Lo scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata: questo sconosciuto Dr. S. Ravagnan.
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Lo scompenso cardiaco a funzione sistolica conservata:
questo sconosciuto
Dr. S. Ravagnan
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Definizioni di Scompenso cardiaco
• Condizione nella quale il cuore non è in grado di scaricare il suo contenuto adeguatamente (Sir Thomas Lewis, 1933)
• Condizione nella quale il cuore nonostante una soddisfacente pressione di riempimento non è in grado di mantenere una circolazione adeguata per i bisogni del corpo (Paul Wood, 1950)
• L’insufficienza cardiaca è una sindrome clinica, risultato di un disordine funzionale o strutturale cardiaco che compromette la capacità del ventricolo di riempirsi con o di espellere il sangue (ACC/AHA, 2005)
• L’insufficienza cardiaca è una sindrome contraddistinta da segni e sintomi caratteristici in presenza di evidenza oggettiva di un’anomalia strutturale e funzionale cardiaca a riposo (ESC, 2008)
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Fisiopatologia Funzione Sistolica e Diastolica
• Il danno cardiaco, strutturale o funzionale che sia, compromette la capacità del ventricolo di riempirsi e/o di espellere il sangue
• Quindi l’insufficienza cardiaca può avere una fisiopatologia– DIASTOLICA – SISTOLICA
ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult, Circulation 2005
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IC sistolica si manifesta con un aumento del volume telesistolico e, per conseguenza, aumento della pressione telediastolica. La curva è spostata sulla destra e non dimostra segni di riduzione della distensibilità ventricolare
IC diastolica il volume telediastolico rimane invariato anche se la pressione aumenta; di conseguenza la curva è spostata sopra, dimostrando segni di riduzione della distensibilità ventricolare
Fuster V, O’Rourke R A, Walsh R A, Poole-Wilson P, Hurst’s The Heart 12° ed., McGraw-Hill 2008
Fisiopatologia Funzione Sistolica e Diastolica
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Fisiopatologia – Fattori • DIASTOLICA• Cardiopatie ipertrofiche
– Ipertensione – Cardiomiopatia
ipertrofica– Cardiomiopatia
restrittiva• Amiloidosi• Sarcoidosi• Emocromatosi
– Fibrosi – Età– Anomalie del miocardio
• SISTOLICA• Coronaropatia
• Infarto• Ischemia
– Ipertensione– Valvulopatie
• Ostruttive• Regurgitanti
– Cardiomiopatia dilatativa non-ischemica
• Ereditaria• Infiltrativa• Tossica/ farmaci• Virale; Chagas• Disordini del metabolismo
– Anomalie del ritmo
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Scompenso cardiaco diastolico: malattia distinta o bias di selezione?
Prog Cardiovasc Dis 2007;49:275-83
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Diagnosi Differenziale in Pazienti con FE normale
• Diagnosi errata di SC
• Calcolo non accurato della FE
• Cardiopatia ipertensiva
• Valvulopatie
• Cardiopatia Restrittiva (infiltrativa): amiloidosi, sarcoidosi, emocromatosi
• Pericardite costrittiva
• Disfunzione sistolica del VS episodica o reversibile: crisi ipertensiva, ischemia
miocardica acuta
• SC associato con alte richieste metaboliche (stati di alta portata): anemia, tirotossicosi, fistole arterovenose
• Pneumopatie Croniche con SC “destro”
• Ipertensione Polmonare associata con alterazioni del circolo polmonare
• Mixoma Atriale
• Disfunzione Diastolica di origine non determinata
• Obesità
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Clinica – Prevalenza
IC Diastolica (%) IC Sistolica (%)
Sintomi
Dispnea da sforzo 85 96
Dispnea parossistica notturna 55 50
Ortopnea 60 73
Esame obiettivo
Distensione giugulare 35 46
Rantoli 72 70
Itto spostato 50 60
S3/S4 45/45 65/66
Epatomegalia 15 16
Edema 30 40
Zile M R, Brutsaert D L., Circulation 2002 (modificato)
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Ecocardiografia
Parametri Disfunzione Sistolica Disfunzione Diastolica
Frazione eiezione Riduzione FE (<45%) FE conservata (>45%-50%)
Grandezza e forma ventricolo
Vsx grande V.Sx normale
Cinesi ventricolare Parete ventricolare sottile Parete ipertrofica (atri grandi)
Rimodellamento Rimodellamento eccentrico Rimodellamento concentrico
Ipertrofia Insufficienza mitrale moderata
No insufficienza mitrale
Struttura e funzionalità valvolare
Ipertensione polmonare Ipertensione polmonare
Tratti di efflusso Aumento pressione di riempimento V.Sx
Aumento pressione di riempimento V.Sx
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HFnlEF: EcocardiografiaHeart 2006;92:712-18
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Laboratorio – BNP • I livelli di BNP correlati
– Stress della parete Vsx– Frazione di Eiezione – Classificazione funzionale
(NYHA)
• Le linee guida attuali Europee e Americane suggeriscono l’uso per la conferma o l’esclusione della diagnosi
Braunwald Heart Disease 8th Ed. Saunders 2007
Maisel A S et al., N Engl J Med 2002
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NUOVI CRITERI PER LA DIAGNOSI DI SC DIASTOLICO SECONDO LA
SOCIETA’ EUROPEA DI CARDIOLOGIA
• Segni e sintomi di SC
• Funzione sistolica VS normale o lievemente ridotta (FE > 50 % e LVEDVI < 97 mL. m-2)
• Evidenza di disfunzione diastolica VS tramite valutazione invasiva (PTDVS > 16 mmHg o mPCW > 12 mmHg) o non- invasiva col TDI ( E/E’ > 15 ) o ulteriori valutazioni ( Doppler flusso mitralico e
venoso polmonare, indice di massaVS, volume atriale sinistro, evidenza ECG di FA, peptidinatriuretici atriali )
“How to diagnose diastolic heart failure : a consensus statement on the diagnosis of HFNLVEF by the HF and ECHO Associations of ESC. Eur H J 2007
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TERAPIA
Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003
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SCC con Funzione sistolica VS conservata
SCC con Funzione sistolica VS conservata
Inclusione End-Points Durata Farmaco
CHARM SCC, età>70 Mortalità 1 a. CandesartanFE>40% osp
PEP-CHF SCC, etàe>70 Mortalità 2 a. PerindoprilFE>40% osp
I-PRESERVE SCC, età>60 Mortality 2 a. IrbesartanFE>45% CV osp
TOP CAT SCC Mortalità 3 a. Ant. Aldost.FE>45% osp
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CHARM-Preserved: outcome CHARM-Preserved: outcome primario morte primario morte CV o ricovero per CV o ricovero per
SCCSCC
0 1 2 3 anniNumber at risk
Candesartan 1514 1458 1377 833 182
Placebo 1509 1441 1359 824 195
3.50
10
20
30Placebo
Candesartan
5
15
25
HR 0.89 (95% CI 0.77-1.03), p=0.118Adjusted HR 0.86, p=0.051
%
366 (24.3%)333 (22.0%)
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Terapie Raccomandate per uso di Routine :•Trattamento dei fattori di rischio (ipertensione) con terapia in accordo con le attuali linee guida•Controllo della frequenza ventricolare in tutti i pazienti•Farmaci per tutti i pazienti -
•Diuretici•Farmaci per pazienti selezionati –
•ACEI•ARBs•Beta-Bloccanti•Digitale
•Rivascolarizzazione coronarica in pazienti selezionati•Ripristino/mantenimento del ritmo ove indicato
Terapia Stadio C(FE normale con Sintomi)
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grazie per l’attenzione