술 4) 대증 요법 : 폐렴 간호중재와 유사, text 674-675

(항생제 사용으로 인한 구강캔디다 발생 시 구강으로 투여하는 Nystatin 투여)


2. 폐농양(lung abscess)

어린이 폐농양 X-ray 사진

성인 폐농양 X-ray 사진

전염성 질환

폐가 가장 잘 침범(혈류나 림프관을 따라 몸의 어느 기관에나 전파될 수 있음)

1. 원인 1) 원인균: Mycobacterium tuberculosis(tubercle bacillus)

① 호기성, 항산성(acid fast)균

② 인체 내에서 천천히 증식(18~24시간마다 분열, 인체 밖에서는 증식할 수 없는 미생물)

③ 열, 한낮의 직사광선, 살균제, 자외선에 의해 파괴

④ 감염되면 그대로 남아 있다가 면역력이 약해지면 즉시 증식하기 시작하여 질환 발생

(회복되면 균은 다시 정지상태로 몸에 잔존함)

2) 위험 요인: 면역 장애 질환자, HIV 감염자, 약물중독자, 알코올 중독자, 사회경제적 빈곤층, 직업성 폐질환자

2. 병태생리 1) 비말 감염(기침, 재채기, 객담에 의해 타인에게 흡입)

2) 감염 시 인체 방어기전

① 식균작용: 세균을 죽이거나 격리시키기 시작

② 결절 형성: 상피세포와 섬유성 조직은 감염된 부위와 세균을 둘러싸기 시작.

3) 결절(tubercle): 결핵에서 특징적으로 나타나는 병소

① 치즈변성 또는 치즈화(caseous degeneration or caseation)

﹡결절 중앙은 결핵균과 죽은 백혈구와 괴사된 폐조직으로 치즈 같은 덩어리가 되는 것,

﹡치즈화는 결핵에서만 볼 수 있는 괴사 과정.

﹡ X-선 촬영에서 소결절(nodule)로 보임


3. 폐결핵(pulmonary tuberculosis)

2. 병태생리 3) 결절(tubercle): 결핵에서 특징적으로 나타나는 병소

② 치즈화 소결절(섬유화)

﹡염증 부위: 백혈구는 결핵균을 계속 포식 but,

﹡중심부 괴사: 혈관이 없으므로 혈전 형성,

기도를 통해 배출되지 못한 이 괴사된 폐조직은 결핵균이 살기에 매우 좋은 배양지

﹡ 혈관도 없고 기도와도 통하지 않으므로 이곳에 살고 있는 결핵균을 치료하기가 매우 어려움.

③ 치즈화 물질 부드러워지고 액화: 기관지와 연결되면 기도로 들어가 객담으로 배출(매우 높은 감염성)

﹡ 감염된 물질은 폐를 통해 전파되거나 혹은 기관지를 통해 반대편 폐로 유입됨

④ 공동(cavity) 형성: 액화된 물질이 소결절에서 배농된 후 공기가 찬 공간

⑤ 석회화(calcification)

﹡활동성 염증이 가라앉은 후 흉터로 남거나 칼슘이 침착하여 석회화 됨

﹡ 석회화된 병변은 X-선 촬영상에 석회화된 결절로 보임

3. 증상과 징후(천천히 발병하므로 상당히 진전될 때까지 증상이 무증상인 경우도 있음)

1) 기침과 객담: 특히 흡연 시 기침 심하고, 객담은 누렇고 점액성

2) 호흡곤란, 객혈, 흉막 통증, 청진 시 거품 소리

3) 전신증상

: 피로, 야간 발한, 불안정, 권태, 빈맥, 쇠약, 오후 미열, 체중감소, 식욕부진, 소화불량,

창백함, 월경불순, 구토

4) 인플루엔자의 증상이 있거나 오래 가는 감기



4. 진단 1) 병력, 신체검진혈액검사(결핵균항원, 항체), 기관지경, 가슴막생검, 폐생검

2) 튜베르쿨린 반응 검사

① PPD(Purified protein derivative, 소결핵 항원) 0.1ml를 전박 내측에 피내주사, 48∼72시간 후 판독

② 경결의 직경 : 0∼4mm(음성), 5∼9mm(의심), 10mm 이상(양성)

③ 양성반응은 감염은 결핵균에 노출된 적이 있음을 의미(확진할 수 없음)

⇨ 양성인 경우, active/inactive Tb. 감별 위해서 흉부 X-ray와 객담검사 시행

3) 흉부 X-ray

① inactive Tb. : 석회화된 병변이나 치유된 병소 확인

② active Tb. : 폐침윤, 소결절, 공동, 흉막삼출액 확인

4) 객담검사: 배양검사로서 항산성 염색으로 결핵균을 확인함

① 객담검사 : 결핵의 확진, 3회의 검체 검사, 아침 객담 수집 (밤사이 객담에 병원균 농축)

② 결핵환자의 객담 검사 음성 : 3개월 투약으로 음성결과

5) 튜베르쿨린 검사 양성반응 + X-선 촬영검사에서 감염 부위 확인 + 객담 배양에서 Mycobacterium tuberculosis 확인

= 폐결핵 확진



5. 치료 1) 약물요법 (폐결핵을 치료하고 전파를 예방하는 가장 효과적인 방법)

① 복합약물 사용 : 약제간 상승 작용, 내성 발생 예방

* 최소 3가지 이상 약제 사용

* 최신 경향: Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamide에 Ethambutol이나 Streptomycin 중

하나를 추가하는 4제 병합요법.

* 살균성 약물 우선 사용: INH, RFP, PZA, SM

② 1일 1회 복용 : 한 번에 최대 혈청농도에 도달

③ 지속적인 화학요법: 간헐적 성장하는 결핵균 제거

* 전체 투약기간 최소한 6개월, 객담배양 검사가 음성으로 전환된 후 최소 3개월 더 투약.

④ 가능한 공복 시 투여 : 흡수율↑

⑤ 부작용: 간염이므로 정기적으로 LFT 시행

(text p679 표 7-23 부작용/간호 시 주의 사항 확인할 것)

2) 예방요법

① Isoniazid를 6~12개월간 예방적으로 복용

② 예방요법 적용 대상자(투베르쿨린 양성 반응자 중 아래의 경우에 해당하는 자)

* HIV 감염이 되었거나 의심되는 사람

* 새로이 진단받은 전염력이 있는 결핵 환자와 접촉자

* 최근에 투베르쿨린 양성 반응자

* 결핵감염의 위험도가 증가하는 질병이 있는 환자



5. 치료 3) BCG(Bacille Calmette Guerin) 접종

① 결핵에 대한 저항력을 형성하기 위해 접종되는 백신(生백신)

② BCG 백신은 Isoniazid 예방치료를 할 수 없을 때 고려(특히, 소아에게 추천)

4) 외과적 치료

6. 간호 1) 약물요법 이행 증진

① 초기에 최소 4가지 약을 병용함을 교육

② 약제 복용을 중단하지 않도록 함(6∼18개월 이상 장기 복용 중요성 알림)

2) 영양 증진: 고단백, 고칼로리, 비타민을 보충한 균형 잡힌 식이 제공

3) 전파 두려움 감소

① 마스크 착용, 기침 시 코와 입을 휴지로 가리고 하고 휴지는 따로 비닐에 모아 소각

② 일광 소독 : 결핵균은 햇빛, 열에 파괴

③ 화학요법 첫 몇 주 동안은 타인과 접촉 제한

④ 방안은 자주 환기시킴

4) 환자 교육

① 완치가능

② 비말 감염(옷, 책, 식기로 전달되지 않으므로 이들을 버릴 필요는 없음)

③ 대개 약물 치료를 시작하고 나서 2주 정도 격리 요함

④ 장기간 치료 요함



<중증 폐결핵 환자의 흉부 X-ray 사진> * 폐결핵에 의해 양측폐가 모두 심하게 파괴된 모습. * 가슴 안쪽 하얀 부분이 파괴된 모습. * 정상적인 폐는 검은색으로 나타남.

기관지/세기관지로부터 발생하여 기관지성 암(bronchogenic carcinoma)이라고도 함(90% 이상 기관지암)

50세 이상에서 급증, 남성> 여성(3~4배 더 높음)

조기발견이 드물고 쉽게 전이되는 경향 → 생존율이 저조한 편

1. 원인 1) 흡연(가장 중요한 원인)

2) 대기오염과 석면, 라돈, 비소, 니켈, 산화철, 우라늄, 크롬 같은 중금속, 산업장 발암 물질

3) 유전적 요인

4) 만성 호흡기질환자 높은 위험군

2. 병태생리


4. 폐암(lung cancer)

3. 증상과 징후 (폐암의 종류, 발생부위, 전이여부에 따라 달라짐)

1) 기도 폐색: 기침(쌕쌕거림, 그렁거림), 호흡곤란 유발, 폐색 부위 아래 감염(지속되는 폐렴 시 감별 진단 요함)

2) 통증: 세기관지 말단부와 말초혈관 신경을 침범하여 흉부, 어깨, 등의 통증이 발생

3) 객혈: 편평상피암과 소세포암

4) 심낭압전: 소세포암의 경우 심장막안을 침범, 심장막안 삼출액 발생

5) 후두신경 침범 : 쉰 목소리

6) 편측 횡격막 마비, 연하곤란, 상대정맥 폐쇄: 종양의 흉곽 내 확산

7) 전신증상 : 지속적 오한, 발열, 악액질, 식욕감퇴, 체중감소

4. 진단 1) 흉부 X－ray 촬영, sputum cytology

2) 기관지 내시경, 흉강경, 개흉술

3) 경피적 생검, CT, PET, MRI, SPECT



5. 치료 1)

① 쐐기절제술(wedge resection)

∙ 폐의 해부학적 손상 없이 조직 일부 제거

∙ 경계가 분명한 양성종양, 전이된 종양이나 결핵 등 국소화된 염증성 질환

② 폐분절절제술(segmentectomy)

∙ 하나 또는 그 이상의 폐분절 제거

∙ 폐농양이나 낭포, 전이된 악성종양 등

③ 폐엽절제술(lobectomy)

∙ 영향 받은 폐엽 제거

∙ 폐엽에 국한된 기관지성 악성종양, 양성종양 등

④ 폐절제술(pneumonectomy) ∙ 한쪽 폐 전 체 제거

∙ 암이 기관지 중앙에 위치한 경우, 폐엽절제술로 병소를 모두 제거하지 못할 때

2)

① 흉곽 내에 제한적이거나 국소적일 때 효과적

② 절제 불가능한 암, 환자가 수술 불가능할 경우

③ 고식적 치료 : 증상 완화

3)

① 소세포암

∙ 진단 시 이미 전이되어 수술, 방사선 요법 모두 비효과적

∙ 화학요법으로 1년까지 생존기간 연장



6. 간호 1) 수술 간호: 흉곽 수술 후 간호 참조, 특히 수술 후 체위

① 폐엽절제술 : 어느 쪽으로나 돌아누울 수 있음

② 전폐절제술 : 종격동 변위와 남은 폐의 압박 방지를 위하여 환측을 아래로 1/4 정도의 측위를 취하고

1∼2시간마다 변경, 종격동 지지가 안 되기 때문에 완전 측위를 엄격히 금함

2) 방사선 요법 간호: 흉부방사선 치료폐렴, 폐 섬유화 유발)

3) 항암 화학요법

① 골수억제

∙ 백혈구 감소증 → 감염위험성(감염증상 관찰 : 열, 오한, 감기증상)

∙ 혈소판 부족증 → 출혈위험성(출혈 증상 관찰 : 혈종, 혈뇨, 잇몸 출혈)

② 오심 / 구토

∙ 고칼로리, 고단백질 식이 제공

∙ 항구토제 투여

③ 자긍심 저하(탈모)

∙ 가발을 사용할 수 있음을 알려줌

∙ 탈모는 일시적임을 알려줌

4) 기도 청결 유지, 5) 영양 증진

6) 신체 손상 예방

① 다른 기관의 조직 관류에 문제가 발생(특히 뇌, 착란증상 발생)

② 주위 환경을 안전하게 정리하고 침상 난간을 항상 올려두기

7) 슬픔의 극복: 심리적으로 지지



원인을 알지 못하는 전신적인 육아종성 질환

1. 병태생리 1) 흉선의 T－세포와 혈장 B－세포가 관여하는 항원－항체 반응

2) 육아종의 성장, 림프조직의 증대

2. 증상 1) 권태감, 발열, 관절의 통증, 허약감

2) 경증 호흡곤란, 객담, 흉통, 종격동의 림프절 확대, 결절성 홍반 등

3. 진단 1) X－ray 촬영, 경기관지 폐 생검, 피부반응검사 등

2) 조직생검, 기관지 폐포 세척

4. 치료 및 간호 1) 특별한 치료방법이 없고, 부신피질호르몬을 투여하여 증상을 완화.

2) 간호는 다른 제한성 폐질환이나 저산소혈증 환자 간호와 유사함.


5. 사르코이드증(유육종증, Sarcoidosis)

폐의 일부 또는 전부가 허탈되어 공기가 없거나 줄어든 상태

1. 원인 1) 호흡을 억제하는 복부 수술이나 흉부 수술

2) 기관지 분비물이나 종양, 기관지 경련 및 이물에 의한 기도폐색

3) 감염

4) 늑막삼출액

5) 부동의 합병증

2. 증상 : 호흡과 진동감 감소, 타진 시 탁음, 흉곽 움직임의 감소,

기도 변위 등

3. 진단 : X－ray 촬영

4. 치료 및 간호 1) 만성 폐쇄폐질환(COPD) 환자 간호와 같음 2) 무기폐 예방이 중요

① 가능한 체위를 자주 변경

② 기도의 분비물을 제거하여 기도를 유지

③ 심호흡과 기침으로 폐의 효과적인 환기를 증진


6. 무기폐(Atelectasis)

폐 사이질과 폐포공간에 비정상적으로 수액이 축적된 상태(심장성>비심장성 폐부종)

1. 원인 및 병태생리 (text, 표 7-28)

1) 폐순환에서의 정수압과 교질 삼투압의 불균형 상태로 발생

2) 정수압과 교질 삼투압의 평형이 깨질 때 체액은 폐 모세혈관으로부터 사이질 공간으로 빠져 나와 축적.

2. 종류 1) 심장성 폐부종: 폐모세혈관 쐐기압 증가(25mmHg ↑)

2) 비심장성 폐부종: 폐모세혈관 쐐기압 정상(6~12mmHg) or 정상 이하

3. 증상 1) 호흡곤란, 불안 발생 2) 피로 3) 혼돈, 지남력 장애

4) ARDS와 유사한 폐조직 변화(딱딱해지고, 신정성이 감소) 5) 구강점막 건조

4. 치료

1) 응급상황으로 인지하고 대처, 즉각적으로 이뇨제 사용

2) 원인 제거, 호흡 지지요법 제공

5. 간호 1) 정서적 지지, 조용한 환경 조성, 환자의 요구를 미리 알아서 설명할 것, 산소 공급, ABGA monitoring

2) Sitting position(for 호흡 촉진, 정맥순환량 감소)

3) 비정상적인 행동 조기 발견, 진정제 투여 시 신중하게 사용할 것

4) 구강 함수 격려, 허락된 범위 안에서 소량씩 수분 섭취(신기능 부전에 의한 비심장성 폐부종의 경우 수분섭취 제한)


7. 폐부종(Pulmonary edema)

폐흡충(Paragonimus Westermani)이 기생하는 상태(게, 가재, 방게 등 민물 게에 有)

흡충이 폐 내에 충낭을 형성하며, 화농성 객담 ·혈담 ·기침 ·흉통 · 호흡곤란 발생.


9. 폐 디스토마(Pulmonary distoma)


8. 폐진균증(Pulmonary mycosis)

최근 항생제 물질의 대량 투여와 부신피질 호르몬의 과다 사용과 함께 증가하는 추세

일반적으로 인체의 면역력(저항력)이 양해질 때 감염. 균에 따란 약제와 대증요법 실시.

1) 내인성: 칸디다증과 같은 건강한 성인의 소화기관에 기생하는 진균에 의한 감염

2) 외인성: 인체 밖에 있는 감염원에 의한 경우

분진 흡입으로 폐섬유화가 발생된 만성 직업성 폐질환

진폐증은 점차로 폐기능을 손상시키는 광범위한 폐섬유증

1. 증상 1) 활동시 호흡곤란, 기침, 천식음, 객담, 흉통, COPD로 발전

2) 동맥혈 산소 분압 감소, X－ray 상 폐심성 소견

2. 합병증 1) 규폐증(규산이 원인)－폐결핵

2) 석면침착증－폐암

3. 예방 1) 분진의 위험을 줄일 수 있는 안전 수칙

2) 마스크 착용, 작업장 환기, 금연, 규칙적 운동

4. 치료 및 간호: COPD 대상자와 유사


10. 진폐증(폐먼지증, pneumoconiosis)

Thank you

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