LO STATO SETTICO Prof.ssa MARINELLA ASTUTO. DEFINIZIONI BATTERIEMIA: Presenza di batteri nel sangue....
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LO STATO SETTICOLO STATO SETTICO
Prof.ssa MARINELLA ASTUTO
DEFINIZIONIDEFINIZIONI
BATTERIEMIA:
Presenza di batteri nel sangue.
SINDROME DA RISPOSTA INFIAMMATORIASISTEMICA (S.I.R.S.) :
E’ caratterizzata dalla presenza di due o più delle seguenti condizioni che si presentano in seguito alla risposta infiammatoria dell’organismo ad una varietà di severi insulti patogeni:- Temperatura corporea > 38°C o < 36°C- Frequenza cardiaca > 90 batt/min- Frequenza respiratoria > 20 atti/min o PaCO2 < 32 mmHg- Leucocitemia > 12.000/mmc o < 4.000/mmc > 10 % di forme immature
SEPSI :
E’ caratterizzata dalla S.I.R.S. più la presenza di una infezione documentata (esame colturale positivo)
SEPSI SEVERA :
Sepsi associata con una disfunzione d’organo, ipoperfusione o ipotensione.Le alterazioni perfusionali possono includere anche acidosi lattica, oliguriao alterazioni acute dello stato mentale.
SHOCK SETTICO :
Condizione caratterizzata da ipotensione refrattaria ed ipoperfusione tissutale in un paziente settico.
SEPSISIRSSEPSI
GRAVE
Febbre/Ipotermia>38° ; <36°Tachicardia ( >90 )Tachipnea ( >20 ) o PaCO2 <32 Leucocitosi ( >12000 ) Leucopenia ( <4000 )
Infezione + SIRS
SHOCK Settico.
Sepsi+Segni di ipoperfusione/ disfunzioneacidosi ( pH < 7,3 ) ( HC03
- <20 mEq/L ) ( BE <-5 ) ( lattato > 2 mEq/L )
ipossiemia ( PaO2<75 ) (PaO2/FiO2 =<280)ipotensioneoliguria (<0,7L/24h)
alterazioni dello stato mentale ( GCS <13)
IPOTENSIONE< 90 mmHg ovverocalo >40 mmHg/ pressioneabituale x almeno 1 ora
in presenza di:terapia infusionaleadeguata e/oresistente a inotropi e/ovasopressori
MODSMODS
Insuff.epatica
Insuff.renale
Danno cerebra-le grave
CID
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
MORTALITA’
Sepsi : 10 – 40 %
Shock settico : 40 – 70 %
L’aumento di incidenza della patologia settica è da attribuirsi a vari fattori quali:
- aumento aspettativa di vita media della popolazioneaumento aspettativa di vita media della popolazione- relativa frequenza di sepsi associata ad AIDSrelativa frequenza di sepsi associata ad AIDS
- uso indiscriminato di antibioticiuso indiscriminato di antibiotici- terapie cortisoniche prolungateterapie cortisoniche prolungate
- migliorate possibilità nellmigliorate possibilità nell’’uso della ventilazione artificialeuso della ventilazione artificiale- terapie antiblastiche e radioterapiaterapie antiblastiche e radioterapia
- indagini strumentali invasiveindagini strumentali invasive
Pathogens involved in sepsisPathogens involved in sepsisAn overviewAn overview
• Only 60% of severe sepsis/septic shock cases are associated with confirmed infection
• Disease progression is similar regardless of causative organism
Gram negative
Gram positive
Fungal infection
Mixed bacterial
Other mixed
Unconfirmed
20%
19%10%
45%
3% 3%
"Except on few occasions, "Except on few occasions, the patient appears to die from the patient appears to die from the body's response to the body's response to infection rather than from it.“infection rather than from it.“
Sir William Osler – 1904Sir William Osler – 1904 The Evolution of Modern The Evolution of Modern
MedicineMedicine
““LL ’’infiammazione è il infiammazione è il processo dominanteprocesso dominantedella successione degli della successione degli eventi della sepsi che eventi della sepsi che portano portano allall’’insufficienza degli organiinsufficienza degli organi””
Lynn, 1995; Carvalho 1994.Lynn, 1995; Carvalho 1994.
“Gli studi riguardanti l’andamento temporale e l’entità delle anomalie della coagulazione e della fibrinolisi nella sepsi, il loro rapporto con il danno endoteliale e i fattori che possono avviare questi cambiamenti, hanno messo in luce il ruolo decisivo dello squilibrio dei meccanismi emostatici”
Iba, 1998; McGilvray, 1998; Levi, 1999.
Poche immagini portano uno sguardo “vitreo” negli occhi degli studenti così come le figure riguardanti la cascata della coagulazione e i meccanismi della sepsi!Così mi scuso a priori e suggerisco la visione del resto della relazione solo a chi ha già preso il caffè della mattina, onde evitare…….
BACTEREMIABACTEREMIA
SEPSISSEPSIS
SIRSSIRSINFECTIONINFECTION
PANCREATITISPANCREATITIS
TRAUMATRAUMA
BURNSBURNS
OTHEROTHER
FUNGEMIAFUNGEMIA
PARASITEMIAPARASITEMIA
VIREMIAVIREMIA
OTHEROTHER
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.
Relazione tra SIRS, Sepsi e Relazione tra SIRS, Sepsi e InfezioneInfezione
La Disfunzione Acuta degli La Disfunzione Acuta degli Organi come Marker di Sepsi Organi come Marker di Sepsi
SeveraSevera
TachicardiaIpotensione
CVP PAOP
Ittero Enzimi
Albumina PT
Alterazione ConscienzaConfusione
Psicosi
TachipneaPaO2< 70 mm
HgSaO2 < 90%
PaO2/FiO2 300
OliguriaAnuria
Creatinina
Piastrine PT/APTT
Proteina C D-dimero
Nuove acquisizioni sulla Nuove acquisizioni sulla fisiopatologia della sepsifisiopatologia della sepsi
Disfunzione organiDisfunzione organi
SepsiSepsi
CoagulazioneCoagulazione Fibrinolisi Fibrinolisi
InfiammazionInfiammazionee
Danno Danno EndotelialEndotelial
ee
MortMortee
INFEZIONE
Mediatori Pro-infiammatori
(IL-1 ; IL-6 ; TNF-alfa)
Mediatori Anti-infiammatori
(IL-10 ; Antag.rec. IL-1)
INFIAMMAZIONE
DANNOENDOTELIAL
E
TF
PAI-1
COAGULAZIONE
FIBRINOLISI
t-PATAFI
Trombina
COAGULAZIONE
TF : Tissue Factor
t-PA : Tissue-type Plasminogen Activator
PAI-1 :Plasminogen Activator Inhibitor 1
TAFI : Thrombin Activatable Fibrinolysis Ihnibitor
stimolazione
inibizione
Danno endoteliale
Aumentopermeabilità vasale
Ipotensione
Attivazionecoagulazione (CID)
Ipoperfusionetissutale
Insufficienzamultiorgano
EXITUS
Batteri lisi, fagocitosi,
Liberazione di citochine proinfiammatorie
Interazione con il sistema immunitario
Attivazione del sistema immunitario
Antitrombina IIIProteina C attivata /
esotossineendotossine
opsonizzazione
Differenziazione cellulare
neutralizzazione
Immunoglobuline endogene
Linfociti B - Plasmacellule
Infiammazione, coagulazione
Antibiotici
Immunoglobuline(infusione e.v)
Interazione con le cellule
epiteliali ed endoteliali
Modulazione
AZIONE ANTIMICROBICA DEGLI ANTICORPIAZIONE ANTIMICROBICA DEGLI ANTICORPI
- favoriscono la fagocitosi e la successiva uccisione degli agenti infettanti fungendo da opsonine, legandosi cioè ai germi e rendendoli maggiormente visibili, tramite il frammento Fc; la fagocitosi è favorita inoltre dalla capacità che hanno le Ig di immobilizzare i batteri altrimenti mobili e formare agglutinati di grandi dimensioni più facilmente fagocitabili.
-- neutralizzano le tossine rilasciate dai microrganismi impedendone l'attacco alle cellule sensibili ed i conseguenti effetti nocivi.
- attraverso l'attivazione del complemento possono causare la lisi immune sia di microrganismi che di cellule infette che esprimono ad esempio antigeni nuovi virus-indotti.
- gli anticorpi possono favorire infine la citolisi di cellule che presentano sulla loro superficie antigeni estranei anche da parte delle cellule k (da non confondere con le cellule NK) le quali agiscono quando la cellula bersaglio è ricoperta da IgG.
Batteri
antibiotici
anticorpi
antibiotici
anticorpiModulazione
delle citochine
Antibiotici : neutralizzazione delle tossine : NOAnticorpi : neutralizzazione delle tossine : SI
Tossine
La PCR è una proteina di fase acuta prodotta dagli epatociti in seguito alla stimolazione ad opera della IL-6. Un aumento dei suoi livelli ematici può ritrovarsi non solo in corso di malattie infettive acute o croniche, ma anche dopo traumi, interventi chirurgici ed alcune volte in pazienti con patologie maligne. La risposta della PCR all'insulto patogeno avviene tra le 24 e le 4824 e le 48 ore. Tuttavia l'aumento o la diminuzione dei suoi livelli plasmatici non sempre sono strettamente correlati con lo sviluppo o con la scomparsa del focolaio infettivo. La PCR normalmente ha un’emivita di 24 ore, ma i pazienti nel post-operatorio possono mantenere elevati livelli fino ad 8 giorni.
PCRPCR
La PCT viene rilasciata in circolo 3 - 4 ore3 - 4 ore dopo una singola iniezione di endotossina ed aumenta costantemente fino alle 24 ore24 ore.
PCTPCT
PCT è un peptide fatto da 116 amminoacidi che contiene la calcitonina e la katacalcina, e la cui sintesi è indotta da esotossine o endotossine batteriche così come dal TNF-α.
Valori normali : < 0,1 ng/mlInfezione : da 0,5 ng/ml fino 100 ng/ml
Questo tipo di risposta ad una stimolazione batterica ne fa sicuramente un precoce e sensibile marker di sepsi batterica.
La misurazione dei livelli di PCT è semplice e può essere effettuata routinariamente in tutti i laboratori analisi.
Le variazioni della PCT nel corso della sepsi e dello shock settico riflettono l’aumento e il decremento della risposta immunitaria dell’organismo ed hanno un comportamento straordinariamente parallelo con la situazione clinica dei pazienti, fornendo inoltre una conferma precoce del buon risultato terapeutico o del miglioramento della malattia.
PCTPCT
Le concentrazioni di PCT che non si abbassano rapidamente o che restano a livelli patologici (per esempio al di sopra di 1 o 2 ng/ml) spesso evidenziano la criticità della situazione clinica così come l’aumento continuativo delle stesse è stato osservato in quasi tutti i casi conclusisi con esito fatale della malattia.
Monoclonali anti -TNF e anticitochine proinfiammatorie
•Rimozione focolaio settico
•Antibiotici
•Terapia infusionale
•Inotropi e vasopressori
•AT III
•Immunoglobuline
•Proteina C attivata
TERAPIATERAPIA
Monoclonali anti -endotossine