originales

41 95

Resumen.—La biopsia selectiva del ganglio centinela estáprogresivamente sustituyendo a la linfadenectomía tradicional enel manejo inicial de las pacientes con cáncer de mama enestadios precoces.

El objetivo de este estudio ha sido validar la técnica ennuestro medio, en el que realizamos linfogammagrafíaprequirúrgica y detección intraoperatoria del ganglio centinela,tras inyección periareolar del radiocoloide y peritumoral de “azulpatente”.

Se incluyeron 60 pacientes con neoplasia mamaria, estadios Iy II. Se realizó linfogammagrafía el día anterior a la intervención,administrando 74 MBq. de 99mTc-sulfuro coloidal en el tejidosubdérmico periareolar. Tras la detección quirúrgica mediantegammasonda, se hizo biopsia intraoperatoria, y ocasionalmentediferida del GC. Por último, se completó el vaciamiento axilar.

La linfogammagrafía fue positiva en el 78% de los pacientes(47/60): 43 en axila y 4 en mamaria interna. La detección axilarcon sonda se consiguió en el 88 % (53/60): en todos los demigración axilar gammagráfica, en 9/13 con gammagrafía previanegativa y en 1/4 con drenaje a mamaria. La sensibilidad delcolorante fue del 75 % (45/60), con alta concordancia entreambas técnicas. Combinándolas, la eficacia de la detecciónquirúrgica axilar alcanzó el 90% (54/60); si excluimos los trescasos con drenaje único extraaxilar, la eficacia fue del 95 %(54/57). EL GC fue maligno en el 24 % de los casos (13/54),siendo en 4/13 el único metastásico del vaciamiento. Noexistieron falsos negativos, por lo que el VPN y la exactituddiagnóstica fueron del 100%.

Concluimos que estos resultados nos permiten validar latécnica en nuestro medio.

PALABRAS CLAVE: Cáncer de mama. Biopsia delganglio centinela. Inyección periareolar radiotrazador.

SENTINEL NODE LOCALIZATION IN BREAST CANCER.PERIAREOLAR INJECTION OF RADIOCOLLOID

Summary.—Traditional lymphadenectomy is being replacedby sentinel node biopsy in initial management of early stagebreast cancer.

The aim of this study was to validate the technique in ourcenter, where we perform preoperative lymphoscintigraphy andintraoperative detection of sentinel node, after periareolarradiotracer and peritumoral blue dye injection.

Sixty patients, breast cancer stages I and II, were included.Lymphatic mapping was performed the day before surgery, afterthe administration of 74 MBq 99mTc sulfur colloid in periareolarsubdermal tissue. Surgical detection of sentinel node throughgamma probe was followed by intraoperative and occasionallydelayed biopsies. Finally, full axillary node dissection wascompleted.

Lymphoscintigraphy identified sentinel node in 78 % of thepatients (47/60): 43 in axilla, 4 in internal mammary chain. Probeguided axillary detection was achieved in 88% (53/60): in everypatient with axillar migration in scan, in 9/13 without imageddrainage and in 1/4 with internal mammary chain migration.Sensitivity of blue dye technique was 75 % (45/60), theconcordance between both procedures being high. Consideringboth, the overall success rate of surgical detection was 90 %(54/60); if we exclude those patients who showed exclusiveextraaxillar drainage, the success rate reaches 95%. Malignancywas found in 24% of sentinel nodes removed (13/54); it being theonly metastatic axillary node in 4/13. No false negative sentinelnodes were found. Therefore, negative predictive value andaccuracy were 100%.

These results allow us to validate the technique in our center.

KEY WORDS: Breast cancer. Sentinel node biopsy.Periareolar radiotracer injection.

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es uno de los principalesproblemas de salud en nuestro medio. En la prácticahabitual, la extirpación quirúrgica del tumor primario seacompaña de la valoración del estado axilar, conintención pronóstica, y para establecer laestadificación1. La realización rutinaria delinfadenectomía completa, no exenta de compli-caciones, está siendo progresivamente reemplazada porla identificación y exéresis de la primera estación dedrenaje de la mama, el ganglio centinela (GC)2.Teniendo en cuenta que la migración linfática de lascélulas tumorales parece ser ordenada, la biopsiaselectiva del GC (BSGC) permite predecir el estado del

Localización del ganglio centinela en cáncer de mama. Inyección periareolar del radiocoloideI. BLANCO SÁIZa, C. MORIYÓN ENTRIALGOb, R. GÓMEZ BARQUÍNa, M.A DÍEZ ESTEBANa, D. PLATERO GARCÍAa, J. PELLETÁN FERNÁNDEZb, R. ÁLVAREZ OBREGÓNb, F.J. AIRA DELGADOa

aClínica de Medicina Nuclear Géminis. Gijón. bServicio de Cirugía General. Hospital de Cabueñes. Gijón.

Recibido: 01-08-03.Aceptado: 03-11-03.

Correspondencia:

I. BLANCO SÁIZ

Clínica de Medicina Nuclear GéminisCarlos Marx, 22, bajo33207 Gijón Asturias

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resto de la axila. Su aplicación a los tumores mamariosen estadios iniciales, de baja probabilidad de afectaciónaxilar, que cada vez son más prevalentes por lascampañas de detección precoz, evitaría muchosvaciamientos axilares innecesarios1,2. La linfadenec-tomía se realizaría únicamente en aquellos casos en losque existe afectación metastásica del GC. Además seríafactible un análisis histopatológico más exhaustivo delGC, y por tanto, de la axila. Por otro lado, se trata deuna técnica con menor riesgo de complicaciones1-3.

Mientras que la técnica de BSGC se ha consolidadocon rapidez en su aplicación a los melanomas4-7, en elcaso de las neoplasias mamarias existe una ampliadiversidad en el modo en que se realiza en los distintoscentros. No hay uniformidad en cuanto al tipo deradiotrazador empleado, la vía de inyección, loscriterios de exclusión de pacientes, etc.1,7-10.

Sin embargo, en lo que sí existe acuerdo unánime, esen la necesidad de pasar por un período de validaciónde la técnica antes de su aplicación clínica. En esta fasede aprendizaje han de acreditarse unos buenosresultados, no sólo en cuanto a la eficacia en lalocalización del GC, sino también en la fiabilidad desu análisis histológico para predecir el estado del restode la cadena linfática1,11,12.

El objetivo de este estudio ha sido validar la técnicaen nuestro medio, en el que realizamos la localización ybiopsia del GC tras inyección del radiotrazador enespacio subdérmico periareolar.

MATERIAL Y MÉTODO

Pacientes

Se estudiaron 60 pacientes (59 mujeres y 1 varón)con una edad media de 60 años (rango 33-85). Todospresentaban neoplasia de mama, estadio I o II,diagnosticada mediante PAAF en 54 pacientes ymediante biopsia escisional en 6 (lesiones nopalpables). El tumor se localizaba en la mama derechaen el 57 % (34 pac.) y en la izquierda en el 43 %(26 pac.). En la distribución por cuadrantes, 18 estabanen el cuadrante supero-externo, 10 en intercuadrantesexternos, 2 en cuadrante infero-externo, 3 en cuadranteinfero-interno, 8 en intercuadrantes internos, 8 encuadrante supero-interno, 8 en intercuadrantessuperiores y 3 en situación retroareolar.

Se excluyeron pacientes con axila clínicamentepositiva, tratamiento neoadyuvante previo, tumoresmayores de 3 cm y multicéntricos.

Linfogammagrafía

Se realizó gammagrafía entre 16 y 24 horas antes dela intervención quirúrgica. Se administraron 74 MBq.de 99mTc-sulfuro coloidal, con un tamaño de partículade 0,05-0,6�m (Hepatate ), en un volumen de 2cc,repartido en 4 inyecciones realizadas en espaciosubdérmico periareolar. Se empleó una gammacámaraELSCINT APEX SPX-4. Las imágenes se adquirieronen matriz 256 × 256, a los 30 min, 2 y 3 horaspost-inyección, con colimador de alta resolución yocultando con plomo el punto de inyección cuando fuenecesario. En los primeros pacientes de nuestra serie,las imágenes se registraron en decúbito, proyeccionesanterior y lateral. Posteriormente incorporamos laproyección oblicua anterior y la sedestación, para evitarla interferencia de la actividad en el punto de inyección.Se dibujaron los contornos anatómicos con marcadorde 99mTc.

Se realizó marcaje cutáneo con tinta indeleble, almenos en dos proyecciones e intentando reproducir lasituación de la paciente en la mesa de operaciones.

Detección intraoperatoria

Aproximadamente 20 min antes del inicio de laintervención, se inyectaron 2 cc de “azul patente” en eltejido mamario peritumoral, con ligero masaje posteriorpara facilitar su distribución. A continuación, mediantegammasonda, se realizó contaje externo axilar sobre lasmarcas cutáneas. Ya en el acto quirúrgico, se practicóuna pequeña incisión axilar con la intención deidentificar el GC.

Se consideró GC aquél o aquéllos teñidos de azul y/ocon contaje superior al del resto de ganglios axilares(3:1) y al del fondo (10:1)7. Tras la exéresis del GC, seprocedió al contaje “ex vivo” del mismo, así comoresidual del lecho quirúrgico.

Se continuó con la extirpación del tumor primario,mediante cirugía conservadora en el 50 % de lospacientes y mediante mastectomía en el otro 50 %,completando a continuación la linfadenectomía axilar.No se practicó cirugía de cadena mamaria interna enningún caso, por consenso del comité de mama.

Análisis histológico

Se realizó biopsia intraoperatoria e impronta del GCextirpado. Cuando la intraoperatoria fue negativa, secompletó con biopsia diferida, que incluyó

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Hematoxilina-Eosina e inmunohistoquímica (EMA yPan-queratina).

El análisis histológico de los tumores mamariosextirpados determinó que se trataba de carcinomaductal infiltrante en 52 pacientes, carcinoma lobulillar

infiltrante en 7 y ambos en 1. El tamaño de la lesiónprimaria estaba comprendido entre 0,4 y 3 cm (media:1.6 cm). Como resultado, se clasificó como T1 a44 pacientes (73%) y como T2 a 16 (27%).

RESULTADOS

La linfogammagrafía identificó el GC en 47 de los60 pacientes estudiados (78 %): en 43 (72 %) a nivelaxilar (fig. 1) y en 4 (6 %) en cadena mamaria interna(tabla 1). En 13 (22%) no se vió migración linfática. Enel análisis de estos 13 casos, observamos que once(85 %) eran mujeres de más de 60 años y presentabanun tumor localizado en cuadrantes externos (tabla 2).Sin embargo entre los pacientes con linfogammagrafíapositiva, sólo el 49% (23/47) eran mayores de 60 años,y sólo el 36% (17/47) presentaban el nódulo mamarioen cuadrantes externos. Estas diferencias tuvieronsignificación estadística. No se observaron diferenciassignificativas en otros factores (tamaño tumoral, axilametastásica, biopsia previa) entre ambos grupos depacientes.

La eficacia de la gammasonda para la detecciónaxilar del GC fue del 88 % (53/60) (tabla 1). Lalocalización fue posible en los 43 pacientes que habíantenido migración axilar en la gammagrafía, en 9 de los13 que habían sido negativos (69%), y en 1 de los 4 quesólo habían migrado a mamaria (que, por tanto, tendríadoble migración).

Así pues, drenaje exclusivo a mamaria interna seobservó en 3 pacientes (5 %). En las tres la lesiónprimaria estaba situada en cuadrantes externos. Sóloen una se demostró la existencia de metástasis axilaresen el vaciamiento.

Por otro lado, la tasa de detección axilar con elcolorante fue del 75% (45/60).

La exéresis del GC axilar se consiguió en 54 de los60 pacientes (90 %): en 44 el GC se identificó con latécnica radioisotópica y el colorante, en 9 sólo con laprimera y en 1 sólo con el colorante. La concordanciaentre ambos métodos fue del 83 %, sin que seencontrara en ningún caso un ganglio teñido y otro“caliente” no coincidentes.

Si no consideramos las tres pacientes que tendríandrenaje exclusivo a cadena mamaria, no intervenida, laeficacia de la detección quirúrgica axilar fue del 95 %(54/57). Los otros 3 casos no localizados correspondíana tumores situados en cuadrantes externos, en mujeresde más de 60 años; en las tres la axila se demostró libre

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FIG. 1.—Paciente con carcinoma ductal infiltrante en CSE de mamaderecha. Imagen gammagráfica obtenida en proyección anterior, a los120 min. de la inyección periareolar del radiotrazador. Se observa un

único ganglio centinela, localizado en axila homolateral.

Tabla 1

CORRELACIÓN DE LA GAMMAGRAFÍA CON LA IDENTIFICACIÓN QUIRÚRGICA AXILAR

(SONDA DETECTORA)

Localización intraoperatoria sonda (axila)

Si No Total

Axilar 43 0 43Mamaria 1 3 4Nulo 9 4 13Total 53 7 60

Drenaje gammagrafía

Tabla 2

FACTORES RELACIONADOS CON LA LOCALIZACIÓNGAMMAGRÁFICA

Linfogammagrafía LinfogammagrafíaFactores N negativa (N = 13) positiva (N = 47) p**

Edad + 60 años 34 11/13 (85 %) 23/47 (49 %) 0,022CSE/ICE* 28 11/13 (85 %) 17/47 (36 %) 0,002Tumor + 2cm 15 4/13 (31 %) 11/47 (23 %) 0,587Biopsia previa 6 2/13 (15 %) 4/47 (8 %) 0,465Metástasis axila 13 4/13 (30 %) 9/47 (19 %) 0,365

*CSE/ICE: cuadrante superoexterno o intercuadrantes externos.**Se usó el test de chi cuadrado de Pearson (significación estadísticap < 0,05).

de enfermedad tras la linfadenectomía; en ninguna sehabía realizado cirugía previa de la mama.

De hecho, en las 6 pacientes de la serie con biopsiaprevia se identificó el GC en la intervención, a pesar deque dos no pudieron localizarse en la gammagrafíaprequirúrgica. El estudio anatomopatológico de la axilamostró benignidad en todas ellas.

Se extrajeron 1,24 GC por paciente (rango 1-4). Elanálisis histológico de los 54 pacientes en los que seextirpó el GC, demostró que éste fue benigno en 41(76 %), y maligno en 13 (24 %) (tabla 3). En 9/13(69 %) aparecieron otros ganglios afectados. En los4 restantes (31 %) el GC contenía la única metástasisdel vaciamiento; en uno, la biopsia diferida del GChalló micrometástasis, habiendo sido negativa laintraoperatoria, y permitiendo así el reestadiaje de lapaciente.

Siempre que el GC fue benigno, también lo eran elresto de ganglios axilares: no hubo ningún caso falsonegativo. Por lo tanto, la eficacia de la técnica en lapredicción del estado axilar, la exactitud diagnóstica,así como el valor predictivo negativo fueron del 100%.

DISCUSIÓN

La BSGC se está convirtiendo en el procedimientoóptimo para el abordaje, actualmente bastanteconservador, del cáncer de mama. El diagnóstico de laenfermedad se logra cada vez en estadios más precoces,de baja probabilidad de extensión metastásicaganglionar. En estos casos el análisis exhaustivo del GCpermitiría un estadiaje más exacto del tumor, evitandoademás todos los inconvenientes de la linfadenectomíatradicional.

La BSGC se ha validado ya en muchos centros,empleando diferentes procedimientos técnicos (encuanto al coloide, lugar de inyección, etc.), y aplicandodistintos criterios de selección y sobre todo deexclusión de pacientes7. Aún se cuestiona la inclusiónde aquéllos con lesiones multicéntricas13, quimioterapiaprevia14, biopsia escisional previa15 o incluso lesionesno palpables16.

Uno de los aspectos técnicos que varía es la zona deinyección del radiotrazador. Se han propuesto ycomparado vías muy diferentes: parenquimatosaperitumoral16-20,21, intratumoral16,22-24, subtumoral25,subdérmica en la región del tumor18,26-28, intradérmica27,areolar20,29,30 o periareolar31. En nuestro centro hemosempleado esta última, la inyección en el tejido

subdérmico alrededor de la areola, que se fundamentaen la teoría de migración linfática ordenada desde elparénquima mamario hacia el plexo subareolar, y deéste hacia la axila a través del plexo subdérmico1,32. Lano disponibilidad en nuestra clínica de la ecografíamamaria, para la inyección peri o intratumoral de laslesiones difícilmente palpables, nos ha llevado aemplear la vía periareolar de modo uniforme29,independientemente de la profundidad y del tamaño dela lesión. A diferencia de lo sugerido en ocasiones1, laspacientes refieren escaso disconfort por la inyección,que es técnicamente muy sencilla31. Por otro lado, nosplanteamos que esta elección permitiría además evitarla interferencia de la actividad administradaperitumoralmente, cuando la lesión estuviera encuadrantes externos29,31.

En nuestro estudio, la linfogammagrafía prequirúr-gica, permitió localizar el GC en el 78 % de lospacientes (47/60), 43 en axila (fig. 1), y 4 en mamariainterna (tabla 1). La sensibilidad de la gammagrafía enlos múltiples estudios publicados16,18,21,33-38, varía en unamplio margen (64-100 %), probablementedependiente de la gran diversidad en los criterios deinclusión de pacientes y la técnica empleada.

Estudiamos varios factores que pueden estarrelacionados con la sensibilidad de la linfogamma-grafía, relativamente baja en nuestro caso (tabla 2). Enprimer lugar observamos que la gran mayoría de laspacientes con gammagrafía negativa, tenían más de60 años (edad media de todo el grupo) y presentabantumores mamarios situados en cuadrantes externos. Laedad elevada parece estar relacionada con menordensidad de linfáticos39, mientras que la localizaciónexterna del tumor puede interferir en la imagen axilar,aunque en nuestro caso la inyección no fueraperitumoral, precisamente con la intención de evitareste inconveniente. Ambos factores fueron muchomenos prevalentes entre las pacientes con gammagrafíapositiva y han sido publicados como causas de novisualización del GC en la imagen20,22,23,39. A diferenciade otros autores, no hemos encontrado relación

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Tabla 3

CORRELACIÓN HISTOLÓGICA G. CENTINELA-RESTO AXILA

Axila benigna Axila maligna Total

G. centinela benigno 41 0 41G. centinela maligno 4 9 13

Total 45 9 54

significativa entre la sensibilidad de lalinfogammagrafia, y el tamaño tumoral18, el estadio18,21,la existencia de biopsia mamaria previa20,31,40, o laafectación metastásica de la axila18,20,23,38,41.

Por otro lado obtuvimos menor porcentaje depositivos en el inicio de nuestro estudio; probablementela introducción progresiva de algunas modificacionestécnicas en la adquisición, como la proyección lateral24,oblícua33,42 o la sedestación33,43, han mejorado nuestrosresultados, al evitar la interferencia de la actividadinyectada. También la disminución del volumen dedilución del radiocoloide ha podido contribuir a esamejora44,45.

El último factor que consideramos que puede afectara la eficacia de la linfogammagrafía es el tamaño de lapartícula empleada7,9. A pesar de que la vía subdérmicaes la de mayor velocidad de migración7,8,32, proba-blemente la enlentece el uso de un coloide grande20, quehemos utilizado por ser el único disponible en nuestrocaso. De este modo el GC que no puede identificarse enla gammagrafía del día anterior, quizá sí se observaríaen una imagen tardía23, el mismo día de la intervención,que no pudimos realizar en nuestro medio. Estocontribuiría en parte a explicar que en el 69 % de lospacientes con linfogammagrafía negativa pudieradetectarse el GC intraoperatoriamente, además de lamayor sensibilidad de la gammasonda y de las ventajaspara la detección que supone el contaje en un lechoquirúrgico abierto. De hecho es frecuente la loca-lización en la intervención de ganglios que no se habíanidentificado previamente en la imagen21,23,33,34,46.

La sensibilidad de la sonda en la detección axilarfue del 88 % (53/60) (tabla 1). Además de 9 de los13 pacientes con gammagrafía previa negativa, todoslos GC que habían sido identificados en la imagen (43)fueron hallados intraoperatoriamente, como hasucedido en otros estudios33,40. También se detectó conla sonda un ganglio axilar en uno de los 4 casos quesólo habían mostrado drenaje extraaxilar.

Así pues existió migración exclusiva a mamariainterna en 3 pacientes (5%). Este porcentaje es similaral de otros estudios19,33,41,42, a pesar de que se consideraque la inyección subdérmica infraestima esta vía dedrenaje1,8,18. En ninguno de los tres el tumor primariose situaba en cuadrantes centrales o internos, que seríanlos de más probable migración profunda. Sólo en uno laaxila fue metastásica, por lo que el drenaje extraaxilarno pudo ser atribuido siempre al bloqueo linfáticoaxilar31. Aún existe controversia sobre la necesidad deintervenir la cadena mamaria11, aunque se ha comu-

nicado la existencia ocasional de metástasis extra-axilares con axila libre de enfermedad47-49. En nuestrocaso no disponemos de análisis histopatológico de estacadena.

La eficacia de la detección quirúrgica axilar fue del90% (54/60), similar a otras series15,34-38,50-52, y gracias aluso combinado de la detección radioguiada (Sensi-bilidad: 88 %), y el colorante (Sensibilidad: 75 %). Laalta concordancia entre ambas técnicas13,28,29 sugiereque las inyecciones en dos zonas distintas de la mamahan perfilado el mismo trayecto, han identificado elmismo ganglio, tal y como se ha propuesto en otrasocasiones28-30, y a pesar de que se trate de dos trazadoresde distinta naturaleza. De hecho, nunca se encontró unganglio teñido y otro “caliente” no coincidentes. En44 pacientes hubo concordancia tinte-contaje; sólo enun caso el GC apareció teñido pero sin contaje,mientras que 9 de los detectados con la sonda, noestaban teñidos. Esto demuestra la mayor utilidad de latécnica radiosotópica15 en nuestro estudio.

Si excluimos los pacientes que habrían migrado sóloa mamaria, la eficacia de la detección quirúrgica axilarfue del 95 % (54/57). Los tres casos no localizadoscorrespondían a tumores de localización externa, enmujeres de más de 60 años. Ambos factores han sidopublicados también como causas de fallo en laidentificación quirúrgica del GC23,36,37,46. Sin embargo,ninguno presentó axila metastásica33,34,37,38 o cirugíamamaria previa36,37.

Se ha descrito que la existencia de biopsia comométodo previo de diagnóstico, podría ser unacontraindicación relativa para la BSGC, por ladistorsión del tejido linfático provocada21. Sin embargoserían los casos en que más interés tiene la técnica yaque muchas veces corresponden a lesiones pequeñas,estadios iniciales de la enfermedad7. En nuestro estudiose pudo identificar y extirpar el GC en las 6 pacientescon biopsia previa, por lo que no parece que hayainterferido este hecho en la detección quirúrgica15,21,40,46.Probablemente la administración periareolar delcoloide evitó los errores técnicos que se han descritoen ocasiones, derivados de la inyección dentro de lacicatriz de biopsia29.

El GC fue maligno en el 24 % de los casoslocalizados (13/54), y en el 31 % (4/13) fue la únicametástasis del vaciamiento (tabla 3), siendo éstos losporcentajes que se esperan en los estadios deenfermedad incluidos en nuestro estudio29,36,40,53. En uncaso la biopsia intraoperatoria había sido negativa, peroel estudio diferido demostró micrometástasis. Esto

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supuso el reestadiaje de la paciente, poniendo demanifiesto una de las principales ventajas de la técnica,a pesar de que la relevancia de este tipo de metástasis esaún tema de debate54,55.

Quizá lo más importante sea el hecho de que en el76 % de los casos localizados, en los que tanto el GCcomo el resto de ganglios estaban libres de enfermedad,se podría haber evitado la linfadenectomía completa,representando el impacto clínico de la BSGC16,40.A diferencia de otros16,18,34,38,50,51, no hemos encontradoningún caso falso negativo53, lo cual puede atribuirsetanto a la estricta aplicación de los criterios de inclusiónde las pacientes56, como al exhaustivo análisishistológico del GC56. Así pues, la exactitud lograda enla correlación histológica GC-axila fue del 100%. Losresultados anteriormente descritos, nos permitenconsiderar superada la fase de validación de la técnica,según las recomendaciones vigentes11,34.

Actualmente se ha publicado ya la eficacia de laBSGC en la fase de aplicación clínica, en distintosprotocolos2,34,40,57,58, y manteniendo óptimos resultados.

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