Localisation grêle de la maladie de Crohn : indication chirurgicale.
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Localisation grêle de la maladie de Crohn : indication chirurgicale
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Rappels Maladie inflammatoire chronique de l’intestin Incidence 5/100000 ; âge de diagnostic : 20-30
ans Localisation sur tout le tube digestif :
principalement iléo-caecale et iléon terminal Atteintes extra-intestinales Etiologie multifactorielle Lésion anatomopathologique : granulome
épithélioïde gigantocellulaire ; ulcération ; inflammation
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Complications Forme sténosante : sténoses inflammatoires
ou cicatricielles => occlusion Forme perforante : abcès intra-abdominaux
ou ano-périnéales ; fistules ; péritonite Manifestations ano-périnéales
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Principes thérapeutiques Traitement médical en 1ère intention Traitement chirurgical lors de complications
en urgence ou lors de résistance au traitement médical
Préparation du malade avant intervention : renutrition (alimentation parentérale) et sevrage corticoide
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La chirurgie : quelques chiffres Principe d’épargne intestinale Concerne la majorité des patients : 15-20% à un an
du diagnostic et 50% après 10 ans 80% patients opérés à 10 ans du diagnostic si
localisation iléocaecale Récidive nécessitant nouvelle exérèse : 25-65% à
10 ans 5-15% auront au moins 3 interventions 12% stomie définitive 1.5% grêle court
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Objectifs Inventaire des lésions avec exploration de la
cavité abdominale Contrôle des lésions Résection la plus économe Eviter la stomie définitive Maintenir la meilleure qualité de vie
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Indications Sténose résistante au traitement médical, de
longueur limitée Perforation à l’origine de fistule, abcès,
péritonite Récidives après résection ; sténoses multiples;
atteinte ano-périnéale avec échec traitement médical
Adénocarcinome du grêle : exceptionnel
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Formes sténosantes Résection iléo-caecale le plus souvent Marges de 2-3cm ; pas d’extemporané Rétablissement dans le même temps ; latéro-latérale
mécanique ou manuelle Facteurs de risque de complications septiques : perte
de poids >10% en 3 mois ou albumine <30g/L ; corticothérapie préopératoire >3 mois ; découverte d’abcès ou fistules per op ; nombres de poussées inflammatoires
Stomie temporaire si >3-4 facteurs de risques Mortalité quasi nulle et morbidité 15%
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Péritonite Abord par laparotomie Résection emportant la zone perforée Stomie en canon de fusil Pas de résection étendue si aspect distal
inflammatoire Rétablissement par voie élective à 2-3 mois
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Abcès Concerne 21% des formes iléales : 18% intra-
péritonéaux et 3% rétro-péritonéaux ( psoas) Diagnostic sur une masse douloureuse avec fièvre,
confirmation au scanner Traitement par drainage radiologique voire
chirurgical et antibiotiques ou antibiotiques seuls puis chirurgie à 6 semaines avec rétablissement en un temps
Si découverte d’abcès per op : rétablissements en
un temps sauf si facteurs de risque septique post op
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Fistules Iléo-vésicale : résection de la zone perforée et
suture simple de vessie (dôme) et sonde urinaire 10 jours
Iléo-sigmoidienne : découverte per op 25% cas. Suture simple du colon dit « victime » si aucune lésion colique sur coloscopie pré opératoire sinon colectomie segmentaire
Entéro-cutanée : chirurgie voire anti-TNF
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Récidives Le plus souvent sur l’anastomose ou sus
anastomotique Traitement médical en 1ère intention Chirurgie : résection-anastomose et mesure
du grêle restant
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Sténoses étagées Pas de résection étendue Plusieurs résections-anastomose ou stricturoplasties
si sténoses courtes et fibreuses ou risque de grêle court lors d’atteintes jéjuno-iléales
Stricturoplastie : Heineke-Mikulicz (sténose <10cm), Finney (10-20cm)
Récidive dans 28% des cas sans différence significative entre résection ou stricturoplastie
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Heineke-Mikulicz
incision longitudinale de la sténose suture transversale plan total
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Finney
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Laparoscopie
Intérêts : moindre traumatisme pariétal, diminue risque d’éventration ; récupération plus rapide ; diminue morbidité post-opératoire ; durée hospitalisation diminuée
Voie d’abord privilégiée pour la résection iléo-caecale du sujet jeune, même taux de récidive par rapport à la laparotomie
De plus en plus en cas de récidive (absence de fistule pré-op) ou pour les formes compliquées iléo-caecale. Morbidité non augmentée.
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Chirurgie et traitement médical Corticoides : augmentent le risque de
complications post-op si ≥ 20mg par jour pdt plus de 6 semaines
Thiopurines : pas de contre-indication Anti-TNF : pas de preuve sur hausse du
risque. Action de 8 semaines après injection
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Conclusions Discussion multidisciplinaire pour timing
chirurgical Traitement médical en 1ère intention Résections minimales, limitées aux zones
macroscopiquement atteintes Risque de syndrome de grêle court Intérêt de l’abord coelioscopique Tabac facteur de risque majeur de récidive
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Bibliographie
PanisY. Traitement chirurgical de la maladie de Crohn. AnnChir2002;127:9-18. HAS Guide ALD 24 « Maladie de Crohn » Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR. Risk factors for intra-abdominal sepsis after
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