7/27/2019 LN 95 Gajski Potistenost

1/3

58

pomoi depresivnoj osobi da dobije lijenikupomo, pratiti uzima li redovito propisanuterapiju, ohrabrivati je da je ne prekida, te dazatrai njezinu korekciju ako nema pobolj-anja; treba uvjeriti bolesnika da e se uz adek-vatno lijeenje s vremenom poeti osjeatiznatno bolje.

Tekstovi poput ovog esti su u a-sopisima i rubrikama koje se bave zdravljem,a na slian nain o depresiji se govori u radij-skim i TV emisijama. Dio je to promiljenekampanje osvjetavanja javnosti, odnosnopromicanja bolesti, koju su za potrebe farma-

ceutske industrije osmislile i na globalnojrazini provode PR (public relations) agencije.Kampanja je usmjerena i lijenicima. Osimpromidbe same bolesti, odnosno isticanjada se radi o vrlo estom, opasnom i nedovolj-no prepoznatom poremeaju, cilj joj je bio iz-brisati razliku izmeu onoga to se ranijenazivalo endogenom, tekom depresijom, ionoga to smo oznaavali kao depresivni ilianksiozno-depresivni sindrom, pod kojim sepodrazumijevao reaktivni, prolazni poremeajizazvan dogaajima iz okoline. U tumaenjupatofiziologije bolesti, afirmiran je i u sredite

pozornosti stavljen neurotransmiter serotonin,odnosno njegov manjak.

Navedene aktivnosti imale su zaposljedicu da je u razdoblju od tek desetakgodina, kliniki problem razmjerno ogranie-nog znaaja prerastao u globalnu epidemiju,a u nekim sredinama poput SAD-a od njegaje stvorena neka vrsta pomodne, ak i presti-ne bolesti. Iza spomenute kampanje stajali suproizvoai novostvorene klase antidepresiva- selektivnih inhibitora ponovne pohrane sero-tonina (SSRI). U SAD-u, gdje je 1987. registri-ran prvi pripravak iz te skupine - fluoksetin,u kratkom su se razdoblju ovi lijekovi popelina vrh ljestvice najpropisivanijih. Uzimanjeantidepresiva postalo je ne samo drutvenoprihvatljivo, ve, u dananjem svijetu punomstresa i frustracije, gotovo neophodno, na nekinain i popularno. Zbog velike potronje fluo-ksetina Amerikanci su dobili epitet Prozac-nacije. Isti se trend proirio diljem razvijenogsvijeta. Antidepresivi, nekad davani samo zajedno stanje - teku depresiju, danas imaju ido dvanaest indikacija (paroksetin), koje izme-u ostalog ukljuuju obuzeto prisilni poreme-aj, panini poremeaj, socijalnu fobiju, de-presivno-anksiozni poremeaj, PTSP, bulimijui premenstruacijski disforini poremeaj. Pritom su SSRI praktiki istisnuli stariju, jednakodjelotvornu, ali znatno jeftiniju skupinutriciklikih antidepresiva.

Pa kakva je djelotvornost antide-presiva SSRI klase koje prema preporukamaklinikih smjernica i strunih autoriteta irokopropisujemo, kako za ublaavanje simptomadepresije, tako za prevenciju relapsa bolesti,a premda to nije slubena indikacija, stvorenaje i predodba da mogu zatititi od samouboj-stva.

Ako krenemo od vrstih" klinik ihishoda, a takav je svakako suicid, niti za SSRI,niti za triciklike antidepresive nema dokazada smanjuju stopu samoubojstva. Analizaamerikog psihijatra Arifa Khana i suradnikaiz 2003. godine, koja je ukljuila klinikepokuse s vie od 48 000 bolesnika s depresiv-nim poremeajem iz baze podataka FDA, aona se smatra pouzdanijom od drugih jersadri i neobjavljena istraivanja, nije pokazalarazliku u stopi suicida izmeu skupine na SSRI,skupine na drugim antidepresivima i skupinena placebu. Do istog zakljuka dola su i eu-ropska istraivanja. Takoer nema znanstveneosnove za stavove nekih psihijatara koji padstope samoubojstava u nekim zapadnim zem-ljama povezuju s rastuom uporabom antide-presiva.

Kad je rije o ublaavanju simpto-ma depresije, uinkovitost lijekova evaluira seuz pomo standardiziranih upitnika, odnosnoljestvica procjene depresije. Brojna istraivanja

U ovome broju donosimo na str.64intervju s prof. dr. Verom Folnegovi malcosuvremenoj terapiji depresije, u kojem se govoripreteno openito i naelno. Kako amerikani-zacija ivota donosi i u Hrvatsku epidemijufldepresivnih stanja, valja oekivati da e i u naspostati moda imati u depu uvijek pri ruci pro-zak, kao to smo jo nedavno uvijek imali priruci cigaretu (danas puenje, hvala Bogu, nijevie in). Ima sijaset razloga pro et contra anti-depresiva, no kako smo preteno obasipanirazlozima pro, neka se ovaj put, u rubrici Dru-go miljenje", uje neto i contra.

Pie ga autorica zapaene knjigeLijekovi ili pria o obmani". Stavovi u rubriciDrugo miljenje" nisu slubeno stanoviteKomore, koja je izdava LN-a, a itatelj i na te-melju obaju priloga (Folnegovi i Gajski), kojisu donekle komplementarni, lako mogu stvoritivlastiti zakljuak.

Urednik

Ako postoji pakao na zemlji, naiete ga u srcu melankolinog ovjeka", ree-nica je starog engleskog uenjaka koju psihi-jatri vole citirati. Njome zapoinje tekst o de-presiji jednog od naih vodeih strunjaka, tese nastavlja konstatacijom da je depresijaetvrti po redu globalni zdravstveni problem.Rije je o stvarnoj bolesti koja se mora lijeitijer se u protivnom pogorava i ima znaajnusmrtnost. Depresija esto ostaje neprepoz-nata, a najee zablude su da e brzo proii da se depresivan ovjek moe sam izlijeiti.Osnovu terapije predstavljaju lijekovi - antide-presivi. Autor lanka upozorava da njihovodjelovanje nastupa s latencijom od vie tje-dana i da je jedan od estih uzroka terapijskog

neuspjeha nedovoljna doza ili prerano pre-kidanje. U lijeenju moe pomoi biljni prepa-rat, a svoje mjesto ima i psihoterapija. Bitnaje podrka okoline, pri emu je najvanije

Antidepresivi - oajno

rjeenje za oajneAko niste depresivni,nakon ovog tekstamogli biste postati

Lidija Gajski

drugo miljenje

7/27/2019 LN 95 Gajski Potistenost

2/3

59

sustavnog pregleda iz najcjenjenije bazepodataka Cochrane Collaboration smatrajuda su efekti antidepresiva precijenjeni, a uvod-niari British Medical Journal-a uzimaju u obzirmogunost da SSRI ne djeluju mnogo boljeod placeba. U svakom sluaju, ako i imaju u-inka, on je, kako pokazuju istraivanja, ekvi-valentan onome puno jeftinijih triciklikihantidepresiva, a usporedive su i nuspojave,barem kad je rije o novoj generaciji ovih pre-parata, jo uvijek znaajno jeftinijoj od SSRI.

Ono to su, povrh neuinkovitosti,primijetili svi objektivni evaluatori antidepre-siva, velike su metodoloke slabosti istrai-vanja s ovim lijekovima. To njihovu ionakoskromnu djelotvornost dodatno dovodi upitanje. Ameriki psihijatarPeter Breggin,autor knjige Talking back to Prozac" iz 1994.godine, te irski psihijatar i psihofarmakologDavid Healy ija je knjiga Let them eat Pro-zac" objavljena 2004. godine, otkrivaju itavniz nevjerojatnih manipulacija u klinikimpokusima s fluoksetinom. Iz istraivanja su,primjerice, iskljuivani suicidalni i hospita-lizirani bolesnici, te oni starije dobi i djeca.

Suicid uope nije postavljan kao pi-tanje, odnosno ishod studija, kao niti izljee-nje bolesti, kako se ne bi, tvrdi Breggin, otkriloda lijekovi u tom smislu ne djeluju. U testiranjusu primjenjivani postupci koji su poveavaliuinak preparata, primjerice tzv. wash-out, ablinding je esto bio neadekvatan. Pokusi sutrajali tek nekoliko tjedana, a istraivanje jeprekinulo nedopustivo mnogo ispitanika, paje, u suprotnosti s tvrdnjom proizvoaa daje u istraivanjima sudjelovalo 11 000 ispita-nika, fluoksetin primjereno testiran na njihsvega 286 (!). Dokazana je i snana publika-cijska pristranost; velik broj studija s negativ-nim nalazom nije objavljen. injenica da jefluoksetin uope odobren za trite teko jeshvatljiva jer velika veina pokusa koji su pre-zentirani regulacijskoj agenciji (FDA) nije us-pjela demonstrirati njegovu prednost nad pla-cebom. Objanjenje zato se, i na koji nainto ipak dogodilo, nai emo u knjizi Johna Vi-

na tu temu objedinili su sustavni pregledi efi-kasnosti najpopularnijih antidepresiva koje je2002. i 2008. objavio Irving Kirsch sa surad-nicima. I tu su analizirani kliniki pokusi pri-loeni zahtjevima za registraciju regulacijskojagenciji FDA, a u potonjoj studiji primijenjenisu kriteriji poznatog britanskog instituta zakvalitetu u klinikoj medicini NICE. U prvojmeta-analizi, koja je ukljuila bolesnike steom slikom depresije, SSRI su bili oko 20%bolji od placeba, to je po miljenju istraivaai strunjaka FDA proglaeno razlikom od upit-nog klinikog znaaja. Druga analiza pokazalaje da su antidepresivi nedjelotvorni, odnosnobezvrijedni u svim sluajevima depresije osimonih najteih. Uzevi u obzir ove podatke,ini se da je malo dokaza koji podupiru propi-sivanje antidepresiva bilo kome, osim najteedepresivnim bolesnicima", stoji u izvjetajute studije. Najnoviju i najsveobuhvatniju ana-lizu uinkovitosti antidepresiva nai emo uove godine objavljenom prikazu EdmundaPigotta i suradnika, koji je uz ranije sustavnepreglede ukljuio i do sada najveu studiju santidepresivima STAR*D. Nalaz je, u smislumarginalnog efekta lijekova bio toliko pora-zan, da su si autori lanka dozvolili ironiju(bilo bi dobro ponovo razmotriti termin"depresija rezistentna na terapiju" kad je rijeo bolesnicima koji ne reagiraju na lijeenje.Ne bi li bilo bolje usmjeriti panju na to tone valja s naim lijeenjem?"). U zakljuku suzatraili reviziju aktualnih preporuka i standar-da za lijeenje depresije.

Istraujui dugorone uinke anti-depresiva, koji se mjere uestalou relapsaili kvalitetom kontinuiranog odgovora na te-rapiju, znanstvenici su doli do slinih rezulta-ta kao za kratkorone, iskljuujui time mo-gunost da su efekti antidepresiva vei tije-kom duljeg uzimanja. Istraivai studijeSTAR*D ukazuju da bi dugotrajno uzimanjeantidepresiva moglo ak pogorati tijekdepresije, a upozoravaju i na nuspojave poputdijabetesa.

Depresija se smatra imbenikomrizika za nastanak i prognozu koronarne bo-lesti. Meutim, u pokusima i opservacijskimistraivanjima antidepresivi nisu smanjili koro-narni morbiditet i mortalitet. Prema tome,sugestiju da bi ih u koronarnih bolesnika tre-balo primjenjivati, a nju emo nai i u Europ-skim smjernicama za prevenciju kardiovas-kularnih bolesti, trebalo bi zanemariti.

Iako u literaturi ima meta-analiza,preglednih lanaka i smjernica koje nalaze dasu SSRI uinkoviti i korisni lijekovi, teina do-kaza i uvjerljivost na drugoj je strani. O tomesvjedoi injenica da spomenuti ugledni in-stitut NICE u blaim depresijama ne preporu-uje primjenu antidepresiva, da autori

rapena Nuspojava: smrt", nedavno objavlje-noj i u nas. Autor knjige desetljeima je radioza farmaceutsku industriju, a u kompaniji EliLilly, proizvoau fluoksetina, bio je glavni di-rektor za vedsku. Sam sebe nazivajui stru-njakom za psihotropne lijekove i podmii-vanje", meu gomilom prljavog rublja iznosii priu o tome kako je, u ozraju apsolutnenesklonosti registraciji fluoksetina u vedskoj,podmitio tamonjeg kljunog psihijatra.

Fluoksetin je, ponegdje uz otpore(njemaka regulacijska agencija), ipak ubrzoodobren irom svijeta. Za njim su slijedili drugipripravci SSRI klase, na temelju slinihistraivanja i dokaza" o efikasnosti (tvrtkaGlaxoSmithKline kasnije je kanjena zbogskrivanja pokusa s negativnim nalazima zaparoksetin).

Uzevi u obzir upitne pokazateljeuinkovitosti antidepresiva, namee se pitanjezato se ti pripravci toliko propisuju. Jedan ododgovora, odnosno razloga je u tome da senaprosto koristi njihov placebo efekt. Nekolikopojava govori tome u prilog. Kad se u studija-ma primijeni placebo s nuspojavama, razlikaizmeu antidepresiva i placeba nestaje. S po-veanjem doze lijeka ne dobiva se vei uinak,to govori protiv kemijskog, a u prilog psiho-lokom efektu. U skladu s placebo uinkombilo bi i zapaanje da stopa openitog te-rapijskog odgovora na SSRI u populaciji tije-kom godina raste. Budui da se sastav lijekovanije bitno promijenio, mogue je da se to do-godilo zbog irenja informacija o udesnomuinku novih antidepresiva.

Ako se djelovan je an tidepres ivadoista veinom moe svesti na placebo, trebaipak priznati da je i taj uinak vrijedan, da anti-depresivi time ne gube svoja ljekovita obiljejai da ih treba primjenjivati. Problem je, me-utim, u tome da postoji mnogo jeftiniji place-bo. To je gospina trava, ali i druge jeftine sup-stancije koje se mogu pripremiti na nain daim je cijena znaajno nia od SSRI.

Ipak, nije sve u vezi s antidepre-sivima placebo. Tee depresivni bolesnici odovih pripravaka, ini se, imaju i objektivnu ko-rist. A postoje i bolesnici koji su od njih doiv-jeli objektivnu tetu.

Jo od poetka devedesetih godinajavljaju se istraivanja, kao i anegdotalni po-daci koji antidepresive povezuju s ozbiljnimnuspojavama. Breggin i Healy u svojim su knji-gama i na drugim mjestima, u prvom redu nasudu, uvjerljivo izloili ta istraivanja, kao iuasne prie rtava onoga to se jo uvijek pri-kazuje kao udotvorno efikasno lijeenje. Fluo-ksetin, a to je pokazano i za paroksetin, u rijet-kim sluajevima moe stvoriti izraziti nemir,agresivnost ili autoagresivnost. U sluaju kadje primjena masovna, rijetko postaje znaajno;

drugo miljenje

7/27/2019 LN 95 Gajski Potistenost

3/3

60

jedan od stotina neurotransmitera i neuromo-dulatora koji su kompleksno meusobno po-vezani. Fokusiranje samo na serotonin znaigrubu simplifikaciju fiziologije negativnograspoloenja. Niti u jednom mentalnom po-remeaju nije utvren manjak serotonina, eks-

perimenti s njegovom deplecijom nisu rezul-tirali depresivnim raspoloenjem, a oni kojisu proizveli njegov porast nisu smanjili de-presiju. Protiv serotoninske teorije i hipotezeda SSRI ispravljaju kemijsku neravnoteu umozgu govori i injenica da antidepresivi kojidjeluju preko razliitih mehanizama imajujednak uinak, da se dobiva isti intenzitet od-govora u razliitih pacijenata i da efekt SSRIne ovisi o dozi. Ipak, serotoninska teorija i da-lje se tumai lijenicima i student ima. A tu sui nove obeavajue hipoteze i spoznaje poputone koja rui stoljetni mit o tome da se ivane

stanice ne mogu obnavljati . ini se da je rege-neracija neurona ipak mogua - uz pomoantidepresiva.

Kritiari suvremene medicine de-presiju danas uzimaju kao primjer fenomenamedikalizacije. S jedne strane, podruje te bo-lesti silno se proirilo na nain da je obuhvatilostanja ranije oznaavana anksioznou i neu-rozom, te ukljuilo svakidanje, prolazne i bla-

u SAD-u se rtve samoubojstava i ubojstavakoja se povezuju s antidepresivima broje u ti-suama. injenica da u relevantnim znanstve-nim studijama nema porasta suicida, kao i i-njenica da jo nijedna rtva nije dobila sudskiproces protiv proizvoaa, ne umanjuje uvjer-ljivost prie o naliju antidepresiva. Istrai-vanja gotovo u cijelosti financiraju proizvo-ai antidepresiva i kao takva izvedena i inter-pretirana pristrano - ispitanici koji su reagiraliagitacijom iskljueni su kao non-responderi,veina ispitanika uz fluoksetin je uzimala isedativ, statistiki izvjetaji se dotjeruju dokse smrti uzrokovane nuspojavama u njima viene mogu nai" (John Virapen). Osim toga,kliniki je pokus slabo osjetljiv za otkrivanjenuspojava; on biljei samo grubu tetu, dokmu rijetke stvari lako promaknu. to se paktie sudskih postupaka, kompanije ih svimsredstvima nastoje sprijeiti jer su okrivljujuepresude za njih pogubne. Stoga tuiteljimanude golem novac u izvansudskoj nagodbi,a ovi to, svjesni da su anse da dobiju postu-pak minimalne (tvrtke korumpiraju pravosu-e), gotovo bez iznimke prihvaaju. O nuspo-javama antidepresiva ne zna se i stoga to psi-hijatri o tome ute, ili jo gore, kad se uznemi-rujue informacije pojave, umanjuju i zataka-vaju problem. Nai su se psihijatri 2005. i2008. dva puta pourili u svim medijima os-poriti i demantirati istraivanja koja su pove-zala antidepresive i samoubojstva. Nastaviteuzimati antidepresive, ne prekidajte terapiju",poruivali su s malih ekrana.

Kolikogod pristrana i insuficijentnada dokau poveanje samoubojstava, znan-stvena su istraivanja ipak demonstrirala po-rast sucidalnih misli i ponaanja, poglavito udjece i mladih do 25 godina na antidepre-sivima - fluoksetinu, sertalinu, paroksetinu,citalopramu i drugima, a i u odraslih u sluajuparoksetina. Na temelju toga FDA je 2004.izdala upozorenje, kasnije dopunjavano, u ko-jem potvruje spomenutu vezu, te od pro-izvoaa trai ukljuivanje te informacije uuputu o lijeku, a od propisivaa i bolesnikaoprez.

John Virapen svjedoi da su odgo-vorni ljudi u kompaniji Eli Lilly jo od 1978.znali za vezu fluoksetina i samoubojstva i dado dan-danas rade na zatakavanju tog pro-blema. To nije nita novo; mnogo se puta po-kazalo da su farmaceutske tvrtke spremne te-titi bolesnicima radi vlastita profita. Ne udeonda niti drugi njihovi neetini postupci i pro-jekti - lano prikazivanje patofiziologije bo-lesti, primjerice. Znanost financirana od pro-izvoaa antidepresiva svela je tumaenjedepresije na manjak serotonina u mozgu (ionda ponudila SSRI za korekciju tog ne-dostatka). No valja znati da je serotonin tek

e psihoemocionalne smetnje. Na taj je nainuzurpirano podruje zdravlja i izbrisana jasnagranica izmeu normalnog i patolokog. Sdruge strane, problemi koji su nerijetko osob-ni, meuljudski i drutveni, pretvoreni su upatofizioloke. Nezadovoljstvo i jad preve-deni su u klinike entitete i uinjeni podloni-ma primjeni kratkoronih tehnikih rjeenjapoput savjetovanja i uzimanja tableta. U nji-hovoj pozadini, barem u blaim oblicima,najee su ipak teke okolnosti ivota. Pro-glaavanje depresije jednim od vodeih zdrav-stvenih problema, kao to je to uinila SZO,ima smisla samo ako iza toga slijede akcije us-mjerene smanjenju siromatva i drutvenihrazlika, te unaprjeenju ljudskih prava. U pro-tivnom, radi se o ozbiljnom iskrivljenju kojeodvlai pozornost od stvarnih uzroka ljudskenesree i oaja, ne rjeava problem i odgovara

tek vlastodrcima i strunom establimentu.A l ije nike onemoguu je ili ograniava da,okrenuvi se prema politiarima, zatraepromjene koje istinski i stvarno vode dobrobitinjihovih bolesnika.

Literatura na zahtjev kod autora:lidija-gajski@zg.t-com.hr

drugo miljenje

Dr.Anij

aMatievi,HommageaPabloPicasso(Edith)