Jesús Armando HaroCurso La propuesta de una

epidemiología sociocultural Principios teóricos y aplicaciones metodológicas para el

estudio de problemas de salud

ENAH-México, D.F. , 28 de noviembre 2011

Los límites del modelo epidemiológico

convencionalLos límites del modelo epidemiológico

convencionalLos límites del modelo epidemiológico

convencional

I. Salud pública y epidemiología, conceptos básicos.

II. Los límites del método epidemiológico y la crisis de la biomedicina.

III.Epidemiología del riesgo y falacias metodológicas.

Contenido

I. Salud pública y epidemiología, conceptos básicos

Todos los modelos de atención a la salud contienen vertientes individuales y colectivas. Sin embargo, debido a su hegemonía social, es en la biomedicina donde se han desarrollado más las vertientes poblacionales o públicas.

En este caso se refieren a dos disciplinas de estudio y acción: la salud pública y la epidemiología.

En 1920, C. E. Winslow definió la salud pública en los siguientes términos:

“…la salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física (y mental, añadió después) mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud".

El término "salud pública" está, a juicio de algunos autores , cargado de significados ambiguos e imprecisiones diversas.

5 connotaciones:

1.Equiparar el adjetivo "pública" con la acción gubernamental,2.Incluir a la comunidad organizada.3.Identificarla con los llamados "servicios no personales de salud“ (saneamiento, regulacion sanitaria de bienes y servicios, educacion para la salud, etcétera).4.Servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (vacunaciones, programas de atención materno-infantiles, VIH-sida, etcétera).5.A menudo se utiliza la expresión "problema de salud pública", para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad en la población.

Un nivel específico de análisis, a saber un nivel poblacional. A diferencia de la medicina clínica, la cual opera en un nivel individual, y de la investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos humanos o poblaciones. Esta perspectiva poblacional inspira sus dos aplicaciones: como campo del conocimiento y como ámbito para la acción.

¿Qué es entonces salud pública?

Definir la epidemiologíaEtimológicamente significa en griego estudiar lo que amenaza un pueblo (epi: sobre, encima; demo: pueblo, logía: estudio).

Por ello, su campo de acción es por naturaleza amplio y profundo, en concordancia con valores socioculturales, arraigados a cada espacio y cada época.

• Rama de la ciencia médica que trata de las epidemias Oxford Medical Dictionary, 1942.

• “..el estudio de la salud del hombre en relación con su medio” Payne AM, The scope and methods of epidemiology. American Journal of Public Health 1962; 52 (9): 1502-1504.

• La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones. Morris JN. Uses of Epidemiology. Londres: Churchill Livingstone; 1975.

• Estudio de la ocurrencia de las enfermedades Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology. Filadelfia: Lippincott-Raven; 1998.

¿Qué debe definir una disciplina: su objeto o su método?

• “estudio del proceso salud-enfermedad en las poblaciones humanas” Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H, Epidemiologic Research. Principles and Quantitative Methods. Belmont: Lifetime Learning; 1982.

• El estudio de la distribución y determinantes de estados o eventos relacionados a la salud en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio al control de problemas de salud Last JM (ed). Dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press; 1988.

• “La ciencia de la salud pública y

la medicina preventiva”

(Brownson & Petitti, 1998).

• “Epidemiología es la práctica de

criticar a otros epidemiólogos”

(Schneiderman, 2000)

• Para muchos, epidemiología es sinónimo de método epidemiológico y éste solo se concibe ligado a la estadística y los métodos cuantitativos.

• Su fuerte matrimonio con la tradición médico-clínica, le sitúa en su apego a medir los fenómenos, recortarlos, etiquetarlos, clasificarlos y limpiarlos de las impurezas.

Sin embargo, para otros epidemiología designa el área de conocimiento (e intervención) de la enfermedad (y la salud) de las poblaciones (epi-demos=sobre las poblaciones). Al ser un espacio de conocimiento sobre lo colectivo, sobre lo social, no puede ser ajeno a las ciencias sociales, que basan sus instrumentos de investigación en los llamados métodos cualitativos.

Éstos tienen otra mirada sobre la enfermedad, que incluye desde la subjetividad del observador y del observado, hasta la consideración de la fuerza motriz del inconsciente para entender los fenómenos de salud y enfermedad y pasando por la aceptación de la complejidad de los fenómenos sociales y el acento en lo contextual.

Supuestos fundamentales en epidemiología

• Las enfermedades no ocurren aleatoriamiente

• Tienen factores causales y predictivos• No se distribuyen al alzar entre la

población• La epidemiología utiliza enfoques

sistemáticos para estudiar las diferencias en la distribución de las enfermedades.

• Esto le permite identificar factores causales y preventivos.

Algunos beneficios de la investigación epidemiológica

• Ayudó a identificar el fumar como un factor de riesgo del cáncer de pulmón

• Descubrió que estar expuesto a asbesto es un factor de riesgo del mesotelioma

• Descubrió que la gente que come dietas con muchas grasas tiene riesgos de contraer cánceres uterinos

• Que cierto tipo de infección viral (VPH) está asociada con un alto riesgo de cáncer cervical

• Que el nivel del antígeno específico de la próstata podría ser usado para identificar hombres con cáncer de próstata

• Que las mujeres con ciertos genes mutados tenían un riesgo muy alto de contraer cáncer de mama

• Que los cánceres se encuentran en fases más avanzadas en personas que no tienen buen acceso a la atención médica.

www2.mdanderson.org/.../04/2-feb/2-04-hc.html

Epidemiología tradicional y moderna

Pearce N. Traditional epidemiology, modern epidemiology, and public health. Am J Public Health 1996; 86: 678-83

Usos de la epidemiología• Estudiar la frecuencia de las enfermedades

y su distribución en grupos poblacionales.• Producir conocimientos acerca de las

causas de las enfermedades, su “historia natural” y las tendencias de salud en las poblaciones.

• Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población a las enfermedades bajo vigilancia.

• Detección de epidemias y problemas emergentes.

• Formular medidas adecuadas según el nivel de atención correspondiente.

• Prevención y control de enfermedades en poblaciones.

• Realizar diagnósticos de la salud de la comunidad.

• Valoración de la eficacia y efectividad de la tecnología médica.

• Evaluación y planeación de la atención médica y programas de salud pública.

• Guía y planificación de salud y políticas de atención en salud.

Usos de la epidemiología

La epidemiología posée un cuerpo de conocimientos, una práctica profesional y un método exclusivo y propio de ésta.Que conlleva una serie de etapas:1) Observación rigurosa de hechos sin intentar modificarlos (epidemiología descriptiva). 2) Elaboración de hipótesis explicatorias sobre la base de los paradigmas imperantes (nivel analítico)3) Validación de las hipótesis, mediante verificación estadística, en diferentes diseños de investigación particular

Observación de la Realidad

Plantear Hipótesis

Verificar Validez de Hipótesis

De acuerdo a resultados aceptar o rechazar hipótesis

Con nueva evidencia elaborar nuevas hipótesis

Método Epidemiológico

El triángulo epidemiológico causal de las enfermedades está formado por el medio ambiente, los agentes y el huésped.

Los estudios epidemiológicos permiten formular medidas de asociación (odds ratio, riesgo relativo, razón de tasas), medidas de efecto (riesgo atribuible) y medidas de impacto (fracción etiológica o riesgo atribuible proporcional),

Las variables básicas de la epidemiología son lugar, tiempo y persona.

El concepto de riesgo

• Contingencia o proximidad de un daño (Diccionario Porrúa de la Lengua Española)

• La probabilidad de ocurrencia de un evento (Last, 2002)

• Probabilidad: frecuencia relativa de un

evento en una secuencia de N ensayos

aleatorios, tal que N se aproxime al infinito

= Número de ocurrencias

del evento

N (total de eventos)

• La variable precede a la ocurrencia

de la enfermedad

• La variable debe covariar con la

enfermedad (hay asociación

estadística)

• La asociación observada no se debe a

errores de muestreo (azar), a otros

factores de riesgo (sesgos) o a

problemas en el diseño y análisis del

estudio

3 criterios para considerar que una variable es un factor de riesgo

• La meta final de la epidemiología es ser

efectivamente utilizada como una herramienta para

mejorar las condiciones de salud poblacional (Szklo,

2000)

• En este contexto, el estudio de factores de riesgo

que operan e interactúan en distintos niveles de la

red causal es el canon de la epidemiología

contemporánea (Krieger, 1994)

– Expresado a través de la noción de etiología

multifactorial (M Susser, 1996)

– Incrustado en técnicas estadísticas como el análisis

multinivel (Raudenbush, 2002; Diez-Roux, 2004)

Aportaciones del enfoque de riesgo

• Ha permitido entender la variabilidad en la

ocurrencia de enfermedades, lo que puede

contribuir a teorías sociales y biológicas

acerca de fenómenos de salud-enfermedad

(Greenland, 2005)

• Ha contribuido al diseño de intervenciones

preventivas y de control (p.e. exposiciones

laborales, vacunas, tabaco) sin la necesidad

de mayores cambios políticos o sociales

(Pearce, 1995)

Consideraciones

• Aunque un factor de riesgo puede finalmente manifestarse en un resultado

individual, las causas de los eventos de salud ocurren en diferentes niveles

de la red causal (Schwartz, Diez-Roux, 2001)

• La estimación de riesgos ha conducido al reconocimiento de la importancia

de examinar la trayectoria de salud-enfermedad sobre el curso de la vida

(Kaplan, 1999; Kuh, 2004)

• La estimación de riesgos en enfermedades infecciosas (modelos de

transmisión de epidemias) ha llevado a métodos que son relevantes para

enfermedades crónicas y conductas (Susser, 2003)

El riesgo se concibe como un factor individual, originado en cada individuo, en vez de en el grupo o la sociedad de pertenencia.

No se cuestionan los mecanismos de producción de la enfermedad

(es decir, la relación entre las desigualdades económicas, la explotación o los mecanismos de dominación, con los factores socioeconómicos; y de estos con los hábitos de salud o las características fisiológicas, bioquímicas o inmunitarias).

II. Los límites del método epidemiológico

• El desarrollo de la epidemiología como disciplina científica ha estado inmerso en intensos debates tanto epistemológicos como metodológicos.

• En ambos casos, el motivo principal ha sido la búsqueda de la causa o causas de los eventos de salud y enfermedad.

G. Álvarez: “Límites de la epidemiología convencional….”(2008)

Límites y crisis de la epidemiología y la biomedicina

•La necesidad de plantear una epidemiología sociocultural surge de advertir la insuficiencia de la epidemiología convencional para diagnosticar integralmente los problemas de salud colectiva, especialmente en lo relativo a la detección de situaciones de riesgo y a su aplicación en prevención y atención a la salud.

•La crisis de la epidemiología se advierte en definiciones que cuestionan el estatuto científico y la autonomía de la disciplina, que consideran que la epidemiología constituye un “segmento de una ciencia más general” (Stallones 1980), una “técnica para la solución de problemas” (Schuman 1986), o un “agregado de principios para el estudio de la ocurrencia de la enfermedad o eventos correlativos” (Miettinen 1985).

Crisis de paradigma en biomedicina y salud pública. Aspectos epidemiológicos y sociales

• Aumento de la esperanza de vida pero también de la carga global de enfermedad a nivel mundial.

• Polarización epidemiológica: desigualdades e inequidades en salud (resultados y riesgos).-Rezago y retroceso de la salud pública en enfermedades de la pobreza.-(Re) Surgimiento de entidades infecciosas.-Repunte de enfermedades crónico-degenerativas, salud mental, patología laboral y ambiental, adicciones.

• Acceso injusto y desigual a la tecnología y a los cuidados que otorgan potencialmente los actuales servicios de salud.

• Aumento de iatrogenias terapéuticas y diagnósticas

Crisis de paradigma biomédico/epidemiológicoaspectos teóricos

• Numerosos casos de enfermedad cuya conceptualización, diagnóstico y pronóstico escapa a las miradas médicas (ceguera paradigmática).

• Dificultad de traspolar los datos poblacionales al nivel individual.

• Individualización de la epidemiología del riesgo.• Reduccionismo en las explicaciones etiológicas. • Falta de actualización y reflexión en lo que respecta a los

factores que son determinantes de la salud y la enfermedad en colectivos humanos (determinantes de la salud-enfermedad)

• La epidemiología (ciencia poblacional) se basa en los hallazgos de la biomedicina (ciencia subindividual).

• Escasa teorización de los problemas desde un punto de vista colectivo.

• A la vez, paradoja respecto a la homogeneización de la diversidad individual.

• Insuficiencia de atención al papel contextual y relacional.• Soberbia cognitiva en el marco epistemológico

convencional. Ingenuidad y obsolescencia epistemológica

•Son escasos los hallazgos procedentes de la actual investigación epidemiológica que se traducen en medidas concretas de gestión, pues resultan ser comúnmente derivados al ámbito de las conductas individuales

•Agotamiento de su método privilegiado de análisis (la investigación de factores de riesgo mediante procedimientos estadísticos), debido a que cada vez es más difícil encontrar asociaciones de magnitud elevada y también por el efecto que mantienen los sesgos o confusores en las asociaciones más débiles.

•Los alcances de la epidemiología en términos de mejoramiento de la salud colectiva tienden a ser muy limitados en la época actual.

•Lo cual se deriva de un modelo de atención a la salud eminentemente curativo y paliativo, de corte individualista y costes progresivamente mayores, con elevada frecuencia iatrogénica.

•Escaso abordaje de la prevención, limitada a los factores de riesgo que dependen de las conductas individuales (estilos de vida).

Tiempo, espacio y persona son las coordenadas epidemiológicas básicas del daño que se mide y se reporta, y, en principio, corresponden ciertamente a dimensiones que son cruciales para analizar los fenómenos sanitarios. Pero poco se interpretan como procesos que mantienen un carácter sociocultural, con implicaciones políticas e incluso mercantiles.

En lo temporal se suponen procesos estandarizados que se reducen a los tiempos de exposición e incubación, sin considerar que existen temporalidades diversas debido no solamente a la variabilidad biológica individual, sino también a formas socioculturales de medir lo temporal que son insuficientemente caracterizadas en su trascendencia sanitaria (Trostle 2005).

•En la dimensión espacial las explicaciones epidemiológicas se reducen a considerar la suma de factores ambientales en una determinada situación geográfica.

•Aspectos “sistémicos” como la crisis económica y ecológica y sus impactos regionales no suelen ser incorporados, ni se estudian las relaciones sociales, el ambiente del vecindario, la situación política como factores determinantes del estado de salud.

•Lo ecológico, lo sociocultural y en suma, lo contextual, se reducen a variables operativas, lo cual despoja a los procesos de los elementos necesarios para su comprensión.

•Lo mismo ocurre en la dimensión de las personas, en la cual ocurre una homogeneización artificial de características que son heterogéneas

•Se traduce en el diseño de marcos muestrales que no reconocen las diferencias socioculturales o económicas, y en el estudio privilegiado de ciertas variables y no otras, que tienen la potencialidad de mostrar la distribución de las inequidades en salud.

•Se expresa asimismo en la falta de indicadores sanitarios que remitan a factores fundamentales para la comprensión de la causalidad, como son la clase social, la ocupación o la adscripción étnica.

La Epidemiología, en tanto matriz disciplinaria de la comunidad de los epidemiólogos, es por sobre todo el conjunto de categorías con las se busca encontrar la unidad de los hechos diversos que están en juego en la determinación de los procesos que afectan la salud-enfermedad-atención de los individuos, de los colectivos, de las poblaciones.

• El desarrollo de métodos estadísticos de análisis multivariante y de la informática favorecieron estos estudios complejos.

• Se favorece una cultura epidemiológica centrada en el dominio de los métodos, cada vez más complejos y sofisticados.

• Y una fascinación por la estadística y los modelos matemáticos.

La estadística aparece como el núcleo científico duro de la epidemiología.

De hecho, se asimila con frecuencia el método epidemiológico al método estadístico.

“…el estudiante, el investigador o el que utiliza datos estadísticos recibe conceptos compactos, encapsulados en formulaciones concisas y económicas, mientras que estas herramientas son el producto de una gestación histórica repleta de dudas, retraducciones, conflictos de interpretación. Para manejarlas el aprendiz debe plantearse y resolver en poco tiempo cuestiones discutidas durante décadas o siglos. Reabrir estos debates no responde a una curiosidad erudita, (…) sino que ofrece una ayuda al proceso de comprensión y aprendizaje. (…) La historia (de la estadística) nos hace comprender como los hechos sociales se han transformado en cosas y, por ende, el modo de esta transformación para cada usuario de las técnicas estadísticas”.

Alain Desrosiéres: La política de los grandes números .Historia de la razón estadística. Madrid: Melusina

• “El trabajo estadístico pretende mantener unidas cosas en principio singulares, y dotar así de realidad y consistencia objetos más complejos y más amplios. Para la objetivación estadística hace falta un trabajo previo de equivalencia, codificación y clasificación”… que también ésta determinado por el contexto social y político.

• Mediante la clasificación delimitamos la variedad de la realidad (definimos clases de equivalencia) y mediante la codificación se atribuye un caso a una clase.

La Estadística y el Estado

•Si queríamos alejar la estadística de la política, resulta que no hay nada más político que la estadística.

•Su etimología viene de la palabra alemana “Statistik”, que significa "sobre el estado")

•Nace por la necesidad del estado de medir, de contar, por ejemplo, el número de potenciales soldados  o las riquezas sobre las que puede obtener impuestos.

Ciertas regularidades apuntan a la persona colectiva, al hombre medio.

•La observación de la regularidad de las tasas anuales de nacimientos, defunciones, matrimonios, crímenes o suicidios de un país, estimulan la investigación sobre estas semejanzas asombrosas entre las formas de distribución de un gran número de medidas.

•El astrónomo belga Adolphe Quetelet (1796-1874) ve en estas regularidades una manifestación de un orden divino. Mediante el cálculo de la media de estos valores descubrimos el hombre medio ideal, que posee los atributos (físicos y morales) deseados por el creador.

La explicación del origen de estas regularidades va a generar diferentes enfoques de la causalidad.

•Para algunos, la distribución de los atributos de una población se debe al propósito divino de reproducir un modelo perfecto (el caso de Quetelet).• •Para otros va a ser consecuencia del efecto del entorno material, climático o geográfico (modelo hipocrático e higienista del siglo XVIII).

•Para los darvinianos (seguidores de Darwin) va a ser la consecuencia de la selección natural .

•Finalmente, para los sociólogos del siglo XX, consecuencia del medio social y cultural.

La noción de causalidad va a ser rechazada por los eugenésicos como Karl Pearson, que inventa la noción y el instrumento estadístico de la correlación entre hechos observados. La correlación es un sinónimo de asociación. Es la relación parcial entre dos fenómenos, intermedia entre dos limites, independencia absoluta y dependencia absoluta.

La epistemología de Pearson se opone a la de Quetelet ya que hace hincapié en los individuos y sus variaciones (actualmente diríamos que se interesa más en las medidas de dispersión que de tendencia central) y niega toda realidad de los agregados y las causas primeras (las famosas “causas constantes”).

“Las variaciones son únicamente constatadas, medidas por correlaciones para apoyar las propuestas de futuro. Las cuestiones de realidad y de causalidad de los objetos son metafísicas”.

Este agnosticismo metodológico se convertirá en un rasgo definitivo de la práctica estadística y determinara el futuro de “la cultura estadística”. Ello explica la diferenciación actual en el mundo de la Salud Pública y la Epidemiología, tan influida por esta cultura, entre los que, por un lado, están pegados al método (los metodólogos) y se limitan a medir y contar, y, por otro lado, los que son más dados a abstracciones causales y son acusados de “insuficientemente científicos” por filosofar y relativizar el método.

La epidemiología dominante proporciono el modelo de la multicausalidad, la caja negra y los riesgos individuales.

La teoría de la multicausalidad propugna que las enfermedades crónicas tienen múltiples factores.

Pero el problema es que se desentiende de explicar la relación de los factores entre sí.

Todos se considerados en la misma jerarquía. Los factores socioeconómicos (pobreza, paro) se situan al mismo nivel que los hábitos (fumar, sedentarismo), las características fisiológicas (hipertensión arterial) o bioquímicas (hipercolesterolemia).

Todos los factores individuales son medidos en una caja negra, donde la relación entre unos y otros no es considerada importante y permanece desconocida.

http://weblogs.madrimasd.org/salud_publica/archive/2007/10/25/77365.aspx

Problemas

1. Incoherencia o no plausibilidad de las observaciones basadas en la

estimación de riesgos (Greenland, 2004)

2. Limitada atención al papel de sesgos, incertidumbre, y debilidades

metodológicas que afectan la precisión de las estimaciones (Taubes,

1995)

3. La calidad de los datos usados e indicadores construidos, no es

equiparable al avance de las herramientas de análisis estadístico

(Breslow, 1995)

4. No proporcionan “prueba de causación” como lo hacen estudios

experimentales (Parascandola, 1998).

Problemas5. Persiste una hegemonía biomédica que limita la incorporación de

variables sociales (Pearce, 1996)

6. Aún cuando se dirige a evaluar salud poblacional, subyace un

enfoque dirigido a factores individuales

– La epidemiología considera a poblaciones como “colecciones de

individuos que son convenientemente agrupados para propósitos de

estudio”

– Olvida con frecuencia que cada población tiene su propia historia, cultura,

organización y división social y política [Contexto]

– Ese contexto tiene una influencia de cómo y por qué la gente está

expuesta a factores particulares

Problemas

1. Incoherencia o no plausibilidad de las observaciones basadas en la

estimación de riesgos (Greenland, 2004)

2. Limitada atención al papel de sesgos, incertidumbre, y debilidades

metodológicas que afectan la precisión de las estimaciones (Taubes,

1995)

3. La calidad de los datos usados e indicadores construidos, no es

equiparable al avance de las herramientas de análisis estadístico

(Breslow, 1995)

4. No proporcionan “prueba de causación” como lo hacen estudios

experimentales (Parascandola, 1998).

Problemas7. Errónea interpretación (sobreestimación) de las asociaciones

observadas entre los factores y eventos, como relaciones de

causalidad (Greenland, 2004)

– “We are looking for a relative risk of three or more [before accepting a

paper for publication]” (M. Angell, Editor New Eng J)

8. Financiamiento y estructura de la investigación fomenta la

sobreestimación de los factores de riesgo

– “Investigators who find an effect get support, and investigators who

don’t find an effect don’t get support. When times are thoug it becomes

extremely difficult for investigators to be objective” (Taubes, 1995)

Problemas9. Persiste un enfoque tradicional biomédico en el entrenamiento

de epidemiólogos

– P.e. En México, la epidemiología es enseñada en las escuelas de medicina

– Consecuencia: limitado background teórico y metodológico para estimar

el riesgo e interpretar su significado

10.“La epidemiología del riesgo se ha convertido en un grupo de

métodos para medir asociaciones de exposición y enfermedad

en individuos, mas que funcionar como parte de un enfoque

multidisciplinario para entender las causas de enfermedad en las

poblaciones” (Pearce, 1995)

Problemas11.No parece haber una vinculación sistemática [o es parcial] de

los hallazgos de la estimación del riesgo con conceptos como

reducción del daño y vulnerabilidad (Nichter, 2006)

– No ha podido desentrañar determinantes sociales del proceso

salud/enfermedad el modelo ecoepidemiológico (Susser, 2004) se

dirige esencialmente a conductas individuales (p.e. estilos de vida)

(Potvin, 2004)

– El análisis de la vulnerabilidad [como consecuencia de la determinación

de riesgos] debe incorporar variables antropológicas que posibiliten

una mejor comprensión del fenómeno como un hecho social con

especificidades históricas (Hernández, 2005)

La conciencia de los limites de lo cuantitativo

• Parece ser que ni la clínica ni los métodos y miradas cuantitativas han sido suficientes para aprehender la complejidad de los fenómenos de salud y enfermedad.

• Cuando la medicina se ha hecho social, cuando ha salido del campo de la clínica, de lo individual, ha necesitado otras herramientas y otras formas de pensar.

En un primer momento fueron la estadística y las matemáticas ("contar los muertos y los enfermos"), muy unidas al nacimiento del estado y de la administración pública.

Ello satisfizo la necesidad de analizar e intervenir socialmente, por ejemplo, sobre los problemas de salud asociados a la pobreza.

• Cuando la lucha contra las enfermedades crónicas se situó en el campo del cambio de hábitos y conductas, nos encontramos con la posible utilidad de los métodos de la psicología y psicología social (grupal).

•La inclusión de la salud publica, como herramienta de ingeniería social (Biopolitica, según Michel Foucault), nos acercó a la necesidad de estudiar los deseos colectivos, los mercados, de convencer y seducir a las poblaciones, de vender imagen institucional. Fue el momento de incorporar técnicas de investigación social (análisis del discurso, grupo de discusión), afiladas previamente en el campo de la publicidad y el marketing.

• “En el contexto de la salud, la metodología cualitativa ha abierto un espacio multidisciplinario que convoca a profesionales de las más diversas disciplinas (médicos, enfermeras, psicólogos, sociólogos, antropólogos, trabajadores sociales, etc.), lo que lejos de ser un inconveniente aporta una gran riqueza en la producción. Sin embargo también provoca una serie de efectos perversos, como por ejemplo la gran variabilidad existente en la manera de afrontar el análisis: imprecisión y confusión de conceptos, multiplicidad de métodos, más descripción que interpretación, riesgo de especulación, escasa visión de conjunto, ateorización, etc., hasta tal punto que hoy día no podríamos hablar del análisis cualitativo, sino más bien de los análisis cualitativos. En esta confluencia disciplinar, es tan importante que los investigadores desvelen los secretos de su cocina (la «alquimia dubitativa» de Minayo), como el llegar a consensos sobre los aspectos más elementales del análisis: terminologías, métodos y técnicas, criterios de validez y fiabilidad, perspectivas teóricas, etc.”

III.Epidemiología del riesgo y falacias metodológicas.

Geoffrey Rose (1926-1993) planteó una teoría sobre la distribución del riesgo en las poblaciones.

El riesgo individual de enfermar no puede considerarse aislado del riesgo de la población a la que se pertenece.

Así por ejemplo, el nivel de colesterol considerado “normal” en la sociedad finlandesa es causa de alarma en Japón.

La principal implicación de la teoría de Rose es que en vez de preguntarnos: ¿por qué este individuo particular enferma?, nos debemos preguntar: ¿por qué esta población tiene esta

particular distribución de riego?

Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. Br Med J (Clin Res Ed) 1981;282(6279):1847-51. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 1985;14(1):32-8.

Nancy Krieger. Epidemiology and the web of causation: has anyone seen the spider? Soc. Sci. Med. Vol. 39, nº 7, pp. 887-903.

Critica la teoría multicausal de la enfermedad, preguntándose de que si existe una telaraña de causas (red causal), porque no nos preguntamos dónde esta la araña que ha tejido la tela, es decir, cuál es la causa ultima de la constelación de “factores de riesgos”.

El enfoque reduccionista de la epidemiología conlleva no percibir numerosos daños a la salud y escenarios de riesgo que cuestionan el modelo universalista y ontológico de las enfermedades como entidades. Así sucede con problemas de relevancia sanitaria como la pobreza, el alcoholismo, la violencia, la discriminación, la inequidad de género y otras formas de expresión patógenas que son negadas -o al menos no ponderadas- por la perspectiva biomédica (Menéndez 2009).

Susser M, Susser E. Choosing a future for epidemiology, II: from black box to Chinese boxes and eco-epidemiology. Am J Public Health 1996; 86: 674-77

“La mayor contribución que la epidemiología podría hacer, más allá de la enseñanza de métodos y estadísticas, es ofrecer un modo de pensar sobre los problemas de la vida que afectan a la salud”.

Stephen B. Thacker y Joanna Buffington (2001)