Gastroesophageal R eflux D isease ( GERD) Dr. SAPTINO MIRO , SpPD
Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD GOLDGOLD GOLDGOLD.
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lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
lobal Initiative for Chronic
bstructive
ung
isease
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OLD
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Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Em colaboração com :
Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue (NHLBI),
EUA,
e
Organização Mundial da Saúde OMS
GOLD - Comitê Executivo
R. Pauwels, Bélgica – CoordenadorS. Buist, EUA C. Jenkins, AustráliaP. Calverley, Reino Unido N. Khaltaev, SuíçaB. Celli, EUA C. Lenfant, EUAY. Fukuchi, Japão J. Luna, GuatemalaS. Hurd, EUA W. McNee, Reino
UnidoL. Grouse, EUA N. Zhong, China
GOLD - Painel de especialistas
R. Pauwels, Bélgica - CoordenadorN. Anthonisen, Canadá C. Jenkins, AustráliaW. Bailey, EUA D. Postma, HolandaP. Barnes, Reino Unido K. Rabe, HolandaS. Buist, EUA S. Ramsey, EUAP. Calverley, Reino Unido S. Rennard, EUAT. Clark, Reino Unido R. Rodriguez-Roisin, EspanhaL. Fabbri, Itália N. Siafakas, GréciaY. Fukuchi, Japão S. Sullivan, EUAJ. Hogg, Canadá W. Tan, Singapura
Projeto GOLD Brasil
Coordenação Associação Latino-americana de Tórax
Sociedades Participantes Sociedade Brasileira de Clínica Médica Sociedade Brasileira de Geriatria e Geron-
tologia Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia
Projeto GOLD Brasil
Comitê Científico
Alberto Cukier
Fernando Lundgren
José Roberto Jardim
Júlio Abreu de Oliveira
Coordenadora Executiva
Ft. Fernanda W. Rosa
GOLD Brasil- Patrocinadores
Air Liquide Byk Gulden
Asta Medica Farmalab-Chiesi
AstraZeneca GlaxoSmithKline
Aventis Novartis
Bayer Pfizer
Biosintética Schering-Plough
Boehringer-Ingelheim Zambon
Dados sobre a DPOC
A DPOC é a 4a causa de morte nos EUA (atrás das doenças cardíacas, do câncer e da doença cerebrovascular).
Em 2000, a OMS estimou em 2,74 milhões as mortes por DPOC em todo o mundo.
Em 1990, a DPOC estava classificada como a 12a doença em termos de impacto global; estima-se que em 2020 ela venha ocupar a 5a posição.
Causas de mortalidade nosEUA em 1998
Causas de Morte 1. Doença cardíaca
2. Câncer
3. Doença cerebrovascular
4. Doenças respiratórias (DPOC)
5. Acidentes
6. Pneumonia e influenza
7. Diabetes
8. Suicídio
9. Nefrite
10. Doença hepática crônica
11. Outras causas
Número
724.269
538.947
158.060
114.381
94.828
93.207
64.574
29.264
26.295
24.936
469.314
Variação percentual da taxa de mortalidade ajustada para a idade nos
EUA entre 1965 e 1998
0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Proporção da taxa de 1965
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%
Doençacoronariana
AVC Outrasdoençascardio-
vasculares
Outrascausas
DPOC
60
Mortes por 100.000
1960 1965 1970 20001975 1980 1985 1990 1995
50
40
30
20
10
0
Taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA entre 1960 e1995
Dados sobre a DPOC
Entre 1985 e 1995, o número de consultas por DPOC nos EUA aumentou de 9,3 milhões para 16 milhões.
Em 1995, ocorreram 500.000 hospitalizações por DPOC. As despesas médicas foram estimadas em 14,7 bilhões de dólares.
Prevalência da DPOC - 1990
Países desenvolvidos 6,98 3,79 Economias anteriormente socialistas7,35 3,45 Índia 4,38 3,44 China 26,20 23,70 Outros da Ásia e Ilhas 2,89 1,79 África sub-saariana 4,41 2,49 América Latina e Caribe 3,36 2,72 Países em desenvolvimento do norte
da África e do Oriente Médio 2,69 2,83 Mundial 9,34 7,33
* Murray & Lopez, 1996
Masculino/1000 Feminino/1000
Visitas médicas por bronquite crônica e inespecífica nos EUA
Fonte: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS
15
Número (Milhões)
Ano1980
10
5
01985 1990 1995 1998
Dados sobre a DPOC
O tabagismo é a principal causa de DPOC.
Nos EUA, há 47,2 milhões de fumantes (28% dos homens e 23% das mulheres).
A OMS estima em 1,1 bilhão o número de tabagistas em todo o mundo, com aumento para 1,6 bilhão em 2025.Em países onde a renda é baixa e média, o crescimento dessas taxas é alarmante.
Dados sobre DPOC
Na Índia, estima-se que 400-550 mil mortes prematuras anuais sejam causadas por exposição a biomassa (como combustível), tornando a poluição intradomiciliar um grande fator de risco para a DPOC neste país.
Na Argélia, a prevalência de tuberculose e infecções respiratórias agudas vem diminuindo desde 1965; um aumento na incidência de DPOC e asma vem ocorrendo na última década.
GOLD - Objetivos
Aumentar o conhecimento da DPOC entre os profissionais de saúde, as autoridades de saúde pública e o público em geral.
Melhorar o diagnóstico, o tratamento e a prevenção da DPOC
Estimular a pesquisa sobre a DPOC.
GOLD - Documentos
Relatório do Painel de Estudo: Estratégia Global para o Diagnóstico, Conduta e Prevenção na DPOC
Resumo Executivo
Livro de Bolso para o pessoal de saúde
Guia para o paciente e familiares
GOLD - Relatório do Painel
Baseado em evidências Orientado para a implementação de:
Diagnóstico Conduta Prevenção
Os resultados podem ser avaliados
GOLD - Relatório do Painel
Categoria da evidência Fontes da evidência A Ensaios clínicos aleatorizados
Grande número de dados B Ensaios clínicos aleatorizados
Dados em número limitado C Ensaios clínicos não aleatorizados
Estudos observacionais D Consenso entre participantes
do painel
GOLD - Relatório do Painel: Conteúdo
Introdução Definição e classificação Impacto da DPOC Fatores de risco Patogênese, patologia e
fisiopatologia Tratamento Pesquisas futuras
Definição de DPOC
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença caracterizada por limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo é geralmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos.
O impacto da DPOC é subestimado em função de a mesma não ser habitualmente reconhecida e diagnosticada até seja clinicamente evidente e esteja moderadamente avançada.
A prevalência, a morbidade e a mortalidade apresentam grande variação entre os países, porém, em todos aqueles onde os dados estão disponíveis, a DPOC é um significativo problema de saúde pública, tanto em homens quanto em mulheres.
Impacto da DPOCPontos fundamentais
Impacto da DPOCPontos fundamentais
O impacto global da DPOC irá aumentar enormemente no futuro próximo, na medida em que o número de vítimas nos países em desenvolvimento se tornar aparente.
Impacto da DPOCPontos fundamentais
Os custos econômicos da DPOC são altos e continuarão a aumentar em relação direta com a crescente idade média da população, com a intensificação da prevalência da doença e com os custos das intervenções médicas e de saúde pública, existentes e novas.
Custos diretos e indiretos da DPOC, 1993
(em bilhões de dólares)
Custo Médico Direto: $14,7
Custo Indireto Total: $ 9,2– relacionado à mortalidade 4,5
– relacionado à morbidade 4,7
Custo total $23,9
Fatores de risco para a DPOC
Pessoal Genético ( deficiência de alfa1-antitripsina)
Hiperresponsividade
Crescimento pulmonar
Ambiental Tabagismo
Poeiras e produtos químicos
ocupacionais
Infecções
Condição sócio-econômica
Patogênese da DPOC
AGENTE NOCIVO(fumaça de cigarro, poluentes, agentes ocupacionais)
DPOC
Fatores genéticos
Infecções respiratórias
Outros
Partículas e gasesnocivos
Inflamação
Fatores individuais
Patologia da DPOC
ProteinasesStress oxidativo
Anti-proteinasesAnti-oxidantes
Mecanismos de reparo
INFLAMAÇÃO
Doença das pequenasvias aéreas
Inflamação das vias aéreasRemodelamento das vias
aéreas
Destruição do parênquima
Ruptura das ligações alveolaresRedução do recolhimento elástico
LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO
ASMAASMAAgente sensibilizante
DPOCDPOCAgente nocivo
inflamação asmática das vias aéreasLinfócitos-T CD4+
Eosinófilos
Inflamação das vias aéreas da DPOCLinfócitos-T CD8+
MacrófagosNeutrófilos
Limitação ao fluxo aéreo
Completamentereversível
Completamenteirreversível
Causas de limitação do fluxo aéreo
Limitação irreversível Fibrose e estreitamento das vias aéreas Perda do recolhimento elástico devido
à destruição dos alvéolos Destruição do suporte alveolar que
mantém as vias aéreas desobstruídas
Causas de limitação do fluxo aéreo
Limitação reversível Acúmulo de células inflamatórias,
muco e exsudado plasmático nos brônquios
Contração da musculatura lisa das vias aéreas centrais e periféricas
Hiperinsuflação dinâmica durante exercícios físicos
GOLD - Relatório do Painel de Estudos
Quatro componentes da conduta na DPOC
1. Avaliação e monitorização da doença
2. Redução dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estável Educação
Farmacológica
Não- farmacológica
4. Conduta nas exacerbações
Objetivos da conduta na DPOC
Prevenir a progressão da doença Aliviar os sintomas Melhorar a tolerância a atividades físicas Melhorar o estado da saúde Prevenir e tratar exacerbações Prevenir e tratar complicações Reduzir a mortalidade Minimizar os efeitos colaterais do tratamento
1. Avaliação e monitorização da doença
2. Redução dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estável Educação Farmacológica Não- farmacológica
4. Conduta nas exacerbações
1.1.
GOLD - Relatório do Painel de Estudos
Quatro componentes da conduta na DPOC
Avaliação e monitorização: pontos fundamentais
O diagnóstico da DPOC é baseado em uma história de exposição a fatores de risco e na presença de limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível, na presença ou não de sintomas.
Pacientes que apresentam tosse crônica e produção de expectoração e que tenham história de exposição a fatores de risco deverão ser submetidos a uma espirometria, mesmo na ausência de dispnéia.
Avaliação e monitorização: pontos fundamentais
A espirometria é o padrão-ouro para o diagnóstico e a avaliação da DPOC.
Os profissionais de saúde envolvidos no diagnóstico e na conduta da DPOC devem ter acesso à espirometria.
Avaliação e monitorização: pontos fundamentais
A realização da gasometria arterial deve ser levada em consideração para todos os pacientes com VEF1 < 40% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou insuficiência cardíaca direita.
Avaliação e monitorização: pontos fundamentais
SINTOMAS
TosseExpectoração
Dispnéia
EXPOSIÇÃO A FATORESDE RISCOTabagismoOcupação
Poluição extra e intradomiciliar
ESPIROMETRIA
Diagnóstico da DPOC
Espirometria: Normal e DPOCEspirometria: Normal e DPOC
0
5
1
4
2
3
Lit
ros
1 65432
CVF
CVF
VEF1
VEF1
Normal
DPOC
3.900
5.200
2.350
4.150 80 %
60 %NormalDPOC
CVFVEF1 CVFVEF1/
Segundos
Fatores determinantes da gravidade da DPOC
Gravidade dos sintomas Gravidade da obstrução brônquica Freqüência e gravidade das exacerbações Presença de complicações da DPOC Presença de insuficiência respiratória Comorbidades Estado se saúde geral Número de medicamentos necessários para o
tratamento da doença
Classificação por gravidade
Estádio Características
0: Em risco Espirometria normalSintomas crônicos ( tosse, expectoração)
I: Leve VEF1/CVF < 70%; VEF1 80% do previsto Com ou sem sintomas (tosse, expectoração)
II: Moderada VEF1/CVF < 70%; 30% VEF1 < 80% do previsto
IIA: 50% VEF1 < 80%do previsto
IIB: 30% VEF1 < 50% do previsto Com ou sem sintomas crônicos ( tosse, expectoração,
dispnéia) III: Grave VEF1/CVF < 70%; VEF1 < 30% do previsto ou VEF1 < 50% do previsto com falência respiratória ou sinais clínicos de falência ventricular direita
EstádioRisco
Leve
Moderado
Grave
20 70
Estádio
Risco
Leve
Moderado
Grave
20 70
idade
idade Idade
idadeEstádio
0
I
II
III
20 70
D
A
C
B
Exemplos de evolução de pacientes
Estádio
0
I
II
III
20 70
GOLD Relatório do Painel de Estudos
Quatro componentes da conduta na DPOC
1. Avaliação e monitorização da doença
2. Redução dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estável Educação
Farmacológica
Não- farmacológica
4. Conduta nas exacerbações
Redução dos fatores de risco: pontos fundamentais
• A redução da exposição à fumaça do tabaco, a poeiras e produtos químicos ocupacionais e à poluição extra e intradomiciliar são metas importantes para a prevenção do surgimento e da progressão da DPOC.
• A cessação do tabagismo é a medida mais efetiva e com melhor custo-efetividade na redução do risco de desenvolvimento de DPOC e na interrupção de sua progressão (Evidência A).
Redução dos fatores de risco: pontos fundamentais
A abordagem baseada na intervenção breve na dependência do tabagismo é efetiva (Evidência A) e deveria ser oferecida a todos os tabagistas em cada visita a profissionais de saúde.
Três tipos de aconselhamento são efetivos: aconselhamento prático, o apoio social ao paciente como parte do tratamento e o apoio social estabelecido fora do tratamento (Evidência A).
Redução dos fatores de risco: pontos fundamentais
Existem várias terapias farmacológicas efetivas para a dependência do tabaco (Evidência A) e pelo menos uma dessas deveria ser adotada junto com o aconselhamento, caso necessário, desde que não haja contra-indicações.
A progressão de muitas doenças respiratórias ocupacionais pode ser reduzida ou controlada por meio da utilização de várias estratégias que tenham por objetivo a redução do impacto da exposição a partículas e gases nocivos (Evidência B).
Redução dos fatores de risco: pontos fundamentais
Estratégias breves para ajuda a pacientes que queiram parar de
fumar ARGÜA
ACONSELHE
AVALIE
AUXILIE
ACOMPANHE
Identifique sistematicamente todos os fumantes a cada visita
Aconselhe firmemente todos os fumantes a abandonarem o vício
Avalie a disposição para se fazer uma tentativa de abandonar o vício
Ajude o paciente a parar de fumar
Esquematize o acompanhamento
GOLD Relatório do Painel de Estudo
Quatro componentes da conduta na DPOC
1. Avaliação e monitorização da doença
2. Redução dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estável Educação
Farmacológica
Não- farmacológica
4. Conduta nas exacerbações
Conduta na DPOC estável: pontos fundamentais
A abordagem global da conduta na DPOC estável deve ser caracterizada por um avanço gradual do tratamento, dependendo da gravidade da doença.
Educar os pacientes sobre a DPOC pode ser uma medida importante no sentido de melhorar não só habilidades específicas, mas também a condição de se lidar com a doença e a qualidade de vida. A educação é eficaz para se alcançar certos objetivos, incluindo a cessação do tabagismo (Evidência A) .
Nenhuma das medicações existentes para o tratamento da DPOC se mostrou capaz de modificar o declínio da função pulmonar a longo prazo, que é a característica fundamental da doença (Evidência A). No entanto, o tratamento farmacológico da DPOC é utilizado para reduzir os sintomas e/ou as complicações.
Conduta na DPOC estável: pontos fundamentais
Os broncodilatores são fundamentais para o tratamento sintomático da DPOC. Eles podem ser prescritos com base na necessidade ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas (Evidência A ) .
Os principais tratamentos broncodilatadores são os beta2 agonistas, os anticolinérgicos e a teofilina, isolados ou em combinação (Evidência A ) .
Conduta na DPOC estável: pontos fundamentais
As medicações broncodilatadoras são fundamentais para o tratamento dos sintomas da DPOC.
A via inalatória deve ser a preferida.
A escolha entre beta2 agonistas, anticolinérgicos, teofilina ou terapia combinada depende da disponibilidade das drogas e da resposta do paciente em termos do alívio dos sintomas e efeitos colaterais.
Broncodilatores em DPOC estável
Os broncodilatores são prescritos com base nas necessidades, ou de forma regular, a fim de prevenirem ou reduzirem os sintomas.
Os broncodilatadores de ação prolongada são mais convenientes.
Em comparação com o aumento da dosagem de um único broncodilatador, a combinação de broncodilatores pode melhorar a eficácia e reduzir o risco de efeitos colaterais.
Broncodilatores em DPOC estável
O uso regular de corticóides inalatórios deve ser prescrito apenas para pacientes com resposta espirométrica documentada ao uso de corticóide, ou em pacientes com um VEF1 < 50% do previsto e com exacerbações repetidas, que necessitem de tratamento com antibióticos e/ou corticóides sistêmicos (Evidência B).
Conduta na DPOC estável: pontos fundamentais
O tratamento crônico com corticóides sistêmicos deve ser evitado devido a uma relação risco-efetividade desfavorável (Evidência A ).
Todos os pacientes com DPOC se beneficiam de programas de treinamento físico, melhorando a tolerância ao exercício, os sintomas de fadiga e dispnéia (Evidência A ).
Tratamento da DPOC estável: pontos fundamentais
A administração de oxigênio a longo prazo (> 15 horas por dia) aos pacientes com insuficiência respiratória crônica tem se mostrado eficaz no aumento da sobrevida dos mesmos (Evidência A).
Tratamento da DPOC estável: pontos fundamentais
Conduta na DPOC de acordo com a gravidade
Estádio 0: Em risco
Estádio 1: DPOC leve
Estádio 2: DPOC moderada
Estádio 3: DPOC grave
Conduta na DPOC: todos os estádios
Evitar os agentes nocivos- cessar tabagismo
- reduzir a poluição intradomiciliar- reduzir a exposição ocupacional
Vacinação contra gripe
Conduta na DPOC Estádio 0: Em risco
Características Tratamento recomendado
•Sintomas crônicos- tosse- expectoração•Espirometria normal
• VEF1/CVF < 70 %
• VEF1 > 80 % do previsto
• Com ou sem sintomas
• Broncodilatador de curta duração, quando necessário
Conduta na DPOC Estádio I: Leve
Conduta na DPOC Estádio I: Leve
Características Tratamento recomendado
• VEF1/CVF < 70%
• 50% < VEF1< 80% do previsto
• Com ou sem sintomas
•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores•Reabilitação•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar
Características Tratamento recomendado
Conduta na DPOC Estádio II a: Moderada
Conduta na DPOC Estádio II a: Moderada
Características Tratamento recomendado
•VEF1/CVF < 70%
•30% < VEF1< 50% do previsto
•Com ou sem sintomas
Conduta na DPOC Estádio II b: Moderada
Conduta na DPOC Estádio II b: Moderada
•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores•Reabilitação•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas
•VEF1/CVF < 70%
•VEF1 < 30% do previsto ou presença de insuficiência respiratória ou falência cardíaca direita
•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores
•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas•Tratamento das complicações•Reabilitação•Oxigenoterapia domiciliar em caso de insuficiência respiratória•Considerar tratamento cirúrgico
Características Tratamento recomendado
Conduta na DPOC Estádio III: Grave
Conduta na DPOC Estádio III: Grave
GOLD Relatório do Painel de Estudo
Quatro componentes da conduta na DPOC
GOLD Relatório do Painel de Estudo
Quatro componentes da conduta na DPOC
1. Avaliação e monitorização da doença
2. Redução dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estável Educação
Farmacológica
Não - farmacológica
4. Conduta nas exacerbações
1. Avaliação e monitorização da doença
2. Redução dos fatores de risco
3. Conduta na DPOC estável Educação
Farmacológica
Não - farmacológica
4. Conduta nas exacerbações
Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais
As exacerbações de sintomas respiratórios que requerem intervenção médica são eventos clínicos importantes na DPOC.
As causas mais comuns de uma exacerbação são a infecção das vias aéreas e a poluição do ar; no entanto, a causa de um terço dos casos das exacerbações graves não pode ser identificada (Evidência B).
Os broncodilatadores inalatórios (beta2 agonistas e/ou anticolinérgicos), a teofilina e os corticóides sistêmicos, de preferência por via oral, são efetivos no tratamento da exacerbação da DPOC (Evidência A).
Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais
Pacientes que apresentam exacerbação da DPOC, com sinais clínicos de infecção das vias aéreas (aumento do volume e mudança da cor da expectoração e/ou febre) podem se beneficiar do tratamento antibiótico (Evidência B).
Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais
Conduta nas exacerbações: pontos fundamentais
A ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI) nas exacerbações agudas melhora os gases arteriais e o pH, reduz a mortalidade hospitalar, diminui a necessidade de intubação e ventilação mecânica invasiva e reduz a permanência hospitalar (Evidência A).
Conduta na DPOC
Na seleção do plano de tratamento, devem ser levados em consideração os benefícios e riscos para o paciente, como também os custos direto e indireto para o mesmo, para a sua família e para a comunidade.
GOLD - Endereço do website
http://www.goldcopd.com