Longcase Tn. Roni
-
Upload
meilinda-sihite -
Category
Documents
-
view
36 -
download
5
description
Transcript of Longcase Tn. Roni
LAPORAN KASUS
MULTIPLE TRAUMA
PEMBIMBING :
dr. Harry Triyono, Sp.B
DISUSUN OLEH :
Meita Kusumo Putri, S. Ked
NIM : 030.10.174
KEPANITERAAN KLINIK BEDAH
RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 2 JUNI – 16 AGUSTUS 2014
0
LEMBAR PENGESAHAN
Nama mahasiswa : Meita Kusumo Putri, S. Ked
NIM : 030.10.174
Bagian : Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah FK Universitas Trisakti
Periode : 2 Juni 2014 – 16 Agustus 2014
Judul : Multiple Trauma
Pembimbing : dr. Harry Triyono, Sp.B
Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal :
Sebagai salah satu syarat dalam mengikuti dan menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Penyakit Bedah di Rumah Sakit Otorita Batam.
Batam, Juli 2014
dr. Harry Triyono, Sp.B
1
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas segala nikmat,
rahmat, dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus yang berjudul
‘Multiple Trauma” dengan baik dan tepat waktu.
Laporan kasus ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di Rumah Sakit Otorita Batam periode 2 Juni 2014
– 16 Agustus 2014. Di samping itu, laporan kasus ini ditujukan untuk menambah
pengetahuan bagi kita semua tentang multiple trauma.
Melalui kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar – besarnya
kepada dr. Harry Triyono, Sp.B selaku pembimbing dalam penyusunan laporan kasus ini,
serta kepada dokter–dokter pembimbing lain yang telah membimbing penulis selama di
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Otorita Batam. Penulis juga mengucapkan
terimakasih kepada rekan–rekan anggota Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit
Otorita Batam serta berbagai pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada
penulis.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna dan tidak luput
dari kesalahan. Oleh karena itu, penulis sangat berharap adanya masukan, kritik maupun
saran yang membangun. Akhir kata penulis ucapkan terimakasih yang sebesar–besarnya,
semoga tugas ini dapat memberikan tambahan informasi bagi kita semua.
Batam, Agustus 2014
Penulis
Meita Kusumo Putri
2
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ................................................................................ .......... 1
Kata pengantar .......................................................................................... .......... 2
Daftar isi .................................................................................................. .......... 3
BAB I Pendahuluan .................................................................................. 4
BAB II Laporan Kasus ................................................................ .......... 5
BAB III Analisis Kasus ........................................................................ 81
BAB IV Tinjauan Pustaka …………………………………………………. 86
BAB V Kesimpulan .......................................................................... .......... 108
Daftar Pustaka ....................................................................... ............................... 110
3
BAB I
PENDAHULUAN
Trauma yang terjadi pada kecelakaan lalu-lintas memiliki banyak bentuk,
tergantung dari organ apa yang dikenai. Trauma semacam ini, secara lazim, disebut
sebagai trauma multiple, yang sebagian besar disebabkan oleh trauma tumpul (blunt
trauma), dimana trauma tumpul yang sering terjadi adalah mengenai rongga thoraks,
serta terjadinya fraktur tulang akibat kecelakaan, ataupun luka bakar akibat gesekan
permukaan kulit tubuh dengan lingkungan sekitar lokasi kejadian.
Trauma toraks terjadi hampir 50% dari seluruh kasus kecelakaan dan merupakan
penyebab kematian terbesar (25%). Umumnya pada trauma toraks, trauma tumpul
lebih sering terjadi dibandingkan trauma tajam. Meskipun demikian hanya 15% dari
seluruh trauma toraks yang memerlukan tindakan bedah karena sebagian besar kasus
(80–85%) dapat ditatalaksana dengan tindakan yang sederhana, seperti pemasangan
chest tube.1
Trauma toraks banyak terjadi pada pengendara kendaraan bermotor roda dua
akibat trauma tumpul toraks. Kelainan yang sering dijumpai yaitu fraktur iga yang
hampir mencapai 50%. Selain itu penggunaan sabuk pengaman pada kendaraan roda
empat atau lebih juga sebagai penyebab terjadinya trauma toraks berupa fraktur
sternum. Fraktur iga baik tunggal maupun multipel juga terjadi pada orang tua
dengan insidens sekitar 12%. Insidens sesungguhnya fraktur iga masih belum
diketahui dan diperkirakan 50% fraktur iga tidak terdeteksi dengan foto toraks.2-4
4
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Rony Hansen Tobing
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 27 Tahun
Bangsa / suku : Indonesia / Batak
Agama : Protestan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat : Tanjung Uma RT 04 RW 01 No. 62
Hari, dan tanggal masuk RS : Minggu, 29 Juni 2014 pukul 00.30 WIB
Ruang perawatan : Teratai
II. ANAMNESIS
Dilakukan secara allo-anamnesa kepada ibu pasien pada Senin, 30 Juni 2014, pukul 08.00
WIB.
Keluhan Utama
Pasca kecelakaan lalu lintas 3,5 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki-laki berusia 27 tahun datang diantar oleh keluarganya ke IGD RS
Badan Pengusahaan Batam pasca kecelakaan lalu lintas 3,5 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien dirujuk dari RS Casa Medical. Pasien dibonceng dengan rekannya
menggunakan sepeda motor tanpa menggunakan helm dan ditabrak dari arah belakang
oleh mobil dan masuk ke dalam kolong mobil. Pasien tidak mengingat kejadian, dan
hanya ingat telah sampai di RS Casa Medical. Tidak ada anggota keluarga yang melihat
kejadian sehingga tidak dapat diceritakan kronologis kecelakaan secara lengkap. Pasien
5
mengaku tidak pingsan, namun mengeluh adanya nyeri kepala, dan sempat muntah 2 kali
saat kejadian. Pasien masih dapat berjalan, namun lengan kanan tidak dapat digerakkan.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat kecelakaan sebelumnya (-)
2. Riwayat hipertensi (-)
3. Riwayat diabetes mellitus (-)
4. Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat hipertensi (-)
2. Riwayat penyakit jantung (-)
3. Riwayat diabetes mellitus (-)
Riwayat Kebiasaan
1. Merokok (+)
2. Konsumsi alkohol (-)
3. Konsumsi kopi (+) 1 gelas per hari
Riwayat Pengobatan
Diberi penanganan jahitan luka robek pada superior palpebra, aurikula sinistra, dan siku
lengan kanan serta terapi cairan NaCl / 8 jam di RS Casa Medical.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 29 Juni 2014 pukul 00.30 WIB saat tiba di IGD
Primary Survey
1. Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas.
2. Breathing : Napas spontan, gerakan pernapasan simetris kiri dan kanan,
frekuensi pernapasan 32x/menit.
3. Circulation : Tekanan darah 86/42 mmHg, nadi 115x/menit, saturasi O2
86%, akral dingin.
4. Disability : GCS 15 (E4V5M6)
6
5. Exposure : Vulnus laseratum regio supra-palpebra 3x1 cm, dan regio
antebrachii proksimal medial berukuran 8x1 cm, vulnus
ekskoriatum regio temporal sinistra 4x2 cm, dan 5x4 cm,
regio maksila hingga mandibula sinistra berukuran 5x3 cm,
regio colli sinistra berukuran 8x3 cm, regio genu inferior
dekstra 3x0,5 cm, dan region genu sinistra 1x1 cm, serta
combutio grade II 6% pada regio abdomen kuadran kanan
bawah hingga pinggang kanan.
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
3. Tanda vital
a. Tekanan darah : 86/42 mmHg
b. Nadi : 115x/ menit
c. Pernapasan : 32x/ menit
d. Suhu : 36 oC
4. Antropometri
a. BB : 70 kg
b. TB : -
c. BMI : -
d. Lingkar pinggang : -
Status Generalis
1. Kepala dan wajah
Normosefali, vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra 4x2 cm, dan 5,4 cm, regio
maksila hingga mandibula sinistra berukuran 5x3 cm, tidak tampak perdarahan aktif.
2. Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem
Konjunctiva : Tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
3. Telinga
7
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
4. Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
5. Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
6. Leher
a. Tampak vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra berukuran 8x3 cm
b. Deviasi trakea : (-)
7. Thorax
a. Paru
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler kiri melemah, tidak terdapat ronkhi
ataupun wheezing di kedua lapang paru.
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tak teraba, tak teraba pulsasi abnormal
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur ataupun
gallop.
8. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak cembung, tampak combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan.
Palpasi : Defense muscular (+), nyeri tekan pada seluruh kuadran
abdomen, tidak ada nyeri lepas.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
9. Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
8
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral dingin (+) Akral dingin (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 3
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral dingin (+) Akral dingin (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 3
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 29 Juni 2014 pukul 01:11:07
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanDarah Lengkap
Hb 14,4 g/dl 11,0 – 16,5Eritrosit 4,87 106/uL 3,8 – 5,8
Hematokrit 40,0 % 35,0 – 50,0Leukosit 28,92 103 4 - 11Trombosit 267 103 150 - 450LED - mm/jamMCV 82,1 fL 80,0 – 97,9MCH 29,6 pg 26,5 – 33,5MCHC 36,0 g/dL 31,5 – 35,0RDW-CV 13,0 % 10,0 – 15,0Golongan Darah O
Hitung Jenis LeukositBasofil 0,1 % 0 – 1Eosinofil 0,4 % 0 – 5Neutrofil 82,0 % 46 -75Limfosit 11,2 % 17 – 48Monosit 6,3 % 4 – 10
Kimia DarahUreum 18,7 mg/dL 10 – 50Kreatinin 1,25 mg/dL 0,5 – 0,9
9
Elektrolit DarahNatrium 140 meq/l 135 - 147Kalium 2,9 meq/l 3,5 – 5,0Chlor 107 meq/l 94 – 111
Gula DarahGD Sewaktu 145 mg/dl 70 – 140
HematologiBleeding Time - 1-6 menitClotting Time - 8-14 menit
V. URINALISA
Warna : Kuning tua
Kejernihan : Keruh
Berat jenis : 1,015
pH/reaksi : 6
Protein : (-)
Reduksi : (-)
Benda keton : (-)
Bilirubin : (-)
Darah samar : +2
Leukosit : (-)
Nitrite : (-)
Sedimen
Leukosit : 2-4/LPB (normal: 3-6)
Eritrosit : 19-20/LPB
Epitel : (+)
Silinder Hyalin : (-)/LPK
Silinder granula : (-)/LPK
10
VI. PEMERIKSAAN RONTGEN
a. THORAKS
Deskripsi : Foto Thoraks posisi AP Tak tampak deviasi trakea Sinus, dan diafragma baik. Pulmo :
Tampak bercak infiltrat dikedua lapang paru, terutama pada lapang paru sinistra
Cor : CTR 15/32 x 100% = 46% Batas kiri jantung tidak melebihi 2/3 hemithoraks kiri Batas kanan jantung tidak melebihi 1/3 hemithoraks kanan
Tampak fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra dan fraktur costae 2, 3, 4 dekstra Kesan :
- Pulmo : kontusio paru- Cor : tak tampak kelainan- Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra- Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
11
b. Foto Regio Articulatio Glenohumeral Dekstra
Deskripsi :- Foto humerus dekstra - Tampak fraktur column humerus dekstra
Kesan : Fraktur tertutup column humerus dekstra
Foto Regio Articulatio Glenohumeral Sinistra
Deskripsi :- Foto humerus sinistra posisi AP- Tak tampak fraktur, ataupun dislokasi
12
Kesan : - Tak tampak kelainan.
c. Foto Rontgen Pelvic
Deskripsi :
Tak tampak adanya pembengkakan jaringan lunak, fraktur ataupun dislokasi.
Kesan :
Tak tampak kelainan pada regio pelvis.
13
d. Pemeriksaan CT Scan Kepala
14
Deskripsi :
- Tampak pembengkakan jaringan lunak.
- Tak tampak adanya perdarahan ataupun SOL
- Tak tampak adanya pergeseran midline shift ataupun pembesaran ventrikel.
- Tak tampak adanya fraktur tulang kepala.
Kesan :
Pembengkakan jaringan lunak.
VII. DIAGNOSIS
1. Syok hipovolemik
2. Cedera kepala ringan dengan GCS 15 (E4V5M6)
3. Trauma tumpul thoraks berupa kontusio paru
4. Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
5. Fraktur costae 3, 4, 5,6 sinistra
6. Fraktur tertutup komplit column humerus dekstra
7. Trauma tumpul abdomen
8. Combutio grade II 6% et regio kuadran kanan bawah abdomen hingga pinggang
kanan
9. Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
VIII. TATALAKSANA
1. O2 sungkup 10 liter
2. IVFD Ringer laktat 2000 cc
3. Pasang kateter urin
4. Observasi lanjut :
Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas.
Breathing : Napas spontan, frekuensi napas 32x/menit
Circulation : Tekanan darah 92/59 mmHg, nadi 104x/menit, saturasi O2 99%
Disability : GCS 15 (E4V5M6)
15
Produksi urin 80 cc
5. Lanjut loading ringer laktat 1000 cc
6. Observasi lanjut :
Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas.
Breathing : Napas spontan
Circulation : Tekanan darah 92/50 mmHg, nadi 88x/menit, saturasi O2 99%
Disability : GCS 15 (E4V5M6)
Produksi urin 200 cc
7. Periksa darah lengkap lanjutan
Tanggal 29 Juni 2014 pukul 02:29:48
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanDarah Lengkap
Hb 10,1 g/dl 11,0 – 16,5Eritrosit 3,42 106/uL 3,8 – 5,8
Hematokrit 28,8 % 35,0 – 50,0Leukosit 19,58 103 4 - 11Trombosit 148 103 150 - 450LED - mm/jamMCV 84,2 fL 80,0 – 97,9MCH 29,5 pg 26,5 – 33,5MCHC 35,1 + g/dL 31,5 – 35,0RDW-CV 12,7 % 10,0 – 15,0
Hitung Jenis LeukositBasofil 0,1 % 0 – 1Eosinofil 0,2 % 0 – 5Neutrofil 85,1 % 46 -75Limfosit 8,4 % 17 – 48Monosit 6,2 % 4 – 10
8. Anjuran terapi lanjutan :
Pemasangan NGT
IVFD ringer laktat / 8 jam
Transfusi PRC 2 labu
Periksa darah lengkap post transfuse
16
Ceftriaxone 2 x 1 gr
Citicoline 3 x 500 mg
Ketorolac 3 x 1 amp
Ondansentron 3 x 1 amp
Ranitidine 2 x 1 amp
Sanmol drip 3 x 1 amp (kalau perlu)
Pemasangan NGT
Rawat inap di High Intensive Care Unit
9. Observasi lanjutan :
Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas.
Breathing : Napas spontan
Circulation : Tekanan darah 105/56 mmHg, nadi 92x/menit, saturasi O2 99%
Disability : GCS 15 (E4V5M6)
10. Pemeriksaan laboratorium darah lanjutan :
Tanggal 29 Juni 2014 pukul 16:21:48
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanDarah Lengkap
Hb 10,9 g/dl 11,0 – 16,5Eritrosit 3,70 106/uL 3,8 – 5,8
Hematokrit 30,8 % 35,0 – 50,0Leukosit 10,85 103 4 - 11Trombosit 130 103 150 - 450LED - mm/jamMCV 83,2 fL 80,0 – 97,9MCH 29,5 pg 26,5 – 33,5MCHC 35,4 + g/dL 31,5 – 35,0RDW-CV 13,5 % 10,0 – 15,0
Hitung Jenis LeukositBasofil 0,2 % 0 – 1Eosinofil 0,5 % 0 – 5Neutrofil 74,6 % 46 -75Limfosit 17,3 % 17 – 48Monosit 7,4 % 4 – 10
IX. RESUME
17
Seorang pasien laki-laki berusia 27 tahun datang diantar oleh keluarganya ke IGD RS
Badan Pengusahaan Batam pasca kecelakaan lalu lintas 3,5 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien dirujuk dari RS Casa Medical. Pasien dibonceng dengan rekannya
menggunakan sepeda motor tanpa menggunakan helm dan ditabrak dari arah belakang
oleh mobil dan masuk ke dalam kolong mobil. Pasien tidak mengingat kejadian, dan
hanya ingat telah sampai di RS Casa Medical. Tidak ada anggota keluarga yang melihat
kejadian sehingga tidak dapat diceritakan kronologis kecelakaan secara lengkap. Pasien
tidak pingsan, namun mengeluh adanya nyeri kepala, dan sempat muntah 2 kali saat
kejadian. Pasien masih dapat berjalan, namun lengan kanan tidak dapat digerakkan. OS
telah mendapat penanganan jahitan luka robek pada superior palpebra, aurikula sinistra,
dan siku lengan kanan serta terapi cairan NaCl / 8 jam di RS Casa Medical.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat, kesadaran pasien compos
mentis, dengan GCS 15 (E4V5M6), tekanan darah 86/42 mmHg, nadi 115x/ menit,
pernapasan 32x/ menit, suhu 36 oC. Pada pemeriksaan mata, didapatkan kedua
konjungtiva tampak pucat, kedua pupil bulat, isokor, dengan diameter 3 mm / 3 mm.
Pada pemeriksaan thoraks, didapatkan suara napas vesikuler kiri melemah, tidak terdapat
ronkhi ataupun wheezing. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan combutio grade II 6%
pada regio kuadran kanan bawah abdomen hingga pinggang kanan. Pada pemeriksaan
ekstremitas, didapatkan akral teraba dingin pada keempat ekstremitas, adanya oedem
pada bahu kanan, disertai nyeri tekan, dan keterbatasan gerak sendi aktif serta pasif,
dengan kekuatan motorik adalah 2, sedangkan ekstremitas atas kiri, serta kedua
ekstremitas bawah kekuatan motoriknya adalah 3, tanpa keterbatasan gerak sendi.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, serta penurunan kadar
hemoglobin dan eritrosit secara bertahap. Pada pemeriksaan foto rontgen regio
articulation glenohumeral dekstra, didapatkan fraktur tertutup komplit column humerus
dekstra, dan pada pemeriksaan foto rontgen thoraks didapatkan bercak infiltrate dikedua
lapang paru, terutama pada paru kiri yang menandakan adanya kontusio paru, serta
didapatkan fraktur costae 2, 3, 4 dekstra, dan fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra.
X. FOLLOW UP
Tanggal 30 Juni 2014
18
S : Sesak napas, nyeri di seluruh lapang perut, dan nyeri pada bahu kanan.
O : Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 119/76 mmHg
b. Nadi : 90x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 37,2oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak balutan verban menutupi vulnus ekskoriatum regio temporal
sinistra, maksila hingga mandibula sinistra.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem
Konjunctiva : Tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Tampak balutan verban menutupi vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra
Thorax
a. Paru
19
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler kiri melemah, tidak terdapat ronkhi
ataupun wheezing di kedua lapang paru.
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak cembung, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), nyeri tekan pada seluruh kuadran
abdomen, tidak ada nyeri lepas.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral dingin (+) Akral dingin (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 3
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (+) Jejas
Feel Akral dingin (+) Akral dingin (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 3
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
20
Trauma tumpul abdomen
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Anjuran pemeriksaan USG abdomen cito
Rencana laparatomi eksplorasi
Terapi lanjut
USG Abdomen
A : Trauma tumu
Hasil ekspertise USG abdomen:
21
Hepar : Bentuk dan ukuran normal, permukaan reguler. Ekhostruktur parenkim
homogen. Sistem bilier dan vaskuler intrahepatik tidak melebar. Tidak tampak nodul
atau SOL.
Kandung empedu : Bentuk dan ukuran normal. Dinding tidak menebal. Tidak
tampak batu maupun sludge empedu.
Pankreas dan lien : Bentuk dan ukuran normal. Tidak tampak lesi fokal atau SOL.
Aorta : Kaliber normal. Tidak tampak pembesaran KGB paraaorta dan parailiaka.
Kedua ginjal : Bentuk dan ukuran normal, diferensiasi korteks-medula jelas. System
pelviocalices tidak melebar. Tidak tampak batu maupun lesi fokal.
Buli-buli : Terpasang balon kateter, buli tidak terisi penuh, sehingga buli dan prostat
sulit dinilai.
Tidak tampak cairan bebas hepatorenal, perilienalis, perivesica maupun pericolica.
Kesan:
Efusi pleura bilateral
Tidak tampak cairan bebas hepatorenal, perilienalis, perivesica maupun
pericolica saat ini
Tidak tampak gambaran rupture maupun hematom hepar, lien, dan kedua ginjal
Tanggal 1 Juli 2014
S : Nyeri pada bahu kanan (+), nyeri perut berkurang, sesak napas (-), rasa ngilu pada
kedua dada, sulit tidur
O : Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/70 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 37,2oC
22
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak balutan verban menutupi vulnus ekskoriatum regio temporal
sinistra, maksila hingga mandibula sinistra.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem
Konjunctiva : Tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Tampak balutan verban menutupi vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak cembung, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), nyeri tekan pada seluruh kuadran
23
abdomen, tidak ada nyeri lepas.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral dingin (+) Akral dingin (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 3
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (+) Jejas
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 3
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Terapi medikamentosa lanjut
Aff NGT
Rencana debridement combutio, tunggu perbaikan keadaan umum
Rencana pindah ruang bangsal besok
Rencana ORIF fraktur tertutup column os humerus dekstra bila sudah ada
perbaikan keadaan umum
Tanggal 2 Juli 2014
24
S : Nyeri pada bahu kanan (+), nyeri perut berkurang, sesak napas (-), rasa ngilu pada
kedua dada, sulit tidur
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/80 mmHg
b. Nadi : 88x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 37,0oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak balutan verban menutupi vulnus ekskoriatum regio temporal
sinistra, maksila hingga mandibula sinistra.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem
Konjunctiva : Tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Tampak balutan verban menutupi vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra
25
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Sulit dinilai
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak cembung, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), nyeri tekan pada daerah epigastrium.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral dingin (+) Akral dingin (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 3
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (+) Jejas
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanDarah Lengkap
Hb 8,8 g/dl 11,0 – 16,5Eritrosit 2,97 106/uL 3,8 – 5,8
Hematokrit 26,1 % 35,0 – 50,0Leukosit 9,91 103 4 – 11Trombosit 135 103 150 - 450LED - mm/jamMCV 87,9 fL 80,0 – 97,9
26
MCH 29,6 pg 26,5 – 33,5MCHC 33,7 g/dL 31,5 – 35,0RDW-CV 12,7 % 10,0 – 15,0
Hitung Jenis LeukositBasofil 0,1 % 0 – 1Eosinofil 7,1 % 0 – 5Neutrofil 67,8 % 46 -75Limfosit 18 % 17 – 48Monosit 7,0 % 4 – 10
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 3
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Pemeriksaan darah lengkap:
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : RL 500 cc/6 jam
Ceftriaxone 2x1 gr
Citicolin 3x500 mg
Ketorolac 3x1 amp
Ondansentron 3x1 amp
Rantin 2x1 amp
Sanmol drip 3x1 k/p
Ganti verban combutio/6jam dgn aquadest 1000 cc + gentamicin 2amp
Tanggal 3 Juli 2014
S : Nyeri pada bahu kanan (+), rasa ngilu pada kedua dada, sulit tidur, nyeri perut (-),
sesak napas (-)
27
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/70 mmHg
b. Nadi : 72x/ menit
c. Pernapasan : 24x/ menit
d. Suhu : 36,8oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem
Konjunctiva : Tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
28
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), nyeri tekan pada daerah epigastrium.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 3
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (+) Jejas
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 4 Kekuatan motorik : 4
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
29
P : Perawatan di bangsal
Medikamentosa :
- IVFD Ringer laktat / 6 jam
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Citicolin 3 x 500 mg
- Ketorolac 3 x 1 ampul
- Ondansentron 3 x 1 ampul
- Ranitidine 3 x 1 ampul
- Sanmol drip 3 x 1 (bila diperlukan)
- Perawatan combutio : ganti verban
Tanggal 4 Juli 2014
S : Sesak napas (+), rasa ngilu pada kedua dada, nyeri bahu kanan berkurang, sulit tidur,
nyeri perut (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 130/80 mmHg
b. Nadi : 88x/ menit
c. Pernapasan : 28x/ menit
d. Suhu : 37,2oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
30
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak cembung, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan di seluruh kuadran
abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
31
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 3
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 4 Kekuatan motorik : 4
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
32
Pemeriksaan darah lengkap 4 Juli 2014:
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai RujukanDarah Lengkap
Hb 12,5 g/dl 11,0 – 16,5Eritrosit 4,24 106/uL 3,8 – 5,8
Hematokrit 35,1 % 35,0 – 50,0Leukosit 13,04 103 4 - 11Trombosit 248 103 150 - 450LED - mm/jamMCV 82,8 fL 80,0 – 97,9MCH 29,5 pg 26,5 – 33,5MCHC 35,6 g/dL 31,5 – 35,0RDW-CV 14,1 % 10,0 – 15,0
Hitung Jenis LeukositBasofil 0,3 % 0 – 1Eosinofil 7,1 % 0 – 5Neutrofil 66,5 % 46 -75Limfosit 17,2 % 17 – 48Monosit 8,9 % 4 – 10
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Perawatan di bangsal
Pasang 02 sungkup 6L/menit
Medikamentosa :
- IVFD Ringer laktat / 6 jam
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Citicolin 3 x 500 mg
- Ketorolac 3 x 1 ampul (30 mg)
- Ondansentron 3 x 1 ampul (4 mg)
- Ranitidine 3 x 1 ampul
- Sanmol drip 3 x 1 (bila diperlukan)
- Perawatan combutio : ganti verban
33
Tanggal 5 Juli 2014
S : Rasa ngilu pada kedua dada terutama saat bernapas, nyeri bahu kanan berkurang,
sulit tidur, nyeri perut (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 130/80 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Pernapasan : 24x/ menit
d. Suhu : 36,8oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
34
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 4
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
35
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Perawatan di bangsal
Medikamentosa :
- IVFD Ringer laktat / 6 jam
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Citicolin 3 x 500 mg
- Ketorolac 3 x 1 ampul (30 mg)
- Ondansentron 3 x 1 ampul (4 mg)
- Ranitidine 3 x 1 ampul
- Perawatan combutio : ganti verban
Tanggal 6 Juli 2014
S : Rasa ngilu pada kedua dada terutama saat bernapas, nyeri bahu kanan berkurang,
sulit tidur, nyeri perut (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 130/80 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Pernapasan : 24x/ menit
d. Suhu : 36,8oC
Status Generalis
36
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
37
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 4
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Perawatan di bangsal
Medikamentosa :
- IVFD Ringer laktat / 6 jam
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Citicolin 3 x 500 mg
- Ketorolac 3 x 1 ampul (30 mg)
- Ondansentron 3 x 1 ampul (4 mg)
- Ranitidine 3 x 1 ampul
- Kaltropen sup (kalau perlu)
- Perawatan combutio : ganti verban
38
Tanggal 7 Juli 2014
S : Rasa ngilu pada kedua dada saat bernapas berkurang, nyeri bahu kanan berkurang,
keluhan sulit tidur (-), nyeri perut (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 130/70 mmHg
b. Nadi : 64x/ menit
c. Pernapasan : 24x/ menit
d. Suhu : 36,7oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
39
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
40
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Perawatan di bangsal
Medikamentosa :
- IVFD Ringer laktat / 6 jam
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Citicolin 3 x 500 mg
- Ketorolac 3 x 1 ampul (30 mg)
- Ondansentron 3 x 1 ampul (4 mg)
- Ranitidine 3 x 1 ampul
- Perawatan combutio : ganti verban
Tanggal 8 Juli 2014
S : Muncul kemerahan pada kulit punggung, rasa ngilu pada kedua dada saat bernapas
berkurang, nyeri bahu kanan berkurang, keluhan sulit tidur (-), nyeri perut (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/70 mmHg
b. Nadi : 68x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,6oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
41
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri mengeras, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
42
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Tampak dekubitus pada punggung
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 2, 3, 4, 5 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
Dekubitus et causa imobilisasi selama perawatan
P : Perawatan di bangsal
Mobilisasi gerak
Medikamentosa :
- IVFD Ringer laktat / 6 jam
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Citicolin 3 x 500 mg
- Ketorolac 3 x 1 ampul (30 mg)
- Ondansentron 3 x 1 ampul (4 mg)
- Ranitidine 3 x 1 ampul
- Perawatan combutio : ganti verban
43
Tanggal 9 Juli 2014
S : Kemerahan pada kulit punggung, rasa ngilu pada kedua dada saat bernapas
berkurang, nyeri bahu kanan berkurang, keluhan sulit tidur (-), nyeri perut (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 130/70 mmHg
b. Nadi : 72x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,6oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
44
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Tampak dekubitus pada punggung
45
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
Dekubitus et causa imobilisasi selama perawatan
P : Perawatan di bangsal
Mobilisasi gerak
Medikamentosa :
- IVFD Ringer laktat / 6 jam
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Citicolin 3 x 500 mg
- Ketorolac 3 x 1 ampul (30 mg)
- Ondansentron 3 x 1 ampul (4 mg)
- Ranitidine 3 x 1 ampul
- Perawatan combutio : ganti verban
Tanggal 10 Juli 2014
S : Kemerahan pada kulit punggung, nyeri bahu kanan berkurang, keluhan rasa ngilu di
dada (-) sulit tidur (-), nyeri perut (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/80 mmHg
b. Nadi : 88x/ menit
c. Pernapasan : 24x/ menit
d. Suhu : 36,6oC
46
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, combutio grade II 6% pada regio
47
abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 2 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Tampak dekubitus pada punggung
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 3, 4, 5 dekstra
Fraktur costae 2, 3, 4, 5 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
Dekubitus et causa imobilisasi selama perawatan
P : Perawatan di bangsal
Mobilisasi gerak
Rencana debridement combutio tanggal 11 Juni 2014
Medikamentosa :
48
- IVFD Ringer laktat / 6 jam
- Ceftriaxon 2 x 1 gram
- Citicolin 3 x 500 mg
- Ketorolac 3 x 1 ampul (30 mg)
- Ondansentron 3 x 1 ampul (4 mg)
- Ranitidine 3 x 1 ampul
Perawatan combutio : ganti verban
Tanggal 11 Juli 2014
S : Kemerahan pada kulit punggung, nyeri bahu kanan berkurang, keluhan rasa ngilu di
dada (-) sulit tidur (-), nyeri perut (-)
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 130/80 mmHg
b. Nadi : 88x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,5oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
49
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
tertutup verban.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
50
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Tampak dekubitus pada punggung
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
Dekubitus et causa imobilisasi selama perawatan
P : Perawatan di bangsal
Debridement combutio, dengan laporan pembedahan sebagai berikut :
Indikasi : Combutio Grade II
Operator : dr. Harry Triyono, Sp.B
Anestesi : dr.Marshelli, Sp.An
Laporan pembedahan :
Posisi lateral sinistra
Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis, tutup duk steril, kecuali
lapangan operasi
Dilakukan excisi dan kuretase seluruh jaringan nekrosis, cuci dengan
aquadest steril, kontrol perdarahan, luka operasi ditutup dengan
tampon kassa, kompres larutan aquadest steril dan gentamisin.
Terapi post operasi :
Diet makan biasa
Wound treatment debridement:
Gentamisin 80 mg + aquabidest 1000 cc / ganti verban
Asering 20 gtt/8jam
Torasic 3 gr + NaCl 0,9% 100 cc
51
Injeksi:
Cefizox 1 gr 2x/hari
Mikasin 500 mg 2x/hari
Kalnex 25 gr 3x/hari
Pranza 40 mg 2x/hari
Pasang kasur dekubitus
Tanggal 12 Juli 2014
S : Nyeri pada daerah luka pasca debridement.
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/80 mmHg
b. Nadi : 88x/ menit
c. Pernapasan : 24x/ menit
d. Suhu : 36,6oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
52
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
memerah dan ditutupi selaput berwarna kekuningan.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
53
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Tampak dekubitus pada punggung
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 3, 4, 5 dekstra
Fraktur costae 2, 3, 4, 5 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
Dekubitus et causa imobilisasi selama perawatan
P : Perawatan di bangsal
Mobilisasi gerak tulang belakang
Medikamentosa :
- IVFD Asering / 8 jam
- Cefizox 2 x 1 gram
- Mikasin 2 x 500 mg
- Kalnex 3 x 250 mg
- Pranza 2 x 40 mg
- Sanmol drip 3 x 1 gram (kalau diperlukan)
- Torasic + NaCl 100 cc / 8 jam
- Perawatan combutio : gentamisin 2 mg + aquabidest 1000 cc / ganti
verban
Tanggal 13 Juli 2014
S : Nyeri pada daerah luka pasca debridement.
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
54
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/80 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Pernapasan : 24x/ menit
d. Suhu : 36,5oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
55
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak cembung, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
memerah dan ditutupi selaput berwarna kekuningan.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Tampak dekubitus pada punggung berkurang
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 3, 4, 5 dekstra
Fraktur costae 2, 3, 4, 5 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
Dekubitus et causa imobilisasi selama perawatan
56
P : Perawatan di bangsal
Mobilisasi gerak tulang belakang
Medikamentosa :
- IVFD Asering 20 tetes / 8 jam
- Cefizox 2 x 1 gram
- Mikasin 2 x 500 mg
- Kalnex 3 x 250 mg
- Pranza 2 x 40 mg
- Torasic + NaCl 100 cc / 8 jam
- Perawatan combutio : gentamisin 2 mg + aquabidest 1000 cc / ganti
verban
Tanggal 14 Juli 2014
S : Nyeri pada daerah luka pasca debridement.
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/70 mmHg
b. Nadi : 80x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,5oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
57
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Tampak jahitan vulnus laseratum pada aurikula sinistra.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, simetris, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
memerah dan ditutupi selaput berwarna kekuningan.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (+) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
58
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Tampak dekubitus pada punggung berkurang
Foto Rontgen Regio Articulatio glenohumeral dekstra
Kesan : Tampak telah terbentuk kalus pada tulang yang mengalami fraktur.
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
59
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
Dekubitus et causa imobilisasi selama perawatan
P : Perawatan di bangsal
Mobilisasi gerak tulang belakang
Medikamentosa :
- IVFD Asering / 8 jam
- Cefizox 2 x 1 gram
- Mikasin 2 x 500 mg
- Kalnex 3 x 250 mg
- Pranza 2 x 40 mg
- Sanmol drip 3 x 1 gram (kalau diperlukan)
- Ketorolac + NaCl 100 cc / 8 jam
Tanggal 15 Juli 2014
S : Nyeri pada daerah luka pasca debridement.
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/80 mmHg
b. Nadi : 80x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,5oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
60
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Vulnus aurikula sinistra mengering.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
memerah, dan selaput berwarna kekuningan pada permukaan
luka berkurang.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
61
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (↓) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Tampak dekubitus pada punggung berkurang
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
Dekubitus et causa imobilisasi selama perawatan
P : Perawatan di bangsal
Mobilisasi gerak tulang belakang
Medikamentosa :
- IVFD Asering / 8 jam
- Cefizox 2 x 1 gram
- Mikasin 2 x 500 mg
- Kalnex 3 x 250 mg
- Pranza 2 x 40 mg
62
- Sanmol drip 3 x 1 gram (kalau diperlukan)
- Ketorolac + NaCl 100 cc / 8 jam
Tanggal 16 Juli 2014
S : Nyeri pada daerah luka pasca debridement.
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/80 mmHg
b. Nadi : 80x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,5oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Vulnus aurikula sinistra mengering.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
63
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
dan selaput berwarna kekuningan pada permukaan luka
berkurang.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (↓) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
64
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Tampak dekubitus pada punggung membaik.
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
Dekubitus et causa imobilisasi selama perawatan
P : Perawatan di bangsal
Mobilisasi gerak tulang belakang
Medikamentosa :
- IVFD Asering 20 tetes / 8 jam
- Cefizox 2 x 1 gram
- Mikasin 2 x 500 mg
- Pranza 2 x 40 mg
- Sanmol drip 3 x 1 gram (kalau diperlukan)
- Ketorolac + NaCl 100 cc / 8 jam
Tanggal 17 Juli 2014
S : Nyeri pada daerah luka pasca debridement.
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 110/70 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,5oC
65
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Vulnus aurikula sinistra mengering.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
dan selaput berwarna kekuningan pada permukaan luka
berkurang.
66
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (↓) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Dekubitus (-)
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Perawatan di bangsal
Mobilisasi gerak tulang belakang
Medikamentosa :
- IVFD Asering 20 tetes / 8 jam
- Cefizox 2 x 1 gram
- Mikasin 2 x 500 mg
- Pranza 2 x 40 mg
67
- Kalnex 3 x 250 mg
- Sanmol drip 3 x 1 gram (kalau diperlukan)
- Ketorolac + NaCl 100 cc / 8 jam
Tanggal 18 Juli 2014
S : Nyeri pada daerah luka pasca debridement.
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/80 mmHg
b. Nadi : 80x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,5oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Vulnus aurikula sinistra mengering.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
68
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
memerah dan selaput berwarna kekuningan pada permukaan
luka sudah mengelupas seluruhnya.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (↓) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
69
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Dekubitus (-)
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Perawatan di bangsal
Medikamentosa :
- IVFD Asering 20 tetes / 8 jam
- Cefizox 2 x 1 gram
- Mikasin 2 x 500 mg
- Pranza 2 x 40 mg
- Kalnex 3 x 250 mg
- Sanmol drip 3 x 1 gram (kalau diperlukan)
- Ketorolac + NaCl 100 cc / 8 jam
- Biocal 2 x 1 gram
- Kalkatriol 2 x 1 gram
Tanggal 19 Juli 2014
S : Nyeri pada daerah luka pasca debridement berkurang.
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/80 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
70
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,5oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Vulnus aurikula sinistra mengering.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, combutio grade II 6% pada
71
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
berwarna kemerahan.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (↓) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Dekubitus (-)
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Perawatan di bangsal
Medikamentosa :
- Cefizox 2 x 1 gram
- Mikasin 2 x 500 mg
- Pranza 2 x 40 mg
72
- Kalnex 3 x 250 mg
- Sanmol drip 3 x 1 gram (kalau diperlukan)
- Biocal 2 x 1 gram
- Kalkatriol 2 x 1 gram
Tanggal 20 Juli 2014
S : Nyeri pada daerah luka pasca debridement berkurang.
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/80 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,5oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Vulnus aurikula sinistra mengering.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
73
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
berwarna kemerahan.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (↓) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (+) Jejas
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
74
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Dekubitus (-)
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Perawatan di bangsal
Medikamentosa :
- Cefizox 2 x 1 gram
- Mikasin 2 x 500 mg
- Pranza 2 x 40 mg
- Kalnex 3 x 250 mg
- Sanmol drip 3 x 1 (kalau diperlukan)
- Biocal 2 x 1 gram
- Kalkatriol 2 x 1 gram
Tanggal 21 Juli 2014
S : Nyeri pada daerah luka pasca debridement berkurang.
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/80 mmHg
b. Nadi : 84x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,5oC
75
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Vulnus aurikula sinistra mengering.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
berwarna kemerahan.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
76
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (↓) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
Kulit
Dekubitus (-)
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Perawatan di bangsal
Medikamentosa :
- Cefizox 2 x 1 gram
- Mikasin 2 x 500 mg
- Pranza 2 x 40 mg
- Kalnex 3 x 250 mg
- Sanmol drip 3 x 1 (kalau diperlukan)
- Biocal 2 x 1 gram
77
- Kalkatriol 2 x 1 gram
Tanggal 22 Juli 2014
S : Nyeri pada daerah luka pasca debridement berkurang.
O : Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tanda vital
a. Tekanan darah: 120/80 mmHg
b. Nadi : 80x/ menit
c. Pernapasan : 20x/ menit
d. Suhu : 36,5oC
Status Generalis
Kepala dan wajah
Normosefali, tampak vulnus ekskoriatum regio temporal sinistra, maksila hingga
mandibula sinistra mengering.
Mata
Palpebra : Tidak tampak oedem pada kedua palpebra
Konjunctiva : Tidak tampak pucat pada kedua konjunctiva
Sklera : Tidak tampak ikterik pada kedua sklera
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : Langsung : (+) / (+)
Tidak langsung : (+) / (+)
Telinga
Aurikula : Vulnus aurikula sinistra mengering.
Perdarahan : (-) / (-)
Hidung
Deviasi septum : (-)
Perdarahan : (-) / (-)
Mulut
78
Bibir : tidak tampak pucat ataupun sianosis
Leher
Vulnus ekskoriatum pada regio colli sinistra mengering
Thorax
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris, tidak ada pernapasan yang tertinggal,
tipe pernapasan abdominothorakal.
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Pulmo : Suara napas vesikuler kiri melemah, ronkhi (-)/(-),
wheezing (-)/(-)
Cor : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, combutio grade II 6% pada
regio abdomen kuadran kanan bawah hingga pinggang kanan
berwarna kemerahan.
Palpasi : Defense muscular (-), tidak ada nyeri tekan abdomen.
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang kuadran abdomen.
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas
Ekstremitas atas Dekstra Sinistra
Look Oedem bahu (+) Oedem (-)
Feel Nyeri tekan bahu (↓) Nyeri tekan (-)
Neurovaskular distal (+)
Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 3 Kekuatan motorik : 5
Keterbatasan gerak sendi Tidak ada keterbatasan
aktif maupun pasif gerak sendi
Ekstremitas bawah Dekstra Sinistra
Look Jejas (-) Jejas (-)
Feel Akral hangat (+) Akral hangat (+)
Move Kekuatan motorik : 5 Kekuatan motorik : 5
Tidak ada keterbatasan Tidak ada keterbatasan
gerak sendi gerak sendi
79
Kulit
Dekubitus (-)
A : Trauma tumpul thoraks, contusio paru
Fraktur costae 2, 3, 4 dekstra
Fraktur costae 3, 4, 5, 6 sinistra
Fraktur tertutup column humerus dekstra
Combutio Grade II 6%
Multiple vulnus laseratum dan ekskoriatum
P : Rencana rawat jalan
Medikamentosa :
- Cefizox 2 x 1 gram
- Mikasin 2 x 500 mg
- Pranza 2 x 40 mg
- Kalnex 3 x 250 mg
- Sanmol drip 3 x 1 (kalau diperlukan)
- Biocal 2 x 1 gram
- Kalkatriol 2 x 1 gram
80
BAB III
ANALISIS KASUS
Pasien datang ke IGD pasca kecelakaan lalu lintas 3,5 jam sebelum masuk rumah
sakit dengan kronologis kejadian pasien dibonceng oleh rekannya menggunakan sepeda
motor tanpa mengenakan helm dan ditabrak dari arah belakang oleh mobil dan masuk ke
dalam kolong mobil. Pasien tidak mengingat kejadian, dan hanya ingat telah sampai di RS
Casa Medical. Tidak ada anggota keluarga yang melihat kejadian sehingga tidak dapat
diceritakan kronologis kecelakaan secara lengkap. Pasien tidak pingsan, namun mengeluh
adanya nyeri kepala, dan sempat muntah 2 kali saat kejadian. Pasien masih dapat berjalan,
namun lengan kanan tidak dapat digerakkan. Sebelumnya pasien telah dibawa ke RS Casa
Medika dan mendapat penanganan jahitan luka serta terapi cairan NaCl / 8 jam, namun tak
ada perbaikan hingga akhirnya pasien dirujuk ke IGD RSOB.
Saat tiba di IGD, dilakukan primary survey terhadap aspek Airway, Breathing,
Circulation, Disability, dan Exposure dan didapatkan :
Primary Survey
1. Airway : Tidak ada sumbatan jalan napas.
2. Breathing : Napas spontan, gerakan pernapasan simetris kiri dan kanan,
frekuensi pernapasan 32x/menit.
3. Circulation : Tekanan darah 86/42 mmHg, nadi 115x/menit, saturasi O2
86%, akral dingin.
4. Disability : GCS 15 (E4V5M6)
5. Exposure : Vulnus laseratum regio supra-palpebra 3x1 cm, dan regio
antebrachii proksimal medial berukuran 8x1 cm, vulnus
ekskoriatum regio temporal sinistra 4x2 cm, dan 5x4 cm,
regio maksila hingga mandibula sinistra berukuran 5x3 cm,
regio colli sinistra berukuran 8x3 cm, regio genu inferior
dekstra 3x0,5 cm, dan region genu sinistra 1x1 cm, serta
combutio grade II 6% pada regio abdomen kuadran kanan
bawah hingga pinggang kanan.
Berdasarkan hasil tersebut, pasien mengalami syok hipovolemik dimana terjadi :
81
- Hipotensi terjadi akibat volume darah yang berkurang, yang kemudian
menyebabkan venous return menurun dan lama-kelamaan tekanan darah juga akan
menurun sebagai hasil dari volume sirkulasi yang menurun.
- Takikardi terjadi karena tubuh berusaha mencukupi cardiac output. Seperti yang
diketahui, cardiac output merupakan hasil perkalian antara stroke volume dengan
heart rate (CO = HR x SV). Pada keadaan syok hipovolemik, yang terjadi adalah
penurunan stroke volume, sehingga untuk tetap mempertahankan cardiac output,
kompensasi yang dilakukan adalah dengan meningkatkan heart rate.
- Takipnoe Kompensasi akibat perfusi O2 ke jaringan berkurang.
- Akral teraba dingin Terjadi karena peningkatan aliran darah ke organ vital dan
penurunan aliran darah ke organ lain, yang berarti terjadi penurunan perfusi juga ke
kulit sehingga kulit teraba dingin, dan lembab, terutama daerah akral (daerah perifer).
- Saturasi O2 86% Menandakan adanya penurunan perfusi O2 ke jaringan perifer.
Syok hipovolemik disebut juga syok preload yang ditandai dengan menurunnya
volume intravaskuler. Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume
intraventrikel kiri pada akhir diastole yang akibatnya juga menyebabkan menurunnya curah
jantung (cardiac output). Keadaan ini menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari
pembuluh darah dimana terjadi vasokonstriksi oleh katekolamin sehingga perfusi O2 ke
jaringan semakin memburuk.
Prinsip penanganan pasien dengan syok hipovolemik adalah dengan memperbaiki
sirkulasi, yaitu dengan prioritas utama adalah tetap menghentikan perdarahan, terutama
perdarahan eksternal, dan prioritas kedua adalah penggantian cairan yang hilang, dimana
pada kasus ini perdarahan eksternal telah diatas dengan penjahitan luka, dan untuk prioritas
kedua, pasien diberikan loading cairan ringer laktat 2000 cc yang dihangatkan, karena proses
hemostasis berlangsung paling baik pada suhu 38,5̊ C dan sulit berlangsung dengan baik
apabila suhu dibawah 35̊ C. Pasien dilakukan observasi lanjut setelah diberikan penanganan
pertama, dengan hasil sebagai berikut : tekanan darah 92/59 mmHg, nadi 104x/menit,
pernapasan 32x/menit, dan saturasi O2 99%, dengan urine output sebanyak 80 cc. Hasil ini
menunjukan bahwa pasien menunjukan adanya perbaikan sirkulasi sementara, dan tetap
memerlukan penanganan serta observasi lanjut.
Dari hasil pemeriksaan darah lengkap, didapatkan bahwa diawal pemeriksaan, kadar
hemoglobin dan eritrosit dalam batas normal, dan setelah dilakukan pemeriksaan darah
lengkap lanjutan, terjadi penurunan kadar hemoglobin dan eritrosit, yang menandakan bahwa
82
sirkulasi pasien tidak stabil meskipun telah mendapat resusitasi cairan kristaloid, sehingga
pasien diberikan terapi lanjutan selain diberikan cairan kristaloid, juga diberikan transfusi
darah PRC 2 labu. Pasien kemudian dilakukan observasi lanjutan setelah diberikan
penanganan tambahan transfusi darah, dengan hasil berupa : tekanan darah 105/56 mmHg,
nadi 92x/menit, saturasi O2 99%. Hasil ini menunjukan bahwa pasien menunjukan adanya
perbaikan sirkulasi kembali dan kondisi pasien cukup stabil, meskipun tetap memerlukan
penangan serta observasi lanjut.
Setelah pasien menunjukkan adanya perbaikan dan kondisi stabil dari aspek airway,
breathing, circulation, disability, dan exposure, dilakukan secondary survey, dengan hasil
pemeriksaan berupa :
- Multiple vulnus laseratum dan eksoriatum pada regio wajah, dimana vulnus laseratum
telah dilakukan pembersihan dan penjahitan luka.
- Pada pemeriksaan mata didapatkan kedua konjunctiva tampak pucat, menandakan pasien
dalam keadaan anemia.
- Pada pemeriksaan thoraks didapatkan suara napas vesikuler kiri melemah, menandakan
adanya gangguan fungsi pernapasan, dan dicurigai terjadi akibat benturan trauma pada
dinding thoraks. Hal ini perlu dipastikan dengan melakukan pemeriksaan foto rontgen
thoraks untuk mengetahui apakah terjadi kerusakan dari organ paru dan sekitarnya.
- Pada pemeriksaan abdomen didapatkan combutio grade II 6% pada kuadran kanan bawah
abdomen hingga pinggang kanan, defense muscular (+), nyeri tekan diseluruh kuadran
abdomen, dengan bising usus (+). Adanya defense muscular dan nyeri tekan diseluruh
kuadran abdomen ini diakibatkan oleh trauma tumpul pada abdomen dan dicurigai
menyebabkan adanya perdarahan organ intra-abdomen. Hal ini perlu dipastikan dengan
melakukan pemeriksaan USG abdomen untuk memastikan apakah terdapat perdarahan
organ intraabdomen atau tidak.
- Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan pembengkakan pada bahu kanan disertai nyeri
tekan (+), terdapat keterbatasan gerak sendi aktif serta pasif pada lengan kanan, meskipun
neurovascular distal masih teraba kuat. Hasil ini menandakan adanya kecurigaan
diskontinuitas tulang humerus kanan, dengan kondisi vaskularisasi ke daerah distal masih
berjalan dengan baik. Hal in perlu dipastikan dengan melakukan pemeriksaan rontgen
region sendi glenohumeral.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik tersebut, kondisi syok hipovolemik yang dialami
pasien diduga diakibatkan oleh adanya perdarahan internal, dengan sumber perdarahan dapat
berasal dari intracranial, rongga thoraks, abdomen, ataupun akibat adanya kemungkinan
83
fraktur pada lengan kanan, serta kemungkinan lain dari lokasi sumber perdarahan dapat juga
berasal dari regio pelvis sehingga perlu dilakukan pemeriksaan rontgen regio pelvis.
Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan hasil sebagai berikut :
- Pemeriksaan foto rontgen thoraks, didapatkan gambaran infiltrat dikedua lapang paru, dan
lebih dominan pada lapang paru kiri, menandakan adanya kontusio paru. Kontusio paru
adalah memar atau peradangan pada paru yang dapat terjadi pada cedera tumpul dada
akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda berat, yang berakibat pada cedera fokal
dengan edema, perdarahan alveolar dan interstisial. Pada keadaan fisiologis, oksigen dan
karbon dioksida berdifusi melintasi membran kapiler dan alveolus dan ruang interstisial
secara normal, namun pada keadaan kontusio paru dimana terjadi perdarahan dan
kebocoran cairan ke dalam jaringan paru-paru, sehingga menyebabkan gangguan difusi
berupa perubahan rasio ventilasi dan perfusi. Hal ini mendukung hasil pemeriksaan fisik,
dimana didapatkan adanya peningkatan frekuensi napas yang merupakan suatu usaha
kompensasi akibat adanya kerusakan pada jaringan parenkim paru sehingga mengganggu
proses ventilasi pernapasan, dan juga didapatkan suara napas vesikuler kiri yang melemah
oleh karena kontusio paru lebih dominan pada paru kiri; serta didapatkan hasil lain berupa
fraktur iga multiple pada foto thoraks, yaitu fraktur costae 2, 3, 4 dekstra, dan fraktur
costae 3, 4, 5, 6 sinistra. Tulang iga umumnya patah di daerah terjadinya benturan atau di
daerah yang struktur tulangnya lemah, biasanya di sudut posterior, dengan lokasi tulang
iga ke–4 sampai ke–9 adalah yang paling sering terjadi. Fraktur iga ke–1 dan ke–2 dapat
terjadi akibat benturan yang besar karena kedua tulang iga tersebut dilindungi oleh otot–
otot yang cukup tebal, dimana pada kasus ini, didapatkan fraktur pada costa ke-2 kanan
yang menggambarkan bahwa kemungkinan benturan tumpul thoraks pada pasien ini
cukup besar. Fraktur iga dapat terjadi akibat penetrasi yang menyebabkan perdarahan
dengan jumlah perdarahan yang dihasilkan oleh setiap patahan tulang iga dapat mencapai
100–150mL.5 Berdasarkan penjelasan tersebut, sumber perdarahan pada kasus ini dapat
berasal salah satunya akibat fraktur iga multiple yang dialami pasien.
- Pemeriksaan rontgen regio articulatio glenohumeral dekstra, didapatkan hasil berupa
fraktur tertutup komplit column humerus dekstra. Tulang bersifat rapuh namun cukup
mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Tetapi apabia tekanan
eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma
pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah
terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan
84
jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan
tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medulla tulang. Jaringan disekitar lokasi
patah tulang akan menstimulasi respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi,
eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Hasil rontgen ini juga
mendukung hasil pemeriksaan fisik dimana ditemukan adanya pembengkakan pada regio
bahu kanan, disertai dengan perabaan yang hangat akibat vasodilatasi pembuluh darah,
nyeri pada penekanan dan keterbatasan gerak sendi aktif maupun pasif akibat terputusnya
kontinuitas tulang yang menyebabkan iritasi saraf pada lokasi patah tulang, dan timbul
rasa nyeri.6
- Pemeriksaan rontgen regio articulatio glenohumeral sinistra tak tampak kelainan.
- Pemeriksaan rontgen pelvis tak tampak kelainan.
- Pemeriksaan CT Scan kepala tak tampak kelainan yang bermakna.
Setelah dilakukan primary dan secondary survey dan pasien dalam kondisi cukup
stabil, pasien dirawat diruang High Intensive Care Unit untuk dilakukan observasi ketat,
serta perbaikan keadaan umum. Pada tanggal 30 Juni 2014 atau 1 hari pasca perawatan,
hasil USG abdomen telah keluar dengan hasil berupa efusi pleura bilateral, tidak tampak
cairan bebas hepatorenal, perilienalis, perivesica maupun pericolica saat ini, tidak tampak
gambaran ruptur maupun hematom hepar, lien, dan kedua ginjal. Hasil pemeriksaan ini
menunjukan bahwa tidak terdapat perdarahan intraabdomen, dimana kemungkinan syok
hipovolemik yang dialami pasien bukan bersumber dari perdarahan intraabdomen,
melainkan lebih mengarah kepada hilangnya darah akibat fraktur iga, serta kemungkinan
perdarahan dapat juga berasal dari fraktur komplit column humerus seperti yang telah
dijelaskan diatas. Pada awalnya, pasien direncanakan untuk dilakukan cito laparatomi
eksplorasi untuk mengatasi adanya kemungkinan peritonitis akibat perdarahan
intraabdomen, namun dari hasil pemeriksaan USG abdomen menunjukan tidak ada kelain
intraabdomen sehingga tidak dilakukan laparatomi eksplorasi, hanya pemantauan ketat
keadaan umum serta tanda vital, pemberian medikamentosa untuk memperbaiki keadaan
umum pasien. 3 hari pasca perawatan, pasien mengatakan bahwa nyeri daerah abdomen
berkurang serta menunjukan adanya perbaikan keadaan umum, tanda vital, sehingga
pasien direncanakan untuk pindah ke ruang perawatan bangsal keesokan harinya.
Tanggal 2 Juli 2014 atau 4 hari pasca perawatan, pasien sudah mulai dapat diajak
berkomunikasi dengan lancar, dan mengeluhkan sulit untuk tidur akibat rasa ngilu pada
85
daerah dada, yang merupakan akibat dari fraktur iga multiple yang dialami pasien,
sedangkan dari pemeriksaan fisik, didapatkan nyeri tekan abdomen sudah berkurang.
Selama perawatan, pasien menunjukan progress perbaikan, baik dari keadaan umum,
tanda vital, maupun dari hasil pemeriksaan fisik. Namun pada tanggal 7 Juli 2014 atau
hari ke-8 perawatan, pasien mengeluh kemerahan pada daerah punggung dan dirasa
sedikit nyeri. Dari pemeriksaan fisik, tampak dekubitus pada punggung dan disarankan
untuk melakukan mobilisasi gerak tulang belakang.
Pada tanggal 11 Juli 2014 atau hari ke-12 perawatan, pasien diputuskan untuk
dilakukan debridement combutio grade II 6% pada kuadran kanan bawah abdomen
hingga pinggang kanan. Luka bakar dari hari ke hari semakin membaik hingga ± 7 hari
pasca debridement yang ditandai dengan luka sudah tampak kemerahan dan selaput
berwarna kekuningan pada permukaan luka dari hari ke hari mengelupas.
Pada tanggal 14 Juli 2014 atau hari ke-14 perawatan, dilakukan pemeriksaan ulang
rontgen region articulatio glenohumeral dan menunjukan adanya perbaikan berupa
pembentukan kalus, sehingga diputuskan pasien hanya mendapat terapi konservatif bukan
operatif untuk fraktur column humerus dekstra, berupa fisioterapi.
BAB IV
TINJAUAN PUSTAKA
1. Multiple Trauma
a. Pendahuluan
Trauma yang terjadi pada kecelakaan lalu-lintas memiliki banyak bentuk,
tergantung dari organ apa yang dikenai. Trauma semacam ini, secara lazim, disebut
sebagai trauma multiple, yang sebagian besar disebabkan oleh trauma tumpul (blunt
trauma), dimana trauma tumpul yang sering terjadi adalah mengenai rongga thoraks,
serta terjadinya fraktur tulang akibat kecelakaan.
b. Jenis-jenis trauma
1) Trauma tumpul thoraks
a) Fraktur iga multiple
1. Pendahuluan
Trauma toraks terjadi hampir 50% dari seluruh kasus kecelakaan dan
merupakan penyebab kematian terbesar (25%). Umumnya pada trauma
toraks, trauma tumpul lebih sering terjadi dibandingkan trauma tajam.
86
Meskipun demikian hanya 15% dari seluruh trauma toraks yang
memerlukan tindakan bedah karena sebagian besar kasus (80–85%) dapat
ditatalaksana dengan tindakan yang sederhana, seperti pemasangan chest
tube.1
Trauma toraks banyak terjadi pada pengendara kendaraan bermotor
roda dua akibat trauma tumpul toraks. Kelainan yang sering dijumpai yaitu
fraktur iga yang hampir mencapai 50%. Selain itu penggunaan sabuk
pengaman pada kendaraan roda empat atau lebih juga sebagai penyebab
terjadinya trauma toraks berupa fraktur sternum. Fraktur iga baik tunggal
maupun multipel juga terjadi pada orang tua dengan insidens sekitar 12%.
Insidens sesungguhnya fraktur iga masih belum diketahui dan diperkirakan
50% fraktur iga tidak terdeteksi dengan foto toraks.2–4
Morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh fraktur iga dan
sternum berkaitan erat dengan penyebab cedera, karena itu identifikasi
bahaya yang akan mengancam jiwa merupakan hal penting. Meskipun
fraktur iga cenderung tidak komplit dan tidak membutuhkan penanganan
bedah, tetapi dapat menyebabkan kerusakan paru yang bermakna karena
akan mempengaruhi ventilasi dan menyebabkan rasa nyeri hebat.
Bagaimanapun juga mengatasi nyeri pada pasien dengan trauma toraks
tidak hanya membantu meringankan keluhan tetapi juga mengurangi serta
mencegah komplikasi sekunder.2–4
2. Fraktur Iga
Tulang iga terdiri 12 pasang, 7 pasang (iga ke–1 sampai ke–7)
langsung berhubungan dengan sternum (true ribs), 3 pasang (iga ke–8
sampai ke–10) di bagian anterior menyatu di sternum (false ribs) dan 2
pasang (iga ke–11 dan ke–12) di bagian anterior bebas, tidak menyatu
dengan sternum (floating ribs). Saat inspirasi iga ke–1 relatif tetap tidak
bergerak, iga ke–2 sampai ke–6 bergerak ke atas dan ke depan (diameter
antero–posterior rongga toraks bertambah), iga ke–7 sampai ke–10
bergerak ke atas dan ke luar (meningkatkan diameter lateral rongga
toraks). Di antara tulang iga terdapat muskulus interkostalis, arteri, vena
dan nervus interkostalis.7 Rongga toraks di bagian puncak (apeks)
mengecil (mengerucut) berukuran lebar 10 cm dan jarak antero–posterior
5cm membentuk suatu kubah (thoracic inlet). Daerah ini berisi organ
87
penting yang dilindungi oleh tulang iga–1 serta manubrium sterni, vertebra
torakal ke–1 dan klavikula. Di dalam thoracic inlet berisi pleksus brakialis,
arteri dan vena subklavia, vena kava superior, nervus frenikus, duktus
torasikus, esofagus, dan trakea.
88
Gambar 3. Anatomi organ intra-thorakoabdominal
Tulang iga umumnya patah di daerah terjadinya benturan atau di daerah
yang struktur tulangnya lemah, biasanya di sudut posterior. Tulang iga ke–4
sampai ke–9 adalah yang paling sering terjadi fraktur. Fraktur iga dapat terjadi
akibat penetrasi yang menyebabkan hematopneumotoraks dan darah yang
dihasilkan oleh setiap patahan tulang iga dapat mencapai 100–150mL.5
Fraktur iga ke–1 dan ke–2 dapat terjadi akibat benturan dengan yang besar
karena kedua tulang iga tersebut dilindungi oleh otot–otot yang cukup tebal.
Tempat yang paling sering terjadi fraktur pada iga ke–1 adalah di daerah
sulkus subklavia dan di bagian posterior.2
Morbiditas dan mortalitas fraktur iga berhubungan dengan penyebab
cedera dan jumlah tulang iga yang patah dan rerata komplikasi akan
meningkat seiring dengan jumlah tulang iga yang patah. Posisi fraktur iga di
dalam rongga toraks juga menentukan penyebab terjadinya cedera, seperti
fraktur iga bawah lebih banyak menyebabkan gangguan pada organ abdomen
89
dibandingkan parenkim paru. Fraktur iga bawah kiri dapat merusak limpa
(risiko 22–28%), fraktur iga bawah kanan dapat merusak hati (risiko 19–56%)
dan fraktur iga ke–11 dan ke–12 dapat menyebabkan kerusakan pada ginjal.
Fraktur iga merupakan masalah besar pada paru dengan insidens 84–94% yang
berupa hemotoraks, pneumotoraks, dan kontusio paru.2,3,8
Komorbiditas mendapatkan fraktur iga meningkat sesuai dengan
pertambahan umur, seperti pada orang tua dengan umur lebih dari 65 tahun
risiko mortalitinya mencapai 5 kali dan juga meningkatkan insidens terjadinya
pneumonia. Mortalitas dan risiko pneumonia berhubungan dengan jumlah
tulang iga yang patah karena setiap penambahan tulang iga yang patah akan
meningkatkan mortalitas dan pneumonia sekitar 20%. Orang tua dengan
fraktur iga yang disertai penyakit kardiopulmoner akan mudah mendapatkan
komplikasi yang berakibat pada meningkatnya lama masa rawat dan masuk
rumah sakit kembali. Insidens fraktur iga pada anak–anak lebih rendah karena
tulang iga anak–anak masih cukup lentur dan mekanikme benturan dengan
tenaga besar yang dapat menyebabkan fraktur iga pada anak–anak.3,8
Fraktur iga umumya terjadi akibat kompresi pada rongga toraks. Fraktur
seringkali terjadi pada putaran 60 derajat dari sternum karena di daerah ini
merupakan lokasi yang lemah dibandingkan lokasi lainnya. Fraktur iga dapat
terjadi segmental dengan salah satu patahan pada posisi 60 derajat dan lainnya
di bagian posterior.3
Biasanya penatalaksanaan fraktur iga seperti stabilisasi dengan
pembedahan, tidak langsung pada frakturnya karena fraktur iga cenderung
sembuh dengan hasil yang baik dalam 10 sampai 14 hari. Terapi ditujukan
kepada pencegahan terjadinya masalah gangguan respirasi. Kerusakan paru
dapat terjadi akibat rasa nyeri yang mengganggu pulmonary toilet serta
kontusio paru atau kombinasi keduanya. Terapi isinial yang diberikan berupa
mengatasi rasa nyeri yang timbul, fisioterapi dada dan mobilisasi. Modaliti
untuk mengatasi rasa nyeri berupa terapi sistemik dengan memberikan
narkotik, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) dan terapi regional seperti
blok tulang iga setempat, pemasangan chest tube dan analgesia epidural.3,8
Rasa nyeri juga dapat diatasi dengan pemberian narkotik intravena, tetapi
dapat menyebabkan sedasi, penekanan batuk dan depresi pernapasan yang
mempengaruhi pulmonary toilet. Hal ini sebaiknya dihindari pemakaiannya
90
pada orang tua karena dapat menyebabkan pneumonia obstruksi. Analgesia
epidural banyak digunakan sebagai terapi regional untuk mengatasi rasa nyeri
pada dinding dada. Meskipun invasif tindakan ini lebih efektif dalam
memperbaiki pulmonary toilet. Modalitas regional lain untuk mengatasi rasa
nyeri regional adalah dengan blok nervus interkostal, analgesia intrapleura
melalui chest tube dan blok paravertebral toraks.3,8
Fraktur iga multipel dapat menyebabkan rasa nyeri, atelektasis dan gagal
napas. Diagnosis klinis fraktur iga didapatkan dari kelainan dada, pergerakan
fragmen, ekimosis dan juga pemeriksaan radiologi. Nyeri timbul pada saat
inspirasi dan pasien berusaha untuk mengurangi gerakan rongga dada yang
berakibat pada hipoventilasi. Mengurangi rasa nyeri juga menyebabkan
berkurangnya batuk dan dan napas dalam yang berakibat pada retensi sputum,
atelektasis dan penurunan kapasitas residu fungsional. Faktor–faktor tersebut
menyebabkan penurunan lung compliance, perubahan V˙/Q ˙mismatch dan
hipoksemia.8
Pemeriksaan foto toraks harus dilakukan, bukan hanya untuk
mengidentifikasi jumlah dan beratnya fraktur iga, tetapi juga untuk menilai
apakah ada pneumotoraks, hemotoraks ataupun efusi pleura.
Analgesia yang adekuat dan fisioterapi merupakan hal yang penting dalam
mencegah komplikasi. Berkurangnya rasa nyeri akan memperbaiki pola
pernapasan dan efektifitas batuk. Jika batuk tidak adekuat maka dapat dibantu
dengan aspirasi kateter atau bronchial toilet dengan bronkoskopi dan jika
diperlukan dapat dilakukan intubasi.8
Penanganan fraktur iga pada dasarnya masuk dalam penatalaksanaan
trauma toraks. Tahap penilainan keadaan pasien dimulai dari primary survey,
tindakan resusitasi, secondary survey, pemeriksaan penunjang (darah dan foto
toraks) dan penilaian skor trauma. Setelah itu dilakukan penilaian status
trauma toraks, mulai dari pengkajian (saturasi O2, pulse oximetry, end–tidal
CO2, foto toraks, FAST ultrasound, gas darah arteri), primary survey
(obstruksi jalan napas, pneumotoraks tension, pneumotoraks terbuka,
hemotoraks, flail chest, tamponade jantung), secondary survey (fraktur iga,
kontusio paru, kerusakan trakeobronkial, esofagus, diafragma, aorta dan
jantung).7
b) Kontusio paru9
91
Kontusio paru adalah memar atau peradangan pada paru dengan cedera
fokal dengan edema, perdarahan alveolar dan interstisial, yang dapat terjadi
pada cedera trumpul dada akibat kecelakaan kendaraan atau tertimpa benda
berat. Ini adalah cedera yang paling umum yang berpotensi mematikan.
Kegagalan pernafasan mungkin lambat dan berkembang dari waktu daripada
yang terjadi seketika.
Adapun etiologi kontusio paru adalah sebagai berikut:
Kecelakaan lalu lintas
Trauma tumpul dengan fraktur Iga yg multipel
Cedera ledakan atau gelombang kejut yang terkait dengan trauma
penetrasi.
organ yang paling rentan terhadap cedera ledakan adalah mereka yang
mengandung gas, seperti paru-paru.
Flail chest
Dapat pula terjadi pada trauma tajam dg mekanisme perdarahan dan edema
parenkim
Luka tembak
Patofisiologi kontusio paru adalah sebagai berikut :
92
Gambar 2: Dalam kondisi normal, oksigen dan karbon dioksida berdifusi
melintasi membran kapiler dan alveolus dan ruang interstisial (kiri). Cairan
mengganggu proses difusi, sehingga kurang darah beroksigen (kanan).
Kontusio paru menghasilkan perdarahan dan kebocoran cairan ke dalam
jaringan paru-paru, yang dapat menjadi kaku dan kehilangan elastisitas
normal. Kandungan air dari paru-paru meningkat selama 72 jam pertama
setelah cedera, berpotensi menyebabkan edema paru pada kasus yang lebih
serius. Sebagai hasil dari ini dan proses patologis lainnya, memar paru
berkembang dari waktu ke waktu dan dapat menyebabkan hipoksia.
Perdarahan dan edema, robeknya parenkim paru menyebabkan cairan kapiler
bocor ke dalam jaringan di sekitarnya. Membran antara alveoli dan kapiler
robek. Kerusakan membran kapiler-alveolar dan pembuluh darah kecil
menyebabkan darah dan cairan bocor ke dalam alveoli dan ruang interstisial
(ruang sekitar sel) dari paru-paru.
Dengan trauma yang lebih parah, ada sejumlah besar edema, perdarahan,
dan robeknya alveoli. Memar paru ditandai oleh microhemorrhages
(pendarahan kecil) yang terjadi ketika alveoli yang traumatis dipisahkan dari
struktur saluran napas dan pembuluh darah. Darah awalnya terkumpul dalam
ruang interstisial, dan kemudian edema terjadi oleh satu atau dua jam setelah
cedera. Sebuah area perdarahan di paru-paru yang mengalami trauma,
umumnya dikelilingi oleh daerah edema. Dalam pertukaran gas yang normal,
karbon dioksida berdifusi melintasi endotelium dari kapiler, ruang interstisial,
dan di seluruh epitel alveolar, oksigen berdifusi ke arah lain. Akumulasi cairan
mengganggu pertukaran gas, dan dapat menyebabkan alveoli terisi dengan
93
protein dan robek karena edema dan perdarahan. Semakin besar daerah cedera,
kompromi pernafasan lebih parah, menyebabkan konsolidasi.
Memar paru dapat menyebabkan bagian paru-paru untuk
mengkonsolidasikan, alveoli kolaps, dan atelektasis (kolaps paru parsial atau
total) terjadi. Konsolidasi terjadi ketika bagian dari paru-paru yang biasanya
diisi dengan udara digantikan dengan bahan dari kondisi patologis, seperti
darah. Selama periode jam pertama setelah cedera, alveoli di menebal daerah
luka dan dapat menjadi konsolidasi. Sebuah penurunan jumlah surfaktan yang
dihasilkan juga berkontribusi pada rusaknya dan konsolidasi alveoli, inaktivasi
surfaktan meningkatkan tegangan permukaan paru.
Peradangan jaringan paru yang dapat terjadi ketika komponen darah
memasuki jaringan karena memar, juga bisa menyebabkan bagian dari paru-
paru rusak. Makrofag, neutrofil, dan sel-sel inflamasi lainnya dan komponen
darah bisa memasuki jaringan paru-paru dan melepaskan faktor-faktor yang
menyebabkan peradangan, meningkatkan kemungkinan kegagalan pernapasan.
Sebagai respon terhadap peradangan, kelebihan lendir diproduksi, berpotensi
memasukkan bagian dari paru-paru dan menyebabkan rusaknya paru-paru.
Bahkan ketika hanya satu sisi dada yang terluka, radang juga dapat
mempengaruhi paru-paru lainnya. Jika peradangan ini cukup parah, dapat
menyebabkan disfungsi paru-paru seperti yang terlihat pada sindrom distres
pernapasan akut.
Ventilasi/perfusi mengalami mismatch, biasanya rasio ventilasi perfusi
adalah sekitar satu banding satu. Volume udara yang masuk alveoli (ventilasi)
adalah sama dengan darah dalam kapiler di sekitar perfusi. Rasio ini menurun
pada kontusio paru, alveoli terisi cairan, tidak dapat terisi dengan udara,
oksigen tidak sepenuhnya berikat hemoglobin, dan darah meninggalkan paru-
paru tanpa sepenuhnya mengandung oksigen.
Tanda dan gejala pasien dengan kontusio paru adalah sebagai berikut:
Takikardi
Dyspnoe
94
Bronchoorhea/ Sekresi bercampur darah
Takipnea
Hipoksia
Perubahan Kesadaran
Dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah trauma.
Pada kasus berat, gejala dapat terjadi secepat tiga atau empat jam setelah
trauma
Hipoksemia
Sianosis
Adapun pemeriksaan penunjang untuk menegakan kontusio paru adalah
dengan melakukan pemeriksaan foto rontgen thoraks, dimana akan
memberikan gambaran infiltrate yang biasanya timbul bersamaan dengan
adanya gambaran fraktur iga multiple.
Prinsip tatalaksana utama kontusio paru adalah patency airway, oksigenasi
adekuat, kontrol nyeri serta monitoring untuk mencegah terjadinya komplikasi
lebih lanjut, karena pasien dengan kontusio paru merupakan predisposisi
terjadinya pneumonia dan ARDS (acute respiratory distress syndrome) akibat
pelepasan sitokin inflamasi dari daerah kontusio paru tersebut.
2) Luka Bakar
Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan
mortalitas tinggi. Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan
permukaan tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas (api secara
langsung maupun tidak langsung, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik,
maupun bahan kimia, air, dll) atau zat-zat yang bersifat membakar (asam kuat,
basa kuat).10
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai
peranan dalam homeostasis. Kulit merupakan organ terberat dan terbesar dari
tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa
sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit
bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis
kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit
bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan,
95
telapak kaki, punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal
dari dua lapis yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan
lapisan epitel berasal dari ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari
mesoderm adalah dermis atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan
ikat.11
Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.
Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi.
Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia.
Meningkatnya permeabilitas menyebabkan oedem dan menimbulkan bula
yang banyak elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan
intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan
cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang
terbentuk pada luka bakar derajat dua dan pengeluaran cairan dari keropeng
luka bakar derajat tiga.
Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi
tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20% akan terjadi syok
hipovolemik dengan gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin,
berkeringat, nadi kecil, dan cepat, tekanan darah menurun, dan produksi urin
berkurang. Pembengkakkan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah
delapan jam.12
Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat
terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang
terhisap. Oedem laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan
jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara serak dan dahak
bewarna gelap akibat jelaga. Dapat juga keracunan gas CO dan gas beracun
lainnya. Karbon monoksida akan mengikat hemoglobin dengan kuat sehingga
hemoglobin tak mampu lagi mengikat oksigen. Tanda keracunan ringan adalah
lemas, bingung, pusing, mual dan muntah. Pada keracunan yang berat terjadi
koma. Bisa lebih dari 60% hemoglobin terikat CO, penderita dapat meninggal.
Setelah 12 – 24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan mobilisasi serta
penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai dengan
meningkatnya diuresis.12
Penilaian derajat luka bakar :
1. Luka bakar grade I
96
a. Disebut juga luka bakar superficial
b. Mengenai lapisan luar epidermis, tetapi tidak sampai mengenai daerah
dermis.Sering disebut sebagai epidermal burn
c. Kulit tampak kemerahan, sedikit oedem, dan terasa nyeri.
d. Pada hari ke empat akan terjadi deskuamasi epitel (peeling).
2. Luka bakar grade II
a. Superficial partial thickness:
- Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan atas dari dermis
- Kulit tampak kemerahan, oedem dan rasa nyeri lebih berat daripada
luka bakar grade I
- Ditandai dengan bula yang muncul beberapa jam setelah terkena luka
- Bila bula disingkirkan akan terlihat luka bewarna merah muda yang
basah
- Luka sangat sensitive dan akan menjadi lebih pucat bila terkena
tekanan
- Akan sembuh dengan sendirinya dalam 3 minggu (bila tidak terkena
infeksi), tapi warna kulit tidak akan sama seperti sebelumnya.
b. Deep partial thickness
- Luka bakar meliputi epidermis dan lapisan dalam dari dermis disertai
juga dengan bula
- Permukaan luka berbecak merah muda dan putih karena variasi dari
vaskularisasi pembuluh darah( bagian yang putih punya hanya
sedikit pembuluh darah dan yang merah muda mempunyai beberapa
aliran darah
- Luka akan sembuh dalam 3-9 minggu.
3. Luka bakar grade III
a. Menyebabkan kerusakan jaringan yang permanen
b. Rasa sakit kadang tidak terlalu terasa karena ujung-ujung saraf dan
pembuluh darah sudah hancur.
c. Luka bakar meliputi kulit, lemak subkutis sampai mengenai otot dan
tulang
4. Luka Bakar grade IV
Berwarna hitam.
97
Tatalaksana Luka Bakar
a. Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya
dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk
menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala
b. Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek
torniket, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi
oedem.
c. Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air
atau menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima
belas menit. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu
tinggi berlangsung terus setelah api dipadamkan sehingga destruksi tetap
meluas. Proses ini dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang
terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama sehingga
kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. Akan tetapi cara ini tidak dapat
dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena bahaya terjadinya
hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada luka bakar
apapun.14
d. Evaluasi awal
e. Prinsip penanganan pada luka bakar sama seperti penanganan pada luka
akibat trauma yang lain, yaitu dengan ABC (Airway Breathing
Circulation) yang diikuti dengan pendekatan khusus pada komponen
spesifik luka bakar pada survey sekunder.
Saat menilai ‘airway” perhatikan apakah terdapat luka bakar inhalasi.
Biasanya ditemukan sputum karbonat, rambut atau bulu hidung yang
gosong. Luka bakar pada wajah, oedem oropharyngeal, perubahan suara,
perubahan status mental. Bila benar terdapat luka bakar inhalasi lakukan
intubasi endotracheal, kemudian beri oksigen melalui mask face atau
endotracheal tube.Luka bakar biasanya berhubungan dengan luka lain,
biasanya dari luka tumpul akibat kecelakaan sepeda motor.
Evaluasi pada luka bakar harus dikoordinasi dengan evaluasi pada
luka-luka yang lain. Meskipun perdarahan dan trauma intrakavitas
merupakan prioritas utama dibandingkan luka bakar, perlu dipikirkan
untuk meningkatkan jumlah cairan pengganti.
98
Anamnesis secara singkat dan cepat harus dilakukan pertama kali
untuk menentukan mekanisme dan waktu terjadinya trauma. Untuk
membantu mengevaluasi derajat luka bakar karena trauma akibat air
mendidih biasanya hanya mengenai sebagian lapisan kulit (partial
thickness), sementara luka bakar karena api biasa mengenai seluruh
lapisan kulit (full thickness).
Resusitasi cairan
Sebagai bagian dari perawatan awal pasien yang terkena luka bakar,
pemberian cairan intravena yang adekuat harus dilakukan, akses intravena
yang adekuat harus ada, terutama pada bagian ekstremitas yang tidak
terkena luka bakar. Adanya luka bakar diberikan cairan resusitasi karena
adanya akumulasi cairan edema tidak hanya pada jaringan yang terbakar,
tetapi juga seluruh tubuh. Telah diselidiki bahwa penyebab permeabilitas
cairan ini adalah karena keluarnya sitokin dan beberapa mediator, yang
menyebabkan disfungsi dari sel, kebocoran kapiler.
Tujuan utama dari resusitasi cairan adalah untuk menjaga dan
mengembalikan perfusi jaringan tanpa menimbulkan edema. Kehilangan
cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama terjadinya luka dan akumulasi
maksimum edema adalah pada 24 jam pertama setelah luka bakar. Prinsip
dari pemberian cairan pertama kali adalah pemberian garam ekstraseluler
dan air yang hilang pada jaringan yang terbakar, dan sel-sel tubuh.
Pemberian cairan paling popular adalah dengan Ringer laktat untuk 48
jam setelah terkena luka bakar. Output urin yang adekuat adalah 0.5
sampai 1.5mL/kgBB/jam.
Perawatan Luka Bakar
Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan
dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan
ukuran dari luka. Tujuan dari semua perawatan luka bakar agar luka segera
sembuh rasa sakit yang minimal.
Setelah luka dibersihkan dan di debridement, luka ditutup. Penutupan
luka ini memiliki beberapa fungsi:
- Pertama dengan penutupan luka akan melindungi luka dari kerusakan
epitel dan meminimalkan timbulnya koloni bakteri atau jamur.
99
- Kedua, luka harus benar-benar tertutup untuk mencegah evaporasi
pasien tidak hipotermi.
- Ketiga, penutupan luka diusahakan semaksimal mungkin agar pasien
merasa nyaman dan meminimalkan timbulnya rasa sakit
Pilihan penutupan luka sesuai dengan derajat luka bakar.
- Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya
barier pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu di balut, cukup
dengan pemberian salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan
melembabkan kulit. Bila perlu dapat diberi NSAID (Ibuprofen,
Acetaminophen) untuk mengatasi rasa sakit dan pembengkakan.
- Luka bakar derajat II (superfisial), perlu perawatan luka setiap harinya,
pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut
dengan perban katun dan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan
lain luka dapat ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat
dari bahan alami Xenograft (pig skin) atau Allograft (homograft,
cadaver skin) atau bahan sintetis (opsite, biobrane, transcyte, integra)
- Luka derajat II (dalam) dan luka derajat III, perlu dilakukan eksisi awal
dan cangkok kulit (early exicision and grafting).13
2. Syok Hipovolemik14,15,16
a. Pengertian Syok
Syok merupakan suatu keadaan patofisiologik dinamik yang terjadi apabila oxygen
delivery ke mitokondria sel di seluruh tubuh manusia tidak mampu memenuhi kebutuhan
oksigen. Sebagai respon terhadap pasokan oksigen yang tidak adekuat, metabolisme
energi sel berubah menjadi metabolism anaerobik.
b. Etiologi syok
1) Syok hipovolemik, merupakan syok yang disebabkan karena tubuh:
- Kehilangan darah (syok hemoragik) :
Hemoragik eksternal : trauma
Hemoragik internal : perdarahan intraorgan, seperti perdaraha
gastrointestinal, hematothoraks, hematoma.
- Kehilangan plasma : luka bakar
- Kehilangan cairan dan elektrolit :
Eksternal : muntah, diare, keringat yang berlebih
Internal : asites, obstruksi usus
100
2) Syok non-hemoragik, seperti :
- Tension pneumothoraks
- Syok kardiogenik : merupakan syok yang terjadi akibat adanya gangguan
perfusi jaringan yang disebabkan karena disfungsi jantung.
- Syok septik : merupakan syok yang terjadi karena penyebaran atau invasi
kuman dan toksiknya di dalam tubuh yang berakibat pada vasodilatasi
pembuluh darah.
- Syok neurogenik : merupakan syok yang terjadi akibat adanya gangguan
perfusi jaringan yang disebabkan karena disfungsi system saraf simpatis
sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah. Misalnya pada keadaan trauma
tulang belakang, spinal shock.
- Syok anafilaktik : merupakan syok yang terjadi akibat adanya gangguan
perfusi jaringan yang disebabkan oleh adanya reaksi antigen antibody yang
mengeluarkan histamine dengan akibat peningkatan permeabilitas membrane
kapiler dan terjadi dilatasi arteriola sehingga venous return menurun. Misalnya
pada kejadian reaksi transfuse, sengatan serangga, dan lainnya.
c. Syok hipovolemik
1) Pengertian syok hipovolemik
Syok hipovolemik disebut juga syok preload yang ditandai dengan
menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. Syok hipovolemik
juga dapat disebabkan karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya
volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel kiri pada
akhir diastole yang akibatnya juga menyebabkan menurunnya curah jantung
(cardiac output). Keadaan ini menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi
dari pembuluh darah dimana terjadi vasokonstriksi oleh katekolamin sehingga
perfusi semakin memburuk.
2) Fase syok
Secara fisiologis, syok hipovolemik dibagi menjadi 4 fase, yaitu:
1. Fase inisial
Pada fase ini, gejala dan tanda yang muncul tidak terlalu signifikan
karena tubuh masih mentoleransi jumlah cairan yang hilang. Namun,
pasien dapat cepat berpindah ke fase berikutnya bahkan tidak melewati
fase ini apabila jumlah cairan yang hilang dari tubuh cukup banyak.
Gejala dan tanda :
101
- Tekanan darah menurun 5-10 mmHg
- Denyut jantung agak meningkat
2. Fase kompensasi
Pada fase ini tubuh berusaha lebih keras untuk mengkompensasi
hilangnya volume cairan, sehingga akan terjadi perubahan besar pada
tanda vital. Pemberian resusitasi cairan dan pencegahan kehilangan cairan
lebih lanjut pada tahap ini sangat penting.
Gejala dan tanda :
- Penurunan tekanan darah 10-15 mmHg
- Takikardi (untuk mencukupi jumlah cardiac output)
- Takipnea (sebagai kompensasi terhadap penurunan perfusi jaringan)
- Peningkatan aliran darah ke organ vital (otak, paru, jantung)
- Penurunan jumlah urin (sebagai kompensasi peningkatan aliran darah
ke organ vital)
- Vasokonstriksi perifer : akral dingin, peningkatan capillary refill time
3. Fase Progresif
Apabila tubuh tidak dapat mengkompensasi kehilangan cairan yang
terjadi, maka syok akan berlanjut pada fase ini. Pada fase ini akan terjadi
hipotensi yang menyebabkan penurunan perfusi pada organ vital yang
kemudian berujung pada kerusakan organ.
Gejala dan tanda:
- Penurunan tekanan darah
- Nadi meningkat dan melemah
- Penurunan vaskularisasi pada kulit, abdomen, dan ginjal :
Kulit dingin
Penurunan bising usus akibat motilitas usus yang menurun
Penurunan jumlah urin
4. Fase refraktor
Pada fase ini terjadi kerusakan organ multiple yang bersifat
irreversible.
Gejala dan tanda :
- Hipoksia
- Oligouria
- Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)
102
3) Etiologi syok hipovolemik
Syok hipovolemik sebagian besar disebabkan oleh perdarahan, baik
internal maupun eksternal, atau karena kehilangan cairan ke dalam jaringan
kontusio.
Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh hilangnya cairan
intravaskuler, misalnya terjadi pada :
- Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan organ dalam
seperti hemothoraks, rupture limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.
- Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan
darah yang besar. Misalnya fraktur humerus menghasilkan 500-1000 m
perdarahan atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.
- Kehilangan cairan intravascular lain yang dapat terjadi karena kehilangan
protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada :
Gastrointestinal : peritonitis, pancreatitis, dan gastroenteritis
Renal : terapi diuretic, krisis penyakit Addison
Luka bakar (combutio) dan anafilaksis
4) Patofisiologi
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan mengaktivasi
system fisiologi utama sebagai berikut : system hematologi, kardiovaskuler,
ginjal, dan neuroendokrin.
1. Sistem hematologi
Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah yang berat dan
akut dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh
darah (melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) dan membentuk bekuan
darah immature pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang rusak
menghasilkan kolagen, yang selanjutnya menyebabkan penumpukan fibrin
dan menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk
menyempurnakan fibrinasi dari bekuan darah dan menjadi bentuk yang
sempurna.
2. Sistem kardiovaskuler
Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik
dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas
miokard, dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi
akibat peningkatan pelepasan norepinefrin dan penurunan ambang dasar
103
tonus nervus vagus. Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan
mengalirkan darah ke otak, jantung dan ginjal dengan mengurangi perfusi
ke kulit, otot, dan gastrointestinal.
3. Sistem renal
Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan
sekresi rennin dari apparatus juxtaglomeruler. Rennin akan mengubah
angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan dikonversi
menjadi angiotensin II I paru-paru dan hati. Angiotensin II mempunyai 2
efek utama, yang keduanya membantu perbaikan keadaan pada syok
hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan menstimulasi
sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron bertanggung jawab
pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan retensi air.
4. Sistem neuroendokrin
Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan
meningkatkan antidiuretik hormone (ADH) dalam sirkulasi. ADH
dilepaskan dari glandula pituitary posterior sebagai respon terhadap
penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap
penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh osmoreseptor). Secara
tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan reabsorbsi air dan garam
pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle.
5) Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang muncul sebanding dengan volume darah yang
berkurang. Semakin banyak volume darah yang hilang, semakin berat gejala
klinis yang dapat ditemui.
1. Takikardi
Terjadi karena tubuh berusaha mencukupi cardiac output. Seperti yang
diketahui, cardiac output merupakan hasil perkalian antara stroke volume
dengan heart rate (CO = HR x SV). Pada keadaan syok hipovolemik, yang
terjadi adalah penurunan stroke volume, sehingga untuk tetap
mempertahankan cardiac output, kompensasi yang dilakukan adalah
dengan meningkatkan heart rate.
2. Nadi yang cepat dan lemah
Berhubungan dengan poin sebelumnya, akibat denyut jantung yang
meningkat, maka denyut nadi juga akan meningkat, namun melemah
104
akibat volume vaskuler yang menurun pada keadaan syok serta pengalihan
vaskularisasi ke organ vital, yaitu otak, paru, dan jantung.
3. Hipotensi
Hipotensi terjadi akibat volume darah yang berkurang, yang kemudian
menyebabkan venous return menurun dan lama-kelamaan tekanan darah
juga akan menurun sebagai hasil dari volume sirkuasi yang menurun.
4. Perubahan status mental
Hal ini terjadi akibat penurunan perfusi oksigen ke otak. Pasien akan
menunjukkan gejala seperti agitas. Penurunan kesadaran dapat terjadi
apabila terjadi kehilangan darah yang lebih dari 2 liter.
5. Penurunan jumlah urin
Akibat pengalihan vaskularisasi ke otak, jantung, dan paru, maka akan
terjadi penurunan aliran darah ke ginjal yang bermanifestasi klinis pada
penurunan jumah urin.
6. Akral dingin
Hal ini juga disebabkan oleh hal yang sama, yaitu peningkatan aliran darah
ke organ vital dan penurunan aliran darah ke tempat lain, yang berarti
terjadi penurunan perfusi ke kulit sehingga kulit teraba dingin, dan lembab,
terutama daerah akral.
6) Derajat syok hipovolemik
Syok hipovolemik merupakan kondisi dimana terjadinya kehilangan volume
sirkulasi yang berujung pada kegagalan organ akibat perfusi yang inadekuat.
Syok hipovolemik sendiri paling sering disebabkan oleh perdarahan. Maka
berdasarkan jumlah darah yang hilang, syok hipovolemik dibagi menjadi 4
kelas, yaitu:
Parameter Class I Class II Class III Class IV
Blood loss (ml) <750 ml 750-1500 ml 1500-2000 ml >2000 ml
Blood loss (%) <15% 15-30% 30-40% >40%
Pulse rate (beats/min) <100 >100 >120 >140
Blood pressure Normal Decreased Decreased Decreased
Respiratory rate
(freq/min)
14-20 20-30 30-40 >40
Urin output (ml/hr) >30 20-30 5-15 Negligible
CNS symptoms Normal Anxious Confused Lethargic
105
7) Pemeriksaan penunjang
1. Darah lengkap
2. Analisa gas darah
3. Kadar elektrolit
4. Tes faal ginjal
5. Golongan darah (bila perlu transfuse darah)
6. EKG (untuk monitoring jantung)
7. Tes kehamilan
8) Penatalaksanaan
Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan
untuk memperbaiki perfusi jaringan, memperbaiki oksigenasi tubuh, dan
mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab
syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat diberikan pengobatan
kausal. Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi
ABCDE, dengan focus utama adalah pada resusitasi ABC, yaitu:
1. Primary survey, meliputi :
Airway
Ada tiga hal utama dalam tahap airway, yaitu look, listen, dan feel.
Look yaitu melihat ada atau tidaknya obstruksi jalan napas, berupa
agitasi (hipoksemia), penurunan kesadaran (hipercarbia),
pergerakan dada dan perut pada saat bernapas, adanya sumbatan di
hidung, posisi leher, keadaan mulut untuk melihat ada atau
tidaknya darah. Tahap kedua yaitu listen, mendengar bunyi napas.
Ada dua jenis suara napas, yaitu suara napas tambahan obstruksi
parsial, berupa gargling (sumbatan karena cairan), dan snoring
(sumbatan karena udara), dan yang kedua, yaitu suara napas hilang
berupa obstruksi total dan henti napas. Terakhir, yaitu feel, pada
tahap ini merasakan aliran udara yang keluar dari lubang hidung
pasien
Breathing
106
- Look : Melihat apakah pasien bernapas, dan bagaimana
pengembangan dada, apakah napasnya kuat atau tidak,
keteraturannya, dan frekuensinya.
- Listen : Mendengar suara napas, apakah vesikuler terdengar
atau tidak, dan apakah terdapat suara napas tambahan atau
tidak.
- Feel : Merasakan pengembangan dada saat bernapas, dan
melakukan perkusi thoraks.
Circulation
- Look : Mengamati nadi saat diraba, aada atau tidaknya sianosis,
ada atau tidaknya keringat dingin pada tubuh pasien.
- Feel : Perabaan nadi, tekanan darah, dan akral.
- Listen : Bunyi aliran darah saat dilakukan pemeriksaan tekanan
darah.
Disability
Melakukan pengkajian GCS (Glassgow Coma Scale), dan kedua
pupil dengan menggunakan penlight. Dilakukan pemeriksaan
neurologis singkat untuk menentukan tingkat kesadaran,
pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik, dan sensorik.
Exposure
Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya dan dilakukan
pemeriksaan mulai dari ujung kepala hingga jari kaki untuk
mencari ada atau tidaknya cedera.
2. Secondary survey : meliputi pengkajian fisik.
3. Tertiary survey : dilakukan selain pengkajian primary dan secondary
survey, misalnya terapi atau resusitasi cairan.
107
108
BAB V
KESIMPULAN
Seorang pasien laki-laki berusia 27 tahun datang diantar oleh keluarganya ke IGD RS
Badan Pengusahaan Batam pasca kecelakaan lalu lintas 3,5 jam sebelum masuk rumah
sakit. Pasien dirujuk dari RS Casa Medical. Pasien dibonceng dengan rekannya
menggunakan sepeda motor tanpa menggunakan helm dan ditabrak dari arah belakang
oleh mobil dan masuk ke dalam kolong mobil. Pasien tidak mengingat kejadian, dan
hanya ingat telah sampai di RS Casa Medical. Tidak ada anggota keluarga yang melihat
kejadian sehingga tidak dapat diceritakan kronologis kecelakaan secara lengkap. Pasien
tidak pingsan, namun mengeluh adanya nyeri kepala, dan sempat muntah 2 kali saat
kejadian. Pasien masih dapat berjalan, namun lengan kanan tidak dapat digerakkan. OS
telah mendapat penanganan jahitan luka robek pada superior palpebra, aurikula sinistra,
dan siku lengan kanan serta terapi cairan NaCl / 8 jam di RS Casa Medical.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit berat, kesadaran pasien compos
mentis, dengan GCS 15 (E4V5M6), tekanan darah 86/42 mmHg, nadi 115x/ menit,
pernapasan 32x/ menit, suhu 36 oC. Pada pemeriksaan mata, didapatkan kedua
konjungtiva tampak pucat, kedua pupil bulat, isokor, dengan diameter 3 mm / 3 mm.
Pada pemeriksaan thoraks, didapatkan suara napas vesikuler kiri melemah, tidak terdapat
ronkhi ataupun wheezing. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan combutio grade II 6%
pada region pinggang kiri. Pada pemeriksaan ekstremitas, didapatkan akral teraba dingin
pada keempat ekstremitas, adanya oedem pada bahu kanan, disertai nyeri tekan, dan
keterbatasan gerak sendi aktif serta pasif, dengan kekuatan motorik adalah 2, sedangkan
ekstremitas atas kiri, serta kedua ekstremitas bawah kekuatan motoriknya adalah 3, tanpa
keterbatasan gerak sendi.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis, serta penurunan kadar
hemoglobin dan eritrosit secara bertahap. Pada pemeriksaan foto rontgen regio
articulation glenohumeral dekstra, didapatkan fraktur tertutup column humerus dekstra,
dan pada pemeriksaan foto rontgen thoraks didapatkan bercak infiltrate dikedua lapang
paru, terutama pada lapang paru kiri yang menandakan adanya kontusio paru, serta
didapatkan fraktur costae 2, 3, 4 sinistra, dan fraktur costae 3, 4, 5, 6 dekstra.
109
Diagnosa pasien adalah syok hipovolemik, trauma tumpul toraks dengan fraktur iga
multiple disertai kontusio paru, fraktur tertutup komplit humerus dekstra, serta combutio
grade II 6%. Dengan prinsip penanganan yang tepat berdasarkan pada Advanced Trauma
Life Support, masalah airway, breathing, circulation, disability, serta exposure pada
pasien dalam kasus ini dapat teratasi dengan baik, serta dengan perawatan yang
maksimal selama beberapa hari menunjukan adanya perbaikan dari keadaan umum,
tanda vital, serta pemulihan fisik pasien.
110
DAFTAR PUSTAKA
1. Trunkey DD. Thoracic trauma. In: Trunkey DD, 1. Lewis FR (eds). Current therapy of
trauma 1984–1985. Philadelphia: BC Decker; 1984.p.85–91.
2. Howell NJ, Ranasinghe AM, Graham TR. Man2. Agement of rib and sternal fractures.
Trauma; 2005;7.p.47–54.
3. Weinberg JA, Croce MA. Chest wall injury. In: 3. Flint L, JW Meredith, CW Schwab,
Trunkey DD, LW Rue, PA Taheri (eds). Trauma: Contemporary principles and therapy
(1st edn). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.p.358–60.
4. Lloyd JW, Smith AC, O'Connor BT. Classification 4. of chest injuries as an aid to
treatment. Brit Med. J; 1965;1.p.1518–23.
5. Greaves I, Dyer P, Porter KM.. Handbook of immediate care. London: Edward Arnold
1995.
6. Bernard B. Bones fractures. 2009. Available at: http://www.google.com//fraktur-shaft-
humerus.pdf. Accessed on: August 1st 2014.
7. Ellis H. The ribs and intercostal spaces. Anaesth Intensive Care Med; 6;12.p.399–400.
8. Duan Y, Smith CE, Como JJ. Cardiothoracic trau8. ma. In: Wilson WC, Grande CM,
Hoyt DB (eds). Trauma: emergency resuscitation perioperative anesthesia surgical
management (Vol. 1). New York: Informa Healthcare 2007.p.469–99.
9. Nebraska Department of Health and Human Services Trauma. Practice guidelines and
algorithms. State of Nebraska:Rev; January 2008.
10. Wim de Jong. 2005. Bab 3 : Luka, Luka Bakar : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta: EGC.p.66-88.
11. David, S. 2008. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. In: Surabaya
Plastic Surgery. Available at: http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com. Accessed on:
August 1st 2014.
12. James M Becker. Essentials of Surgery. 1st Ed. Saunders Elsevier. Philadelphia. P.118-29.
13. James H. Holmes., David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartz’s Principles of
Surgery. 18th ed. McGraw-Hill. New York. p.189-216
14. St. John. Ambulance. First aid: First on the Scene: Activity Book. Chapter 19.
15. Garner K. Management of hypovolemic shock in the trauma patient. 2013.
16. Buttler A. Shock – recognition, pathophysiology, and treatment. 2010. Available at:
http://www.dcavm.org/10oct.html. Accessed on July 30th of 2014.
111
17. Kolecki P. Hypovolemic shock. 2012. Available at:
http://emedicine.medscape.com/article/760145-overview#a0104. Accessed on 30th July
2014.
112