LK CHF NYHA 4
-
Upload
faraa-dila-santi -
Category
Documents
-
view
26 -
download
0
description
Transcript of LK CHF NYHA 4
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN CHF NYHA 4
DI RUANG SEMERU
RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI
Disusun oleh :
1. Ernia Haris H (P17420613054)
2. Fara Dila Santi (P17420613055)
3. Luthfi Rezky P. P (P17420613054)
4. Nisrina A (P17420613054)
PROGRAM STUDI DIV KEPERAWATAN SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2013/2014
RUANG : SEMERU No. RM: 06.179.049
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN CHF NYHA 4
DI RUANG SEMERU RSUD PANDAN ARANG SEMARANG
Pasien masuk RS pada hari: Minggu, 8 Desember 2014 pukul 01.00 WIB
Pengkajian dilakukan pada hari: Selasa, 9 Desember 2014 pukul 07.00 WIB
I. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. D
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan
Pekerjaan : Pensiunan Guru SD
Alamat : Ngemplak, Boyolali
No. Telepon : 081321524xxx
Status Perkawinan : kawin
Diagnosa Media : CHF NYHA 4, DM
II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Ny. R
Umur : 72 tahun
Hubungan dg pasien : Suami
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan :
Pekerjaan : Pensiunan TNI AU
No. Telepon : 087836948xxx
III. Riwayat keperawatan
1. Data diperoleh dari: Pasien dan Keluarga
2. Keluhan utama
Sesak nafas
3. Riwayat Perawatan sekarang
Ny. D mengalami sesak nafas pada tanggal 1 Desember dan semakin
memberat pada tanggal 5 Desember 2014.
4. Riwayat keperawatan yang lalu
Pasien sudah menderita diabetes selama ±15 tahun, kedua jajinya sudah di
amputasi di bagian jari tengah, manis dan kelingking pada tahun 2002.
Pasien pun mengidap hiper tensi bersamaan dengan penyakit diabetesnya.
Ny. D pernah operasi katarak pada kedua matanya pada tahun 2000.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Ny. D memiliki riwayat diabetes dan hipertensi dari bapaknya, namun
saudara kandung dan anaknya tidak ada yang terdeteksi mengidap penyakit
tersebut. Namun, Ny. D tidak memiliki keturunan penyakit jantung dari
keluarganya.
PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL
1. KESADARAN, AFEKTIF, DAN KOGNITIF
a. Skala Koma Glasgow
Motorik: 6
Verbal: 5
Reaksi membuka mata: 4
b. Komposmentis
c. Perilaku: diam
d. Gangguan Orientasi: tidak ada
e. Amnesti: tidak ada
f. Pandangan terhadap diri sendiri
Pasien bersyukur diberi fisik yang sempurna meskipun ia terkadang harus sesak
nafas, namun ia berusaha untuk tetap mensyukuri apa yang menjadi miliknya saat
ini.
2. TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI
a. Tanda-tanda Vital:
Nadi: 92x/ menit regular
Pernafasan: 32x/ menit menggunakan nasal kanul 2L/menit
TD: 150/100 mmHg
b. Batuk: tidak
c. Jenis Pernafasan: dada teratur dangkal
d. Suara napas: vesikuler
e. Hipersekresi: tidak
f. Palpasi: vocal mermiturs baik
g. Nyeri dada: ada
h. Sakit kepalatidak ada
i. Suara jantung tambahan: tidak ada.
3. POLA NUTRISI DAN CAIRAN
a. Sebelum masuk RS: TB: 165 cm, BB: 65 Kg
b. Keadaan sekarang: TB: 165 cm, BB: 65 Kg
1) Keluhan: tidak ada keluhan
2) Kualitas konsumsi makan 3x sehari dengan menggunakan sayur dan lauk
3) Jenis lauk hewani: ikan, ayam, telor atau daging
4) Kuantitas minum/ hari ±2 liter air putih
5) Ny. D tidak alergi pada makanan apapun dan tidak memiliki pantangan
apapun
Observasi :
A: Antropometri :
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 165 cm
LILA : 27 cm
% LILA : x 100%
: 92.1 %
Interpretasi status gizi berdasarkan %% LILA:
Obesitas: >120%
Overweight : 110-120%
Normal : 90-110%
Underweight : < 90%
B: Biochemical :
Tanggal 30 November 2013
Kadar Hb : 9.1 g/dl
HT : 27.4 %
GDS : 305
C: Clinical sign :
Tugor kulit elastis
Rambut lembab
Konjungtiva tidak anemis
Capillary refill: 3 detik
D: Diet : Ny. D mendapaatkan diit DM
IMT: = = 23.87
Kategori:
<18.5 : BB Kurang
18.5 – 22.9 : Ideal
BB
TB2
65
1.652
27
29.3
>23 : BB berlebih
23 – 24.9 : Resiko Obesitas
25 – 29.9 : Obesitas 1
>30 : Obesitas 2
4. ELIMINASI
Keluhan: Ny. D mengeluh sesak nafas setelah/ ketika berjalan di kamar mandi ketika
hendak BAB dan BAK, dan Ny. D mengeluhkan belum BAB semenjek di rumah
sakit
BAB selama sakit
a. Frekuensi: belum BAB
b. Konsistensi: -
c. Warna: -
BAB sebelum sakit
a. Frekuensi: 1x/ hari
b. Konsistensi: agak padat
c. Warna: kuning kecoklatan
d. Pasien tidak pernah menggunakan obat pencahar
Keluhan: ELIMINASI
BAK selama sakit
a. Keluhan: tidak ada
b. Ny. D tidak dipasang kateter uretra
c. Frekuensi: 5-10x/ hari warna bening kekuningan, lebih sering di malam hari
d. Jumlah kencing selama 24 jam: ±1000mL
BAK sebelum sakit
a. Keluhan: tidak ada
b. Ny. D tidak pernah memakai kateter uretra
c. Frekuensi: 35-8x/ hari warna kekuningan, lebih sering di malam hari
d. Jumlah kencing selama 24 jam: ±1500mL
e. Ny. D tidak pernah melakukan operasi saluran kecing
5. INTEGRITAS KULIT
a. Penampilan: Bersih
b. Kondisi kulit: utuh, elastic, dan kering serta tidak ada sianosis
c. Luka: tidak ada luka
d. Eksudat: tidak ada
e. Granulasi: tidak ada
f. Turgor kulit: cukup
g. Rambut: lembab
6. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN KONDISI MUSKOLO-SKELETAL
Keluhan: Ny. D mengeluh sesak nafas ketika berjalan ke kamar mandi
a. Keadaan tulang: tidak ada kerusakan tulang
b. Tangan dominan: tangan kanan
c. Ny. D dapat berjalan normal
d. Duduk: stabil
e. Bahu: simetris
f. Bentuk tulang belakang: Normal
g. Ektremitas atas: Normal dan mandiri
h. Ekstremitas bawah: normal dan mandiri
7. AKTIVITAS, ISTIRAHAT DAN TIDUR
a. Jenis aktivitas dengan fisik ketika sebelum sakit: sedang
b. Ny. D bernafas spontan dengan alat bantu pernafasan, gerakan tangan mandiri
duduk mandiri, dan berjalan dengan tidak menggunakan alat bantu selama
sebelum sakit.
c. Ny. D selama di rumah sakit tidak mengalami gangguan istirahat tidur.
d. Lama tidur sebelum sakit: malam 6 jam, siang 1 jam
e. Lama tidur selama sakit: malam ± 8 jam, siang ± 2 menit
8. KEBERSIHAN DIRI
a. Penampilan fisik secara umum: bersih
b. Kondisi kuku: pendek kotor
c. Kemampuan merawat diri:
Gosok gigi: mandiri
Mandi: dibantu
Berpakaian: dibantu
Bersolek: dibantu
9. SENSORI DAN MOTOR
a. Keluhan mata: Ny. D mengatakan bahwa penglihannya sudah mulai agak kabur
sejak 1-2 tahun yang lalu, sehingga Ny. D menggunakan kaca mata (+2) ketika
hendak membaca
b. Kondisi mata kanan dan kiri tidak terdapat secret, ulkus, konjungtival injeksi,
ataupun perdarahan
c. Pendengaran pasien masih normal, dan mampu menangkap suara dengan baik
d. Kondisi kedua telinga pasien bersih tidak bernanah
e. Ny. D tidak memiliki gangguan sensor raba/ taktil ataupun sensori nyeri
f. Kekuaatan otot
Ekstremitas atas kanan: 5
Ekstremitas atas kiri: 5
Ekstremitas bawah kanan: 5
Ekstremitas bawah kiri: 5
10. PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA
a. Tempat tinggal: rumah sendiri
b. Sikap: kooperatif dan ramah
c. Kebiasaan: Ny. D tidak memiliki kebiasaan yang berbahaya bagi kesehatan
d. Hubungan dalam keluarga: harmonis
e. Hubungan sosial masyarakat: baik
11. EKONOMI
a. Tempat tinggal: rumah sendiri
b. Status domisili: penduduk tetap
c. Kondisi bangunan rumah tinggal: permanen
d. Kondisi lantai: plester
e. Sumber air minum: sumur
f. MCK:septic.tank/ kamar mandi
g. Ventilasi udara: dapur, ruang tamu
h. Pencahayaan sinar matahari: kurang
i. Pencahayaan lampu: listrik
j. Jumlah anggota keluarga: 5 orang
12. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT, PENATA LAKSANAAN
DAN HARAPANNYA
a. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga/ diri sendiri yang menderita
sakit: pasien langsung menghubungi dokter keluarga terlebih dahulu dan apabila
dokter keluarga mengusulkan untuk dirujuk/ di bawa ke rumah sakit keluarga
psien langsung membawa Ny. D ke rumah sakit. Keluarga pasien bahkan
memiliki buku catatan perkembangan kesehatan Ny. D yang berisi tentang catatan
perkenmbangan tekanan darah, gula darah, dll.
b. Pengetahuan tentang penggunaan obat, dosis dan efek samping: sudah jelas
13. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laborat
7 Desember 2013
PEMERIKSAAN HASIL HARGA NORMAL
HEMATOLOGI
DARAH LENGKAP
- Hemoglobin
- Leukosit
- LED
-
9.1 g/dl
7700/ Ul
5/ mm
14-18
4800-10800
0-20
Hitung sel
- Eosinofil%
- Basofil%
- Neutrofil batang%
- Neutrofil segmen%
- Limfosit%
- Monosit%
- Hematokrit
Protein plasma
- Trombosit
- Eritrosit
- MCV
- MCH
- MCHC
- RDW
0%
0%
0%
74.1%
18.9%
7.0%
27.4%
- g/dl
292 10^3/ uL
3.16 10^3 Ul
86.7 fL
28.8 pg
33.2 g/dl
3.0 %
1-3
0-1
1-6
50-70
20-40
2-8
42-52
6-8
6-8
150-450
4.7-6.1
80-100
27-32
32-36
KIMIA
ELEKTROLIT
- Natrium
- Kalium
- Chloride
CK – NAC/ CKP
CK - MB
137 mmol/L
5.8 H mmol/L
103 mmol/L
63 U/L
14 U/L
135-148
3.5-5.3
98-107
< 145
4-24
DAFTAR MASALAH
N
O
TGL/ JAM DATA FOKUS MASALAH
KEPERAWATAN
TANGGAL
TERATASI
TTD
1.
2.
9 – 12 – 2015
07.00 WIB
08.00 WIB
DS : pasien mengatakan sesak nafas,
gelisah/ tidak nyaman ketika selesai
beraktivitas
DO:
- RR: 32 terpasang nasal kanul 2L/menit
(takikardi)
- Akral dingin
- Pernapasan purse lips (terkadang)
- Sianosis
- Kulit pucat
- Nafas cuping hidung
- Dispnea
DS : Pasien mengatakan sesak nafas ketika
berjalan ke kamar mandi/ melakukan
aktivitas ringan
DO :
- Tekanan darah 150/100 mmHg
- Nadi meningkat sebelumnya 92x/ menit
menjadi 102x/ menit
- RR meningkat sebelum 30x/ menit
menjadi 35x/menit
- Pasien terlihat lemah dan letih
- Dispnea setelah beraktivitas
Gangguan
pertukaran gas b.d
ventilasi perfusi
sekunder CHF
Intoleransi aktivitas
b.d dispneu atau
kelemahan oto
jantung sekunder
CHF
RENCANA PERAWATAN
No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD
1.
2
9 – 12 - 2014
07.30 WIB
08.30 WIB
Gangguan
pertukaran gas b.d
ventilasi perfusi
sekunder CHF
Intoleransi aktivitas
b.d dispneu atau
kelemahan oto
jantung sekunder
CHF
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam pertukaran gas menjadi
efektif dengan kriteria
- Pasien tidak sesak nafas
- RR 16-20 x/ menit
- Tidak hipoksia
- Tidak sianosis
- Tidak lemah
- Tidak pucat
- Tidak ada nafas cuping
hidung
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam pasien dapat
melakukan aktivitas,
dengan criteria hasil:
- Tekanan darah menjadi
normal yaitu ±120/80
mmHg
- Nadi tidak meningkat
ketika beraktivitas
- Monitor TTV dan KU
- Kaji pernafasan
- Posisikan pasien semi
fowler
- Berikan oksigen melalu
nasal kanul 3-4 L/menit
- Identifikasi penyebab
sesak nafas
- Beri pendidikan
kesehatan mengenai
manajemen pernafasan
- Observasi
pernafasannya
- Monitor oksigen
- Kolaborasikan dengan
gizi untuk diit yang tepat
- Kolaborasikan dengan
dokter untuk terapi
farmakologi
- Kaji pola aktivitas klien
- Bantu klien untuk memilih
aktivitas yang komsisten
yang sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi, dan sosial klien
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi sumber
yang diperlukan untuk
- RR tidak meningkat
ketika beraktivitas
- Tidak lemas
- Tidak dispnea
setelah beraktivitas
-
aktivitas yang diinginkan
- Bantu klien untuk
mendapatkan alat bantu
mobilisasi seperti kruk/
kursi roda
- Bantu klien untuk membuat
jadwal latian diwaktu luang
- Bantu klien untuk
mengembangkan motovasi
diri dan penguatan
- Monitor fisik, emosi, sosial
dan spiritual
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN
No TGL/ JAM DP TIDAKAN KEPERAWATAN RESPON TTD
1. 09 – 12 – 2014
08.00 WIB
08.15 WIB
08.20 WIB
12.00 WIB
13.00 WIB
Gangguan pertukaran
gas b.d ventilasi perfusi
sekunder CHF
- Mengkaji pernafasan
pasien
- Memposisikan pasien
semi fowler
- Memonitor oksigen
melalui nasal kanul 3-4
L/menit
- Mengidentifikasi
penyebab sesak nafas
- RR 36x/menit
dengan nasal kanul
3L/menit, reguler
dangkal , hipoksia,
sianosis, akral
dingin
- Pasien merasa
nyaman dengan
posisi yang telah
di atur
- Oksigen keluar
dari nasal kanul
dengan lancer, air
humidifier masih
dalam batas
ketentuan, KU dan
TTV pasien
mendekati normal
- Pasien
menceritakan
kronologi
penyakitnya dari
awal hingga ia
dirawat di rumah
sakit
- Pasien berusaha
15.00 WIB
18.00 WIB
10 – 12 - 2014
07.00 WIB
10.00 WIB
16.00 WIB
- Menganjurkan pasien
untuk banyak istirahat
- Memonitor TTV dan KU
- Mengobservasi
pernafasannya
- Memberi pendidikan
kesehatan mengenai
manajemen pernafasan
- Memonitor TTV dan KU
mengikuti saran
dan langsung
mengambil posisi
yang nyaman
untuk beristirahat
- TD: 140/90 mmHh
- N: 92x/ menit
- S: 36.5 0 C
- RR 28x/ menit
- RR 28x/menit
dengan nasal kanul
3L/menit, reguler
dangkal , hipoksia
(-), sianosis (-),
akral dingin (-)
- Pasien dan
keluarga mengerti
mengenai materi
yang disampaikan
- TTV dan KU
pasien mendekati
normal
- TTV: S 36o C, TD
130/90 mmHg, RR
22x/ menit dengan
menggunakan
nasal kanul 3L/
menit
13.00 WIB
11 – 12 – 2014
08.00 WIB
- Mengkolaborasikan
tindakan dengan gizi untuk
diit yang tepat
- Mengkolaborasikan
tindakan dengan dokter untuk
terapi farmakologi
- Memonitor oksigen
melalui nasal kanul 3-4
L/menit
- Batuk (-)
- Ny. D
mendapatkan diit
DM
- Infuse RL 20tpm
- ISDN 5mg
- CPG 1 x 1 75 mg
- Aspilet 1 x1 80 mg
- Dulcolac
(suppositoria)
- Simvastatin 1 x1
10 mg
- Captopril 12.5 mg
3 x 1
- Novarapid
- Omeperazol 1x/ 24
jam
- Oksigen keluar
dari nasal kanul
dengan lancer, air
humidifier masih
dalam batas
ketentuan, KU dan
TTV pasien
mendekati normal
- Suara nafas
12.00 WIB
15.00 WIB
18.00 WIB
- Memonitor suara serta
pola nafas
- Memonitor kelelahan
otot diafragma
- Memonitor TTV dan KU
- Memonitor oksigen
vesikuler
- Cepat, teratur
dangkal (takipneu)
- RR 26x/ menit
dengan
menggunakana
nasal kanul 2L/
menit
- Tidak ada
kelelahan otot
diafragma
- TD 150/90
- N: 84x/ menit
- S: 36.5 oC
- Oksigen keluar
dengan lancer dari
nasal kanul
- Air humidifier
masih
2. 9 – 12 - 2014
07.30 WIB
12.00 WIB
Intoleransi aktivitas
b.d dispneu atau
kelemahan oto
jantung sekunder
CHF
- Mengkaji pola aktivitas klien
- Membantu klien untuk
memilih aktivitas yang
konsisten yang sesuai dengan
- Klien bed rest dan
sesekali
melakukan
aktivitas kecil
seperti pergi ke
kamar mandi dan
brpindah posisi di
tempat tidur
- Klien mau
menerima saran
mengenai
15.00 WIB
10 – 12 – 2014
08.00 WB
10.00 WIB
15.00 WIB
kemampuan fisik, psikologi,
dan sosial klien
- Membantu klien untuk
mengidentifikasi sumber
yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
- Membantu klien untuk
mendapatkan alat bantu
mobilisasi seperti kruk/ kursi
roda
- Membantu klien untuk
membuat jadwal latian
diwaktu luang
- Membantu klien untuk
mengembangkan motovasi
diri dan penguatan
aktivitas fisik,
psikologi dan
sosial yang dapat
klien lakukan
yang sesuai
dengan
kondisinya saat
ini
- Klien mau
menerima saran
dan mulai
menerapkannya
- Klien dapat
mobilisasi ke
ruang radiologi
dengan
menggunakan bed
- Klien antusias
dengan jadwal
yang telah dibuat
bersama-sama dan
berusaha untuk
menjalankannya
dengan teratur
- Motivasi klien
untuk sembuh
sangan tinggi,
apalagi dibantu
dengan dukungan
20.00 WIB
11 – 12 – 2014
09.00 WIB
12.00 WIB
15.00 WIB
.
- Monitor fisik, emosi, sosial
dan spiritual
- Memonitor kemampuan
beraktivitas klien
- Menganjurkan pasien untuk
meminimalisir aktivitas (bed
rest)
- Memotivasi keluarga untuk
selalu berada disamping klien
keluarga yang
selalu berada di
samping klien
- Emosi, fisik,
sosial dan
spiritual klien
terkontrol mandiri
dan sangat baik
- kulit tidak
kering,
- rambut
lembab
- RR pasien
meningkat dari
26x/ menit
menjadi 30x/
menit
- Nadi pasien
meningkat dari
84x/ menit
menjadi
92x/menit
- Paseien
mengikuti anjuran
yang diberikan
- Keluarga
paham akan
kondisi klien saat
ini
CATATAN PERKEMBANGAN
No TGL/ JAM DPSubjektif, Objektif, Assesement, Planning
(SOAP)TTD
1.
2
12 – 12 – 2014
07.00 WIB
12 – 12 – 2014
10.00 WIB
Gangguan pertukaran
gas b.d ventilasi perfusi
sekunder CHF
Intoleransi aktivitas b.d
dispneu atau
kelemahan oto jantung
sekunder CHF
S: Pasien mengatakan ia masih sesak nafas namun
sudah membaik
O : RR 22/menit dengan nasal kanul 2L/menit,
hipoksia (-), sianosis (-), akral dingin (+)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Kaji pernafasan
- Pertahankan posisikan pasien semi fowler
- Pertahankan oksigen melalu nasal kanul 3-
4 L/menit
- Observasi pernafasannya
- Monitor TTV dan KU
- Monitor oksigen
S : Pasien mengatakan nafasnya masih tersenggal-
senggal ketika turun dari tempat tidur
O : RR meningkat dari 22x/menit menjadi 28x/
menit, nadi meningkat dari 80x/ menit menjadi
98x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji pola aktivitas klien
- Bantu klien untuk memilih aktivitas yang
komsisten yang sesuai dengan kemampuan
fisik, psikologi, dan sosial klien
- Bantu klien untuk mendapatkan alat bantu
mobilisasi seperti kruk/ kursi roda
- Bantu klien untuk melakukan jadwal latian
diwaktu luang
- Bantu klien untuk mengembangkan motovasi
diri dan penguatan
- Monitor fisik, emosi, sosial dan spiritual