LITÍASE ENAL AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E … · Anomalias do trato urinário (hidronefrose,...
Transcript of LITÍASE ENAL AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E … · Anomalias do trato urinário (hidronefrose,...
LITÍASE RENAL
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E TRATAMENTO
Ana Teixeira
Unidade Nefrologia Pediátrica – CH São João
Curso para Internos SPP (Março, 2012)
LITÍASE RENAL
� Incidência variável� Adultos 5-15%� Crianças 1/10 – 1/40metodologia de estudo, diferenças geográficas, genéticas e socioeconómicas
� SubdiagnósticoSinais e sintomas subtis e inespecíficos� Sinais e sintomas subtis e inespecíficos
� Sem predomínio de idade� Sexo masculino (2:1)� História familiar positiva (40%)
LITÍASE RENAL
� Alteração metabólica / morfológica subjacente (>75%)� Tubulopatia� Doença hereditária do metabolismo� Infeção trato urinário� Malformação nefro-urológica
� Nutrição
� Desequilíbrio entre promotores / inibidores
CálcioOxalatoFosfatoUrato
CarbonatoCistinaSódio
CitratoMagnésio
GlicosaminoglicanosProteínas
pH, produto solubilidade
� Avaliação diagnóstica detalhada e sistemática
� História clínica pessoal e familiar� Exame objetivo� Estudo imagiológico� Estudo imagiológico� Avaliação laboratorial
Cálculos renais são sinais avisadores de doença!Cálculos renais são sinais avisadores de doença!
CLÍNICA
� Assintomático
� Sintomas inespecíficos
� Dor abdominal (cólica, inespecífica)
� Defesa na palpação dos flancos
Piúria estéril� Piúria estéril
� ITU repetidas
� Hematúria (macro e microscópica, não glomerular)
� GI secundários: vómitos, flatulência, obstipação
� Trato urinário inferior� Disúria, perturbações da micção, retenção urinária,
enurese, micções frequentes, hematúria
� Lactentes
CLÍNICA
� Retenção urinária aguda
� Complicar / revelar� Doença renal policística � Rim em ferradura� Divertículo vesical
� Antecedentes pré e neonatais
� História nutricional / Ingestão de fluidos
� Fármacos (vitamina A, vitamina D, corticoides, diuréticos)
� Imobilização
� Suplementos minerais
ANAMNESE
� Doenças GI crónicas (DII, FQ, pós ressecção intestinal)
� Doenças neurológicas (antiepiléticos, ingestão hídrica reduzida)
� Anomalias do trato urinário (hidronefrose, megaureter, bexiga neurogénica – estase, infeção)
� História familiar de litíase, hematúria, doença renal crónica, doenças hereditárias do metabolismo
� Disponibilidade de ecografia e tomografia na avaliação de outras situações� Deteção de cálculos cada vez mais frequente
� Avaliação detalhada e sistemáticaAvaliação morfológica do trato urinário
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
� Avaliação morfológica do trato urinário� Alterações congénitas / adquiridas� Obstrução / estase
� Radiologia convencional
� Oxalato de cálcio e fosfato de cálcio – radiopacos� Estruvite (fosfato de amónio e magnésio) e cistina – densidade
intermédia� Ácido úrico – radiolucentes
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
Ácido úrico – radiolucentes� Fármacos (indinavir, ceftriaxone, sulfadiazina) e matriz proteica
extracelular – densidade variável e difíceis de distinguir do tecido circundante
� Ecografia
� Facilmente disponível� Ausência de radiação ionizante� Anatomia trato urinário� Hidronefrose / outras malformações
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
Geralmente a melhor Geralmente a melhor escolha inicial e a escolha inicial e a única necessáriaúnica necessária
� Hidronefrose / outras malformações� Cálculos 1,5-2 mm� Menos sensível que tomografia
� Cálculos de menores dimensões� Ureteres / pelve
� Variabilidade inter e intra-observador� Pouca reprodutibilidade na monitorização da evolução da doença / tamanho dos
cálculos
� Tomografia computorizada
� Radiação ionizante� Sedação� Mais sensível que ecografia� Monitorização independente do observador
AVALIAÇÃO IMAGIOLÓGICA
� Monitorização independente do observador
� Exames contrastados (urografia computorizada, pielografia intravenosa, uretrografia retrógrada)
� Suspeita de obstrução� Cálculos radiolucentes ou de baixa densidade� Delineação detalhada do trato urinário
� Condições predisponentes� Hipercalciúria� Hiperoxalúria� Hipocitratúria
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
� Avaliação sistemática� Identificação da condição subjacente� Terapêutica atempada e dirigida� Evicção de complicações� Algumas crianças têm mais do que um fator / condição subjacente� Rastreio dos familiares
� Suspeita de doença hereditária do metabolismo
� Urina
� Avaliação de pH� Densidade� Análise microscópica de sedimento
� Hematúria glomerular / não glomerular
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Hematúria glomerular / não glomerular� Contagem de GB
� Deteção de cristais (cistina, fármacos, cálcio)� Urocultura� Doseamento de creatinina, cálcio, ácido úrico, oxalatos, fosfato,
magnésio e citrato� Cistina (cromatografia de aa)
� Sangue
� Cálcio, fósforo, magnésio, ácido úrico, fosfatase alcalina, pH, bicarbonato e creatinina
� PTH, vitamina D e seus metabolitos, vitamina A (hipercalciúria), oxalatos (hiperoxalúria primária)
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
oxalatos (hiperoxalúria primária)� Estudos de genética molecular
� Urina de 24 horas� Flutuações diurnas da dieta e ingestão hídrica� Colheita válida se volume adequado e excreção apropriada de
creatinina (2 mg/kg ± 0,8 mg)
� Recipiente apropriado com conservante (timol a 5% em
COLHEITA DE URINA
� Recipiente apropriado com conservante (timol a 5% em isopropanolol ou ácido hidroclorídrico 2N)
� Conservar em local fresco (4ºC) durante o período de colheita
� Amostra pontual� Lactentes e crianças pequenas� Relação de cada constituinte com a creatinina (U)
� Manter a dieta e ingestão hídrica habitual
� Presença de cálculos pode diminuir a excreção de material litogénico
� Colheitas devem ser diferidas até um mês após infeção, obstrução ou litotrícia
� Evitar colheita sob alimentação parentérica
� Se amostra única, pela variabilidade habitual da dieta e ingestão
COLHEITA DE URINA
� Se amostra única, pela variabilidade habitual da dieta e ingestão hídrica – 3 amostras em dias diferentes
� Valores normais de excreção têm variabilidade regional, cultural e inter-institucional
Cálcio (todas as idades) < 0,1 mmol (4 mg)/kg
Oxalato < 0,5 mmol (45 mg)/1,73 m2
CitratoMF
>1,9 mmol (365 mg)/1,73 m2
> 1,6 mmol (310 mg)/1,73 m2
Ácido úrico (todas as idades) < 0,56 mg/dL por TFG
VALORES DE REFERÊNCIA – URINA DE 24 HORAS
Ácido úrico (todas as idades) < 0,56 mg/dL por TFG
Magnésio > 0,04 mmol (0,8 mg)/kg
Fosfato< 3 meses< 6 meses2-15 anos
< 3,3 mmol/L< 2,6 mmol/L< 2,44 mmol/L
Cistina< 10 anos> 10 anos> Adultos
< 55 umol (13 mg)/1,73 m2
< 200 umol (48 mg)< 250 umol (60 mg)
Cálcio< 12 meses1-3 anos3-5 anos5-7 anos> 7 anos
mol/mol< 2
< 1,5< 1,1< 0,8< 0,6
mg/mg< 0,81< 0,53< 0,39< 0,28< 0,21
Oxalato mmol/mol mg/g
VALORES DE REFERÊNCIA – URINA PONTUAL
0-6 meses7-24 meses2-5 anos5-14 anos> 16 anos
< 325-360< 132-174< 98-101< 70-82
< 40
< 260-288< 110-139
< 80< 60-65
< 32
Citrato0-5 anos> 5 anos
mol/mol> 0,25> 0,15
g/g> 0,42> 0,25
Magnésio mol/mol> 0,63
g/g> 0,13
Ácido úrico> 2 anos < 33 umol/l < 0,56 mg/dl
� Espetroscopia por infravermelhos� Difração por raios X
� Análise qualitativa após a eliminação
� 1/3 é formado apenas por uma substância
ANÁLISE DOS CÁLCULOS
� Determinação de todos os componentes
� Composição variável ao longo do tempo
� Todos os cálculos, obtidos em episódios recorrentes, devem ser analisados
� Após litotrícia – recuperação dos fragmentos por filtração da urina
� Litíase secundária a DHM é rara mas mais grave que a secundária a infeção, malformação ou alteração nutricional� A sua identificação tem importantes consequências terapêuticas e de
aconselhamento genético
DOENÇAS HEREDITÁRIAS DO METABOLISMO
Quando suspeitar
Início precoceAntecedentes familiares de litíase renal
ConsanguinidadeCálculos bilaterais e múltiplos
Recidivas frequentesNefrocalcinose associada
Disfunção tubularPoliúria, atraso EP
Acidose metabólica, défice de concentraçãoAlterações extra-renais específicas
� Hipercalciúria� Hipercalciúria hipocalcémica (AD; 3q13.3-q12, CASR)� Nefrocalcinose com hipercalciúria e hipomagnesemia familiar (AR; 3q27,
1p34.2, CLDN16, CLDN19)� Doença de Dent (X; Xp11.22, CLCN5)� Síndrome de Lowe (X; Xq.25-26, OCRL1)
Síndrome de Bartter tipo 1 (AR; 15q15-q21.1, NKCC2)
CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE
� Síndrome de Bartter tipo 1 (AR; 15q15-q21.1, NKCC2)� Síndrome de Bartter tipo 2 (AR; 11q24, ROMK)� Síndrome de Bartter infantil com surdez neurossensorial (AR; 1p31,
1p36, BSND, CLCNKB)� Síndrome de Williams-Beuren (AD, ELN, LIMK1, RFC2)� Nefrolitíase e osteoporose associada a hipofosfatémia devido a mutação
no co-transportador de sódio tipo 2 (?; 5q.35)
� Hiperoxalúria� Hiperoxalúria primária tipo I (AR; 2q.37.3, AGXT)� Hiperoxalúria primária tipo II (AR; 9q.11, GRHPR)
� Cistinúria� Cistinúria tipo A (AR; 2p q.16.3, SLC3A1)
CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE
� Cistinúria tipo A (AR; 2p q.16.3, SLC3A1)� Cistinúria tipo B (AR; 19q.13.1, SLC7A9)� Cistinúria tipo A/B (SLC3A1, SLC7A1)
� Alteração do metabolismo das purinas e pirimidinas� Síndrome de Lesch-Nyhan (X; Xq26, HPRT)� Glicogenose tipo 1a (AR; 17q.21, G6PC)� Glicogenose tipo 1b (AR; 11q.23, SLC37A4)� Deficiência de adenina fosforribosiltransferase (AR; 16q.24.3, APRT)� Xantinúria clássica (AR; 2p.22, XDH)
CONDIÇÕES ASSOCIADAS A UROLITÍASE
� Acidose tubular renal distal� ATR AD (AD; 17q.21-q.22, SLC4A1, AE1)� ATR AR associado a perda auditiva (AR; 2cen-q13, ATP6B1)� ATR AR (AR; 7q.33-34, SLC4A1)
� Hidratação � (2-3L/m2/dia – diurese 2-3mL/kg/hora)� Intervalos regulares durante o dia e a noite
� Nutrição� Controlo ingestão sódio (NaCl)
TRATAMENTO – MEDIDAS GERAIS
� Controlo ingestão sódio (NaCl)� 4-8 anos: 1.2-1.9 g/dia� 9-18 anos: 1.5-2.3 g/dia
� Ingestão de potássio (citrato de potássio, frutos e vegetais)� 4-8 anos: 3.8 g/dia� 9-18 anos: 4.5 g/dia
� Na/K (u) < 2.5� Controlo consumo proteínas de origem animal
� Cálculos de cálcio� Hipercalciúria e hipocitratúria
� Citrato de potássio (pH alcalino promove a formação de cálculos de fosfato de cálcio…)
� Hidroclorotiazida
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
� Hiperoxalúria� Primária: hidratação, diuréticos tiazídicos, magnésio, citrato,
(restrição), piridoxina, colonização intestinal com Oxalobacter
formigenes
� Secundária (idiopática, secundária a alteração GI): correção da patologia primária, restrição ingestão oxalato, aumento ingestão cálcio, colonização intestinal com Oxalobacter formigenes
� Cistinúria� Excreção normal de cistina <30mg/dia� Homozigoto excreta 400-3000mg/dia
� Solubilidade cistina 250mg/L (se excreção 750mg/dia – volume urinário 3L)
� Hidratação diária regular
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
� pH urinário 7-7.5 (citrato)� Controlo ingestão sódio
� D-penicilamina� Tiopronina� Captopril
� Cálculos relacionados com infeção � Proteus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella spp.
� Estruvite, apatite
� Tratamento da infeção� Correção da anomalia trato urinário
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
� Correção da anomalia trato urinário� Remoção do cálculo
� Cálculos de ácido úrico � Devido a excreção elevada / baixo pH urinário
� Alcalinização (citrato potássio)� Dieta pobre em purinas
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
� A sintomatologia tem dois componentes� Aumento da pressão (dor; mecanismo direto)� Aumento do peristaltimo a montante (produção renal de prostaglandinas - aumento
da diurese; mecanismo indireto)
� Tratamento� Anti-inflamatórios (1ª escolha)
CÓLICA RENAL
� Anti-inflamatórios (1ª escolha)� AINES (efeito anti-inflamatório; analgésico direto e indireto por bloqueio da
produção de prostaglandinas) – Acetilsalicilato de lisina� Corticoides – Prednisolona; metilprednisolona
� Analgésicos� Paracetamol� Morfina
� Anti-espasmódicos� Butilescopolamina
� Hidratação� Controvérsia (adaptado a hidratação / diurese / sede)
� Litotrícia extracorporal� Sob anestesia� 1ª escolha para cálculos <20mm (cistina <15mm)� Menor taxa de sucesso em cálculos nos cálices inferiores� Complicações: hematúria, equimose local, cólica renal, hematoma
perirrenal
TRATAMENTO CIRÚRGICO
perirrenal
� Nefrolitotomia percutânea� Cálculos de maiores dimensões ou complexos
� Ureteroscopia� Cálculos alojados no ureter distal
� Cirurgia convencional� Correção MNU
� Cochat P, Baccheta J, Sabot JF, Bertholet A. Lithiase urinaire de l’enfant. Pédiatrie 2011; 4-086-D-10
� Evan AP. Physiopathology and etiology of stone formation in the kidney and the urinary tract. Pediatr Nephrol 2010;25:831-41
� Hoppe B, Kemper MJ. Diagnostic examination of the child with urolithiasis or nephrocalcinosis. Pediatr Nephrol 2010;25:403-13
� Straub M, Gschwend J, Zorn C. Pediatric urolithiasis: the current surgical management. Pediatr Nephrol 2010;25:1239-44
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Pediatr Nephrol 2010;25:1239-44
� Alon US. Medical treatment of pediatric urolithiasis. Pediatr Nephrol 2009;24:2129-35
� Attanasio M. The genetic components of idiopathic nephrolithiasis. Pediatr Nephrol 2011;26:337-46