LK Lipoma
-
Upload
henny-enarotalis -
Category
Documents
-
view
69 -
download
0
description
Transcript of LK Lipoma
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OPERASI
LIPOMA SUPRA CLAVICULA SINISTRA DI POLI BEDAH UMUM
RSUD Dr. M. SOEWANDHIE SURABAYA
Tanggal 25 september 2014
Oleh :
HENNY ENAROTALIS
NIM. 143.0035
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TA. 2014/2015
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN POST OPERASI
LIPOMA SUPRA CLAVICULA SINISTRA DI POLI BEDAH UMUM
RSUD Dr. M. SOEWANDHIE SURABAYA
Tanggal 25 september 2014
Oleh :
HENNY ENAROTALIS
NIM. 143.0035
Mengetahui,
Penguji Pendidikan
Christina Yuliastuti, S.Kep.Ns., M.Kep
NIP. 03017
Surabaya, ...............20..
Penguji Lahan
Fatkhur Rokhman, Amd.Kep
NIP.19820406 200604 102
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES HANG TUAH SURABAYA
Nama mahasiswa : Henny EnarotalisTgl/jam pengkajian : 25 september 2014Diagnosa medis : Lipoma supraclavicula
No. RM : 3295xxRuangan/kelas : Poli Bedah Umum No.kamar : -
I. IDENTITAS1. Nama : Ny. S2. Umur : 26 Tahun3. Jenis kelamin : Perempuan4. Status : Berkeluarga5. Agama : Islam6. Suku/bangsa : Jawa/Indonesia7. Bahasa : Jawa/ Indonesia8. Pendidikan : SMA9. Pekerjaan : Swasta10. Alamat dan no. telp : Tenggumung Wetan11. Penanggung jawab : BPJS
II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri di leher kiri2. Riwayat penyakit sekarang :
Ny S datang ke rumah sakit Soewandhie pada tanggal 21 september 2014 dengan keluhan benjolan di leher, sudah 6 bulan ini Ny S merasakan ada benjolan di area leher bawah sebelah kiri. Ny S merasakan benjolan di lehernya makin tumbuh, Ny S tidak merasakan nyeri pada benjolannya, namun sangat mengganggu penampilannya sehingga Ny S memberanikan diri untuk dilakukan operasi pengangkatan benjolan pada tanggal 22 september 2014 pukul 10.00 wib. Setelah dilakukan operasi pengangkatan tumor lemak, 3 hari kemudian Ny S kontrol ke poli bedah umum dan melaporkan bahwa rasa nyeri masih ada.
3. Riwayat penyakit dahulu :Pasien mengatakan pernah mengalami infeksi tenggorokan tahun lalu.
4. Riwayat kesehatan keluarga :Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit DM, Ayah mempunyai riwayat hipertensi.
5. Susunan keluarga (genogram)
Keterangan :
: laki-laki : perempuan
: pasien
: tinggal 1 rumah
: keturunan
: meninggal
6. Riwayat alergi :Pasien tidak mempunyai riwayat alergi apapun..
III. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)
Pasien mengatakan tidak ada kecemasan akibat penyakitnya karena ia sudah mengetahui kondisinya saat ini
2. Pola Aktivitas Dan Latihana. Kemampuan perawatan diri
AktivitasSMRS MRS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Mandi √ √ Berpakaian/berdandan √ √Eliminasi/toileting √ √Mobilitas di tempat tidur √ √Berpindah √ √Berjalan √ √Naik tangga √ √Berbelanja √ √Memasak √ √Pemeliharaan rumah √ √
Skor 0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain & alat4 = tergantung/tidak mampu
Alat bantu : (√ ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat ( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda
b. Kebersihan diriDi rumahMandi : 3 /hrGosok gigi : 3 /hrKeramas : 2 /mggPotong kuku : 1 /mgg
Di rumah sakitMandi : -Gosok gigi : -Keramas : -Potong kuku : -
c. Aktivitas sehari-hariSebagi ibu rumah tangga, pekerja pabrik
d. RekreasiJalan-jalan bersama anak dan suami
e. Olahraga : ( ) tidak (√ ) ya
2. Pola Istirahat Dan TidurIstirahat tidur SMRS : ± 8 jam. Kualitas tidur baik, pasien tidak mengalami kesulitan tidur
3. Pola Nutrisi – Metabolika. Pola makan
Di rumahFrekuensi :4x sehariJenis : nasi,lauk paukPorsi : 1 porsi habisPantangan : .-.
Makanan disukai : sotoDi rumah sakitFrekuensi : -Jenis : -Porsi : -
X
Diit khusus : -Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang
( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitisKesulitan menelan : ( √) tidak ( ) yaGigi palsu : ( √ ) tidak ( ) yaNG tube : ( √ ) tidak ( ) ya
b. Pola minumDi rumahFrekuensi : 2-3 liter/hrJenis : air putih
Di rumah sakitFrekuensi : -Jenis : -Jumlah : -
4. Pola Eliminasi a. Buang air besar
Di rumahFrekuensi : 1x sehari setiap pagiKonsistensi : lunakWarna : kuning
Di rumah sakitFrekuensi : -Konsistensi : -Warna : ( ) kuning
( ) bercampur darah ( ) lainnya, ..............
Masalah di RS: ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinenKolostomi : ( √ ) tidak ( ) ya
b. Buang air kecilDi rumahFrekuensi : 4x/24 jamKonsistensi : cairWarna : kuning,jernih
Di rumah sakitFrekuensi : -Konsistensi : -Warna : -
Masalah di RS: ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria( ) retensi ( ) inkontinen
Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, kateter produksi : -
5. Pola Kognitif PerseptualBerbicara : ( √ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelasBahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( √ ) Jawa ( ) lainnya, ....................................Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) tidakTingkat ansietas : ( √ ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik
Sebab, takut terhadap luka benjolannyaKemampuan interaksi : ( √ ) sesuai ( ) tidak, ...................................................................Vertigo : ( √) tidak ( ) yaNyeri : ( ) tidak ( √ ) yaBila ya, P : setelah operasi jaringan tumor lemak jinakQ : perih dan cenut-cenutR : disekitar leherS : 5 (0-10) nyeri sedangT : bila digerakkan terasa nyeri bertambah
6. Pola Konsep DiriGambaran diri : pasien menyadari bahwa kondisi tubuhnya sedang sakitIdeal diri : pasien sebagai ibu rumah tanggaHarga diri : pasien selalu diikut sertakan dalam pengambilan keputusanIdentitas diri : pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas dengan baik, namun setelah dilakuakan operasi pengangkatan tumor lemak jinak, pasien harus menyesuaikan kondisi kesehatan yang tidak memungkinkan karena luka jahitan post operasi.
7. Pola KopingKemampuan berbicara normal, bahasa yang digunakan sehari-hari jawa dan indonesia, mekanisme koping dalam menghadapi masalah buruk, dibuktikan dengan kecemasan yang saat ini dihadapi pasien. Pasien mengalami nyeri, aktivitas yang dilakukan sehari-hari yaitu mengurus rumah dan bekerja di pabrik. Kegiatan rekreasi yang sering dilakukan yaitu menonton televisi, dan berkumpul dengan keluarga. Setiap minggu pagi pasien jalan-jalan pagi. Sistem pendukung pasien adalah anak dan suaminya. Hubungan pasien dengan orang lain baik. Selama dirumah sakit pasien tidak menjalankan ibadah.
8. Pola Seksual – ReproduksiMenstruasi terakhir : minggu yang laluMasalah menstruasi : -Pap smear terakhir : -Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( √ ) tidakMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -
9. Pola Peran – HubunganPekerjaan : pekerja pabrik dan IRTKualitas bekerja : baikHubungan dengan orang lain : baikSistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada
(√ ) lainnya, semua keluargaMasalah keluarga mengenai perawatan di RS : -
10. Pola Nilai – Kepercayaan Agama : IslamPelaksanaan ibadah : sholatPantangan agama : ( ) tidak ( √) ya, .....sesuai syariat islam............Meminta kunjungan rohaniawan : ( √) tidak ( ) ya
IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)1. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 36 °Cb. Nadi : 82 /menitc. Tekanan darah : 120/90 mmHg d. Frekuensi nafas : 21 /menit.e. Tinggi badan : 158 cmf. Berat badan : SMRS 52 kg MRS 52 kg
2. Sistem Pernafasan (Breath)Bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung, irama nafas reguler, suara nafas vesikuler, tidak ada sesak nafas.
3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)Irama jantung reguler, CRT < 2 detik, Akral hangat.
4. Sistem Persarafan (Brain)GCS eye: 4 (mata membuka spontan), verbal : 5 (orientasi baik), motorik : 6 (menuruti
perintah), nervus kranial I (olfaktorius) penciuman normal, nervus kranial III (okulomotorius)
dapat membuka kelopak mata, nervus kranial IV (trochlearis) mampu menggerakan bola mata
keatas dan kebawah, nervus kranial V (trigeminalis) mampu mengunyah, nervus kranial VI
(abducen) mampu menggerakan bola mata kearah lateral, nervus kranial VII (facialis) bentuk
wajah simetris, nervus kranial VIII (vestibulocochlearis) pendengaran normal, nervus kranial
IX (glossofaringeus) mampu menelan dan menggerakan lidah, nervus kranial X (fagus) refleks
muntah dan menelan normal, nervus kranial XI (assesorius) dapat menggerakan kepala, nervus
kranial XII (hipoglossus) mampu menelan, Bentuk hidung simetris, septum ditengah, lurus,
tidak ada polip, tidak ada gangguan. Mata simetris, tidak ada kelainan pada mata,.Telinga
simetris, kebersihan : bersih, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pada telinga, tidak
menggunakan alat bantu. Kebersihan lidah bersih,
5. Sistem Perkemihan (Bladder)Jumlah urine dalam batas normal dan tidak ada keluhan pada sistem perkemihan.
6. Sistem Pencernaan (Bowel)Pasien tidak mengalami gangguan pencernaan, bentuk perut simetris, tidak ada pembesaran hepar.
7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)pasien tidak mengalami keterbatasan pergerakan.
8. Sistem Integumen Rambut, kulit kepala tidak ada benjolan, turgor kulit normal, warna kulit sawo matang, terdapat luka jahitan post op lipoma di supra clavicula.
9. Sistem Reproduksi Dan GenetaliaPasien tidak mengalami gangguan menstruasi, pasien tidak mengalami gangguan seksual yang berhungan dengan penyakit.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Hasil nilai normal
Kolesterol total 135 mg/dl 0 – 200 mg/dlTrigliserida 109 mg/dl 30 – 150 mg/dlGlukosa darah puasa 111 mg/dl 74 – 106 mg/dlGlukosa darah 2 jam pp 115 mg/dl < 120 mg/dl Kreatin darah 0,6 mg/dl 0,6 – 1,3 mg/dlAsam urat 3,1 mg/dl 2,6 – 7,2 mg/dl
TERAPIAmoxicilin 1x500 mg/ oralMefenamat 2x500 mg/ oral
Surabaya, .....................Mahasiswa
(......................)
ANALISA DATANAMA KLIEN : Ny. S Ruangan/kamar : poli bedah umumUMUR : 26 th NO RM :3295xx
NO DATA PENYEBAB MASALAH1 DS : pasien mengatakan setelah
dilakukan operasi benjolan, luka terasa perih dan nyeri
P : setelah operasi jaringan tumor lemak jinak
Q : perih, cenut-cenutR : disekitar leher kiriS : 5 (0 – 10) nyeri sedangT : bila bergerak/ beraktifitas
semakin nyeri
DO : Nampak ekspresi nyeri pada wajah, gelisah saat dilakukan perawatan luka jahitan, bertindak hati-hati dalam bergerak.
Prosedurpembedahan
Nyeri akut
PRIORITAS MASALAH
Nama klien : Ny. SUmur : 26 th
Ruangan/kamar : poli bedah umumNo. RM : 3295xx
No. Masalah KeperawatanTanggal Paraf
(Perawat)Ditemukan Teratasi1 Nyeri akut 25 september 2014 2 oktober 2014
RENCANA KERPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional1 Nyeri
akut Noc :Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan menunjukan pengendalian nyeri dengan kriteria hasil :
a. Mampu mengenali awitan nyeri
b. Menggunakan tindakan pencegahan nyeri
c. Melaporkan nyeri dapat dikendalikan
d. Menunjukkan tingkat nyeri yg dibuktikan oleh indikator (sangat berat, berat, sedang, ringan, atau tidak ada) ;- Ekspresi wajah- Gelisah/ ketegangan
otot- Durasi episode nyeri- Merintih/ menangis
e. Mampu menggunakan tindakan meredakan nyeri dengan analgesik & non analgesik
Observasi :1. Gunakan laporan dari pasien
sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi, pengkajian, minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidak nyamanan pada skala 0 – 10.
2. Kaji nyeri meliputi lokasi, karakteristik awtan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya.
Mandiri :3. Sertakan instruksi pemulangan
pasien dengan obat khusus yg harus diminum, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat.
Edukasi :4. Berikan informasi tentang nyeri,
seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.
Kolaborasi :5. Kelola nyeri pasca bedah awal
dengan pemberian opiat yg terjadwal.Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesik narkotik (misal, risiko ketergantungan atau overdosis).
6. Laporkan pada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan perubahan yg bermakna dari pengalaman nyeri pasien di masa lalu.
- Guna mengetahui intensitas nyeri dari pasien dengan cara mengkaji keluhan pasien
- Tingkat nyeri dapat dibuktikan dengan beberapa indikator yang didapat dari keluhan pasien
- Memberikan anti nyeri sesuai jadwal dapat meringankan sensasi nyeri
- Pasien perlu mengetahui informasi setelah pembedahan untuk mengantisipasi datangnya nyeri
- Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien.
- Memberikan penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman & efektif.
TINDAKAN KEPERAWATAN
NO Waktu tgl/ jam
Tindakan TT Waktu tgl/jam
Catatan perkembangan (SOAP)
TT
1. 25 sep’1410:15
- Mengkaji keluhan pasien, nyeri dengan skala 5 (0-10) nyeri sedang
- Menilai karakteristik rasa nyeri, nyeri semakin terasa saat bergerak/ aktivitas
- Memberikan health education teknik relaksasi nafas dalam
- Memberikan rasa aman nyaman
- Memberikan perawatan luka jahitan post op
- Memberikan health education cara bangun dari tempat tidur untuk mengontrol timbulnya nyeri berlebih
- Memberikan informasi penggunaan obat dan resep dokter; sesuai dosis, amoxicilin 1x500mg, dan as mefenamat 2x500mg.
- Memberikan informasi untuk kontrol/ kunjungan kembali.
25 sep’1410: 35
S : pasien
mengatakan
masih terasa
nyeri.
P: setelah operasi
tumor lemak jinak
Q: perih, cenut-
cenut
R: disekitar leher
kiri bawah
S: 5 (0-10) nyeri
sedang
T: bila digerakan
terasa nyeri
bertambah
O: k/u nyeri, gcs 456
TD 120/90mmHg,
N 82x/m, S 36,
RR 21x/m.
A :masalah belum
teratasi
P : intervensi di
lanjutkan, 1, 2, 3
5, 6
2 2 okt’1411:21
- Mengkaji keluhan pasien, nyeri dengan skala 3 (0-10) nyeri ringan
- Menilai karakteristik rasa nyeri, nyeri sudah tak terasa saat bergerak/ aktivitas
- Memberikan perawatan luka jahitan post op dan melakukan tindakan angkat jahitan
- Memberikan informasi penggunaan obat dan resep dokter; sesuai dosis, amoxicilin 1x500mg, dan as mefenamat 2x500mg.
- Memberikan informasi untuk kontrol/ kunjungan kembali jika ada keluhan.
S : pasien
mengatakan nyeri
sudah berkurang
sedikit.
P: setelah operasi
tumor lemak jinak
Q: perih
R: disekitar leher
kiri bawah
S: 3 (0-10) nyeri
ringan
T: hilang timbul
O: k/u nyeri
berkurang, gcs
456
TD 120/90mmHg,
N 80x/m, S 36,
RR 20x/m.
A :masalah teratasi
sebagian
P : intervensi di
lanjutkan,5, 6