Ana Monclús Muro Directora Enfermería Atención Primaria Sector Barbastro Huesca

LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO

Introducción

ARAGÓN

Grafico 1. Sectores Sanitarios de Aragón. Población total

• Aumento de la esperanza de vida • Considerable aumento de

enfermedades crónicas • Grado de Dependencia

¿De donde partimos?

• Siguiendo el desarrollo de la Estrategia

de la cronicidad del SNS.

ABORDAJE A LA CRONICIDAD • La Objetivo estratégico de la Dirección

General de Asistencia Sanitaria.

¿De donde partimos?

• Creación de un grupo de trabajo autonómico multidisciplinar en el mes de enero de 2016

• Participación de médicos de familia,

internistas, geriatras, profesionales de enfermería de atención primaria y de especializada, técnicos de la DGAS y del SALUD..

¿De donde partimos?

Esta separación entre niveles, lejos de favorecer la comunicación, ha logrado abrir más la brecha.

DIFICULTANDO LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS

Justificación

Sin embargo si nos fijásemos en las necesidades de cuidados de los usuarios, veríamos que, son las mismas en ambos niveles asistenciales.

Seguridad Cuidados Continuidad en el tiempo

Justificación

INEFICIENCIA del tratamiento INDIVIDUALIZADO en el

paciente con MULTIMORBILIDAD

Justificación

El mejor modelo de atención a crónicos se llama … Atención Primaria. (Sergio Minué)

Justificación

• CCM propone que médico y paciente elaboren juntos el plan terapéutico individualizado (PTI), de acuerdo con los valores y la manera de ver las cosas de cada paciente.

• Para la buena marcha de cada PTI, las habilidades clínicas son necesarias, pero no suficientes. El médico y la enfermera de familia son miembros clave del equipo, pero hacen falta profesionales que ayuden para que las cosas funcionen: temas sociales, logística, acceso a las visitas, comprensión, etc.

“Médicos de mucha experiencia se pierden por el laberinto de la medicina fragmentada cuando tienen entre manos un caso complejo de multicronicidad”.*

*Entrevista de Chris Ham, Director de King's Fund, a Edward Wagner, médico de familia Director emérito de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute y promotor del modelo de atención a pacientes crónicos (Chronic Care Model o CCM).

MODELO DE ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS (CCM, Wagner)

•El Proceso de Atención al Paciente Crónico Complejo tendrá como eje la Atención Primaria que garantizará la accesibilidad, continuidad y seguimiento del proceso clínico de estos pacientes.

•Será compartida con la Atención Hospitalaria a través de las llamadas Unidades de Crónicos Complejos (UCC), cuya labor entre otras será la atención en caso de desestabilización.

•De forma conjunta se establecerán canales de relación con los servicios sociales.

¿Cómo lo organizamos?

P2

P1

ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES

IDENTIFICACIÓN, CAPTACIÓN Y SEGUIMIENTO

Etapas del proceso

PROCESO DE ATENCION AL PACIENTE CRONICO COMPLEJO (PCC) Mapa de Proceso nivel 0

Pobl

ació

n Ge

nera

l

Entr

ada

al P

roce

so P

CC

ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES

Sal

ida

del P

roce

so P

CC

SP1 IDENTIFICACIÓN Y CAPTACION

SP2 ACOGIDA EN EL PROGRAMA Y VALORACIÓN INTEGRAL

SP4 EDUCACIÓN AL PACIENTE/CUIDADOR

SP5 PLAN DE SEGUIMIENTO

SP3 PLAN DE INTERVENCIÓN

P1

P2

Atención Primaria

Valoración Integral Plan de Intervención Educación paciente/cuidador Plan de seguimiento

Atención Consulta

Atención Domiciliaria

Médico de Familia Enfermera

Trabajador Social

Episodio Crónico complejo

Tapiz OMI

Planes de Cuidados

Proceso clínico

Atención Primaria Accesibilidad Teléfono específico Correo electrónico

WSP

Unidad de Admisión

Enfermera referente

Médico de familia

Resolución

Telefónica: Admisión, enfermera, médico de familia. Domicilio (urgente/programado): Enfermera, médico de familia Atención urgente en centro: Enfermera, médico de familia Consulta en centro programada: Enfermera

SP1 IDENTIFICACION Y CAPTACIÓN GMA

El listado

identificará todos los pacientes

con un percentil ≥99

(a)

¿El paciente esta

entre el percentil 97 -99?

NO SI ¿El paciente cumple con tres de los

cuatro criterios de inclusión (b)?

NO

Pacientes por debajo del percentil 99 que el médico

considere que debe ser incluido en programa

SI

Información Diversa

No inclusión en el programa

Inclusión en el programa tras

comprobación de criterios

(a) Es recomendable que no pasen mas de 4 meses

sin actualizar este listado

(b) Criterios inclusión 1)Índice de Barthel ≤60 2)El paciente esta tomando 5 o mas preparados farmacológicos 3) El paciente ha presentado ≥3 ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses 4) Respuesta positiva para las dos primeras preguntas del cuestionario de Barber: * ¿vive solo? *¿se encuentra sin nadie a quien acudir si necesite ayuda?

SP2 ACOGIDA EN EL PROGRAMA Y VALORACIÓN INTEGRAL

SP1

IDEN

TIFI

CACI

ÓN

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CIO

N

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ació

n G

MA

SP2 ACOGIDA EN EL PROGRAMA Y VALORACIÓN INTEGRAL

Medico de Familia / Internista Medico de Familia Enfermera Trabajador Social

Atención en

Consulta

Atención Domiciliaria

Valoración inicial integral

(a)

Informe Valoración (b)

PROCESO DE ATENCION AL PACIENTE CRONICO COMPLEJO (PCC) Mapa de Proceso P1

SP3 PLAN DE INTERVENCIÓN

(a) -Valoración Clínica -valoración Funcional -Valoración Cognitiva -Valoración Afectiva -Valoración Socio-Sanitaria: * Valoración Social * Valoración Cuidador Principal

(b) -Resultado Escalas -Listado Problemas -Plan terapéutico

Información Diversa

P1

SP2

ACO

GIDA

EN

EL

PRO

GRAM

A

Y V

ALO

RACI

ÓN

INTE

GRAL

Medico de Familia Enfermera Trabajador Social

SP3 PLAN DE INTERVENCIÓN

-Control signos y síntomas -Factores de riesgo de

descompensación -Plan de cuidados de Enfermería

-Recomendaciones hábitos de vida -Programación consultas

de seguimiento

SP4 EDUCACIÓN AL PACIENTE/CUIDADOR

SP5

PLA

N D

E SE

GUIM

IEN

TO

P1

Medico de Familia Enfermera Trabajador Social

PROCESO DE ATENCION AL PACIENTE CRONICO COMPLEJO (PCC) Mapa de Proceso P1

SP3

PLA

N D

E IN

TERV

ENCI

ÓN

SP4 EDUCACIÓN AL PACIENTE/CUIDADOR

SP5 PLAN DE SEGUIMIENTO

Información Diversa

-Tes de Moriski (Anexo I) -Hoja de información sobre signos y síntomas a vigilar por el paciente (Anexo 2) -Hoja de información sobre manejo de la Nutrición (Anexo 3) -Instrucciones de uso y mantenimiento de los dispositivos asistenciales (Anexo 4)

EDUCACIÓN TERAPÉUTICA: -Manejo del régimen terapéutico farmacológico:

1- Importancia del manejo y cumplimiento de la medicación prescrita 2- Dosificación de la medicación 3- Conocimiento de los posibles efectos secundarios 4- Importancia de la vacunación 5- Riesgos de la automedicación 6- Autoadministración 7- Riesgos de los productos de herboristería y parafarmacia

--Hábitos de vida --Dispositivos asistenciales: monitorización y dispositivos de ayuda --Manejo de la Nutrición

---Consejos dietéticos y educación sobre: 1-Tipo de alimentación 2-Manejo de líquidos 3-Restricciones especificas --Genero de vida: 1-Recomendaciones sobre ejercicio físico 2-Tipo de movilidad 3-Recomendaciones sobre reposo/sueño --Información de cómo detectar signos y síntomas de complicaciones: 1-Cuando debo acudir y/ pedir ayuda de los profesionales sanitarios 2-Complicaciones relacionadas con la dieta y restricción hídrica 3-Complicaciones derivadas de la medicación

P1

SP5 PLAN DE SEGUIMIENTO

INICIO En el momento de

establecer el Plan de intervención

EVALUACION CONTINUA

En situaciones de descompensación y en las consultas de

seguimiento

1- Priorizar intervenciones y consejos al paciente y cuidador (a)

2- Facilitar información sobre los puntos críticos (b)

3- Proporcionar herramientas para facilitar el autocuidado (c)

(a) -De forma progresiva, reforzando de menos a más, para comprobar los conocimientos y aprendizajes anteriores, consensuado con el paciente y el cuidador (b) -Minimizar descompensaciones, visitas a urgencias e ingresos evitables en el hospital. Se informara al menos sobre: 1-Educación Terapéutica 2-Signos y síntomas de alerta a monitorizar en domicilio 3-Consulta /contacto telefónico cuando aparezcan estos estos signos y síntomas

(c ) -Como ayuda para el seguimiento del plan de intervención: 1-Listado escrito de la medicación activa 2-Consejos dietéticos 3-Genero de vida 4-Informacion de cómo detectar signos y síntomas de complicaciones

P1

¿se ha descompensado

el paciente? (a)

NO

Valoración clínica

Médico AP

¿Requiere consulta

UCC?

Atención descompensación

AP (b)

NO

Interconsulta telefónica Internista/Geriatra

UCC (c)

¿Requiere Atención

hospitalaria?

NO

Seguimiento Programado AP

Enfermería

Pacientes incluidos en programa PCC

Entrada Proceso

HOSPITAL

ATEN

CIO

N P

RIM

ARIA

SI

Plan de Intervención

UCC

SI (a) Si la enfermera de AP responsable del paciente confirma la presencia de signos/síntomas de alerta o cambios en el estado de salud derivará el paciente al médico de familia (b) Si se considera que la situación del paciente se puede atender con los recursos de Atención Primaria se tratará la descompensación y se pautará el seguimiento programado del nuevo plan de intervención. (c) El médico de familia y el médico de la UCC decidirán, en función de la situación clínica y consensuado con el paciente si es susceptible de la atención en la unidad, en cuyo caso se atenderá al paciente el mismo día o antes de las 48 h.

SI

P2. ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES

P2

Paciente derivado

desde AP

HO

SPIT

AL

¿Paciente en situación de urgencia?

Atención Consulta UCC (a)

NO

El medico de urgencias actuara en

consecuencia, siguiendo criterio

habitual en el hospital

Modificación

Plan de tratamiento

Realización procedimientos terapéuticos en consulta o en hospital de día

Hospitalización en camas UCC

Interconsulta con

otros servicios

Hospitalización

en otros servicios

del Hospital

Seguimiento por Medico y Enfermera

de AP

Atención en servicio

de urgencias

¿Paciente crítico?

(c)

NO

(a) El Internista y/o Geriatra de la UCC valoraran el plan de actuación en función de la valoración clínica y teniendo en cuenta los recursos disponibles en la UCA y en el Hospital. (b) Si el paciente acude por desestabilización o agravamiento de su patología crónica, se intentara evitar, en la medida de lo posible, el ingreso hospitalario convencional del paciente, procurando agotar las posibilidades de atención en régimen ambulatorio y/o derivación para atención en consulta UCC. (c) El equipo de urgencias será el responsable de valorar, tratar y estabilizar al paciente según la practica habitual

Paciente Crónico Complejo que acude por iniciativa

propia (b)

SI

P2. ATENCIÓN INTEGRAL A LAS DESCOMPENSACIONES

P2

Consulta UCA

Hospital de día UCA

Consulta Presencial (b)

Camas UCA Med. Interna ( c )

Médico y Enfermera UCA

Consulta Telefónica (a)

Realización de tratamientos

que no requieren ingreso hospitalario

Camas gestionadas por UCA

(Minimizar en lo posible la estancia del paciente en el Hospital

Descompensaciones: Hospital

Proceso Clínico: Hospital

(a) Conjuntamente Médicos y Enfermeras de AP y UCA, valorando el abordaje de cualquier aspecto diagnóstico o terapéutico y soporte técnicas enfermería. (b) Completar valoración clínica y definir Intervenciones a realizar : -Pruebas diagnósticas -Procedimientos Terapéuticos

(Piloto)

Enfermera AP

UCC Oferta de servicios

Enfermera Hospital

1) Consulta de alta resolución : • Pacientes derivados desde atención primaria: clínicamente inestables,

estudios diagnósticos de rápida resolución. • Puede ser presencial ó virtual (telefónica, videoconferencia) y forma parte

fundamental de la actividad de esta unidad . 2) Puestos de hospitalización de día:

• Realización de las exploraciones o tratamientos sin necesidad de ingreso hospitalario (administración de tratamientos parenterales, realización de transfusiones y

exploraciones diagnósticas y terapéuticas invasivas). 3) Camas de hospitalización convencional:

• Para los pacientes que precisan valoración, cuidados, vigilancia y tratamiento de forma continuada las 24 horas del día.

• Todos los pacientes estarán asignados a una enfermera referente.

Ya estamos pensando en el 2019

Cuidar: Ocuparse de una persona, animal o cosa que requiere de algún tipo de atención o asistencia, estando pendiente de sus necesidades y proporcionándole lo necesario para que esté bien o esté en buen estado. Las respuestas no están solamente en la descripción de modelos y teorías de enfermería, están en la continuidad de cuidados, en la atención individualizada.

¿Qué hemos aprendido?

Mejorar la calidad de

los cuidados

Gracias Forges