Los internistas en los servicios quirúrgicos: Unidad de cadera
description
Transcript of Los internistas en los servicios quirúrgicos: Unidad de cadera
VII Reunión de Primavera de la Sociedad Regional de Medicina Interna
Luis Enrique Hueso del RíoMedicina Interna
Hospital Universitario Miguel Servet19 Mayo 2012
Patología “quirúrgica”, asisitida por Traumatología
Especialista de M. Interna: interconsulta, a demanda
Año Totalpacientes
Estancias totales
Estancias medias
Enfermos/día
Edad media
% éxitus
2006 660 9814 14.87 27 82.35 8.18
2007 678 11221 16.55 31 82.50 11.36
2008 (hastaseptiembre)
688 11979 17.41 33 81.84 10.08
Complicación más grave de la osteoporosiso 50.000-60.000 casos/año en Españao 80% casos en personas >75 años; edad media 83 años
Mortalidad intrahospitalaria 8%; 25% fallecen en el primer año
Deterioro funcional: o 40% recuperan nivel funcional previo en 3 meseso 65% precisan ayuda para ABVDo 20% precisan traslado a residencias o centros de rehabilitación
Elevado consumo de recursos sanitarios
Tipo de fractura
Tipo de fractura
Comorbilidad y polifarmacia
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardiaca
EPOC
Asma
HTA
Diabetes
Insuficiencia renal
Neoplasia
Deterioro funcional
Ictus
Enfermedad digestiva
Anemia
Úlceras por presión
Enfermedad tromboembólica
Hemorragia digestiva
Ileo paralítico
Demencia
Tipo de fractura
Comorbilidad y polifarmacia
Encamamiento
Complicaciones orgánicas: S. Cardiovascular: hta ortostática, retención hídrica, trombosis
S. Respiratorio: Disminución de la capacidad vital. Aumento producción de moco. Atelectasias. Neumonías por aspiración
S. Digestivo: Pérdida de apetito. Trastornos de la deglución y enlentecimiento digestivo. Estreñimiento e impactación fetal.
Otros: Atrofia por desuso, mayor deterioro cognitivo, retención/incontinencia urinaria, infecciones urinarias, úlceras por presión
Complicaciones psicológicas: Trastornos depresivos. Delirium. Miedo a caer
Complicaciones sociales: Incapacitación en el autocuidado. Institucionalización
Tipo de fractura
Comorbilidad y polifarmacia
Encamamiento
Anemización
25% Pacientes con anemia previa (2ª enfermedades crónicas o malnutrición)
Dependiente del tipo de fractura y del tipo/demora de intervención
Favorecida por el empleo de tratamientos antiagregantes/anticoagulantes
Instauración subaguda: ¿mecanismos compensadores?
Consecuencias sistémicas 2ª hipoxemia e hipovolemia
Tipo de fractura
Demora de la intervención
Comorbilidad y polifarmacia
Encamamiento
Anemización
Demora de la intervención¡¡¡Intervención quirúrgica <48-72 h y movilización precoz!!!
Traumatología
Urgencias
Medicina Interna
Rehabilitación Enfermería
FarmaciaHematología
Trabajo socialAnestesiología
Adscripción permanente a la unidad
Pase de visita diario:o Valoración integral del paciente (médica, funcional y social)o Identificación y control de comorbilidades y sus tratamientoso Prevención, detección precoz y tto. de las complicaciones médicas o Inicio, control y/o modificación de profilaxis protocolizadas
Colaborar en la monitorización de la situación funcional y necesidad de derivación a Centros de Media Estancia
Planificar continuo asistencial al alta y coordinar actuacionesmédicas específicas
20 camas repartidas en dos plantas
Responsabilidad compartida: Traumatología/ M. Interna
Pase de visita diario: Traumatología y M. Interna
Valoración por Anestesia a su llegada a planta
Colaboración de RHB y Terapia ocupacional tras la IQ
Apoyo en la planificación recursos asistenciales al alta: Unidad de Valoración sociosanitaria
Ingreso en Planta
Programar intervención + Identificar momento óptimo+ Coordinarción pre y postQuir.+ Informar actuaciones y riesgos
Val
orac
ión
Méd
ica
Prev
enir
Pro
blem
as M
édic
os:
+ Id
entif
icar
y co
ntro
lar c
o-m
orbi
lidad
es
+ Re
ajus
tar t
rata
mie
ntos
méd
icos
+ V
alor
ació
n fu
ncio
nal,
neur
ológ
ica
y so
cial
+ Re
visa
r y co
mpl
etar
pro
filax
is
+ V
alor
ació
n nu
tric
iona
l y d
e an
emia
Val
orac
ión
Ane
stés
ica
Opt
imiz
ar se
guri
dad
de in
terv
enci
ón:
+ V
alor
ació
n pr
e-an
esté
sica
(rie
sgos
)
+ D
efin
ir té
cnic
a an
esté
sica
y co
ntro
les
+ C
oord
inar
act
uaci
ones
per
i-ope
rato
rias
+ Pr
opon
er m
omen
to d
e in
terv
enci
ón
Val
orac
ión
Trau
mat
ológ
ica
Conc
reta
r ind
icac
ión
quirú
rgic
a :
+ Id
entif
icar
tipo
de
frac
tura
y ri
esgo
s
+ D
efin
ir té
cnic
a y
mom
ento
inte
rven
ción
Cuidados deEnfermería
TratamientoMédico
Traslado a Quirófano
HOSPITALIZACIÓN PREQUIRÚRGICA
Historia Clínica y Exploración Física
Tratamiento adecuado de la comorbilidad médica según losprotocolos de:
insuficiencia cardiaca cardiopatía isquémica EPOC antiagregantes/anticoagulantes HTA diabetes mellitus
Identificación y ajuste de la medicación habitual
Valoración nutricional y de riesgo de anemia
Analítica completa
Oxigenoterapia para mantener SO2>95%
Ajuste de fluidoterapia
Ajuste de analgesia
Manejo tratamiento antiagregante/anticoagulante
Estimular eritropoyesis: Fe iv, EPO, vit. B12, ácido fólico
Profilaxis ETV: HBPM
Prevención delirium
Profilaxis antibiótica: cefazolina/teicoplanina
Traslado desde Quirófano
Alta Médica
Cuidados de
Enfermería
Tratamiento
y control
Médico
Acogida en PlantaCuidados postoperatorios inmediatos
Controles médicos y de enfermería
Programar alta
Controlar evolución
Coordinar recuperación funcional y socialPlanificar continuo asistencial (UVSS)
Valorar resultados quirúrgicosPrevenir, detectar y tratar complicaciones
Iniciar Rehabilitación (2º día)
Seguimiento MédicoPrevenir Problemas Médicos:+ Identificar y tratar complicaciones+ Promover recuperación funcional+ Planificar controles y alta
Iniciar Rehabilitación
+ Tto fisioterápico en Planta+ Iniciar deambulación+ Planificar Tto ambulatorio
Prevención, detección precoz y tratamiento de las complicaciones médicas
Indicación de tratamiento rehabilitador en la fase postquirúrgica
Implicación activa y coordinada en la recuperación funcional
Previsión y ayuda para la reinserción social del paciente
Mantener profilaxis antibiótica durante las primeras 48 horas
Tratamiento antiagregante a dosis adecuadas (a las 6-24 horas) y anticoagulante (a las 24 horas)
Reiniciar profilaxis de ETEV con HBPM (a las 12 horas de la intervención)
Inicio tolerancia oral: asegurar adecuada ingesta oral e hídrica. o Valorar necesidad suplementos proteicos
Retirar sueroterapia a las 48 horas, garantizando adecuada hidratación
Retirar sonda vesical a las 24 horas; vigilar diuresis adecuada
Control del dolor
Prevención delirium
Evitar estreñimiento
Iniciar movilización precoz
Control analítico a las 24 y 48 horas de la intervención y al séptimo día
Inicio fisioterapia a las 24 horas de la intervención
Pacientes en descarga: o rehabilitación pasiva y alta precozo al mes, posibilidad de RHB en Hospital de día
Pacientes con carga permitida: rehabilitación activa, con movilización progresiva
o RHB intrahospitalaria eficaz: alta a domicilioo RHB intrahospitalaria lenta: traslado a Unidad de RHB de Centro de
Media estancia 2008- marzo 2011: mediado por Unidad sociosanitaria > Abril 2011: gestionado por M. Interna
1255 pacientes asistidos desde Septiembre 2009- Diciembre 2011 Edad media 84.8 años 77.9% mujeres Intervenidos 93.5% pacientes
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Porc
enta
je
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%7,9%5,3%
48,5%
38,3%
7,1%6,1%
47,2%
39,7%
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
…
24,49%
38,10%
29,93%
4,003,002,001,000,00
Comorbilidad Total
10,09%
17,43%
46,79%
25,69%
3,002,001,000,00
NºFactRiesgo
Antecedentes de Factores de Riesgo y ComorbilidadesAPOtrasComorbilidAPneurologicoAPneumopatiaAPcardiopatiaFumadorDislipemiaDiabetesHTA
Fre
cu
en
cia
(%
de p
ac
ien
tes)
60
40
20
026,61%32,11%14,68%30,28%6,42%15,60%23,85%66,06%
Nº casos Porcentaje CARDIOPATIA + Cardiopatía Isquémica + AC x FA + Insuficiencia Cardiaca
44 25 24 21
29,9 % 17,0 % 16,3 % 14,3 %
NEUMOPATIA CRONICA + EPOC + Asma
22 13 9
15,0 % 8,8 % 6,1 %
PATOLOGIA NEUROLOGICA + Demencia + ACV con secuelas + AIT + Parkinson
49 29 22 5 5
33,3 % 19,7 % 15,0% 3,4 % 3,4 %
OTRAS COMORBILIDADES + Osteoporosis + Neoplasias + Anemia crónica + Insuf Renal crónica + Hipotiroidismo + Hemorragia digestiva + Cirrosis hepática
49 23 8 8 7 4 3 2
33,3 % 15,6 % 5,4% 5,4 % 4,8 % 2,7 % 2,0 % 1,4 %
1 prótesis valvular metálica. Ningún caso de ETEV previa
Nº casos Porcentaje Anticoagulantes 13 9,4 %
Antiagregantes + Sólo AAS + Sólo Clopidogrel + AAS+Clopidrogrel + otros
44 30 9 2 3
31,7 % 21,6 % 6,5 % 1,4 % 2,2 %
Disminución de estancias hospitalarias
Estancia media del Proceso de Cadera (2009-11): 14.11 días Estancia media de Fx cadera 2008-2011: 15.36 días
Nº Ingresos Pacientes/día Éxitus Estancia media
2009 (Sept-Dic) 194 28.43
3071 Estancias
9 (4.6%) 15.82
2010 561 22.03
8044 Estancias
35 (6.23%) 14.33
2011 521 19.08
6966 Estancias
23 (4.14%) 13.37
Total 1344 21.46
18971 Estancias
67 (4.95%) 14.11
2008 688 33.14
11979 Estancias
69 (10.08%) 17.41
Disminución estancia prequirúrgica: 0.6 días
Disminución estancia postquirúrgica: 2.3 días
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Esta
ncia
Pre
quirú
rgic
a M
edia
(95%
del
IC)
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
ADSCRIPCIONAdemanda
Colaboración MI
Estancia Prequirúrgica Media 3,93 +/- 4,57
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Esta
ncia
PO
STQ
UIR
UR
GIC
A
Med
ia (9
5% d
el IC
)
18,0
16,0
14,0
12,0
10,0
8,0
ADSCRIPCIONAdemanda
Colaboración MI
Estancia Postquirúrgica Media 11,63 +/- 7,56
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Esta
ncia
Med
ia (9
5% d
el IC
) 22,0
20,0
18,0
16,0
14,0
12,0
ADSCRIPCIONAdemanda
Colaboración MI
Estancia Media 15,36 +/- 8,84
Tipo de AltaExitusTrasladoCuración o Mejoría
Porc
enta
je
100,0%
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%6,3%5,5%
88,2%
10,2%3,5%
86,2%
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
Tipo de AltaExitusTrasladoCuración o Mejoría
Esta
ncia
Med
ia (9
5% d
el IC
) 30,0
25,0
20,0
15,0
10,0
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
Estancia Media 15,36 +/- 8,84
A mayor demora en IQ, mayor deterioro funcional y % éxitus
Días hasta Cirugía>54-52-30-1
Porc
entaj
e50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
13,4%
27,3%
40,4%
18,8% 19,2%
28,2%
35,0%
17,6%
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
Días hasta Cirugía>54-52-30-1
Porc
enta
je
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
13,4%
27,3%
40,4%
18,8% 19,2%
28,2%
35,0%
17,6%
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
Días hasta Cirugía>54-52-30-1
Porc
enta
je
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
32,4%
24,8%
28,6%
14,3%
20,5%
30,1%
33,7%
15,7%
14,9%
27,8%
38,6%
18,6%
ExitusTrasladoCuración o Mejoría
TipoAlta
Prequirúrgica Postquirúrgica Total Complicaciones Nº de casos Porcentaje Nº de casos Porcentaje Nº de casos Porcentaje
Delirium 19 9,4 % 24 11,9 % 43 21,3
Infección respiratoria 11 5,4 % 19 9,4 % 30 14,9
Insuficiencia cardiaca 10 5,0 % 20 9,9 % 30 14,9
Infección urinaria 5 2,5 % 25 12,4 % 30 14,9
RAO/ Sondaje vesical 17 8,4 % 9 4,5 % 26 12,9
Descompensación diabética 7 3,5 % 11 5,4 % 18 8,9
Trastornos hidroelectrolíticos 7 3,5 % 6 3,0 % 13 6,4
Reagudización EPOC 7 3,5 % 6 3,0 % 13 6,4
Angor 0 0,0 % 9 4,5 % 9 4,5
Arritmias graves 2 1,0 % 4 2,0 % 6 3,0
Hemorragia Digestiva 2 1,0 % 2 1,0 % 4 2,0
Ileo paralítico 0 0,0 % 3 1,5 % 3 1,5
Trombosis Venosa Profunda 0 0,0 % 2 1,0 % 2 1,0
Ulceras por presión 0 0,0 % 2 1,0 % 2 1,0
Otros 2 (*) 1,0 % 17 8,4 % 19 9,4
Total 47 23,3 % 86 55,1 % 133 65,8 (*) 1 crisis HTA y 1 ACV
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Nº d
e Pa
cien
tes
Falle
cido
s 50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
33,00
3,00
19,0013,00
21,00
6,00
47,00
27,00
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
% E
xitu
s de
pac
ient
es c
on
Frac
tura
de
Cad
era
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
38,82
5,263,653,16
30,00
10,0010,116,91
ADSCRIPCIONA demanda
Colaboración MI
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Esta
ncia
Med
ia (9
5%IC
)
40,00
35,00
30,00
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
Proceso Específico (6m)Convencional (2008-2011)
Traslado
23/10 30/11 6/1 6/3
Tipo de Fractura de CaderaOtrasSubtrocantéreaPertrocantéreaSubcapital
Porc
enta
je R
elat
ivo
de
Tras
lado
s a
H. C
róni
cos
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
10,3%3,4%
51,7%
34,5%
9,2%9,2%
46,2%
35,4%
Proceso EspecíficoConvencional
Traslado
Valoración precoz desde el punto de vista clínico y funcional
Menor incidencia de complicaciones médicas
Menor demora quirúrgica
Disminución significativa de la estancia media hospitalaria
Disminución de éxitus intrahospitalarios
Reducción importante de los costes sanitarios