Litiasis Biliar (Pía)
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Litiasis Biliar
Pía Vicencio DonosoInternado Cirugia
Dr. Moya
ANATOMIA
7-10 cm
0,5-4 cm
TRIANGULO DE CALOT:-Conducto Cistico-Conducto Hepatico-Borde inferior Higado
1,5-2 cm long4 mm diametro
7 cm long5 mm diametro
HISTOLOGIA
“La mucosa de la vesícula biliar tiene la mayor capacidad de absorción por unidad de área que cualquier otra estructura del organismo”
FISIOLOGIA
Hígado Formación y composición de la bilis 500-1000 ml diarios
Composición de la bilis Agua, electrolitos, sales biliares (colato y quenodesoxicolato)
, proteínas, lípidos y pigmentos biliares.
Vesícula Biliar Concentrar y almacenar la bilis hepatica y llevarla al duodeno en respuesta a una comida.
Absorción y secreción Ayuno: Se almacena un 80% de la bilis hepática. Capacidad de 30 – 50 cc aprox
Absorción rápida de agua, sodio y cloruro
Concentra la bilis hasta 10 veces
Impide un aumento de presión dentro del árbol
biliar
Actividad Motora Llenado Vesicular: contracción Esfinter de Oddi y llene pasivo Vaciamiento Vesicular: Contracción vesicular y relajación del
esfinter CCK (duodeno)› 50-70% de su contenido en 30 a 40 minutos› En los 60-90 minutos siguientes se llena de forma pasiva
( CCK)
Esfínter de Oddi
Regula el flujo de la bilis al duodeno, evita la regurgitación del contenido duodenal al árbol biliar y deriva bilis a la vesícula biliar.
Controla sobretodo la regulación del flujo biliar. CCK relajación que permite una disminución
de la presión del conducto lo cual aumenta el flujo de bilis al duodeno
Litiasis biliar• Una de las enfermedades más prevalentes en Chile. Chile: N°1 mundial en frecuencia de colelitiasis.
• La cirugía electiva más frecuente, correspondiendo a 1/3 del total de cirugías realizadas en nuestro país.
• Mayor prevalencia en mujeres, sobretodo en edad fértil, relacionado directamente con el número de embarazos.
• Mayor riesgo en obesos. Paradójicamente también aumenta ante la baja de peso brusca en éstos individuos.
• Mayor prevalencia en orígen indoamericano.
• Gran asociación al Cáncer de Vesícula.
Factores de Riesgo
Edad Género Antecedentes
familiares Obesidad Embarazo Alimentación
Enfermedad de Crohn
Resección ileal terminal
Operación gástrica
Patogenia
Los cálculos biliares se forman por la insolubilidad de bilirrubina, sales biliares, fosfolípidos y colesterol
Se clasifican según su contenido de colesterol› Cálculos de colesterol: puros (raros) o mixtos (70% de su
contenido)› Cálculos de pigmento (negros o pardos)
FASES:1) Sobresaturación de bilis con el colesterol: Se debe
mas a una hipersecreción de colesterol mas que a una secreción reducida de fosfolípidos o sales biliares.
2) Formación de cristales de colesterol: Favorecido por la estasis vesicular, hipomotilidad
3) Crecimiento y agregación de cristales de colesterol
Cálculos Biliares Cálculos puros ( 10% ): Están formados por un solo componente, y dan
escasa inflamación vesicular. Los cálculos puros de colesterol son únicos, esféricos y de color
blaquecino amarillento. Son más frecuentes en mujeres multíparas, probablemente por alteración del metabolismo del colesterol durante el embarazo.
Los cálculos puros de bilirrubinato de calcio son pequeños ( de 2 a 5 mms de diámetro ), múltiples, negros o café oscuro. Se asocian con cirrosis hepática y enfermedades hematológicas crónicas.
Los cálculos puros de carbonato de calcio son amorfos y blanco grisáceos.
Cálculos mixtos ( 80% ): Están formados por una mezcla de todos estos componentes. Casi siempres asociados a colecistitis crónica con hipertrofia de la capa muscular. Usualmente son múltiples, facetados y laminados.
Cálculos combinados ( 10% ): Usualmente grandes y únicos, a veces son dos con una de sus caras facetada, en forma de tonel. Está formados por un núcleo puro y capa externa mixta, o al revés. Se asocian a colecistitis crónica cicatricial, y habitualmente está adheridos a la pared, ocasionalmente dan fístula biliar.
Colecistitis Crónica
2/3 de los pacientes con afección litiasica Ocurre obstrucción del conducto cístico por un
calculo, lo cual produce un aumento progresivo de la tensión en la pared
Anatomopatologia: Desde normal, con inflamación crónica leve de la mucosa, a una vesícula encogida, no funcional, con fibrosis transmural y adherencias. Primero la mucosa es normal o hipertrofiada, pero luego se atrofia y el epitelio sale hacia la capa muscular (senos de Aschoff-Rokitansky)
La inflamación crónica de la vesícula biliar se caracteriza por el engrosamiento de todas sus capas, especialmente la muscular, y la
aparición de un infiltrado inflamatorio linfocitario. Si esta inflamación se relaciona con la presencia de cálculos biliares, son características
las herniaciones de la mucosa a través de la capa muscular, formándose los senos de Rokitansky-Aschoff.
“Cólico Biliar” Obstrucción del conducto cístico- Dolor en el cuadrante superior derecho con o sin irradiación.- Dolor epigástrico.- Dolor constante.- Duración >1 hr. y < 24 hrs.- Dolor intenso- Se presente con menos frecuencia que una vez por semana- Se acompaña de náuseas y vómitos que no alivian el dolor.- Ataques similares previos.- Episodios que siempre se presentan a la misma hora del día- Iniciado post-ingesta de comidas grasas (1 a 3 hrs.)
Diagnóstico › Cólico Biliar + Ecografía
Tratamiento › Analgesia › Colecistectomía
diferida
Colecistitis aguda
Secundaria a cálculos biliares en el 90-95% de los casos
La obstrucción del conducto cístico por un calculo biliar es el acontecimiento inicial que conduce a distensión de la vesícula biliar, inflamación y edema de su pared.
La pared de engruesa y se torna rojiza con hemorragia subserosa. A menudo hay liquido pericolecistico. Mucosa hiperemica y necrosis en placas. › 5-15%: Isquemia y necrosis de la pared de la vesícula.
Cuadro Clínico: 80% pcte con
antecedente de Colecistitis Crónica
Cólico Biliar: mas intenso, no remite!
Fiebre , anorexia Nauseas, vómitos Signo de Murphy Masa palpable (epiplón
adherido) Laboratorio:
Leucocitosis, PCR, Transaminasas, Amilasa, Bilirrubina
Diagnostico Diferencial:
Ulcera péptica con o sin perforación
Pancreatitis Apendicitis Hepatitis Isquemia miocardio Neumonía
DiagnósticoClínica + ULTRASONIDO
o Presencia o ausencia de calculoso Engrosamiento de la pared de la vesicula (>4 mm)o Presencia de liquido pericolecisticoo Signo de Murphy sonografico
ComplicacionesPerforación libre y peritonitis (33%)
Perforación cubierta –Plastrón- (15%)Fístulas (15%)Empiema vesicular (3%)Colecistitis enfisematosaSindrome de Mirizzi
Tratamiento Líquidos EV Analgesia Antibióticos EV: Cefalosporina 3° +
Metronidazol
› Definitivo: Colecistectomía Laparoscópica (<3 d)
Complicaciones de la Colecistectomía Laparoscópica.
• Bilirragia - Deslizamiento de la ligadura del conducto cístico - Daño de la vía biliar (0,1-0,5%) - Conductos aberrantes de Luschka - Drenaje mal colocada - Filtración a través de la sutura de conductos biliares
Rotura vesicular (5-15%)
Litiasis residual
Estenosis biliar
Hemoperitoneo
Absceso intraabdominal
Signo o síntoma
Cólico Biliar Colecistitis aguda
Dolor < 6 horas > 6 horas
Vesícula No palpable Puede estar
Murphy Negativo Puede estar
Fiebre Afebril Generalmente
Ictericia Ausente Puede estar
Coledocolitiasis
Cálculos Primarios o de neoformación: pigmentarios
Cálculos Secundarios: migran del cistico. Generalmente de colesterol
Clínica:- Cólico Biliar (similar a Colecistitis Aguda)- Náuseas, vómitos, anorexia.- Ictericia, coluria, acolia.- Aumento franco de bilirrubinemia, transaminasas, fosfatasas alc. Y PCR.
Diagnóstico- Clínica- Ecografía: Cálculos en Vesícula y/o VB
Colédoco mayor a 8mm C.Hepático mayor a 6mm
- ERCP o Colangio Transhepática Es terapéutico
Complicaciones- Colangitis- Pancreatitis- Estenosis de la vía biliar
Tratamiento Extracción de los cálculos de la Vía Biliar a
través de: Coledocostomía (abierta o laparoscópica) Vía Transcística (laparoscópica) ERCP
COLEDOCOLITIASIS POST-COLECISTECTOMÍA
› Residual: No detectada en el pre o intraoperatorio Descubiertos 2 años
postcolecistectomia› De neoformacion: Secundario a estasis, estenosis
Descubiertos 2 años postcolecistectomia
Colangitis
Estasia e Infección bacteriana ascendente asociada a obstrucción parcial o total de la vía biliar
Clinica- Dolor en HD- Ictericia Fiebre Shock Alteración de conciencia Aumento franco de bilirrubinemia, transaminasas,
fosfatasas alc. Y PCR.
Triada de Charcot Pentada de
Reynolds
Fisiopatologia› Obstrucción del Flujo Biliar + Bactibilia
Coledocolitiasis (80%) Estenosis benignas Estenosis malignas Obstrucciones parasitarias
Diagnóstico Clínica Ex. Laboratorio: Leucocitosis,
hiperbilirrubinemia, Fosfatasas Alc. Ecografía ERCP
Tratamiento - Hospitalización (Reg Cero, Analgesia, Hidratación) - Antibioticoterapia (Ceftriaxona + Metronidazol - Descompresión urgente de la vía biliar.
a) ERCP (90-95% de éxito) b) Coledocostomía y sonda T
Ante falta de endoscopista de urgencia o fracaso ERCP
Síndrome de Mirizzi
Estrechamiento del conducto hepático común o colédoco, secundaria a litiasis vesicular, con enclavamiento de un cálculo en el cístico o cuello vesicular
Asociado a un cístico largo, en paralelo al hepático común
4 tipos: - Tipo 1: compresión externa del conducto hepático común.- Tipo 2: existe una fístula colecistocoledociana involucrando menos de un tercio de la circunferencia del conducto biliar.- Tipo 3: la fístula involucra hasta 2/3 de la circunferencia del conducto biliar.- Tipo 4: existe una fístula con destrucción completa de la pared del conducto biliar
DiagnósticoEcografía + ERCP
Tratamiento - Tipo I Colecistectomía
- Tipo II Reparación y Sonda T- Tipo III-IV Anastomosis Biliodigestivas
Fístula Bilio-digestiva / Ileo Biliar
• Es la comunicación anómala entre el epitelio biliar y del tubo digestivo, como complicación de colelitiasis.
• Pueden ser: colecistoduodenales (65-77%), colecistocólicas (10-25%), colecistogastricas (5%).
• Una vez en el tubo digestivo el cálculo puede ser excretado o generar un íleo biliar, obstruyendo más frecuentemente nivel de íleon terminal. También a nivel de yeyuno, colon y duodeno (Sindrome de Bouveret).
• Tratamiento: Enterolitotomía + Colecistectomía + Reparación
Ileo biliar. A Impactación del cálculo en el intestino y dilatación de éste proximal a la obstrucción.B Extracción del cálculo por enterotomía transversal.
Quistes coledoco Enfermedad de Caroli