LONG CASE jiwa.docx
-
Upload
ayu-lidya-rahmah -
Category
Documents
-
view
55 -
download
2
description
Transcript of LONG CASE jiwa.docx
LONG CASE
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun oleh :
Shabrina Ari Rahmaniar
200703100027
Dokter Penguji :
dr. Vista Nurasti P, Sp.KJ
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
2013
HALAMAN PENGESAHAN
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat MengikutiUjian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun Oleh:
Shabrina Ari Rahmaniar
20070310027
Telah disetujui dan dipresentasikan pada tanggal Januari 2013
Oleh :
Dokter Penguji
dr.Vista Nurasti P, Sp.KJ
STATUS PSIKIATRI
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun
Agama : Nasrani
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Bangsa/suku : Indonesia/Jawa
Alamat : Murtigading Sanden Bantul
No. RM : 483xxx
Tanggal masuk rumah sakit: 21 Maret 2013
2. ANAMNESIS
Alloanamnesis
Sumber 1 2
Nama Ny. N Ny.R
Umur 54 tahun 47 tahun
Jenis Kelamin Perempuan Perempuan
Alamat Serumah dengan pasien Belakang Rumah pasien
Pekerjaan Wirawasta wiraswasta
Pendidikan SD SMA
Hubungan Ibu kandung pasien Tetangga Pasien
Lama perkenalan Sejak Kecil Sekitar 20 tahun
Sifat Perkenalan Dekat Kurang Dekat
2.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)
Pasien datang kerumah sakit diantar ibu kandungnya karena ingin meneruskan
pengobatan rutin setiap bulannya. Saat ini pasien tidak ada keluhan.
2.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)
Alloanamnesis Ibu pasien
Pasien datang ke poli jiwa RS Panembahan Senopati karena ingin meminta
obat rutin. Menurut Ibu pasien sekitar tahun 2005 sepulangnya pasien dari Sumbawa,
pasien menunjukan perubahan sikap seperti sering marah-marah tiba-tiba sampai
menghancurkan barang-barang di rumah seperti kaca rumah, telivisi, lemari dan
pasien sering kabur dari rumah hingga beberapa hari. Pada tahun 2005 pasien pernah
memasukan anak kandungnya berumur 5 tahun ke sumur belakang rumah, untungnya
perbuatan pasien diketahui oleh ibu pasien, dan pada akhirnya anak pasien dapat
terselamatkan.
Pasien pernah beberapa kali pergi dari rumah tanpa pamit ke Wonogiri
kerumah Ayahnya dengan jalan kaki dan beberapa kali pergi tanpa pamit ke
Purwokerto naik sepeda dengan membawa anaknya yang waktu itu masih berusia 3
tahun. Pada saat kejadian itu ibu pasien sempat melaporkan hal itu ke polisi karena
pasien tidak kunjung di temukan, setelah ditemukan oleh polisi, sekitar pada tahun
2007 ibu pasien langsung memasukan pasien ke RSJ Grashia selama 2 bulan.
Pada tahun 2012 sekitar bulan Agustus pasien kambuh karena pasien tidak
minum obat dan dimasukan lagi ke RSJ Grashia. Sewaktu pasien pergi tanpa pamit ke
Wonogiri pada tahun 2012 pasien sempat kecelakaan tertabrak truk dan di rawat di
rumah sakit di Solo. Pasien adalah anak tunggal dari pernikahan kedua, pasien
memiliki satu kakak perempuan tetapi beda ayah yang telah berkeluarga dan sudah
tidak tinggal serumah dengan pasien dan ibunya. Dirumah pasien tinggal bersama ibu
dan anak perempuanya yang berusia 11 tahun kelas 4 SD. Ayah pasien telah bercerai
dengan ibunya pada waktu pasien kelas 2 SMP karena ayahnya telah berselingkuh,
dan perceraian itu disetujui dan merupakan ide dari pasien. Sekarang ayah pasien
bekerja di Solo sebagai supir truk dan telah memiliki keluarga baru di Wonogiri.
Sebelum timbulnya gejala dari kecil hingga remaja pasien dikenal baik, ramah,
santun terhadap orang tua dan orang-orang sekitar, pasien tidak pernah marah-marah
hingga merusak barang seperti ketika kambuh. Pasien juga mempunyai banyak teman
dan dikenal sebagai anak yang pintar karena pasien selalu mendapatkan peringkat
ketika di sekolah. Hubungan pasien dengan keluarga sangat dekat terutama dengan
ayah nya, sewaktu kecil pasien selalu di sayang oleh ayahnya dan pada saat sekarang
setiap sebulan sekali ayah pasien selalu mengunjungi pasien dan selalu memberikan
uang.
Pasien telah menikah tahun 2002 dengan orang berdarah Sumbawa yang
pasien kenal sewaktu bekerja di Malaysia, setelah menikah pasien mengikuti suami ke
Sumbawa, setelah 3 tahun berjalan pasien kembali ke Yogyakarta tanpa pamit dengan
suaminya dengan membawa anaknya, hingga sekarang suaminya tidak pernah
mencari atau menghubungi pasien. Ibu dan pasien telah mencoba menelepon dan
mengirimi surat pada suami nya di Sumbawa tetapi tidak berhasil karena tidak ada
balasan yang datang.
Pendidikan terkahir pasien adalah SMA, dimana riwayat pendidikanya pasien
sempat pindah-pindah sekolah karena mengikuti ayah nya yang bekerja jadi supir,
setelah lulus SMA pasien bekerja di Malaysia selama 2 tahun di perusahaan kayu.
Sekarang kegitan sehari-hari pasien adalah bekerja membantu ibu nya menjual
bawang dan bumbu-bumbu dapur di pasar, terkadang jika tidak ke pasar, pasien
dirumah membantu ibu nya mengupas melinjo dan kacang. Awal tahun 2012 pasien
sempat bekerja sebagai babysister di beberapa tempat di Yogyakarta.
Ibu pasien percaya dan menyadari bahawa pasien sakit secara medis yang
telah dibawa ke dokter oleh ibunya tetapi ibu nya juga percaya bahwa pasien sakit
karena ada gangguan dari mahluk halus oleh karena itu ibu pasien juga membawa
pasien ke dukun. Menurut ibunya, sekarang perkembangan pasien sudah baik, sudah
tidak sering kambuh, dan sayang sama anaknya. Pasien sekarang memeluk agama
yang berbeda dengan ibu nya yaitu Khatolik Prostestan sejak pasien bekerja sebagai
babysister mengikuti keyakinan dari majikanya dan hal itu tidak dipermasalahkan
oleh ibu dan keluarganya. Setiap minggu pasien selalu taat dengan pergi ke geraja.
Alloanamnesis Tetangga Pasien
Alloanamnesis dilakukan oleh tetangga pasien, yang tinggal di belakang
rumah pasien dan berhubungan cukup dekat dengan pasien dan ibu pasien. Tetangga
Pasien mengatakan, pasien sakit sejak pasien pulang dari Sumbawa, menurut tetangga
pasien, pasien menunjukan gejala seperti itu akibat permasalahan rumah tangga nya.
Menurut tetangga pasien, jika pasien kambuh pasien sering marah-marah pada ibunya,
berjalan berkeliling sekitar rumah dan merusak barang-barang di rumahnya dan
tetangga tersebut mengetahui bahwa dulu pasien pernah memasukan anaknya ke
sumur.
Pasien tidak pernah menganggu atau melukai tentangga sekitar. Menurut
tetangga pasien dahulu ibu pasien dan pasien sering beradu mulut dan bertengkar
hebat di rumah. Sekarang ini pasien sudah tidak pernah kambuh, sudah sayang dengan
anaknya dan sudah tidak pernah lagi bertengkar dengan ibu nya. Sosialisasi pasien
terhadap tetangga sekitar lumayan baik tetapi hanya seperlu nya saja, karena sekarang
pasien termasuk orang yang tidak terlalu senang mengobrol dengan tetangga nya.
Sebelum pasien sakit, pasien adalah termasuk orang yang ramah dan senang
bersosialisasi dengan tetangga sekitar dan pasien juga terkenal orang yang tidak
pemarah.
Autoanamnesis pasien
Pada saat mewawancarai pasien, pasien sudah tidak mempunyai keluhan,
pasien mengaku sudah tidak pernah marah-marah, pasien sudah tidak mendengar
bisikan-bisikan atau di datangi setan lagi dan sudah tidak pernah marah oleh ibu nya
dan anaknya. Pasien menyadari bahwa pasien sakit dan rutin minum obat tanpa
disuruh agar tidak kambuh, karena menurut pasien jika kambuh pasien akan di bawa
ke RSJ Grashia dan pasien tidak mau di bawa ke Grashia lagi.
Pada saat di Sumbawa pasien bekerja di toko kelontong dibuatkan usaha oleh
keluarga suaminya, pasien merasa tidak betah dan menjadi alasan pergi tanpa pamit
dari Sumbawa karena pasien merasa kelelahan bekerja seorang diri diselingi
mengasuh anak, tanpa ada yang membantu bahkan suaminya sendiri. Pasien
mengatakan bahwa pasien tidak cocok dan sering berantem dengan suaminya karena
menurut pasien, suami nya termasuk orang yang tidak bertanggung jawab dan
seenaknya sendiri.
Sebelum pasien dibuatkan toko kelontong pada tahun 2003 ketika di Sumbawa
pasien sempat menjadi petani, pada saat itu pasien mengaku bahwa dia pernah
membacok pergelangan tangan kiri nya sendiri menggunakan golok karena menurut
pasien ada sesorang yang membisikan menyuruh dan mengendalikan pikiran pasien
untuk membacok tanganya, hal itu terlihat pergelangan tangan pasien terlihat bekas
jahitan. Pasien mempercayai bahwa pasien selalu dibiskin seseorang untuk melukai
diri nya tersebut karena pasien tidak membuat sesajen ketika panen seperti yang biasa
mertuanya lakukan.
Pada saat tahun 2012 ketika pasien kambuh dan dimasukan ke RSJ.Grashia,
pasien mengaku melihat setan pocong putih di rumah sakit yang selalu mendatangi
dia ketika maghrib datang, dan pada saat itu pasien mengaku bahawa dia sering
bericara sendiri yang dia anggap itu ayahnya sedang menelepon pasien. Pasien
mangatakan dengan sadar dan tanpa di suruh oleh bisikan-biskian bahwa pasien
pernah memasukan anak nya ke sumur jam 3 pagi ketika anak nya tertidur karena
pasien merasa kasihan dengan ibu dan anaknya karena pasien tidak bisa memberikan
nafkah kepada anaknya dan sering memarahi anaknya dengan mencubit atau
memukul anaknya dan pasien berbuat seperti itu karena pasien merasa kasihan
terhadap ibunya karena harus memberikan nafkah untuk diri nya dan anaknya,
menurut pasien dengan membunuh anak nya dapat mengurangi beban ibunya.
Pasien mengaku pergi dari rumah tanpa pamit karena tidak betah di rumah
karena sering bertengkar dengan ibunya. Ketika pasien kambuh marah-marah tanpa
sebab pasien mengaku itu tejadi secara tiba-tiba ingin marah tidak ada yang
memicunya. Ketika marah-marah pasien merasa ada menyuruh dan mengendalikan
pikiran nya untuk memecah barang-barang, mencubit melukai anaknya pasien dan
setelah itu pasien merasa puas.
Setiap hari pasien mengatakan sering bersosialisasi dengan tetangganya.
Pasien lumayan senang dengan kegiatanya sekarang dengan membantu ibu nya di
pasar walaupun sebenarnya pasien ingin menjadi babysister atau ingin bekerja di luar
negeri lagi ketika nanti pasien telah sembuh total. Pasien mengatakan perceraian ayah
ibu nya bukan menjadi masalah pada ibunya, bahkan pasien yang menyuruh ibu nya
untuk bercerai dengan ayah nya. Setiap minggu pasien selalu rajin pergi ke Gereja
karena menurut pasien dengan ke gereja pasien menjadi lebih tenang dan damai.
2.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial dan
Kemandirian)
Sistem Saraf : nyeri kepala (-), demam (-), tremor (-)
Sistem Kardiovaskular : nyeri dada (-), edema kaki (-)
Sistem Respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), pilek(-)
Sistem Digestiva : BAB normal, mual (-), muntah (-), diare (-), sulit makan
(-), Sakit perut (-)
Sistem Urogenital : BAK normal
Sistem Integumentum : warna biru pada kuku (-), keringat (-), biru-biru (-)
Sistem Muskuloskeletal : edema (-),nyeri sendi (+), bengkak sendi (-), nyeri otot (-),
kelemahan otot (-).
Secara organik, tidak terdapat kelainan apapun. Pada pasien tidak terdapat
hambatan yang mengganggu dalam fungsi sosial yang disebabkan oleh gangguan
dari aspek kejiwaan.
Secara sosial, pasien cenderung menarik diri di lingkungan sekitarnya, pasien
biasa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa harus di bantu maupun disuruh oleh
orang lain.
2.4. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu
2.4.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
Faktor Organik
Tidak ada
Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)
Pasien merasa sendirian, tidak ada yang membantu dan memperhatikanya
ketika di Sumbawa.
Faktor Predisposisi
Penyakit keturunan disangkal oleh narasumber.
Faktor Presipitasi
Pasien tidak betah tinggal di Sumabawa bersama suaminya karena pasien
tidak cocok dengan suaminya dan selalu bertengkar dengan suaminya.
2.4.2. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya
Tidak ada
Riwayat Sakit Berat / Opname
- Rawat inap di Rumah Sakit Solo karena Kecelakaan pada tahun 2012.
- Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Grashia selama 2 bulan pada tahun
2007
- Rawat inap di Rumah Sakit Jiwa Grashia selama 2 bulan pada tahun
2012
2.5. Riwayat Keluarga
2.5.1. Pola Asuh Keluarga
Pasien dibesarkan di keluarga yang mempunyai hubungan yang dekat
dan demokratis.
2.5.2. Riwayat Penyakit Keluarga
Dari hasil alloanamnesis didapatkan keluarga tidak ada yang memiliki
kelainan serupa dengan pasien.
2.5.3. Silsilah Keluarga
Dari hasil alloanamnesis, kami dapat informasi silsilah keluarga
pasien adalah :
Genogram Keluarga Tn. S tanggal 18 Maret 2013
Keterangan :
: pasien : Perempuan
: tinggal satu rumah
: Laki-laki
: meninggal
Grafik Perjalanan Penyakit
Gejala klinis
Mental Health Line/Time
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Fungsi peran
2.6. Riwayat Pribadian
2.6.1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Kehamilan direncanakan, Kondisi kesehatan dan emosi ibu sewaktu hamil
baik dan gizi cukup ,tidak menggunakan obat-obatan saat hamil, lahir 9
bulan, normal di rumah sakit.
2.6.2. Latar Belakang Perkembangan Mental
Masa kecilnya sampai dewasa bergaul dengan lingkungan sekitarnya.
2.6.3. Perkembangan Awal
Baik, pasien dapat berjalan dan berbicara sesuai umurnya dan pada masa
kanak-kanak mempunyai tingkah laku yang normal sama dengan
seumuranya.
2.6.4. Riwayat Pendidikan
SD : lulus
SMP : lulus
SMA : lulus
2.6.5 Riwayat Pekerjaan :
tahun 2000 : karyawan perusahaan kayu di Malysia selama 2 tahun.
tahun 2005 : babysister di Temanggung
tahun 2012 : babysister di Kasihan
tahun 2012 : babysister di Wates
tahun 2013 : berjualan bumbu dapur di pasar
2.6.5. Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien menstruasi umur 15 tahun, selebihnya tidak ada deviasi sexual
2.6.6. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual
Agama Khatolik Prostestan
Setiap hari Minggu ke Gereja
2.6.7. Riwayat Perkawinan:
Sudah Menikah 1 x
2.6.8. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)
Sebelum sakit menurut Alloanamnesis, ketika pasien di Sumbawa
mengaku menjadi orang pendiam dan tidak suka bersosialisasi dengan
orang sekitar. Pasien merasa sendirian dan selalu mencurigai suami dan
keluarga suami nya tidak memperhatikanya dan cenderung selalu menyuruh
pasien dalam bekerja.
2.6.9. Hubungan Sosial
Menurut alloanamnesis, pasien dapat bersosialisasi dengan baik ke
tetangga tetapi setelah sakit pasien cenderung menarik diri, lebih suka
dirumah, pasien masih mau di ajak berbicara dengan orang terdekat dan
keluarga.
2.6.10. Kebiasaan
Kebiasaan pasien membantu ibu nya bekerja di pasar dan mengupas
kacang dan melinjo di rumah.
2.6.11. Status Sosial Ekonomi:
Keluarga pasien merupakan keluarga yang berkecukupan. Bangunan
rumahnya adalah bangunan permanen dan milik sendiri. Keadaan rumah kotor
dan berantakan.
2.6.12. Riwayat Khusus
Pengalaman militer (-)
Urusan dengan polisi (-)
2.6.13. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis
Alloanamnesis 1 dilakukan dengan ibu kandung pasien yang
tinggal dalam satu rumah : dapat dipercaya
Alloanamesis 2 dilakukan dengan tetangga pasien : dapat dipercaya
3. PEMERIKSAAN FISIK
3.1. Status Praesens
3.1.1. Status Internus
Tanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2013
Keadaan Umum : Compos Mentis
Bentuk Badan : tidak ditemukan kelainan.
Berat Badan : tidak dilakukan pengukuran
Tinggi Badan : tidak dilakukan pengukuran
Tanda Vital
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
- Nadi :78x/menit.
- Respirasi :20 x/menit.
- Suhu : afebris
Kepala :
- Inspeksi wajah : tidak ditemukan adanya kelainan
- Mata : conjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher :
- Inspeksi : leher tampak bersih.
- JVP : tidak dilakukan pemeriksaan
Thorax
- Sistem Kardiovaskuler :S1 S2 reguler
- Sistem Respirasi :wheezing (-), RBK (-), vesikuler (+)
Abdomen
Sistem Gastrointestinal : bising usus (+), NT (-)
Sistem Urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
- Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan kelainan, nyeri tekan (-)
Sistem Integumentum : tidak ditemukan kelainan, keringat (-)
Kelainan Khusus: (-)
Kesan Status Internus : Dalam Batas Normal
3.1.2. Status Neurologis
Kepala dan Leher : Dalam batas normal
Tanda Meningeal : (-)
Nervi Kranialis : tidak dilakukan.
Kekuatan Motorik : dalam batas normal
Sensibilitas : dalam batas normal
Fungsi Saraf Vegetatif : dalam batas normal.
Refleks Fisiologis :tidak dilakukan
Refleks Patologis : Hoffman-Trommner (-)
Gerakan Abnormal : (-)
Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi Gerakan: (-)
KesanStatus Neurologis : pemeriksaan yang dilakukan dalam batas
normal.
3.2. Status Psikiatri
Tanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2013
3.2.1. Kesan Umum
Seorang perempuan sesuai umurnya tampak sehat, tampak tenang,
berdandan dan berpakaian rapi menggunakan pakaian berwarna biru dan
celana coklat
No Status Psikiatri Hasil Keterangan1 Kesadaran Kuantitatif : GCS = E4V5M6
Kualitatif : Compos mentisPasien sadar penuh tanpa rangsang apapun dapat diajak berkomunikasi dengan baik.
2 Orientasi
Orang : Baik Pasien dapat mengenal orang dengan baik
Waktu : Baik Pasien dapat membedakan waktu sekarang dan kejadian-kejadian penting dalam hidupnya
Tempat : Baik Pasien mengetahui dimana sekarang ia berada, dimana tempat tinggal, dimana tempat yang sering ia kunjungi
Situasi : Baik Pasien dapat membedakan suasana saat di rumahnya dan tempat lain.
34
Sikap/Tingkah lakuPenampilan/rawat diri
Kooperatif baik Kooperatif : Dapat berkomunikasi dengan baik, menjawab pertanyaan dengan baik, bersahabat,penuh perhatian,jujur.Tingkah laku pasien tenangPenampilan pasien tampak sehatRawat diri baik, berdandan dan berpakaian rapi
5 Mood Mood eutimia Pasien mempunyai penghayatan perasaan yang luas dan serasi dengan irama hidupnya.
6 Afek Afek serasi Pasien menunjukkan ekspresi wajah emosi yang terlihat dari keserasian antara ekspresi emosi dan suasana yang dikhayatinya.
7
Pikiran
a. Bentuk pikiran : realistik dan koheren
Apa yang diucapkan pasien sesuai dengan kenyataan /relevan
b. Isi Pikir: waham curiga (-)
Bersosialisasi dengan tetangga (+)
c. Progresi pikir
Kuantitatif: normal berbicara Bicara spontan, intonasi dan kecepatan bicara
sesuai.
Kualitatif : Relevan dan koherensi
Jalan pikiran pasien dapat di ikuti dan dimengerti
8 Hubungan Jiwa Baik Mudah dibina hubunganya dengan pemeriksa
9 Perhatian Mudah ditarik mudah dicantum
pasien mau menjawab bila ditanya dan mudah dalam memfokuskan diri pada pemeriksa
10
Persepsi
Halusinasi :- Halusinasi auditorik (-)- halusinasi visual (-)
Pasien sudah tidak mendengar bisikanPasien sudah tidak melihat setan
11 Insight Derajat 6 Pasien sadar bahwa dirinya sakit, pasien selalu rutin meminum obat dan mempunyai keinginan dan motivasi untuk sembuh.
3.2.2. Mood dan Interest
Dalam batas normal
Depresi
o Tidak ada
Kecemasan
o Tidak ada
Iritabilitas/Sensitivitas
o dalam batas normal
3.2.3. Gangguan Intelegensi Sesuai Umur / Pendidikan
Tidak Ada
3.2.4. Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan
- Tidak ada.
3.3. Hasil Pemeriksaan Psikologis
3.3.1. Kepribadian
Tidak dilakukan tes
3.3.2. IQ
Tidak dilakukan tes.
3.3.3. Lain-Lain
Tidak dilakukan tes.
3.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologis
Sosialisasi baik (+) seperlunya
4. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA
4.1. Tanda-Tanda (Sign)
a. Penampilan
Penampilan pasien tampak sehat
Rawat diri baik, rapi dan bersih.
b. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Kooperatif : Dapat diajak bicara dan menjawab pertanyaan dengan baik sesuai
pertanyaan.
Tingkah laku pasien tenang.
c. Pembicaraan (kuantitas, kecepatan produksi bicara, kualitas)
Kuantitatif: normal berbicara
Bicara spontan, intonasi dan kecepatan bicara sesuai.
Kualitatif : Relevan dan koheren.
4.2. Gejala (Simtom)
a. Pasien mempunyai riwayat berhalusinasi auditorik dan halusinasi visual
b. pasien mempunyai riwayat waham curiga
c. pasien mempunyai riwayat bentuk pikir tidak realistik, sukar atau tidak dapat
di ikuti dan dimengerti
d. pasien mempunyai riwayat pemarah, ngamuk dan merusak barang-barang
4.3. Kumpulan Gejala (Sindrom)
Pada saat anamnesis, terdapat riwayat kumpulan gejala yang diperoleh dari
anamnesis dengan pasien:
a. Mmepunyai riwayat Halusinasi dan waham yang menetap yang terjadi selama
bertahun – tahun dan terus menerus.
b. Suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan dari
berbagai aspek perilaku perorangan, bermanifestasi sebagai hilangnya minat,
tak bertujuan, sikap pemarah, sikap berdiam diri dan penarikan diri dari sosial.
Kumpulan gejala ini merupakan syarat seseorang menderita Skizofrenia Paranoid
menurut PPDGJ III.
5. DIAGNOSIS
- F20.0.5 Skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna
- F21 Gangguan Skizotipal
6. PEMBAHASAN
Pedoman Diagnostik PPDGJ-lll
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala
atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a. - “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama,
namun kualitasnya berbeda ; atau
- “thought insertion or withdrawal” = isi yang asing dan luar masuk ke dalam
pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar
dirinya (withdrawal); dan
- “thought broadcasting”= isi pikiranya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umum mengetahuinya;
b. - “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- “delusion of passivitiy” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang ”dirinya” = secara jelas merujuk
kepergerakan tubuh / anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus);
- “delusional perception” = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang
bermakna sangat khas bagi dirinya, biasnya bersifatmistik atau mukjizat;
c. Halusinasi auditorik:
suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap
perilaku pasien, atau
mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka sendiri (diantara
berbagai suara yang berbicara), atau
jenis suara halusinasi lain yang berasal dan salah satu bagian tubuh.
d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
mahluk asing dan dunia lain)
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
a. halusinasi yang menetap dan panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu minggu atau
berbulan-bulan terus menerus;
b. arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak
relevan, atau neologisme;
c. perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;
d. gejala-gejala “negative”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu
bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik (prodromal)
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
(overall quality) dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu
sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
Untuk skizofrenia paranoid harus memenuhi kriteria :
- Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia.
- sebagai tambahan :
o halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi
tawa (laughing);
halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
sexual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual
mungkin ada terapi jarang menonjol;
waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau “passivity” (delusion of passivity), dan
keyakinan dikejar0kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas;
gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol
Diagnosis Banding
F21. Gangguan Skizotipal
Kriteria dignostik untuk gangguan skizoafektif adalah adanya skizofrenia (ada
gejala skizofrenia dan gejala gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang
bersamaan atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain tetapi masih dalam
satu episode penyakit yang sama).Diagnosa gangguan ini tidak ditegakkan untuk
pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan perspektif tetapi dalam
episode penyakit yang berbeda.
Pedoman Diagnostik
Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala definitif
adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama mennjol pada saat
yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu
sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan
bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak
memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau
depresif.
Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala
skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang
berbeda.
Bila seseorang pasien skizofrenik menunjukan gejala depresif setelah
mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F.20.4
(Depresi pasca-skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami episode
skizoafektif berulang, baik berjenis manik (F.25.0) maupun depresi
(F.25.1) atau campuran dari keduanya (F.25.2). Pasien lain mengalami
satu atau dua episode skizoafektif terselip di antara episode manik atau
deperesif (F.23-F.33).
Pada pasien ini ditemukan gejala skizofrenia yang jelas, sehingga dapat
menyingkirkan diagnosis.
7. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
7.1. Pemeriksaan Psikologi
Tidak dilakukan
7.2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan)
Tidak perlu dilakukan karena pasien tidak menunjukkan gejala-gejala patologik pada
organ.
8. DIAGNOSIS
Aksis I : skizofrenia Paranoid Remisi Sempurna (F20.0.5).
Aksis II : Gangguan Kepribadian Paranoid
Aksis III : tidak ditemukan kelainan organik.
Aksis IV : Masalah dengan “primary support group” (suami)
Aksis V : GAF 80-71: gejala sementara dan dapat diatasi, disbilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah,dll.
9. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
- Halloperidol 2 x 1,5 mg
- Stelazin 2 x 5 mg
- Trihexyphenidil 2 x 2 mg
- Chlorpomazine 1 x 25 mg
Psikoterapi dan Rehabilitasi
Terapi Perilaku
Tehnik perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan keterampilan social
untuk meningkatkan kemampuan social, kemampuan memenuhi diri sendiri,
latihan praktis, dan komunikasi interpersonal.
Perilaku adaptif
Didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-hal yang
diharapkan. Dengan demikian frekuensi perilaku mal adaptif atau menyimpang dapat
diturunkan.
Latihan Keterampilan Perilaku ( Behavioral Skills Trainning )
Sering dinamakan terapi keterampilan sosial ( social skills therapy ). Terapi ini dapat
secara langsung membantu dan berguna bagi pasien dan merupakan tambahan alami
bagi terapi farmakologis. Latihan keterampilan ini melibatkan penggunaan kaset
videon orang lain dan pasien permainan simulasi ( role playing ) dalam terapi, dan
pekerjaan rumah tentang keterampilan yang telah dilakukan.
Terapi Berorientasi Keluarga
Pusat dari terapi harus pada situasi segera dan harus termasuk mengidentifikasik dan
menghindari situasi yang kemungkinan menimbulkan kesulitan. Jika masalah
memang timbul pada pasien di dalam keluarga, pusat terapi harus pada pemecahan
masalah secara cepat. Setelah periode pemulangan segera, topik penting yang dibahas
dalam terapi keluarga adalah proses pemulihan khususnya lama dan kecepatannya.
Di dalam session keluarga dengan pasien skizofrenia, ahli terapi harus mengendalikan
intensitas emosional dari session.
10. PROGNOSISF
AK
TO
R P
RE
MO
RB
ID
Indikator Pada Pasien Prognosis
1. Faktor kepribadian
2. Faktor genetik
3. Pola asuh
4. Faktor organik
5. Dukungan keluarga
6. Sosioekonomi
7. Faktor pencetus
8. status perkawinan
9. Kegiatan spiritual
Kepribadian Paranoid
Tidak ada
Demokratis
Tidak ada
Ada
Berkecukupan
Masalah Rumah Tangga
Menikah (status
menggantung)
Sering
Jelek
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Jelek
Jelek
Baik
FA
KT
OR
MO
RB
ID
10. Onset usia
11. Perjalanan penyakit
12. Jenis penyakit
13. Respon terhadap terapi
14. Riwayat disiplin minum
obat
15. Riwayat disiplin kontrol
16. Riwayat peningkatan
gejala
Dewasa
Kronik
psikotik
Baik
Baik
Baik
Tidak
Jelek
Jelek
Jelek
Baik
Baik
Baik
Baik
Kesimpulan prognosis: Dubia ad bonam
11. RENCANA FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas obat,
dan kemungkinan munculnya efek samping dari terapi yang diberikan.
Pastikan pasien mendapat psikoterapi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI. 1993. “Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III”. Cetakan Pertama. Jakarta : Depkes RI.
2. Skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya. Diunduh dari
http//www.idijakbar.com/prosiding/skizofrenia.htm tanggal 10 November 2011
3. Buku ajar psikiatri. Fakultas Kedokteran Indonesia