7/27/2019 LN 86 Gajski Lijecenje secerne bolesti

1/3

7/27/2019 LN 86 Gajski Lijecenje secerne bolesti

2/3

61

vaskularne ishode dobiven je na raun manjegbroja retinalnih fotokoagulacija (laserskizahvati na mrenici) - 333 intenzivno lijeenaza jedan sprijeeni zahvat godinje, te grani-no manjeg broja ekstrakcija one mrene - 555

lijeenih za jednu uteenu operaciju godi-nje. Laserska fotokoagulacija i operacija mreneishodi su vezani uz tehnologiju, ne predstav-ljaju prave klinike kategorije i u evaluacijinalaza klinikih pokusa smatraju se manjevrijednim ishodima. Sve u svemu, studija nakojoj je utemeljena moderna strategijalijeenja eerne bolesti pokazala je da se timpristupom na svakih dvjestotinjak pacijenatagodinje (za razdoblje od deset godina nakonutvrene bolesti) sprjeava jedan od ishodavezanih uz dijabetes, veinom laserska foto-koagulacija mrenice ili operacija mrene. Uz

ove vie nego skromne pozitivne uinke lije-enja zabiljeeni su znaajni negativni. Klinikirelevantna hipoglikemija bila je bitno eau grupi na antidijabeticima, naroito uz in-zulin, a prosjean dobitak na tjelesnoj teiniiznosio je 2,9 kg u odnosu na kontrolnu sku-pinu. Za postizanje zadane ciljne glikemije(to je prema kraju studije postajalo sve tee),u eksperimentalnoj je skupini troena velikakoliina lijekova ije su doze stalno rasle.Pozitivan uinak na bitne klinike ishode(ukljuujui ukupnu smrtnost i smrtnost ve-zanu uz dijabetes) pokazao se tek s metfor-minom, u jednoj od podstudija na pretilimdijabetiarima.

Anal iz iraj u i sl abu u inkovi tostantidijabetika, moglo bi se primijetiti da sepostignuta razina eera u krvi u kontrolnoji eksperimentalnoj grupi nije puno razlikovala.To je istina, no radi se o tome da se unatosvim naporima nije moglo postii bolje odtoga u duljem razdoblju. To su bili maksimalnidometi hipoglikemijske terapije. I njihov mak-simalni kliniki uinak. Toga su bili svjesni iautori studije jer su, shvativi tijekom istra-

ivanja da nee dobiti pozitivan rezultat,naknadno produili pokus i ukljuili vieispitanika i dodatne ishode - fotokoagulacijuretine i operaciju katarakte, upravo one nakojima su na kraju izvukli" rezultat. (Naknad-ne promjene dizajna istraivanja prema znan-stvenim standardima smatraju se nedopusti-vima.) Iz e-komentara nakon objavljivanjaUKPDS-a vidi se da su slabanu korist odagresivne farmakoterapije primijetili i nekilijenici - jedan je zakljuio da intenzivnaterapija inzulinom i sulfonilurejom u pretilihnije nita bolja od dijete, a drugi je s ironijomkonstatirao da dijabetiarima stroga regulacijaglikemije nee realno produiti ivot; on eim se samo uiniti dui, muniji i dosadniji.

U rijetkoj prigodi, i nekom od predavaa(nekliniara) na velikom dijabetolokom kon-gresu omaknut" e se izjava da nema vrstepotvrde o uinkovitosti medikamentnih inter-vencija u dijabetiara tipa II; postoje samoslutnje i osjeaj da treba sniavati glikemiju.

Je li doista mogue da je ogromnaindustrija inzulina, tableta i opreme za nadzorglikemije, koja konzumira velike zdravstveneresurse i namee silne obaveze pacijentima,stvorena samo na slutnji povoljnog uinkahipoglikemika? ini se nevjerojatno, ali je topo svemu sudei istina. I u prii o dijabetesuoito je da je znanstveno-struni establiment,plaen od proizvoaa lijekova i opreme,daleko nadjaao glas zdravog razuma iprofesionalne estitosti. Krajnje diskutabilannalaz UKPDS-a prihvaen je kao potvrdadjelotvornosti hipoglikemijskih preparata i kaoglavno uporite za danas uobiajeni agresivniterapijski pristup eernoj bolesti.

Osim UKPDS-a kao temeljne stu-dije, postoji i sustavni pregled pokusa s anti-dijabeticima iji su nalazi slini UKPDS-u, tebrojna istraivanja koja su testirala pojedinepreparate. Za metformin se pokazalo da sma-njuje morbiditet i mortalitet povezan s dija-betesom, pa se, uz injenicu da ne uzrokujehipoglikemiju i pomae u mravljenju, pre-poruuje pretilim dijabetiarima kao prviizbor. Akarboza ima slabiji efekt na glikemijui skuplja je od drugih klasa antidijabetika.Repaglinid ne poboljava glukoregulaciju uodnosu na pripravke sulfonilureje, a cijena muje via. Glitazoni, u novije vrijeme agresivnopromicani kao iskorak u terapiji eerne bo-lesti, u klinikim su pokusima (rosiglitazon)poveali pojavnost kardiovaskularnih do-gaaja, dovodili do edema i porasta tjelesneteine, te do prijeloma kostiju. Kad je rije oderivatima sulfonilureje, a to su najee ko-riteni oralni pripravci, neki od starijih prepa-rata pokazali su skroman uinak na mikrovas-kularne komplikacije u UKPDS-u (u jednomranijem radu sulfonilureja je poveala srano-ilni mortalitet). Glavni je problem u vezi snovijim pripravcima ove klase taj da nedostajudokazi o klinikoj uinkovitosti; lijekovi setestiraju i potom registriraju samo s obziromna glikemiju. Meusobno se natjeu u njenomsniavanju, ublaavanju postprandijalnihskokova eera, smanjenju hipoglikemije iliinzulinske rezistencije. Objektivna analiza ot-kriva da esto ne donose nikakav napredak utom smislu, a kamoli da bi, kako se u pro-midbi ovih preparata prejudicira, zbog veegkapaciteta sniavanja glikemije smanjivalipojavnost kroninih komplikacija.

Isto vrijedi za inzuline. Na tritu sepojavljuju nove vrste i novi pripravci inzulinaza koje se zna tek da sniavaju glikemiju (i to

meutim, da se svuda upravo ta studija, i vie-manje jedino ona, navodi kao dokaz i argu-ment za korist od striktne kontrole glikemije.O kakvom se istraivanju radi i to je onopokazalo?

UKPDS je proveden u Velikoj Bri-taniji i imao je za cilj utvrditi nosi li intenzivnosniavanje eera u krvi dugoronu korist uodnosu na ono manje agresivno. U prvomsluaju ciljna vrijednost glukoze natate bilaje nia od 6 mmol/l. U drugom, cilj je biopostii najbolju glikemiju koja se moe postiidijetom; lijekovi su se uvodili tek pri GUK-uviem od 15 mmol/l ili pri pojavi simptomahiperglikemije. Ukljueno je 3867 novo-otkrivenih dijabetiara tipa II i praeni suprosjeno deset godina. Skupina na striktnomreimu, a on je zahtijevao dijetu, tablete i

nerijetko inzulin, postigla je bolju regulacijuglikemije - HbA1c iznosio je 7,0%. Kontrolnagrupa, veinom samo na dijeti (u 42% ispi-tanika dodan je u tijeku pokusa hipoglikemik),imala je vrijednost HbA1c od 7,9%. Kad suusporeeni ishodi u obje skupine, pri emu jeishod mjeren kao zbroj svih nepoeljnih do-gaaja vezanih uz dijabetes, nalo se da jerazlika izmeu dviju skupina jedva doseglarazinu statistike pouzdanosti koja omoguujezakljuivanje. Prednost medikamentne tera-pije dobivena je na raun mikrovaskularnih,a ne makrovaskularnih komplikacija. Kardio-vaskularni pobol nije se smanjio. Redukcijabroja sranih infarkta dosegla je tek graninuvrijednost. Nije smanjena pojavnost mo-danog udara, niti amputacija zbog perifernevaskularne bolesti. to se tie smrtnosti vezaneuz dijabetes, kao i ukupne smrtnosti, ni tu nijebilo razlike - insistiranje na sniavanju eeranije produilo ivot. Uinak hipoglikemika natemelju kojeg je UKPDS proglasio njihovudjelotvornost (25%-tna redukcija relativnogrizika) dobiven je na mikrovaskularnim kom-plikacijama. No one ne samo da su rjee i kli-

niki manje znaajne od kardiovaskularnih (namikrovaskularni je u ovoj studiji otpala et-vrtina ukupnog morbiditeta i manje od 2%mortaliteta vezanog uz dijabetes), nego jenalaz i unutar te skupine demonstriranuglavnom na umjetnim, uz tehnologijuvezanim ishodima. Oni bitni, poput sljepoei zatajenja bubrega, nisu se smanjili. Nakon12 godina nije bilo razlike meu grupama ubroju bolesnika slijepih na oba oka, i onih steim oteenjem vida. Broj osoba s bubre-nim zatajenjem i onih umrlih od bubrene bo-lesti bio je jednak u obje grupe. ak je i pos-totak bolesnika s gubitkom refleksa kaoodrazom polineuropatije i onih s impoten-cijom bio isti u obje skupine. Efekt na mikro-

drugo miljenje

7/27/2019 LN 86 Gajski Lijecenje secerne bolesti

3/3

62

sterola, gdje je njegova vrijednost istovre-meno i bitna i nebitna, a statini se koriste ikad je visok i kad je u redan, i u dijabetesu jeglikemija bitna, ali su vani i drugi parametri,pa se u terapiji uz hipoglikemike automatskiuvode i dodatni lijekovi. Tako e prosjeanbolesnik iz dijabetoloke ambulante izai nesamo s jednim ili vie preparata za sniavanjeeera, ve i s jednim ili vie hipolipemika, sjednim ili vie antihipertenziva i s aspirinom.Lijenik pri tom nee biti svjestan psiho-emocionalne tete koju nanosi bolesniku, nitie posumnjati u korist od tih lijekova, koja je,barem u dijabetiara bez kardiovaskularnihbolesti i u onih s prosjenim ili blago povie-nim vrijednostima tlaka, zanemariva.

Dijabetiar e iz ambulante otii is uputom o dijabetikoj prehrani, i ja je teme-ljna znaajka smanjen unos koncentriranih

ugljikohidrata i masti. Meutim, nasuprotopem uvjerenju i injenici da se ta zahtjevnadijeta, barem u nas, rutinski preporuuje sva-kom dijabetiaru, nema dokaza da ona sma-njuje pobol i smrtnost vezane uz dijabetes(Cochraneov sustavni pregled). To ne znaida dijabetiari mogu jesti to i koliko ele, tosamo znai da nema potrebe uskraivati imvelik broj namirnica bez ikakvih dokaza o kli-nikoj koristi. injenica da znanost u podrujudijabetike prehrane jo nije pruila jasneputokaze, ukazuje na nedovoljnu istraenostte teme i afirmaciju tog podruja u kojem se,po mnogima, krije uzrok dananje epidemijedijabetesa i kl ju za njezino rjeenje.

No zar je izljeenje eerne bolestiu interesu onih koji su preuzeli medicinu dabi u njoj zaraivali?

iz pokusa loe metodoloke vrsnoe); nepostoje dokazi o njihovim dugoronim kli-nikim uincima. Hiperinzulinemija seopenito smatra nepoeljnim stanjem ijednim od imbenika u patogenezi sra-

noilnih bolesti. Postoje prijepori u vezi snovom generacijom inzulina, inzulinskim ana-lozima, kojima je s ciljem poboljanja nekogsvojstva, poput breg nastupa ili duljeg tra-janja djelovanja, genskim tehnikama izmi-jenjen slijed aminokiselina. Te se inzuline(aspart, lispro, glargin, detemir), a oni supraktiki istisnuli regularne humane inzulinei na naem tritu, povezuje s veom uesta-lou tumora, s obzirom na to da su po stru-kturi bliski IGF-u, faktoru rasta ukljuenom ukancerogenezu. Ako i nisu kodljivi, novi inzu-linski pripravci uvijek stoje vie od prethod-nika, a inzulin openito spada u skuplje lije-kove. Cijeni samog preparata treba pribrojitii cijenu pribora za aplikaciju (brizgalice - vei za jednokratnu upotrebu, igle), te priboraza nadzor (aparati za mjerenje glikemije, igle,trake). Sve u svemu, inzulin je skup, za prim-jenu nespretan i neugodan, mogue kodljivi, u smislu prevencije kroninih komplikacijadijabetesa tipa II, nije dokazan djelotvornilijek. S obzirom na to da je po hipoglike-mijskom kapacitetu superioran oralnimpripravcima, u dijabetiara tipa II imao bi

svoje mjesto u terapiji uglavnom nepretilih,na tabletama loe reguliranih bolesnika, uzuvjet da uspijeva sniziti glikemiju. Pri tomnema potrebe za primjenom novijih vrstainzulina. Sustavni pregledi Cochranove bazepodataka ne samo da nisu nali znaajnijuprednost inzulinskih analoga u odnosu nahumane inzuline, ve nisu dokazali nitisuperiornost humanih nad onim ivotinjskima(svinjskim).

Veina itate lja vje rojatno je izne-naena iznesenim podacima jer se razlikuju

od onoga to nas ue o lijeenju dijabetesa.ini se da nam krivo govore i o patofiziologijite bolesti. Pozornost je usmjerena na eer injegovo sniavanje, premda je tzv. glukoza-hipoteza, po kojoj su komplikacije eernebolesti uzrokovane poglavito hiperglike-mijom, predmet znanstvene diskusije. Danasprevladava miljenje da je s hiperglikemijomizravno povezana tek manjina tereta kompli-kacija eerne bolesti, to se i poklapa s malimklinikim uincima njezina sniavanja. Uposljednje vrijeme aktualan je koncept dija-betesa s teitem na globalnom metabo-likom poremeaju koji, uz hiperglikemiju,ukljuuje i dislipidemiju, hipertenziju i hiper-koagulabilnost. Slino kao u sluaju kole-

drugo miljenje

itajui lanke prim. dr. LidijeGajski Proizvodnja bolestifl u Lijenikimnovinama broj 81 i o sluaju kolesterolfl ubroju 83 bio sam ugodno iznenaen da jeautorica imala petlje upustiti se u kritiku broj-

nih lanaka o kolesterolu i njegovu utjecajuna zdravlje.

Posebno mi imponira to u svojimlancima i knjizi Lijekovi ili pria o obmanifl(Zagreb, 2009) ne tedi velike i ugledne far-maceutske firme koje, naravno, nastoje pro-dajom problematinih lijekova izvui to veiprofit.

Otvoreno govorei o sutini pro-blema ona potvruje sumnje mnogih znan-stvenika i lijenika koji razmiljaju na isti nainali nemaju hrabrosti to iznijeti u javnost.

Iz vlastita iskustva mogu potvrditinjezine tvrdnje jer sam tijekom kratkotrajnoglanstva u Komisiji za lijekove RH uoiorazliita miljenje o pojedinim novim lijeko-vima to ih je trebalo uvrstiti na listu HZZO-a. Neki su lijenici, oito iz nekih interesnihrazloga, bili za njihovo uvrtenje na listu, doksu drugi bili protiv.

Protivljenjem se esto istaknuo kli-niki farmakolog prof. dr. Boidar Vrhovac,koji je naalost nedavno preminuo, tvrdei daje rije o paralelnim preparatima koji nepridonose boljem lijeenju. Podravao samprof. Vrhovca ali smo najee bili nadglasanibez jasne argumentacije. Bojim se da se takvaigra i danas nastavlja i da se miljenje klinikihfarmakologa ne uvaava.

U povodu pisanja kolegice Gajskielim joj ovom prilikom estitati na hrabrostii ustrajnom skupljanju znanstvenih podatakakojima dokazuje svoje tvrdnje.

elim joj snage i hrabrosti danastavi s takvom djelatnou.

Zaista je udno da je njezina knjigaizazvala znaajnu reakciju lijenika u Srbiji, dokse to kod nas nije desilo.

Doc. dr. Tomislav ukovi,Zagreb

Bravo, kolegice Gajski!pisma urednitvu