FORMULIR PENDAFTARAN

SAYEMBARA DESAIN LOGO RSUD dr. FAUZIAH BIREUEN TAHUN 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Sayembara

Desain Logo RSUD dr. Fauziah Bireuen Tahun 2015:

Nomor Peserta :

Nama Peserta : Dessy Rizqie Soufyan

Alamat : Jl. Diponegoro no 118, Kampung Belakang, Meulaboh – Aceh Barat

23612

Tempat /Tgl Lahir : Meulaboh, 21 Desember 1989

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

No. Telepon / HP : 085260018184

E-mail : dessyrizqiesoufyan@gmail.com

Meulaboh, 23 Oktober 2015

(Dessy Rizqie Soufyan)

Keterangan:

1. No. Peserta diisi oleh Pejabat Pengadaan setelah Peserta memasukkan Formulir Pendaftaran (dengan melampirkan fotokopi/scan KTP) untuk selanjutnya diberikan tanda terima kepada peserta;

2. Formulir Pendaftaran, fotokopi/scan KTP, Gambar Logo beserta Penjelasannya dan Surat Pernyataan dimasukkan dan diserahkan secara bersamaan dalam 1 (satu) amplop.

Lampiran 1

Contoh : Fotokopi/Scan KTP Peserta

KARTU TANDA PENDUDUK

(KTP)

Meulaboh, 23 Oktober 2015

(Dessy Rizqie Soufyan)……………………………………………………….

.

Lampiran 2

Gambar Logo

II. Makna/Arti dan Penjelasan Logo

1. Logo ini merupakan penggabungan antara simbol palang yang umum digunakan pada fasilitas rumah sakit dengan ‘bungong Jeumpa’ yang merupakan bunga khas daerah Bireuen. Hal ini dimaksudkan agar logo ini dengan mudah dapat dikenali masyarakat awan sebagai logo rumah sakit.

2. Warna kuning selain menguatkan aksen bungong Jeumpa pada logo ini, juga dipilih untuk melambangkan harapan dan optimisme masyarakat Bireuen untuk mencapai visi dan misi RSUD yang telah ditetapkan.

3. Warna hijau merupakan warna yang dikenal sebagai warna Islam secara internasional. Pada logo ini, warna hijau dipilih untuk mewakili Bireuen yang terkenal dengan sebutan ‘kota santri’.

4. Warna hitam pada logo memberi kesan kuat dan kokoh. Hal ini dimaksudkan untuk melambangkan hubungan pemerintah daerah, instansi rumah sakit, dan masyarakat Bireuen pada umumnya yang kompak dan solid, bermitra untuk mencapai visi dan misi RSUD dr. Fauziah yang telah ditetapkan

Meulaboh, 23 Oktober 2015

Dessy Rizqie Soufyan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dessy Rizqie Soufyan

Tempat / Tgl Lahir : Meulaboh, 21 Desember 1989

Alamat : Diponegoro no 118, Kampung Belakang,

Meulaboh

Telp / Hp. : 085260018184

Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa

Identitas No. KTP : 1105016112890002

Dengan ini bahwa:

1. Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Desain Logo beserta penjelasannya

yang saya sampaikan merupakan karya saya sendiri dan bukan hasil penjiplakan atau

meniru (plagiat) atau bertentangan dengan HAKI dan belum pernah diikutsertakan

dalam lomba, kompetisi, sayembara dan lainnya.

2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai milik

Pemerintah, Kabupaten Bireuen dan RSUD dr. Fauziah Bireuen.

3. Jika di kemudian hari pernyataan saya tersebut terbukti tidak benar, maka saya

bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di Indonesia.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Meulaboh, 23 Oktober 2015

Dessy Rizqie Soufyan