L’onde de pléthysmographie comme outil prédictif du remplissage vasculaire ?
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L’onde de pléthysmographie comme outil prédictif du remplissage vasculaire ?
Y Dubois
DESC Réanimation Médicale
Clermont Ferrand
Lundi 2 Juin 2008
Oxymètre de poulsOxymètre de pouls
• Premier saturomètre crée dans les années 30
• Mesure de la saturation pléthysmographique en 02 en 1974.
• Mesure de SpO2 basée sur 2 principes:
• Spectrophotométrie
• Pléthysmographie
Rappels
SpectrophotométrieSpectrophotométrie
• Loi de Beer-Lambert
• Absorption des ondes lumineuses
Rappels
PléthysmographiePléthysmographie
• Mesure des variations de volume sanguin.
• La SaO2 est déterminée par un rapport d’absorption R / IR après étalonnage.
Rappels
Sang artériel pulsé
Sang artériel non pulsé
Sang veineux
Tissus
HbO2
Absorptionconstante
Oxymètre de poulsOxymètre de pouls
• SpO2
• FC
• Index de perfusion
• Courbe de pléthysmographie
Rappels
Indicateurs de remplissageIndicateurs de remplissageRappels
Remplissage vasculaire
Optimisation des paramètres HDGrocott AA 2005
œdème pulmonaireDiminution oxygénation
tissulaire
Joshi AA 2005
Indices de remplissage fiables
Indicateurs de remplissageIndicateurs de remplissageIndices statiques
•Critères cliniques peu pertinents.
•Indices statiques de remplissage peu performants.
Michard AJRCCM 2000
Indicateurs de remplissageIndicateurs de remplissage
• Concept de précharge dépendance
• Utilisation des interactions cœur/ poumon.
Concept
Down
PP maxPP min
UpPAS téléexpir.
Indices dynamiquesIndices dynamiquesInteractions cœur /poumon
•ΔUp, Δdown, ΔPP, SVV
•ΔVpic, ΔITV, ΔVao max
Insufflation
précharge VD VES VD
précharge VG VES VG
Variation des paramètres HD
dépendants du VES en fonction du cycle
ventilatoire
Courbe de pléthysmographieCourbe de pléthysmographie
• Courbe de pléthysmographie superposable
• Indices dérivés testés:
• SPVpleth
• ΔPOP
• ΔPVI
• ΔPEP
SPVpleth
•Corrélation satisfaisante avec SPV par KT
•Influencé par les variations locales de volume veineux induites par la VM
•Pas d’épreuve de remplissage codifiée•Pas de corrélation après remplissage
Shamir BJA 1999
Monnet CC 2005
ΔPPleth et ΔPOPΔPPleth et ΔPOP
ΔPPleth et ΔPOPΔPPleth et ΔPOPCorrélation ΔPP
Cannesson Anesthesiol 2007
Feissel ICM 2007
• Pourcentage d’erreur élevé ???
• Désactivation du traitement du signal
• Population de chir card
• Corrélation satisfaisante
• Cut off 13%
• Chocs septiques ventilés
• Cut off 12%
• AUC ROC=0,94
• Corrélation avec variations IC plus lâche
• Non prédictif intensité de la réponse
ΔPPleth et ΔPOPΔPPleth et ΔPOP
Natalini AA 2006
• Patients de réanimation choqués
• Vt < 8ml/kg
• Cut off 15%, AUC ROC=0,72
• Performance identique à ΔPP
Corrélation ΔPP
ΔPériode de Pré éjectionΔPériode de Pré éjection
•Délai entre le début du QRS et le pied de l’onde de pouls
•Seuil à 4%
•AUC ROC 0,94
Feissel CCM 2005
Pleth Variability IndexPleth Variability Index
• Technique automatisée
• Basée sur les variations de l’indice de perfusion
• P
• Pas d’épreuve de remplissage, pas de mesure de débit cardiaque
• 2 patients /25 exclus car hypoperfusion Cannesson AA 2008
Pléthysmo et remplissagePléthysmo et remplissage
• Utilisation du signal le plus répandu en anesthésie, réanimation et aux Urgences.
• Disponibilité immédiate
• Simplicité
• Performances quasi équivalente aux paramètres de PA sanglante
• Non invasivité totale
Avantages
•Complications des KT artériels:•2 à 5% saignements au point de ponction•1,5% de saignements majeurs•20 % de thrombose•4 % d’ischémie Haddad JCVA 2008
Pléthysmo et remplissagePléthysmo et remplissage
• Ventilation à haute fréquence
• Syndrome du compartiment abdominal
• Insuffisance cardiaque droite
• Arythmie
Limites
• Ventilation à petits volumes
Feissel ICM 2007
Vt> 8ml/kg
Natalini AA 2006
Vt< 8ml/kg
Pléthysmo et remplissagePléthysmo et remplissage
• Mouvements respiratoires ou VS
Limites
• Sensibilisation par LJP
• Diminution significative du ΔPOP de 16 à 11% ( p= 0,014)
• Volontaires sains Delerme Am J Em Med 2007
• Même design d’étude
• Mesure IC par échocardiographie
• Mesure automatique du PVIKeller CC 2008
Pléthysmo et remplissagePléthysmo et remplissage
• Qualité du signal• Lieu de recueil
• Lumière environnante, bistouri
• Température
• Pigmentation cutanée
• Hypoperfusion périphérique
• Impact des algorithmes de traitement du signal ???
• Paramètre disponible mais non mesurable en routine…
• Etudes préliminaires chez des malades sélectionnés et stables
Limites
Schallom Heart Lung 2007
Jubran CC 1999
Hummler ICM 2006
ConclusionConclusion
• Monitoring HD potentiel
• Performant et non invasif
• Limites des indices dynamiques
• Limites techniques actuelles
• Situations d’intérêt à définir• Service d’accueil des urgences
• Surveillance per opératoire• Patient de SIU ou de réanimation de gravité modérée• Phase initiale de PEC