LOMBALGIES COMMUNES État des lieux en 2010 · Lombalgies chroniques ... Prise en charge...
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LOMBALGIES COMMUNES
État des lieux en 2010
Serge POIRAUDEAU
Service de rééducation, Pôle ostéo-articulaire, Hôpital Cochin,
IFR 25 Handicap
Enseignement National
DES de Médecine Physique et de Réadaptation – DIU de Rééducation
De quoi parle-t-on?
Pathologie lombaire commune
Lombalgies aiguës
durée inférieure à 4 semaines
Lombalgies sub-aiguës
durée comprise entre 4 et 12 semaines
Lombalgies chroniques
durée supérieure à 3 mois
Epidémiologie
Prévalence cumulée: 60 à 90%
en France 70%
Prévalence ponctuelle: 30%
Incidence: 5 à 10%
Taux de récidive: 60% à 85%
Passage à la chronicité 5% à 10%
Première étude Française 8%
Chiffres actuels 14%
Lombalgies : généralités
Evolution le plus souvent favorable
90% des patients ne consultent plus leur médecin généraliste
dans les 3 mois suivant le début des symptômes
Mais
Episodes récurrents fréquents
surtout si épisode chronique préalable
20 à 44% des patients ont un nouvel épisode dans l’année
Lombalgies : généralités
Evolution des arrêts de travail
67% des patients retournent au travail en moins d’une semaine
90% travaillent à 2 mois
Mais
A 6 mois d’arrêt 50% reprennent leur poste
A 2 ans d’arrêt probabilité ~ nulle
15% des employés lombalgiques représentent 50% des jours
d’arrêt
Lombalgies : coûts
Impact financier
arrêt de travail
prise en charge médicale
perte de productivité
Un petit pourcentage de patients (LC) sont
responsables de la majorité des coûts
Assurances privées USA
4,6 à 8,8% des compensations durent plus d’1 an
correspondant à 64,9 à 84,7% des coûts
Lombalgies : coûts
Comparaison à d’autres pathologies
USA coûts comparables (échantillon de 15 000 personnes)
dépression
pathologies coronariennes
diabète
France coûts comparables (échantillon de 20 000 personnes)
migraine
Impact des médecins sur le coût
Les recommandations sont nombreuses et peu suivies
Lombalgies aiguës
USA (Illinois)
• 25% des patients ont des radiographies
• 16% des patients ont un scanner
France
• 88% des prescriptions comportent au moins un médicament considéré
comme inefficace
Impact des médecins sur le coût
Lombalgies aiguës(2400 patients, 48 premières heures - France)
Coût de la prise en charge médicale
Coût moyen 150 euros par patient
41% kinésithérapie
23% honoraires
16% examens complémentaires
L’absence de suivi des recommandations entraîne un surcoût lié
aux thérapeutiques pharmacologiques et non pharmacologiques
à la prescription d’examens d’imagerie
Le lombalgique : une victime du système de soin?
Des « cliniciens » Non suivi des recommandations
Attitudes erronées
Des « imageurs » « Iatrogénicité » du compte rendu
Djais J Rheumatol 2005, Kendricks BMJ 2001
• Evolution + souvent défavorable si radio
Hayward BMJ 2003 étude VOMIT
• Augmentation des « croyances » liée au compte rendu
Carr ISSLS 2005
• + de la moitié des comptes rendus utilisent des termes de pathologie pour décrire des phénomènes liés au vieillissement mais ne précisent que dans 2% qu’il s’agit de phénomènes normaux pour l’âge
Facteurs de risques: 3 Situations
1. Sujet avec ATCD de lombalgie
facteurs prédictifs de récidive de la lombalgie
2. Sujet lombalgique
facteurs prédictifs d’une chronicité
3. Sujet en arrêt de travail
facteurs prédictifs de non retour au travail
Facteurs de chronicité
*** ATCDS de lombalgie
*** Sévérité de l’incapacité
fonctionnelle
*** Sciatique
*** Durée de la lombalgie
*** Age élevé
*** Insatisfaction au travail
Facteurs de non retour au travail
*** Age élevé
*** Mauvais état général de santé
*** Sciatique
*** Sévérité de l’incapacité fonctionnelle
*** Insatisfaction au travail
*** Inadéquation du salaire
Facteurs de risques: perspectives
Parmi les facteurs de risques « influençables » les plus importants
Patients
les peurs, les stratégies d’adaptation, l’anxiété et la dépression
Médecin
les croyances
Prise en charge psycho-comportementale des patients, éducation des médecins
Les concepts dans la lombalgie
Effets de mode?
Histoire de la lombalgie au cours du siècle dernier
De la lésion au modèle bio-psycho-social et retour
• 1936: Les articulaires postérieures
• 1959: Le disque intervertébral
• 1969: Les muscles et ligaments
• 1969: Les écoles du dos
• 1978-2008: le modèle bio-psycho-social
• 1987-2008: Disque « le retour »
Le modèle bio-psycho-social
Implications thérapeutiques
Restauration fonctionnelle
Thérapies comportementales
Reprises du travail facilitée
Education
Réduction des facteurs de risques
Facteurs prédictifs d’efficacité de ces traitements?
Influence des médecins
Les peurs et croyances
Peurs et croyances de différents
professionnels de santé et des patients
FABQ phys
(0-24)
FABQ work
(0-42)
Médecins Généralistes
(n = 864)
9.6 (±4.8) 17.5 (±6.7)
Rhumatologues
(n = 266)
9,2 (±4,4) 16,7 (±6,9)
Pharmaciens
(n = 118)
10,0 (±4,6) 17,5 (±6,43)
Médecins du travail
(n= 115)
8.2 (±5,2) 17,5 (±7,5)
Lombalgies aiguës
(n=2337)
16,9 (±5,0) 19,7 (±10,9)
Lombalgies subaiguës
(n= 440)
16,7 (±5,2) 19,3 (±12,4)
Lombalgies chroniques
(n=70)
12,4 (±6,2) 25,3 (±12,5)
L’attitude thérapeutique des médecins
généralistes dans la lombalgie commune est liée
à l’importance de leurs peurs et croyances
Coudeyre E, Rannou F, Tubach F, Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M,
Poiraudeau S. General practitioners' fear-avoidance beliefs influence their
management of patients with low back pain. Pain. 2006;124(3):330-7.
Conclusion 1
Les peurs et croyances des médecins généralistes
français sont élevées
influent sur le non respect des recommandations pour la pratique
clinique
Qualité de la formation continue ?
Influence des caractéristiques des patients et de leurs
rhumatologues sur l’évolution de la lombalgie subaiguë
Poiraudeau S, Rannou F, Le Henanff A, Coudeyre E, Rozenberg S, Huas D,
Martineau C, Jolivet-Landreau I, Revel M, Ravaud P. Outcome of subacute
low back pain: influence of patients' and rheumatologists'
characteristics. Rheumatology 2006 ;45:718-23
Rhumatologues 10% ont de fortes croyances (FABQ Phys >14)
FABQ Work 16.6 ± 6.6
Patients 40% douleurs persistantes, 5.5% sciatique
41% ont eu un arrêt de travail
Durée moyenne: 30.3j ± 31.7
82.5% ont repris le travail
Résultats
Facteurs associés à la persistance des douleurs
Accident de travail : OR 3.37 (IC 95% 1.08-5.17)
Anxiété : OR 2.41 (IC95% 1.44-4.09)
Femme : OR 2.03 (IC 95% 1.30-3.18)
FABQ Work : OR 1.02 (IC 95% 1.00-1.05)
Conclusion 2
La lombalgie subaiguë évolue fréquemment
vers la chronicité. Les rhumatologues ont
encore des croyances importantes qui
influent sur le suivi des recommandations.
LE GUIDE DU DOS PEUT MODIFIER
L’EVOLUTION DE LA LOMBAGIE AIGUE :
ETUDE PRAGMATIQUE EN MEDECINE DE VILLE
Coudeyre E, Tubach F, Rannou F, Baron G, Coriat F, Brin S, Revel M, Poiraudeau S. Effect of a
simple information booklet on pain persistence after an acute episode of low back pain: a
non-randomized trial in a primary care setting. PLoS ONE. 2007;2:e706.
Chalons-sur-Marne
Reims
Laval
Nancy
Lorient
Metz
Thionville
Nevers
Dunkerque
Lille
Valenciennes
BeauvaisCompiegne
Boulogne-sur-Mer
Calais
Clermont-Ferrand
Bayonne
Pau
Perpignan
Strasbourg
Colmar
Mulhouse
Lyon
Chalon-sur-Saone
Macon
Le Mans
Chambery
Dieppe
Le HavreRouen
Melun
Niort
Amiens
Montauban
Toulon
Avignon
Poitiers
Limoges
Belfort
S1107
Ajaccio
R28
R30
R26 R25
R24
R23
R21R22
R20
R18
R17
R15 R16
R18R6
R7
R8
R10
R5
R12
R14
R13
R22
R29
R19
R9
R27
R3R4
R11
Intervention
Contrôle
Whole sample N=2337
Intervention groupN=1135
Control GroupN=1202
p-value
(t-test or Chi2)
Chronic back pain 289 (12.4) 119 (10.5%) 170 (14.1%) p=0.007
Visit to spine specialist 680 (29.4%) 305 (27.2%) 375 (31.5%) p=0.024
Spine imaging
Plain radiographs 676 (29.2%) 327 (29.1%) 349 (29.2%) p=0.943
CT-scan 194 (8.4%) 89 (7.9%) 105 (8.8%) p=0.447
MRI 45 (1.9%) 24 (2.1%) 21 (1.8%) p=0.511
Sick leave
Yes 1037 (44.9%) 503 (45.0%) 534 (44.8%) p=0.925
Sick leave Duration (m
SD)
14.4 18.7 13.4 16.4 15.3 20.6 p=0.071
NSAIDs 1008 (43.1%) 447 (39.4%) 561 (46.7%) p=0.0004
Muscle-relaxant 864 (37.0%) 374 (32.9%) 490 (40.8%) p<0.0001
Information and advice
about phusical activities
Very satified 1699 (73.7%) 868 (77.4%) 831 (70.3%) p=0.0003
Rather satisfied 437 (19.0%) 194 (17.3%) 243 (20.5%)
Rather not satisfied 152 (6.6%) 55 (4.9%) 97 (8.2%)
unsatisfied 17 (0.7%) 5 (0.4%) 12 (1.0%)
When to Consult a
physician
Very satified 1428 (62.0%) 739 (66.0%) 689 (58.2%) p=0.001
Rather satisfied 632 (27.5%) 281 (25.1%) 351 (29.7%)
Rather not satisfied 215 (9.3%) 86 (7.7%) 129 (10.9%)
unsatisfied 27 (1.2%) 13 (1.3%) 14 (1.2%)
How to prevent a new
episode of back pain
Very satified 1290 (56.0%) 660 (58.8%) 630 (53.3%) p=0.003
Rather satisfied 750 (32.6%) 359 (32.0%) 391 (33.1%)
Rather not satisfied 245 (10.6%) 97 (8.7%) 148 (12.5%)
unsatisfied 19 (0.8%) 6 (0.5%) 13 (1.1%)
Advice on medication
intakes
Very satified 1531 (66.4%) 743 (66.3%) 788 (66.6%) p=0.723
Rather satisfied 622 (27.0%) 309 (27.5%) 313 (26.5%)
Rather not satisfied 142 (6.2%) 66 (5.9%) 76 (6.4%)
unsatisfied 9 (0.4%) 3 (0.3%) 6 (0.5%)
EFFECTS OF THE INTERVENTION ON OUTCOME
Facteurs de risque de passage à la chronicité
Patients
Groupe contrôle (OR: 1.4, 95%CI 1.1-1.8)
age >50 ans (OR: 1.8 95%CI 1.3-2.6)
Intensité douloureuse à l’inclusion (sévère ou très
sévère)(OR:1.6, 95%CI 1.1-2.3)
Score FABQ Work élevé (OR: 1.03, 95%CI 1.01-1.04)
Médecins généralistes
Praticien de sexe féminin (OR:1.6, 95%CI 1.2-2.2)
ATCD de lombalgie (OR: 1.6, 95%CI 1.2-2.0)
Conclusion 3
Un simple livret d’information contribue à
réduire de25 % le nombre de patients
souffrant d’une douleur persistante trois mois
après un épisode de lombalgie aigue
CONCLUSION
Efficacité probable de l’éducation
thérapeutique « patients »
Urgence à développer une éducation
thérapeutique « médecins » efficace
Conclusions
LOMBALGIES en 2010
Augmentation de la fréquence du passage à la chronicité
Augmentation des coûts
Programmes thérapeutiques vraisemblablement efficaces
Comment les Proposer au bon patient au bon moment?
Nécessité d’optimiser l’Information-Education
Des patients
Des thérapeutes
Le concept de prise en charge globale
Les écoles du dos Suèdoises/Canadiennes/Américaines
Equipe multidisciplinaire
Petit groupe de patients
Peu de séances
Durée courte des séances
Enseignement théorique
Partie pratique
Le concept de prise en charge globale
La restauration fonctionnellePrise en charge multidisciplinaire
Petit groupe de patients
Retour au niveau de forme antérieure
Réinsertion socio-professionnelle
Progression par contrat
Le concept de prise en charge globale
La restauration fonctionnelle : Pourquoi ?Arguments épidémiologiques
Arguments économiques et sociaux
Arguments physiques
Arguments psychologiques
Le concept de prise en charge globale
La restauration fonctionnelle : c’est quoi?Durée 3 à 6 semaines
30 à 50 heures d’exercices par semaine
Prise en charge psychologique
Prise en charge sociale
Le concept de prise en charge globale
La restauration fonctionnelle : journée type09h00-10h15: échauffements-étirements
10h15-11h30: renforcement musculaire
11h30-12h30: travail aérobie (footing)
14h00-14h30: échauffements-étirements
14h30-16h00: renforcement musculaire-remise en situation
16h00-17h00: balnéothérapie
Le concept de prise en charge globale
La restauration fonctionnelle : indicationsPas de consensus
Lombalgies, lombosciatiques chroniques
Arrêt de travail
Échec des autres traitements
Absence de contre-indication cardio-vasculaire
Le concept de prise en charge globale
Education du patient et Programme
d’exercices
Équipe multidisciplinaire
Petit groupe de patients
Durée: 12 semaines à 3 heures
Indications: lombalgies chroniques, sub-aiguës
Le concept de prise en charge globale
Education du patient et Programme d’exercicesÉducation: dédramatisation de la douleur /coping
intérêt de l’activité physique
effet nocif de l ’inactivité
Exercices: travail aérobie/renforcement musculaire fréquence: 1h30 à 2h 3 fois par semaine autoprogrammes
Le concept de prise en charge globale
Conclusions
Orientations actuelles de la rééducation du lombalgique chronique
programmes de prise en charge globale
quel programme pour quel lombalgique?
intérêt du retour au travail « facilité »
intérêt d’une éducation des médecins?
intérêt d’une éducation des patients?
Stenose canalaire
(pluri étagée)
. fibrose méningée . des pressions
. adhérences des racines intracanalaires
. irritation mécanique . augmentation des
. des apports énergétiques résistances veineuses
par le LCR . ischémie intermittente
Réduction neuronale hypoxie intermittente
démyélinisation
Claudication radiculaire
à la marche
Physiopathologie
Rationnel pour les traitements physiques
Ouverture mécanique du canal
Cyphose
Amélioration de « l’oxygénation » radiculaire
Travail aérobie
TRAITEMENTS PHYSIQUES•Kinésithérapie
- cyphose posturale
- travail des membres inférieurs
- balnéothérapie
- marche fractionnée + rétroversion•Tractions lombaires en cyphose•Lombostat avec délordose
Conclusions
Canal lombaire rétréci et programmes de rééducation
Fait partie du « package » traitement médical
Manque d’évaluation
Quel programme?
Tractions
Orthèses
Traitement médical et rééducation des
cervicalgies
Service de médecine physique et réadaptation,
Pôle ostéo-articulaire, Hôpital Cochin,
IFR 25 Handicap
Traitements pharmacologiques
Per os AINS
Antalgiques
Décontracturants
Psychotropes
Par voie locale (infiltrations) Intra-musculaires, intra-articulaires, blocs nerveux
Anesthésiques, Corticoïdes, Toxine botulique…
ELIMINER UNE CERVICALGIE
SECONDAIRE
-Caractères de
la douleur
-Etat général
-Raideur
globale
-AntécédentsTumeur osseuse
intra canalaire
spondylodiscite
Rh inflammatoire
T. parties molles
PPR…..
Mais arthrose
parfois trompeuse
CERVICALGIE DU SUJET
AGE
- Lésions arthrosiques
- Restriction de mobilité
- Douleur chronique – accès
douloureux
- Valeur des traitements
physiques ?
IMPUTABILITE DES LESIONS
ARTHROSIQUES
-Fréquence de l’arthrose
asymptomatique
-Chondropathies débutantes
douloureuses
PHASE EVOLUTIVE DE
L’ARTHROSE
-Poussée congestive/chondrolyse
discale ou articulaire postérieure
-Douleur chronique (détériorations
articulaires)
RAPPORT BENEFICE/RISQUE
DES TRAITEMENTS
-Bénéfice (à déterminer par rapport
à l’évolution naturelle et au
handicap)
-Risques (mieux connus)
BENEFICES
Sur la maladie arthrosique
Sur la douleur
Sur la mobilité
Sur la fonction sensorielle
Sur les complications
RISQUES
locaux (vasculaires, nerveux)
généraux (médicaments)
douleur (aggravation)
équilibre (colliers)
POUSSEES CONGESTIVES
Intensité et rythme de la douleur
Influence des mouvements et du
repos
Effet des AINS et des corticoïdes
Détériorations sur radios répétées
Œdème des plateaux ( IRM )
Épanchements des articulaires
postérieures
Pas de kinésithérapie
AINS (dose d’attaque), antalgiques
(forte dose) : 7 à 8 j
Collier cervical (1 à 2 semaines)
Corticoïdes, articulaires postérieures,
sous scopie
DOULEUR CHRONIQUE
Physiothérapie (chaleur)
Tractions cervicales
Masso-kinésithérapie
Économie cervicale, ergonomie
Antalgiques à la demande
CERVICALGIES DU SUJET JEUNE
- C. Psychosomatiques
- C. Avec arthropathies cervicales
- C.posturales bénignes
CERVICALGIES
PSYCHOSOMATIQUES
- Fréquence surestimée
- F = H
- Points douloureux multiples
- Mobilité et radios : normales
- Troubles du sommeil
- Antalgiques, AINS -, anxiolytiques
± traitements physiques -- Antidépresseurs
CERVICALGIES POSTURALES
BENIGNES
- Postures prolongées
- Douleurs postérieures diffuses (muscles)
- Accentuation en fin de journée
- Morphotype – mobilité – terrain
- Médicaments peu efficaces
- Relaxation - kinésithérapie
CERVICALGIES AVEC
ARTHROPATHIES CERVICALES
-
DIM ?
- Chondropathie débutante ?
- Douleurs localisées
- Mobilité limitée et douloureuse
- AINS + pendant les crises
- Manipulations ±
- Psychotropes –
- Kinésithérapie préventive +
Flex
Rot Dt
Lat DLat G
Rot G
Ext
CERVICALGIES
MICROCRISTALLINES
(hydroxyapatite - pyrophosphate
de calcium)
Accès aigus inflammatoires
- repos local
- AINS
- Corticoïdes
LESIONS DES ARTERES
VERTEBRALES
- dissection
- cervicalgies aiguës
- signes neuro inconstants
- rôle des manipulations ?
CERVICALGIES POST
TRAUMATIQUES
- Fractures
- Luxations
- Entorses (bénignes, graves)
- Tendons, muscles
- Discopathies, chondropathie
- Artère vertébrale
WHIPLASH INJURY, TRAUMATISME EN COUP
DE FOUET, COUP DU LAPIN
- Organicité de la plainte discutée surtout quand elle est
chronique
- Modicité habituelle du traumatisme
- Subjectivité de la plainte
- Lésions difficilement démontrables
- Incidence variable selon les pays et leur système social
- Efficacité de la stratégie thérapeutique ?
ETUDES EXPERIMENTALES
- Véhicules réels ou simulations sur
glissière
- Animaux, mannequins, cadavres,
sujets volontaires
- v entre 8 et 15 km/h,
accélérations de 2 à 8 g
- Etude des déformations et des
forces subies
- Rôle des équipements
- Etude des lésions induites
- Comparaison avec auto-
tamponneuses, activités
domestiques (ou danses
vigoureuses)
RÔLE DES EQUIPEMENTS
- Appui tête en regard du centre de gravité
- limite l'extension
- quasi nulle à faible vitesse
- incidence des douleurs si appui tête situé
bas
- Ceinture de sécurité
- réduction des lésions graves
- l'incidence des syndromes mineurs
- Elasticité des pare-chocs, carrosserie, sièges
mais facteur principal = vitesse de collision
1) Déchirure annulus fibrosus
antérieur
2) Avulsion des plateaux
3) Déchirure ligament
longitudinal antérieur
4) Fracture uncus
5) Fracture articulaire
postérieure
6) Fracture massif articulaire
7) Fracture ostéo chondrale
8) Hémarthrose
9) Lésion "méniscale"
10) déchirure capsulaire
1
2 3 5
4
10
8
6 7
9
LESIONS SEVERES
- Modèles animaux traumatisés (Svensson 1993),
post-mortem (Taylor 1991), peropératoire (Jonsson
1991), imagerie (Davis 1991, Petterson 1997)
- Fractures, luxations (radios, scanner)
- traumatismes sévères (Demetisades 2000)
- faux négatifs exceptionnels
- Lésions des parties molles
- IRM, per op, post-mortem
- traumatismes sévères (Barnsly 1994)
- lésions nettes, pas de "microlésions"
DEMANDES DE REPARATION POUR C de F PAR RAPPORT
A L'ENSEMBLE DES ACCIDENTS
- Canada (Suissa 1995)
- Quebec : 20 %
- Colombie britanique : 68 %
- Saskatchewan : 85 %
- Norvège (Borchgrevink 1993)
- C de F : 40 % des dommages
corporels après accident
INFLUENCE DU SYSTEME JURIDIQUE SUR LES
DEMANDES D'INDEMNISATION
- Australie, Etat de Victoria (McDermott 1993)
- 1989/1986 : dim de 68 %
- changement de la loi en 1987 : déclaration à la
police, 378 premiers dollars à charge, rembt
perte de salaire si arrêt > 1 semaine, 30 % de
déficience (Am, Med, Ass, guidelines)
- Saskatchewan (Cassidy 2000)
- 1995/1994 : dim de 25 %
- changement de la loi début 1995. Passage du
système basé sur le tort à un système ne prenant
pas en compte la notion de faute
Céphalées(occipito-orbitaires, rétro-auriculaires)
Autres : flous visuels, scotomes, fatigabilité,perte de mémoire, insomnie, irritabilité, troubles de la déglutition, difficulté à se concentrer, peur de la foule...
Troubles de l'équili-bre et de la posture. pseudo vertiges(30 % de nystagmus mais épreuves vestibulaires normales). Romberg à minima. ataxie à minima. démarche en étoile. nausées
Douleurs auriculaires. acouphènes. sensibilité au bruit
Cervicalgies(irrad : occiput, Mb Sup,ant, mandibule…)
• Cervicalgies (irradiations occiput, Mb sup.)
• Céphalées (occipito-orbitaire et rétro-auriculaires)
• Acouphènes, douleurs
• Troubles de l'équilibre et de la posture (déclenchés ou
aggravés par les mouvements de la tête)
- pseudovertiges (30 % de nystagmus mais
épreuves vestibulaires normales)
- Romberg à minima
- ataxie à minima
- démarche en étoile
- nausées, "étourdissements"
• Autres : scotomes, flous visuels, peur de la foule, insomnie,
pertes de mémoire....
CRITERES CLINIQUES PREDICTIFS DE
L'ABSENCE DE LESION OSTEOARTICULAIRE
- pas de douleur médiane (épineuses)
- pas de déficit neurologique (sens, mot, refl)
- vigilance normale
- pas d'intoxication (ethyl, medic)
- pas de lésions douloureuses ailleurs (polytrauma)
• 34069 radios, présences de lésions = 818
• 8 faux négatifs avec les critères cliniques
• erreur d'application des critères et
accidentss2vères
• excellente valeur prédictive (Hoffman 2000)
STADES DE GRAVITE
(Quebec Task-Force 1995)
-0 = pas de plainte, examen normal
-I = cervicalgie, pas de douleur à la palpation
contracture, pas de limitation
-II cervicalgie, douleur, contracture à la
palpation, limitation de mobilité
-III =cervicalgie et signes neurologiques
(irradiations, déficit mot, sens, refl.)
-IV =signes cliniques, fractures, luxations
HYPOTHESES DE RELATIONS
Stade/Lésion
I = lésions d'étirement microscopiques ?
(collagène, fibres nerveuses…)
II = . entorses bénignes
- . petits hématomes (capsules
articulaires,
ligaments, muscles, tendons)
III = étirements, compression (HD,
hématome) inflammation des racines
Evolution vers la chronicité (II)
- Réparation d'une "injustice"
- "Troubles nerveux" post-traumatiques (Jaspers 1998)
- choc émotif
- tendance anxieuse et dépressive
- difficulté de "faire avec"
- solution attendue de l'extérieur
- Anxiété iatrogène (Radanov 1995)
- inquiétude du patient
- inquiétude du médecin
- stratégie médicale floue
EVOLUTION VERS LA CHRONICITE
12 % des C de F : indemnités sup à 6 mois mais 46 % des
sommes payées (comp. ass. Auto du Québec)
Persistance des symptômes : 3 mois = 45 %, 6 mois = 30 %,
1 an = 30 %, 2 ans = 18 % (Radanov 1995)
1 an = 36 % (Olson 1990)
2 ans = 35 % (Mainaris 1988)
4 semaines = pas supérieur à témoins non traumatisés (Ferrari
1999)
Lésions préalables, intensité du tableau initial, anxiété,
dépression, mauvais statut socio-professionnel, mauvaise
gestion du stress, règlement du litige ? Stratégie
thérapeutique hésitante.
INFLUENCE DU REGLEMENT DU LITIGE SUR
L'EVOLUTION DES SYMPTOMES
- Effets favorables sur l'évolution
- 88 % dans l'année (Gotten 1956)
- 90 % dans les 2 ans (Miller 1961)
- "majorité" (Parker 1970, Berry 1976)
- Pas d'effet favorable
- (Norri et Watt 1983, Fee 1988)
- 64 % dans les 8 ans (Parmar 1993)
- 55 % dans les 2 ans (McNab 1971)
- pas d'effet significatif (revue littérature : (Shapiro
1993)
Ebranlementdu contenu
crânien et cervical
Traction
duremèriennes
brutale
Bénéfices secondaires
- financiers
- sociaux
Syndrome
initial
Chronicité des
symptômes
Conflit d'information
proprio/vest/visuel
Choc émotionnel
- inquiétude (malade,
entourage, médecin)
- inhibition fonctionnelle
- réaction anxiodépressive
- stratégie d'attente-prière
- antécédents dépressifs
Lésions?
articulaires
musculaires
STRATEGIE DE TRAITEMENT
IV = problème de traumatologie
III = problème de NCB discale
ou
I et II = traitement de "symptômes sans lésion"
MEDICAMENTS GENERAUX
- antalgiques, AINS, myorelaxants
(pas d'étude, bénéfice/risque)
- Anxiolytiques, antidépresseurs
- selon antécédents
- ou mode de réaction
- Bolus de methylprednisolone (Petterson 1998)
- stade II et III
- 10 g en 24 h dans les premiers jours
- supérieur à placebo
- pertinence clinique ??
INJECTIONS LOCALES
- Corticoïdes en articulaire postérieur (Barnsley 1994)
- sélection sur réponse à bloc rameau post
- pas de différence avec Bupivacaïne
- ni à 1 semaine, ni à 1 mois
- Thermocoagulation articulaire (Barnsley 1996)
- efficace à long terme
- une étude, peu de patients
- Eau stérile sous cutanée (Byrn 1993)
- aux points douloureux
- sup à sérum salé
INJECTIONS LOCALES
- Corticoïdes en articulaire postérieur (Barnsley 1994)
- sélection sur réponse à bloc rameau post
- pas de différence avec Bupivacaïne
- ni à 1 semaine, ni à 1 mois
- Thermocoagulation articulaire (Barnsley 1996)
- efficace à long terme
- une étude, peu de patients
- Eau stérile sous cutanée (Byrn 1993)
- aux points douloureux
- sup à sérum salé
TRAITEMENTS LOCAUX DIVERS
- Acupuncture = placebo (Petrie 1986)
- Champs magnétiques pulsés à basse énergie
- efficace ? Non contrôlé (Foley Nolan 1992)
- Tractions cervicales
- efficace ? Non contrôlé (Swezey 1999)
- Libération du nerf d'Arnold (Magnusson 1995)
- relation avec le traumat ?
- Electrostimulation cervicale par implantation permanente
- trauma direct grave en non whiplash (Kirvela 1999)
- Manipulations (Maigne 1997)
- pas de preuve et illogique
ORTHESES CERVICALES
- Restriction de mobilité
- aucune avec colliers (Johnson
1977, Colachis 1972)
- minime avec orthèses ajustées
rigides (Fisher 1977)
- Minerves et orthèses thoraco-
cccipito-mentonnières
- dramatisation, force musculaire ?
Proprioception ?
- Sevrage !
PLACE DU COLLIER DANS LE TRAITEMENT
- Stade IV : immobilisation
nécessaire
- stade III : crainte d'instabilité =
immobilisation
- stades I et II : pas de preuve
d'efficacité
- étude randomisée collier seul
(Gennis 1996) aucun effet sur
intensité et durée des douleurs.
- Autres traitements avec VS sans
collier (Foley-Nolan 1992, Mc Kinney
1989, Mealy 1986)
récupération plus mauvaise et plus
tardive avec collier
EXERCICES ET MOBILISATION PRECOCE
- Mobilisation précoce VS rien VS kinési sédative +
physiothérapie (Brodin 1984)
Après 4 semaines : mob précoce > aux 2 autres
- Poursuite des activités habituelles VS arrêt de travail +
collier (Borchgrevink 1998)
A 6 mois : groupe activité > groupe repos
- Mob passives et actives dès les 4 premiers jours VS
rééduc retardée de 15 j VS économie cervicale + collier
(Rosenfeld 2000)
A 6 mois : mob précoce > aux 2 autres groupes
- Kinési + mobilisation précoce > repos + collier à long
terme (Mc Kinney 1989)
QUELLE REEDUCATION ?
- Phase précoce jusqu'à 6 mois
autoprogramme avec mobilisation VS idem +
kinésithérapie (Soderlund 2000)
efficacité identique
- pas de technique passive à visée sédative
- mobilisation précoce, proprioception ?
- autoprogramme
- Au delà de 6 mois
approche multidisciplinaire et comportementale
efficace à 6 mois de chronicité (Vendrig 2000) et à 2 ans
de chronicité (Heikkila 1998)
- programmes de restauration fonctionnelle
- approche comportementale
- techniques proprioceptives ?
QUELLE PRISE EN CHARGE ?
- Autoprogramme basé sur mobilisation VS idem + kinésithérapie
(Soderlund 2000)
- Résultats identiques à 6 mois
- Restauration fonctionnelle chez les chroniques (>1 an) avec
prise en charge multidisciplinaire (Vendrig 2000)
- Excellents résultats à 6 mois (étude non contrôlée)
- Restauration fonctionnelle idem (chroniques > 2 ans) (Heikkila
1998)
- Pas de techniques passives à visée sédative
- mobilisation précoce
- autoprogramme
- intérêt de techniques proprioceptives !
(déficit de proprioception) (Loudon 1997)
- restauration fonctionnelle au stade chronique
• Urgence de l'annonce de "non lésion"
• Pose d'une orthèse cervicale
- uniquement si accident grave
- clarté sur la durée de contention
• Peu ou pas d'arrêt de travail
• Kinésithérapie "active"
- proprioceptive
- auto relaxation
EVALUATION CLINIQUE DE LA
PROPRIOCEPTION
- Test simple, rapide, fiable,
reproductible
- Quantification des altérations en
pathologie
. articulations instables (membres)
. douleur, posture, équilibre (rachis)
- Evaluation de la "rééducation
proprioceptive".
- Seuil de perception du mouvement et de la
position des articulations des membres
- Sens de positionnement articulaire actif des
membres
- Sens de positionnement actif et passif tête-cou
- Mesure de l'erreur à chaque repositionnement
- Moyenne individuelle pour 10 essais
- Moyenne générale dans chaque groupe
- Analyse de l'erreur (hypo, hyper)
- Reproductibilité intra et inter-observateur
- Sensibilité, spécificité du test
EXPERIMENTATIONS
Cadavre : 12 kg Déchirure des ligaments postérieurs
(Rainer)
Vivant :
- 12 kg Ecart ; 20 kg Allongement de 3 à 14 mm
(Judovich)
- 14 à 25 kg Ecart C4-C5, C5-C6
Rôle de la musculature (Bard , Jones)
- 10 à 12 kg Traction optimum
Au delà Contracture (Vandenplas)
MODALITES PRATIQUES
Avant traction
- épreuve manuelle
- massage
Le montage
- choix du matériel
- forces de frottement
- fixation des segments
La traction
- durée, intensité
- orientation
- enveloppements chauds, myorelaxants
Après traction
- massage
- contractions isométriques
- lever
PRINCIPAUX PROCEDES
• Tractions manuelles
• Poids - poulies
- lit ou table
• Tables mécaniques
- manuelle ou
électrique
• Tractions en immersion
CONTRE INDICATIONS
• Cervicalgies secondaires
• Vraies hernies discales
• Cervicalgies post-traumatiques
- entorses
- déchirures.....
• Suspicion de lésion de l'artère vertébrale
• NCB déficitaire, souffrances médullaires
INDICATIONS• Cervicalgie : poussées congestives arthrosiques
• NCB
- cervicarthrosique : traction normale
- discale (faible et continue)
• Myélopathie cervicarthrosique (faible et continue)
• Dystonie du sujet âgé
• Grisel ?
• 6 à 8 séances
• Arrêt anticipé si :
- amélioration spectaculaire
- aggravation durable
• Douleurs pendant ou au décours de
la traction
- diminution de la charge et de la
durée