LK Combustio Gr II AB 10,5 %
-
Upload
sofflow-apreggio -
Category
Documents
-
view
48 -
download
0
Transcript of LK Combustio Gr II AB 10,5 %
LAPORAN KASUS
Pengkajian tanggal 21 OKTOBER 2002 jam 12.00 WIB
Ruangan : Bedah G
I. Identitas
Nama : Tn. Dk Tgl MRS : 17 Oktober 2002
Umur : 14 tahun Dx Medis: Combustio Gr II AB 10,5 %
Jenis Kelamin : Laki-laki No. Reg. : 10210897.
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Pendidikan : Siswa SLTP
Alamat : Jl. M. Sudiro No. 18 Klingking, Tuban.
Alasan dirawat:
Luka bakar pada dada kanan, leher kanan, telinga kanan.
Keluhan Utama sebelumnya :
Luka bakar pada dada kanan tidak sembuh-sembuh.
Upaya yang telah dilakukan :
Berobat di Rumah Sakit Daerah Tuban yang tidak sembuh-sembuh akhirnya dirujuk
untuk tindakan Skin Graff ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.
Terapi/operasi yang pernah dilakukan : -
II. Riwayat Keperawatan
II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :
Bulan September 2002 menjalani program pengobatan di RSUD Tuban oleh
karena kasus yang sama.
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan :
Lukanya tidak sembuh-sembuh sejak terbakar 1 ½ bulan yang lalu
karena membakar kertas bajunya kena minyak tanah sehingga api
menjalar kebajunya.
Keluarga klien mengadakan pertolongan secara langsung namun
mendapati pakaiannya sudah terbakar dan luka bakar pada daerah
dada, leher, telinga kanan.
Klien segera diperiksakan oleh orang tuanya ke RS Daerah Tuban
dengan cara rawat nginap (+ 1 ½ bulan).
Karena lukanya tidak sembuh-2 dan keadaan klien yang gelisah,
berteriak merintih kesakitan dan rencana Skin Graff akhirnya dirujuk
di RSUD Dr. Soetomo Surabaya disarankan untuk rawat inap.
II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing manis,
Epilepsi ataupun sakit berat yang lainnya.
II.4 Riwayat Kesehatan lainnya :
Tidak pernah dirawat dengan penyakit yang kronis.
II.5 Aktivitas hidup sehari-hari
AKTIVITAS SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT DI RUMAH SAKIT
Makan dan minum
Eliminasi
Istirahat dan tidur
Aktivitas
Kebersihan diri
Rekreasi
Makan 3 kali sehari, nasi, sayur dan ikan, buah kadang-kadang, tidak ada makanan pantangan, semua makanan yang ada disukai. Minum air putih, sehari 1500-2000 cc.BAK lancar 5 – 6 kali sehari, warna kuning jernih, jumlah 1500-2000 cc / hari. BAB setiap hari konsistensi lunak.Tidak pernah tidur siang
Sebagai siswa, jam 06.00 mulai siap-siap kesekolah, mempersiapkan seragam dan buku pelajaran yang akan dibawa kesekolah.Mandi dan gosok gigi 2 kali sehari, mencuci rambut 2 kali seminggu, memotong kuku bila sudah panjang, tidak ada jadwal khusus, ganti baju setiap sore.Bila ada waktu senggang antara jam 10-00 – 12.00 menonton TV dirumah tetangganya, tidak pernah ketempat rekreasi.
Tidak mau makan, habis seperempat porsi, dengan cara disuap oleh ortunya.
BAK lancar 5 kali sehari dengan posisi menungging warna kuning , BAB tiap pagi dengan bantuan.
Tidak bisa tidur siang, tidur malam sering terbangunDitempat tidur
Mandi dikamar mandi 4 hari sekali dibantu oleh perawat ruangan, gosok gigi sendiri.
III. Pemeriksaan Fisik :
- Keadaan umum : baik, Klien kadang duduk, berbaring dengan posisi miring kekiri,
kedua kaki diluruskan, gelisah, kadang merintih kesakitan.
- Tanda Vital :
Suhu axilla 36² º C Nadi 80 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 20 x/menit
IV. Pengkajian Sistem :
IV.1 Sistem Pernafasan :
Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan
tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak
ditemukan suara nafas tambahan, terdapat luka bakar pada dada kanan.
IV.2 Sistem Cardiovaskuler :
Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada
ICS med Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae
maupun extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg,
Nadi : 80x/menit, Suhu 36²º C.
IV.3 Sistem Persyarafan :
- Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.
- Kepala dan Wajah :
Mata : Konjungtiva merah (tak anemis), Sklera : Warna putih terdapat
gambaran tipis pembuluh darah, Pupil isocor.
- Leher : Pergerakan tak bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar gondok maupun limphe, leher kanan
terdapat luka bakar.
- Persepsi Sensori :
Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis,
asin dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap
hangat, dingin dan raba masih mampu membedakan.
IV.4 Sistem Perkemihan :
Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah ± 1500-2000 cc per hari ,
baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan
nyeri saat BAK.
IV.5 Sistem Pencernaan :
- Mulut dan tenggorok :
Mulut nampak bersih, pada gigi tidak terdapat sisa-sisa makanan, tidak
ditemukan stomatitis maupun aptea, tidak ada caries, tonsil/ovula warna
merah muda tidak ada oedema.
- Abdomen :
Bentuk datar flat, Auskultasi bising usus (+), Perkusi timpani.
- Rectum :
Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid.
Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di rumah
sakit BAB tiap pagi.
IV.6 Sistem Tulang Otot – Integumen
- Kemampuan pergerakan sendi siku kanan kurang bebas, ekstremitas atas (tangan
kanan) relatif jarang digerakkan dengan bebas karena nyeri , ekstremitas bawah
bebas digerakan., tidak ada ekstrapasase. Kekuatan otot ekstremitas atas kanan X
dan bawah 5 , Flaping tremor -, KRT dan turgor kulit kembali detik pertama. Akral
hangat.Terdapat luka bakar pada daerah : Telinga kanan ¼ %, Leher kanan 2 %,
Thoraks kanan 5 %, Humerus kanan 3 %, Antebrachi 1 %, Dig I, II, III ¼ %.
IV.7 Sistem Endokren :
Keluarga klien mengatakan pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan
sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan
hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan.
IV.8 Sosial / Interaksi :
Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi kooperatif,
klien mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia sakit dan ortu
pekerjaannya tidak menetap.
IV.9 Spiritual :
Klien dan keluarga mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang
pencipta, dan ia bersama ortunya hanya berusaha dan Tuhan yang
menyembuhkan. Selama sakit tidak berhenti berdo’a untuk kesembuhannya.
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium (tanggal 17 Oktober 2002) :
- Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 – 5,5 )
- Natrium : 138 ( 136-144 )
- Clorida : 100 ( 97 – 113 )
- Kreatinin Serum: 0, 5 ( kurang 1,2 )
- BUN : 8 ( 10 – 20 )
- Bilirubin terikat : 0, 21 ( kurang 0,05 )
- SGOT : 30 ( kurang 29 )
- SGPT : 17
- Albumin : 3,4 ( 3,2 – 4,5 )
Darah lengkap tanggal 17 Oktober 2002
- WBC 12 (L 4,3 – 10 P 4,3 – 11,3)
- RBC 4,14 (4,33 – 5,95) juta/ul
- HGB 11,2 (L 13,4 – 17,7 P 11,4 – 15,1)
- HCT 35,8 (L 40 – 47 P 38 – 42)%
- MCV 86,5 (80 – 93)
- MCH 27,1 (27 – 31)
- MCHC 31,3 (30 – 35) gr/dl
- PLT 447 (150 – 350)
- LYMPH 10,5 (25 – 33)%
- MXD 11,5%
- NEUT 78 (57 – 67)%
- LYMPH 1,3 (1,5 – 4,0)%
- MXD 1,4
- NEUT 9,3 (2,0 – 7,5)%
- RDW-CV 13,1 (11,5 – 14,5)%
- PDW 7,4fl
- MPV 70 (65 – 12 fl)
- P-LCK 87%
Terapi :
- Cevotaksin 3 x 1 gr
- Novalgin 3 x 1
- Diet TKTP
Mahasiswa yang mengkaji,
(Subhan, S.Kep)
ANALISA DAN PENGELOMPOKAN DATA
Pengelompokan data Kemungkinan penyebab Masalah
S : Klien mengatakan
Lukanya tidak sembuh-
sembuh sejak terbakar + 1 ½
bulan yang lalu karena tiba-
tiba tidak sadar dan jatuh.
Sudah berobat ke Rumah Sakit
Daerah Tuban tetapi belum
sembeh.
O : Terdapat kerusakan jaringan
(Combustio) pada daerah :
Telinga kanan ¼ %, Leher
kanan 2 %, Thoraks kanan 5
%, Humerus kanan 3 %,
Antebrachi 1 %, Dig I, II, III ¼
%.
Luka bakar basah.
Trauma : kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit
(parsial/luka bakar dalam).
Kerusakan integritas kulit
S : Klien mengatakan nyeri pada
daerah luka bakar yang terus
menerus, bertambah hebat bila
bergerak
O : Gelisah, kadang berteriak
merintih kesakitan.
Tensi 110/80 mmHg, Nadi 80
X / mt
Kerusakan kulit/jaringan;
pembentukan edema. Manipulasi
jaringan cidera contoh debridemen
luka.
Nyeri
S : Klien mengatakan : Malas untuk
menggerakkan kakinya dan
tidur telungkup karena
bertambah nyeri.
Lebih senang tidur dengan
posisi miring kanan dan kaki
diluruskan.
O : Kemampuan pergerakan sendi
siku kanan kurang bebas.
gangguan neuromuskuler, nyeri/tak
nyaman, penurunan kekuatan dan
tahanan.
Kerusakan mobilitas fisik
Rumusan Diagnose Keperawatan :
1. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan destruksi permukaan kulit /
otot sekunder luka bakar
2. Nyeri akut berhubungan dengan discontinuitas jaringan sekunder luka bakar
3. Resiko terjadi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
Rencana Intervensi dan Rasional
Diagnosa KeperawatanRencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan Trauma :
kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit
(parsial/luka bakar dalam).
Memumjukkan regenerasi jaringan
Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan
tepat waktu pada area luka bakar.
Observasi tanda vital : Tensi, suhu, nadi, pernapasan
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan
jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.
Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi.
Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.
Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area
bila diindikasikan.
Pertahankan balutan diatas luka bakar.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyak dengan
krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan
dilepas dan penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.
Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
Memberikan informasi dasar tentang keadaan kulit dan
kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area luka bakar.
Menyiapkan jaringan untuk menurunkan resiko infeksi.
Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida
yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau
mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko infeksi pada luka
bakar.
Gerakan jaringan dibawah luka bakar dapat mengubah posisi yang
mempengaruhi penyembuhan optimal.
Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus
pandang tak reaktif.
Kulit yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk
mempertahankan kelenturan.
Nyeri berhubungan dengan
Kerusakan kulit/jaringan;
pembentukan edema.
Manipulasi jaringan cidera
contoh debridemen luka.
Pasien dapat mendemonstrasikan hilang
dari ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri,
melaporkan perasaan nyaman, ekspresi
wajah dan postur tubuh rileks.
Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan
sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka.
Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka
bakar luas.
Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu
ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan
kehangatan.
Berikan ayunan di atas tempat tidur bila diperlukan.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila
diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai
kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu
membalikkan badan sendiri.
Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan
nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka
bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial
berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan
hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat
kehilangan panas.
Menurunnkan nyeri dengan mempertahankan berat badan jauh
dari linen tempat tidur terhadap luka dan menurunkan pemajanan
ujung saraf pada aliran udara.
Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen.
Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu
meinimalkan ketidaknyamanan.
Kerusakan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak
nyaman, penurunan kekuatan
dan tahanan.
Pasien dapat menyatakan dan menunjukan
keinginan berpartisipasi dalam aktifitas.
Kriteria Evaluasi :
Tak adanya kontraktur,
Dapat melakukan aktitas.
Pertahankan posisi tubuh yang tepat.
Perhatikan sirkulasi, gerakan dansensasi jari secara sering.
Lakukan latihan rentang gerak secara konsisten, diawali
pasif kemudian aktif.
Berikan obat sebelum aktifitas/latihan
Meningkatkan posisi funsional pada ektremitas dan mencegah
kontraktur
Edema dapat mempengaruhi sirkulasi pada ektremitas,
mempotensialkan nekrosis jaringan.
Mencegah secara progresif, mengencangkan jaringan parut, dan
kontraktur, memelihara fungsi sendi/otot dan menurunkan
kehilangan kalsium dari tulang.
Menurunkan kekakuan otot/jaringan dan tegangan dan
memngaktifkan pasien untuk dapat berpartisipasi.
Instruksikan dan Bantu dalam mobilitas.
Dorong dukungan dan bantuan keluarga / orang terdekat
pada latihan rentang gerak.
Dorong partisipasi pasien dalam semua sesuai
kemampuan pasien.
Bersihkan dan tutup luka bakar dengan tepat.
Konsul dengan rehabilitasi/ terapi fisik.
Meningkatkan keamanan dalam ambulasi.
Memampukan keluarga / orang terdekat untuk aktif dalam
perawatan pasien.
Meningkatkan kemandirian/harga diri dan membantu proses
perbaikan.
Eksisi dini diketahui untuk menurunkan jaringan parut dan resiko
infeksi, sehingga membantu proses penyembuhan.
Memberikan aktifitas/program latihan terintegrasi dan alat Bantu
khusus berdasarkan kebutuhan pasien.
Tindakan Keperawatan
Tanggal/Jam Tindakan kePerawatan Nama Perawat
22-10 – 2002 Dinas Pagi
07.00
07.30
11.00
12.00
12.30
Timbang terima klien
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.
Bersama dengan perawat ruangan merawat luka pada daerah luka operasi
Melaksanakan observasi tensi 120/80 mmHg, Suhu 36,2 ° C, Nadi 88x/mnt, RR 20 x/mnt.
Membantu klien makan.
Membantu klien minum obat
Menjelaskan pada klien tentang :
- Tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri
- Upaya untuk mencegah infeksi
- Menjelaskan pada klien tentang pentingnya latihan gerak sendi.
Subhan
23-10 – 2002 Dinas Sore
14.00
14.30
15.00
15.30
18.45
Timbang terima klien
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.
Mengobservasi Tensi 120/80 mmHg, Suhu 36 ° C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x /mnt.
Membantu memberikan makan dan membantu klien minum obat.
Melaksanakan latihan gerak sendi siku.
Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang saat nyeri.
Subhan
24-10 – 2002 Dinas Pagi
07.00
07.30
Timbang terima klien
Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien
Mengobservasi Tensi 120/80 mmHg, Suhu 36 ° C, Nadi 84 x/mnt, RR 20 x /mnt,
Subhan
08.30
08.45-09.10
12.00
Membantu memberikan makan dan membantu klien minum obat.
Melaksanakan latihan gerak sendi
Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang
Evaluasi
Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Nama Perawat
22 Oktober 2002
23 Oktober 2002
Kerusakan integritas kulit.
Nyeri
Kerusakan Mobilitas fisik
Kerusakan Integritas kulit
Nyeri
S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi kemarin .
O. Terdapat luka bakar pada leher / lengan kanan dan masih basah
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan
S. Mengatakan nyeri hebat pada luka daerah dada/leher kanan.
O. Gelisah, kadang berteriak kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 36,20C, N 88 x/mnt, R 20 x/mnt.
Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tindakan (Kolaborasi dengan team medis)
S. Mengatakan sudah latihan melipat tangan kebelakang dan tidur telungkup.
O. Klien melakukan latihan sendi siku, pada leher terpasang Coller Brace
A. Masalah belum teratasi.
P. Lanjutkan rencana tindakan .
S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan masih sakit
O. Luka bakar pada dada terdapat jaringan granulasi, pada leher terpasang Coller Brace
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tindakan.
Lakukan evaluasi sesuai program.
S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha
O. Gelisah, berteriak merintih kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 360C, N 84 x/mnt, R 20 x/mnt.
Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah
Subhan
24 Oktober 2002
Kerusakan Mobilitas fisik
Integritas kulit
Nyeri
Kerusakan Mobilitas fisik
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tindakan (Laksanakan program kolaborasi)
S. Mengatakan sudah latihan melipat lengan kebelakang dan kedepan.
O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi, pada leher terpasang Coller Brace.
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan observasi .
S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan masih sakit
Minta balutan pada leher dibuka saja.
O. Luka bakar pada dada terdapat jaringan granulasi
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tindakan.
S. Mengatakanmasih nyeri terutama daerah dada /leher kanan.
O. Gelisah, kadang berteriak merintih kesakitan, tanda vital : T 120/80, S 360C, N 84 x/mnt, R 20 x/mnt.
Luka bakar pada leher dan dada kanan masih basah.
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tindakan (Laksanakan program kolaborasi)
S. Mengatakan sudah latihan melipat siku kebelakang dan kedepan.
O. Klien perlahan melakukan latihan gerakan pada sendi siku
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjutkan rencana tindakan.