Lista de medicamentos marzo del 2017 - Phoenix … · Si un producto de venta libre (over the...
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Lista de medicamentos
marzo del 2017
La lista de medicamentos de Phoenix Health
Plan (PHP) también está disponible
para imprimir en
www.phoenixhealthplan.com
La lista de medicamentos de PHP comprende la lista de medicamentos incluidos en la lista que
contiene la cantidad mínima obligatoria de medicamentos preferidos de AHCCCS,
así como los medicamentos que PHP decide tener en adición a esa lista.
PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS
La lista de medicamentos de Phoenix Health Plan (PHP) fue creada para garantizar el uso más seguro, adecuado y rentable de los medicamentos. Teniendo como consideración principal proveer una cobertura integral de medicamentos a los pacientes, la Lista de medicamentos fue evaluada en todas las categorías terapéuticas, y contiene los agentes que ofrecen el mayor valor en cada clase. El uso de la lista de medicamentos de PHP por parte de los proveedores garantiza a nuestros miembros que sus necesidades farmacéuticas se satisfagan con productos de alta calidad y de una manera rentable. El desarrollo y el mantenimiento de la lista de medicamentos es un proceso dinámico y está sujeto a cambios periódicos. COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA DE PHP PROPÓSITO Y OBJETIVOS El Comité de Farmacia y Terapéutica (P & T) de PHP está formado por médicos, farmacéuticos y otros profesionales que representan varias especialidades médicas y cuyo propósito principal es desarrollar y supervisar la Lista de medicamentos de PHP, así como establecer programas y procedimientos para garantizar una terapia de alta calidad, y al mismo tiempo rentable. El P & T de PHP revisa de manera regular los medicamentos nuevos y existentes para cerciorarse de que la Lista de medicamentos satisfaga las necesidades de los miembros y proveedores. FUNCIÓN Y ALCANCE: El P & T tiene las siguientes funciones básicas:
1. Servir de asesores en todos los asuntos relacionados con el uso de medicamentos y la terapia de medicamentos.
2. Revisar periódicamente la Lista de medicamentos de PHP ofrecer asesoramiento al plan con respecto a las modificaciones de dicha lista con base en un análisis objetivo de la seguridad, eficacia y rentabilidad de cada medicamento.
3. Desarrollar programas y materiales educativos para los participantes del plan médico, médicos y farmacias proveedoras en relación con el uso de medicamentos.
4. Evaluar y recomendar pautas de terapia de medicamentos y criterios de autorización previa basados en factores de seguridad, eficacia y rentabilidad.
5. Administrar y revisar la idoneidad del uso de medicamentos. 6. Recomendar políticas y procedimientos relacionados con el manejo la administración de
medicamentos para los miembros del plan médico.
PROCEDIMIENTOS PARA MODIFICAR LA LISTA DE MEDICAMENTOS
Los médicos contratados pueden someter a la consideración del Comité de P&T adiciones, eliminaciones o cambios en los criterios de autorización previa. Estas solicitudes de cambios deberán incluir lo siguiente, según corresponda:
Información del producto
Indicaciones para el uso
Ventaja terapéutica con respecto a medicamentos que ya están en el formulario
El medicamento del formulario actual que reemplazaría el medicamento propuesto
Literatura de apoyo publicada por revistas médicas revisadas por colegas médicos
Nota: No se aceptará material de marketing de las compañías farmacéuticas
Envíe las solicitudes por correo o fax a: Phoenix Health Plan C/O P & T Committee Pharmacy Director 7878 N. 16th St. Suite 105 Phoenix, AZ 85020 Envíe un fax al: (602) 674-6652 ó (888) 887-9982
LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE PHP
La Lista de medicamentos de PHP es una lista de medicamentos elegibles para cobertura por parte de PHP e incluye la lista que contiene la cantidad mínima obligatoria de medicamentos preferidos de AHCCCS. Los medicamentos cubiertos se organizan por clase de terapia. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están disponibles, pero, si un medicamento está disponible en forma genérica, solo está cubierta la formulación genérica. Si se pone a la disposición una formulación genérica en algún momento del año, la formulación de marca ya no estará cubierta, y se procesará automáticamente la genérica. Para información específica sobre el medicamento, consulte una fuente de información integral del medicamento, y el prospecto del producto.
Si el nombre de un medicamento no aparece en la Lista de medicamentos, el medicamento requiere una autorización previa. La autorización previa es un requisito de su plan de beneficios de medicinas que ayuda a garantizar el uso adecuado de ciertos medicamentos con receta. El programa está diseñado para prevenir la prescripción o el uso indebido de ciertos medicamentos que pudieran no ser la mejor opción para un problema de salud. Hay algunos medicamentos incluidos en la lista que tienen restricciones especiales y se indican en la última columna de la Lista de medicamentos.
Visite el sitio web www.phoenixhealthplan.com para ver la Lista de medicamentos más actualizada.
MEDICAMENTOS NO CUBIERTOS
Tenga presente que ciertos medicamentos están excluidos por AHCCCS y por lo tanto no están cubiertos por el plan. A fin de reducir el riesgo de efectos adversos en nuestros pacientes, PHP no cubrirá medicamentos prescritos con fines experimentales o de investigación. Esos medicamentos incluyen, entre otros, los siguientes:
Medicamentos y productos que se usan para tratar la disfunción eréctil (ED) Medicamentos que se usan con fines cosméticos (ejemplo, Minosidil tópico) Medicamentos experimental o en fase de prueba Medicamentos comprados fuera de los Estados Unidos
Medicamentos de implementación de estudio de eficacia de una medicina (DESI) – es decir, medicamentos no considerados eficaces por la FDA.
Marihuana médica Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare para los miembros de AHCCCS elegibles para
Medicare, independientemente de que el miembro reciba cobertura de la Parte D de Medicare Medicamentos utilizados para el tratamiento de la infertilidad MEDICAMENTOS INYECTABLES
Los medicamentos inyectables obtenidos con receta, diferentes de insulina, suministros de insulina, y los que se enumeran específicamente en la lista de medicamentos de PHP, son elegibles para cobertura. Tenga presente las posibles restricciones especiales o requisitos de autorización previa en relación con la cobertura de medicamentos inyectables. PHP podrá decidir ofrecer cobertura de otros medicamentos inyectables, y notificará a nuestro gerente de beneficios de farmacia (PBM) que se va a hacer una excepción. No podrá pedírselo a los miembros que surtan la receta en una farmacia de la comunidad y la lleven al consultorio médico para que se la administren.
MEDICAMENTOS SIN RECETA
Si un producto de venta libre (over the counter - OTC) aparece en la Lista de Medicamentos, y se emite una receta y se presenta a la farmacia, el producto estará cubierto por PHP. La insulina y las jeringas para insulina están disponibles para los miembros del plan mediante receta médica. Los medicamentos OTC que no aparecen en la Lista de medicamentos no estarán disponibles para recibir cobertura del plan médico, a menos que se hubiese obtenido antes una autorización previa.
SUMINISTROS DE PRUEBAS PARA DIABÉTICOS
A partir del 15 de junio de 2015, PHP cubre solamente los suministros de pruebas para diabéticos de la marca Abbott (medidores de glucosa y tiras reactivas Freestyle y Precision). Si hay una razón médica por la cual se requiera una marca diferente, los proveedores podrán presentar una solicitud de autorización previa a PHP, y esa solicitud podrá ser aprobada con la documentación de justificación adecuada.
LIMITACIONES Y RESTRICCIONES
El plan podría tener restricciones con respecto a ciertos medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos. Las restricciones son limitaciones en cuanto a cantidades, dosificaciones o ciertos criterios. Los medicamentos que requieren autorización previa o tienen una condición especial (exentos para ciertos proveedores) podrían tener restricciones de cantidad o dosificación. A menos que se indique lo contrario en la Lista de medicamentos, todas las formas y concentraciones de dosificación de un medicamento incluido en la lista están cubiertas.
Terapia gradual
Algunos medicamentos de la Lista de medicamentos que normalmente requieren autorización previa podrían procesarse mediante una terapia gradual, un proceso por etapas que está en el sistema de procesamiento de reclamaciones de la farmacia. El sistema de procesamiento de reclamaciones de la farmacia detecta que el medicamento fue surtido en su primera etapa en el pasado (hasta 90 días) entre los medicamentos con receta surtidos a un miembro. Si un miembro ha cumplido con el procedimiento, no será necesario presentar una solicitud de autorización previa. Los siguientes medicamentos podrían procesarse de esa manera:
Budesonide/Formoterol (Symbicort®), Mometasone/Formoterol (Dulera), Fluticasone/Salmeterol (Advair®): Si se usan para el asma, esos medicamentos estarán disponibles si el miembro ha cumplido con el surtido de su corticosteroide inhalado durante un mínimo de dos meses. Si se usa para EPOC, estos medicamentos estarán cubiertos con autorización previa.
Tolterodine (Detrol®), Tolterodine ER (Detrol LA®): Disponible después de un mínimo de dos surtidos consecutivas recientes de un agente para el control de la vejiga genérico (oxybutynin, oxybutynin XL, trospium)
PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR: Según AHCCCS, la cobertura es solamente para los miembros del Título XIX. Se insta a los miembros a inscribirse en la línea de ASH llamando al 1-800-556-6222. El suministro máximo es de 12 semanas en seis meses.
Autorizaciones previas y excepciones de la Lista de medicamentos
Se insta a los médicos a consultar la Lista de medicamentos de PHP al recetar medicamentos a los miembros del plan. Los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos están disponibles para los miembros del plan para la gran mayoría de las necesidades terapéuticas. Si el paciente necesita una medicina que no está cubierta, el médico podrá presentar una solicitud mediante el proceso de autorización previa o de excepción de la Lista de medicamentos, utilizando un formulario de autorización previa de medicamento o de solicitud de excepción de la Lista de medicamentos. La documentación de apoyo para la solicitud y el formulario de solicitud debidamente lleno deberán enviarse por fax a PHP c/o Pharmacy Services al (602) 674-6652 o (888) 887-9982 La información presentada deberá contener el diagnóstico para la terapia solicitada, los fracasos terapéuticos del pasado en la Lista de medicamentos, así como cualquier otra información pertinente del paciente, como paneles de colesterol, estudios del hierro y otros análisis de laboratorio que justifiquen la solicitud, de conformidad con las Políticas y procedimientos de PHP. A fin de mantener la continuidad de la atención y la seguridad de los medicamentos, las muestras no se consideran como una prueba terapéutica. Sin embargo, las cantidades de prueba de medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos o autorizados por el plan médico se considerarán para la continuidad de la atención.
Cantidades de la receta
Las recetas deben emitirse por escrito para un suministro terapéutico de medicinas. La cantidad para tratar adecuadamente un problema médico puede ser un suministro para 2, 7 o 14 días, hasta un máximo de un suministro de 30 días. Las cantidades de prueba podrán usarse al probar nuevos tratamientos, si corresponde.
RECETAS POR TELÉFONO
Cuando sea posible, el paciente deberá recibir la receta de un medicamento incluido en la Lista de medicamentos por escrito. Ello permitirá al paciente usar la farmacia de la red más conveniente y permitirá a la farmacia surtir la receta después de horas normales de oficina.
RECETAS INDIVIDUALES
Cada receta deberá ser legalmente prescrita para una persona solamente. Si se está prescribiendo para una familia, cada miembro de la familia deberá recibir una receta.
PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA VIGENTE A PARTIR DEL 1 de marzo del
2017
1
Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Analgésicos y antiinflamatorios
No narcóticos Paracetamol (acetaminophen) (cápsulas, tabletas, supositorios,
suspensión, elixir, tabletas masticables) Tylenol
Aspirina (tabletas masticables, supositorios,
tabletas) Aspirina
Aspirina con agente antiácido Bufferin, Ascriptin
Tramadol (tabletas) Ultram QL:180 cada 30 días
NSAIDS (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos)
Diclofenac (tabletas con capa entérica (EC)) Voltaren
Diclofenac ER (tabletas) Voltaren-XR
Diclofenac/ Misoprostol
(tabletas con capa entérica (EC)) Arthrotec
Diflunisal (tabletas) Dolobid
Etodolac (cápsulas, tabletas) Varios
Fenoprofen (cápsulas, tabletas) Nalfon
Flurbiprofen (tabletas) Ansaid
Ibuprofen (cápsulas, tabletas, suspensión,
tabletas masticables) Motrin, Advil
Indomethacin (cápsulas, supositorios,
suspensión) Indocin, Indomethacin
CR
Ketoprofen (cápsulas) Orudis
Ketorolac (tabletas orales) Toradol QL: 20 cada 30 días
Meloxicam (suspensión, tabletas) Mobic
Nabumetone (tabletas) Relafen
Naproxen (tabletas, suspensión) Naprosyn
Naproxen Sodio (tabletas) Anaprox, Aleve
Oxaprozin (tabletas) Daypro
PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA VIGENTE A PARTIR DEL 1 de marzo del
2017
2
Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Piroxicam (cápsulas) Feldene
Salsalate (tabletas) Disalcid
Sulindac (tabletas) Sulindac
Inhibidor de Cox 2
Celecoxib (cápsulas) Celebrex PA
Narcóticos de acción rápida Se requiere autorización previa (PA) para más de 2 productos de acción rápida.
Acetaminophen)/codeína (solución, tabletas) Tylenol con codeína QL:180 cada 30 días
Butalbital -APAP-Cafeína -Codeína (cápsulas) Fioricet con codeína QL:180 cada 30 días
Butalbital -APA-Cafeína -Codeína (cápsulas) Fiorinal con codeína QL:180 cada 30 días
Hydrocodone-Ibuprofen (tabletas) Vicoprofen QL:180 cada 30 días
Hydrocodone/APAP (solución, tabletas, cápsulas) Varios QL:180 cada 30 días
Hydromorfona (líquido, supositorio, tabletas) Dilaudid QL:180 cada 30 días
Meperidine (tabletas) Demerol QL:180 cada 30 días
Morfina (solución, supositorio, tabletas IR) Roxanol
QL: 500ml cada 30 días
QL: 180 cada 30 días
QL:90 cada 30 dias
Oxicodona - ASA Percodan QL:180 cada 30 días
Oxicodona - APAP (tabletas, solución, cápsulas) Percocet, Tylox QL:180 cada 30 días
Oxicodona - IR (tabletas, cápsulas, solución) Roxicodona, Oxyfast QL:180 cada 30 días
Tramadol (tabletas) Ultram QL:180 cada 30 días
Narcóticos de acción prolongada
Buprenorfina
(parche transdermico) Butrans
PA Agente preferido de
AHCCCS
Fentanyl (parche transdermico) Duragesic
PA Agente preferido de
AHCCCS
Hidrocodona (tableta) Hysingla ER
PA Agente preferido de
AHCCCS
PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA VIGENTE A PARTIR DEL 1 de marzo del
2017
3
Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Metadona (suspensión, tabletas, solución)
Dolophine Metadona Intensol
PA QL:180 cada 30 días QL: 500 ml cada 30
días
Morfina ER (tabletas) MS Contin
PA Agente preferido de
AHCCCS QL: 90 cada 30 días
Morfina/Naltrexone (capsulas) Embeda
PA Agente preferido de
AHCCCS
Tramadol ER (tabletas) Tramadol ER
PA QL: 30 cada 30 días
Oxicodona ER (tabletas) Oxycontin
PA Agente preferido de
AHCCCS QL: 90 cada 30 días
anfiinfecciosos antimicóticos Clotrimazole (troche) Clotrimazole
Fluconazole (suspensión, tabletas) Diflucan
QL:600ml cada 30
días QL: 60 cada 30 días
Flucytosine (cápsulas) Ancobon PA
Griseofulvin Microsize (microtamaño)
(suspensión, tabletas)
Griseofulvin Microsize (microtamaño),
Grifulvin V
Griseofulvin Ultramicrosize (ultra microtamaño)
(tabletas) Gris-Peg
Nystatin (cápsulas, polvo, tabletas) Bio-Statin, Nystatin
Itraconazole (cápsulas, solución, tabletas) Sporanox, Onmel PA
Ketoconazole (tabletas) Ketoconazole
Posaconazole (suspensión, tabletas) Noxafil PA
Terbinafine (paquetes, tabletas) Lamisil QL: 90 cada año
Voriconazole (suspensión, tabletas) Vfend PA
Antimicobacterianos - tuberculosis
Dapsone (tabletas) Dapsone
Ethambutol (tabletas) Myambutol
PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA VIGENTE A PARTIR DEL 1 de marzo del
2017
4
Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Isoniazid (jarabe, tabletas) Varios
Pyrazinamide (tabletas) Pyrazinamide
Rifampin (cápsulas) Rifadin
Antiretrovirales e inhibidores de la proteasa
Abacavir/Lamivudine/Zidovudine (tabletas) Trizivir
Abacavir/Dolutegravir/Lamivudine (tabletas) Triumeq
Sulfato de Abacavir (solución, tabletas) Ziagen
Sulfato de Abacavir/Lamivudine (tabletas) Epzicom
Sulfato de Atazanavir (cápsulas, paquetes) Reyataz
Atazanavir/Cobicistat (tabletas) Evotaz
Etanolato de Darunavir (suspensión, tabletas) Prezista
Darunavir/Cobicistat (tabletas) Prezcobix
Delaviridine Mesylate (tabletas) Rescriptor
Didanosine (cápsulas, solución)
Videx EC, Videx pediatric
Dolutegravir (tabletas) Tivicay PA
Efavirenz (cápsulas, tabletas) Sustiva
Efavirenz/Emtricitab/Tenofovir (tabletas) Atripla
Emtricitabine (cápsulas, solución) Emtriva
Emtricitabine, Rilpivirine, Tenofovir (tabletas) Complera
Emtricitabine/Tenofovir (tabletas) Truvada PA
Emtricitabine/Tenofovir/Cobicistat/Elvitegravir (tabletas) Stribild PA
Enfuvirtide (solución) Fuzeon
PA QL: 1 cada 30 días
PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA VIGENTE A PARTIR DEL 1 de marzo del
2017
5
Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Etravirine (tabletas) Intelence
Elvitegravir (tabletas) Vitekta PA
Cobicistat (tabletas) Tybost
PA QL: 30 cada 30 días
Fosamprenavir Calcium (suspensión, tabletas) Lexiva
Sulfato de Indinavir (cápsulas) Crixivan
Lamivudine (solución, tabletas) Epivir
Lamivudine/Zidovudine (tabletas) Combivir
Lopinavir/Ritonavir (solución, tabletas) Kaletra
Maraviroc (tabletas) Selzentry PA
Nelfinavir Mesylate (tabletas) Viracept
Nevirapine (suspensión, tabletas) Viramune
Nevirapine (tabletas) Viramune XR
Raltegravir Potassium (tabletas masticables, paquetes,
tabletas) Isentress
Rilpivirine (tabletas) Edurant
Ritonavir (cápsulas, solución, tabletas) Norvir
Mesilato de Saquinavir (cápsulas, tabletas) Invirase
Stavudine (cápsulas, solución) Zerit
Fumarato de disoproxil Tenofovir (tabletas) Viread
Tipranavir (cápsulas, solución) Aptivus
Zidovudine (cápsulas, jarabe, tabletas) Retrovir
Antiviral - CMV Cidofovir IV Vistide PA
Foscarnet Sodio (solución) Foscavir PA
Ganciclovir Sodio (solución) Cytovene PA
PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA VIGENTE A PARTIR DEL 1 de marzo del
2017
6
Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Valganciclovir HCl (solución, tabletas) Valcyte PA
Antiviral - Hepatitis B Adefovir Dipivoxil (tabletas) Hepsera PA
Entecavir (solución, tabletas) Baraclude PA
Telbivudine (tabletas) Tyzeka PA
Antiinfecciosos (continuación)
Hepatitis C - Oral
Sofosbuvir/Velpatasvir (tabletas) Epclusa
PA Agente preferido de
AHCCCS para: Genotipos 2 Genotipos 3
Ledipasvir/Sofosbuvir (tabletas) Harvoni
PA Agente preferido de
AHCCCS
Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir (tabletas) Technivie
PA Agente preferido de
AHCCCS
Ombitasvir/Paritaprevir/ Ritonavir/Dasabuvir
Viekira Pak
PA Agente preferido de
AHCCCS
Ombitasvir/Paritaprevir/ Ritonavir/Dasabuvir
(tabletas) Viekira XR
PA Agente preferido de
AHCCCS
Elbasvir/Grazoprevir (tabletas) Zepatier
PA Agente preferido de
AHCCCS
Ribavirin (cápsulas, solución, tabletas)
Copegus, Rebetol, Ribapak, Ribasphere
PA Agente preferido de
AHCCCS
Heptitis C -Inyectable Interferon Alfa-2b Intron A PA
Interferon Alfa-N3 Alferon N PA
Interferon Alfacon-1 Infergen PA
Interferon Gamma-1B Actimmune PA
Peginterferon Alfa-2B (antineoplastic) kit Sylatron PA
Peginterferon Alfa-2A (solución, jeringa)
Pegasys, Pegasys Proclick
PA Agente preferido de
AHCCCS
Peginterferon Alfa-2B Pegintron
PA Agente preferido de
AHCCCS
PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA VIGENTE A PARTIR DEL 1 de marzo del
2017
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Antiviral - Influenza
Fosfato de Oseltamivir (cápsulas, suspensión) Tamiflu
Se requiere autorización previa (PA) para mas de
1 receta en 270 días QL: suministro para
10 días
Rimantadine HCl (tabletas) Flumadine
Zanamivir Relenza Diskhaler
Se requiere autorización previa (PA) para mas de
1 receta en 270 días QL: suministro para
10 días
Antiviral - Misceláneos
Acyclovir
(suspensión, tabletas) Zovirax
Acyclovir (ungüento) Zovirax
QL: 15gm cada 30 dias
Famciclovir (tabletas) Famvir PA
Valacyclovir HCl (tabletas) Valtrex
RSV
Palivizumab (solución) Synagis
PA- Si se aprueba,
podría pedírsele a la persona que prescribe que
compre y facture una reclamación
médica por el medicamento
Antibióticos - Cefalosporinas
1ra generación
Cefadroxil (cápsulas, suspensión, tabletas) Duricef
Cephalexin (cápsulas, suspensión, tabletas) Keflex
Antibióticos - Cefalosporinas
2da generación
Cefaclor (cápsulas, suspensión) Ceclor
Cefixime (Cápsulas, tabletas masticables,
suspensión, tabletas) Suprax QL: 1 cada 30 días
Cefprozil (suspensión, tabletas) Cefzil
Cefuroxime Axetil (suspensión, tabletas) Ceftin
Antibióticos - Cefalosporinas
3ra generación
Cefdinir (cápsulas, suspensión) Omnicef
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Cefpodoxime (suspensión, tabletas) Vantin
Antibióticos - Macrólidos Azitromicina (paquetes, suspensión, tabletas) Zithromax
Clarithromycin (suspensión, tabletas) Biaxin, Biaxin XL
Antibióticos - misceláneos Clindamicina (cápsulas) Cleocin
Chloroquine (tabletas) Aralen
Dapsone (tabletas)
Linezolid (suspensión, tabletas) Zyvox PA
Metronidazole (cápsulas, tabletas) Flagyl
Sulfato de Neomicina (tabletas) Varios
Nitrofurantoin (cápsulas) Macrodantin
Piperazine (suspensión, tabletas) Vermizine
Primaquine (tabletas)
Pyrimethamine (tabletas) Daraprim
Tobramicina (solución) Tobi PA
Vancomicina (cápsulas) Vancocin PA
Vancomicina (solución) First-Vancomycin 25 PA
Vancomicina polvo para solución Varios
Antibióticos - Penicilinas Amoxicilina (càpsulas, tabletas masticables,
suspensión, tabletas) Amoxil
Amoxicilina/Clavulanato (tabletas masticables, suspensión,
tabletas) Augmentin,
Augmentin XR
Ampicilina (cápsulas, suspensión) Ampicilina
Dicloxacilina (cápsulas) Dicloxacilina Sodio
PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA VIGENTE A PARTIR DEL 1 de marzo del
2017
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Penicilina V Potasio (solución, tabletas) Penicilina V Potasio
Antibióticos - Quinolonas Ciprofloxacin (tabletas) Cipro
Levofloxacin (solución, tabletas) Levaquin
Ofloxacin (tabletas) Floxin
Antibióticos - Sulfonamidas Eritromicina/Sulfoxazole (suspensión) E.S.P.
Sulfadiazine (tabletas) Varios
Sulfamethoxazole/ Trimethoprim
(suspensión, tabletas) Sulfatrim Pediatric,
Bactrim
Antibióticos - Tetraciclinas Demeclociclina (tabletas) Demeclociclina PA
Hiclato de Doxiciclina (cápsulas, tabletas) Vibramicina, Oraxyl
Minociclina (cápsulas) Minocin
Antineoplásicos
Presente una autorización previa para los agentes oncológicos que no aparecen en la lista.
Mieloma múltiple Lenalidomide (cápsulas) Revlimid PA
Thalidomida (cápsulas) Thalomid PA
Agentes misceláneos
Axitinib (tabletas) Inlyta PA
Belinostat (solución) Beleodaq
Bexarotene (cápsulas) Targretin PA
Bicalutamide (tabletas) Casodex
Busulfan (tablets) Myleran
Ceritinib (cápsulas) Zykadia
Chlorambucil (tabletas) Leukeran
Crizotinib (cápsulas) Xalkori PA
Ciclofosfamida (cápsulas, tabletas) Cytoxan
Dasatinib (tabletas) Sprycel PA
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2017
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Erlotinib (tabletas) Tarceva PA
Etoposide (cápsulas) Etoposide PA
Everolimus (tabletas, tabletas solubles)
Afinitor, Afinitor disperz PA
Flutamide (cápsulas) Varios
Gefitinib (tabletas) Iressa PA
Hydroxyurea (cápsulas) Hydrea
Ibrutinib (cápsulas) Imbruvica PA
Idelalisib (tableta) Zydelig
Imatinib (tabletas) Gleevec PA
Lapatinib (tabletas) Tykerb PA
Leuprolide
Lupron Depot Kit de 3 meses y 4
meses Lupron Depot-Ped PA
Megestrol (suspensión, tabletas) Megace
Melphalan (tabletas) Alkeran
Mercaptopurine (suspensión, tabletas) Purixan, Purinethol
Methotrexate (tabletas) Methotrexate
Nilotinib (cápsulas) Tasigna PA
Pazopanib (tabletas) Votrient PA
Ponatinib (tabletas) Iclusig PA
Procarbazine (cápsulas) Matulane
Ruxolitinib (tabletas) Jakafi PA
Sorafenib (tabletas) Nexavar PA
PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA VIGENTE A PARTIR DEL 1 de marzo del
2017
11
Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Sunitinib (cápsulas) Sutent PA
Thioguanine (tabletas) Tabloid
Toremifene (tabletas) Fareston PA
Vandetanib (tabletas) Caprelsa PA
Vemurafenib (tabletas) Zelboraf PA
Vorinostat (cápsulas) Zolinza PA
Rescate de la Quimioterapia/antídoto Agentes
Leucovorin (tabletas) Leucovorin Calcio PA
Antitusígenos
No narcóticos para la tos Preparaciones Guaifenesin/Dextromethorphan
Robitussin DM, Various Generics
QL: 480ml cada 30 días
Guaifenesin/Dextromethorphan/Pseudoephedrine
Robitussin CF, Varios genéricos
QL: 480ml cada 30 días
Dextromethorphan, Brompheniramine/Pseudoephedrine
CardoDex DM, Sildec DM, Andehist DM, etc.
QL: 480ml cada 30 días
Phenylephrine/ Chlorpheniramine/ Dextromethorphan
(gotas, líquido, jarabe, tabletas) Cardec DM Gotas, Rondec DM Gotas
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años QL: 480ml cada 30
días
Promethazine/Dextromethorphan (jarabe) Varios
QL: 480ml cada 30 días
Promethazine/Phenylephrine (jarabe) Varios
QL: 480ml cada 30 días
Benzonalato (cápsulas de gel suave) Tessalon Perles
Guaifenesin (tabletas) Mucinex
Guaifenesin (líquido, tabletas) Robitussin simple
QL: 480ml cada 30 días
Phenylephrine/Guaifenesin (càpsulas, líquido, jarabe, tabletas) Varios
QL:480ml cada 30 días
Preparaciones narcóticas para la tos - Productos de Hidrocodona/codeína
Guaifennisin/codeína Cheratussin AC,
Mytussin AC, Various QL: 480ml cada 30
días
Pseudoefedrina Con Codeína/ Guaifenesin
(jarabe) Cheratussin DAC QL: 240ml cada 12
días
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Hidrocodona/Homatropiina (jarabe, tabletas) Hydromet, HCTussin
QL: 240ml cada 12 días
Promethazine/Codeína (jarabe) Varios
QL: 240ml cada 12 días
Trastornos autoinmunitarios
Reumatologia, GI y Psoriasicos
Inyectable
Adalimumab Humira
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Etanercept Enbrel
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Oral Leflunomide (tabletas) Arava
Hidroxicloroquina (tabletas) Plaquenil
Methotrexate (tabletas) Rheumatrex
Cardiovasculares Antiarrítmicos Amiodarona (tabletas) Pacerona 200mg
Fosfato de Disopiramida (cápsulas) Norpace, Norpace CR
Dofetilide (cápsulas) Tikosyn PA
Dronedarone HCl (tabletas) Multaq PA
Flecainide Acetato (tabletas) Tambocor
Mexiletine HCl (cápsulas) Mexitil
Propafenone HCl (cápsulas, tabletas) Rythmol, Rythmol SR
Quinidina Gluconato (tabletas)
Quinidina Gluconato CR
Quinidina Sulfato (tabletas)
Quinidina Sulfato, Quinidina Sulfato ER
Antihipertensivos Inhibidores de Ace y productos de combinación
Benazepril (tabletas) Lotensin
Captopril (tabletas) Capoten
Captopril-HCTZ (tabletas) Capozide
Enalapril Maleate (solución, tabletas) Vasotec
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Enalapril-HCTZ (tablets) Vasoretic
Fosinopril Sodio (tabletas) Monopril
Fosinopril-HCTZ (tabletas) Monopril HCT
Lisinopril (tabletas) Prinivil, Zestril
Lisinopril-HCTZ (tabletas) Zestoretic
Moexipril (tabletas) Univasc
Moexipril-HCTZ (tabletas) Uniretic
Perindopril (tabletas) Aceon
Quinapril HCl (tabletas) Accupril
Quinapril-HCTZ (tabletas) Accuretic
Ramipril (cápsulas) Altace
Trandolapril (tabletas) Mavik
Antihipertensivos ARB y productos de combinación
Irbesartan (tabletas) Avapro
Losartan (tabletas) Cozaar
Losartan/HCTZ (tabletas) Hyzaar
Valsartan (tabletas) Diovan
Valsartan/HCTZ (tabletas) Diovan/HCT
Antihipertensivos Betabloqueadores y productos de combinación
Atenolol (tabletas) Tenormin
Atenolol/ Chlorthalidone
(tabletas) Tenoretic 50
Bisoprolol/HCTZ Ziac
Carvedilol (tabletas) Coreg IR solamente
Labetalol (tabletas) Trandate
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Metoprolol Succinato (tabletas) Toprol XL
Metoprolol Tartrato (tabletas) Lopressor
Nadolol (tabletas) Corgard
Pindolol (tabletas) Visken
Propranolol (cápsulas, solución, tabletas)
Inderal LA , Inderal
Sotalol HCL (solución, tabletas) Sotylize, Betapace
Antihipertensivos Nitratos Isosorbide Dinitrato (cápsulas, tabletas sublinguales,
tabletas)
ISDI, Isordil Titradose
Dilatrate-SR
Isosorbide Mononitrato (tabletas)
ISMO, Imdur
Nitroglicerina (cápsulas, tabletas sublinguales)
Nitrostat Nitro-Time
Nitroglicerina tópica (ungüento) Nitro-BID
Nitroglicerina (parche) Minitran
Antihipertensivos Misceláneos Digoxin (solución, tabletas) Lanoxin
Doxazosin (tabletas) Cardura
Hydralazine (solución, tabletas) Apresoline
Minoxidil (tabletas) Minoxidil
Prazosin (cápsulas) Minipress
Ranolazine (tabletas) Ranexa PA
Terazosin (cápsulas) Hytrin
Cardiovasculares (continuación)
Bloqueadores de canales de calcio
Amlodipina Besilato (tabletas) Norvasc QL:30 cada 30 días
Diltiazem (tabletas) Cardizem QL:30 per 30 days
Diltiazem CD (cápsulas de liberación prolongada
de 24 horas )
Cartia XT, Cardizem CD, Dilacor XT, Dilt CD, DILT XR, Taztia
XT, Tiazac QL:30 cada 30 días
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Diltiazem ER (cápsulas de liberación prolongada
de 12 horas ) Varios QL:60 cada 30 días
Diltiazem LA (cápsulas de liberación prolongada
de 24 horas) Cardizem LA, Matzim
LA QL:30 cada 30 días
Felodipine (tabletas) Felodipine ER
Isradipine (cápsulas) Dynacirc
Nicardipine (cápsulas)
Nicardipine HCL, Cardene SR
Nifedipine (cápsulas) Procardia
Nifedipine XL (tabletas de liberación prolongada
de 24 horas) Adalat CC QL:30 cada 30 días
Nimodipine (cápsulas, solución) Nimotop, Nymalize
Nisoldipine ER (tabletas) Sular
Verapamil (tabletas) Calan
Verapamil ER (cápsula de liberación prolongada
de 24 horas ) Verelan PM QL:30 cada 30 días
Verapamil ER (tableta de liberación prolongada de
24 horas) Calan SR QL:30 cada 30 días
Agentes reductores del colesterol y los Agentes
Secuestradores de ácidos biliares
Cholestyramine Light/ Cholestyramine
(paquetes, polvo) Prevalite, Questran
Colestipol HCl (gránulos, paquetes, tabletas) Colestid
Derivados del ácido fólico
Fenofibrato (cápsulas, tabletas) Fenofibrato
Ácido fenofíbrico (tabletas) Fibricor
Gemfibrozil (tabletas) Lopid
Miscelá-neos
Ezetimibe (tabletas) Zetia PA
Omega-3 FFA OTC Aceite de pescado
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Derivados del ácido nicotínico
Niacina (tabletas) Niacin
Estatinas Atorvastatin (tabletas) Lipitor QL:30 cada 30 días
Lovastatin (tabletas) Mevacor QL:30 cada 30 días
Pravastatin Sodium (tabletas) Pravachol QL:30 cada 30 días
Simvastatin (tabletas) Zocor QL:30 cada 30 días
Diuréticos Diuréticos de asa
Bumetanide (tabletas) Varios
Furosemide (solución, tabletas) Lasix
Torsemide (tabletas) Demadex
Diuréticos tiazídicos
Chlorothiazide (suspensión, tabletas) Varios
Hydrochlorothiazide (cápsulas) Varios
Miscelá-neos
Acetazolamide (cápsulas) Diamox
Amiloride (tabletas) Midamor
Amiloride/HCTZ (tabletas) Moduretic
Chlorthalidone (tabletas) Varios
Eplerenone (tabletas) Inspra PA
Indapamide (tabletas) Varios
Metolazone (tabletas) Zaroxolyn
Spironolactone (tabletas) Aldactone
Spironolactone/Hydrochlorothiazide (tabletas) Aldactazide
Triamterene/HCTZ (cápsulas, tabletas) Dyazide, Maxzide-25
Cardiovasculares (continuación)
Productos de uso emergente Epinefrina Adrenaclick
Agente Preferido de AHCCCS
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Epinefrina
EpiPen Auto-Injector, EpiPen Jr Auto-
Injector
QL: 2 cada 30 días Agente Preferido de
AHCCCS
Agentes misceláneos Clonidina hidrocloruro (tabletas) Catapres
Clonidina parche transdérmico Catapres TTS-1
Digoxin (solución, tabletas) Digoxin, Lanoxin
Guanfacine (tabletas) Tenex
Hydralazine (tabletas) Apresoline
Methyldopa (tabletas) Aldomet
Midodrine (tabletas) Proamatine
Ranolazine (tabletas) Ranexa PA
Sacubitril/Valsartan (tabletas) Entresto PA
Hipertensión pulmonar Ambrisentan (tabletas) Letairis PA
Bosentan (tabletas) Tracleer PA
Epoprostenol (solución) Flolan PA
Iloprost (solución) Ventavis PA
Sildenafil (suspensión, tabletas) Revatio PA
Tadalafil (tabletas) Adcirca PA
Treprostinil Sodio (solución) Remodulin PA
Treprostinil (solución) Tyvaso PA
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Sistema nervioso central
ADHD Se requiere autorización previa (PA) para personas menores de 6 años
no estimulantes
Atomoxetine (cápsulas)
Strattera
Agente Preferido de AHCCCS
QL: 30 cada 30 días Marca solamente
Clonidine HCL (tabletas) Kapvay
Agente Preferido de AHCCCS
QL:120 cada 30 dias Marca solamente
Guanfacine ER (tabletas) Guanfacine ER
Agente Preferido de AHCCCS
QL: 30 cada 30 días
Anfetamina/ D-Anfetamina XR
(cápsulas) Adderall XR
Agente Preferido de AHCCCS
QL: 30 cada 30 días Marca solamente
Anfetamina/ D-Anfetamina
(tabletas) Adderall
Agente Preferido de AHCCCS
QL: 60 cada 30 días
Dextroamphetamine IR 5mg, 10mg (tabletas) Dexedrine
Agente Preferido de AHCCCS
QL: 60 cada 30 días
Dextroamphetamine ER 5mg, 10mg, 15mg (capsulas) Dexedrine Spansule
Agente Preferido de
AHCCCS QL: 60 cada 30 días
Dexmethylphenidate (tabletas) Focalin
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
QL: 60 cada 30 días
Dexmethylphenidate ER (capsules) Focalin XR
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
QL: 60 cada 30 días
Lisdexamfetamine (capsula) Vyvanse
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
QL:30 cada 30 dias
Metilfenidato (tabletas masticadas) Methylin
Agente Preferido de AHCCCS
QL: 90 cada 30 dias
Estimulantes Metilfenidato
(solución) Methylin
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
QL: 300ml cada 30 días
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Metilfenidato (parche transdermico) Daytrana
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
QL: 30 cada 30 días
Metilfenidato CD (capsula) Metadate CD
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
QL: 30 cada 30 días
Metilfenidato clorhidrato (suspensión) Quillivant XR
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
QL: 150ml cada 30 días
Metilfenidato clorhidrato (tabletas masticadas) Quillichew ER
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
QL: 30 cada 30 días
Metilfenidato LA 20mg, 30mg, 40mg
(capsulas) Metilfenidato LA
Agente Preferido de AHCCCS
QL: 30 cada 30 días
Metilfenidato LA 10mg (capsulas) Ritalin LA
Agente Preferido de
AHCCCS Marca solamente
QL: 30 cada 30 días
Metilfenidato 5mg, 10mg, 20mg
(tabletas)
Ritalin
Agente Preferido de
AHCCCS QL: 60 cada 30 días
Metilfenidato ER 18mg, 27mg, 36mg, 54mg
(tabletas) Concerta
Agente Preferido de AHCCCS
QL: 30 cada 30 días
Anticonvulsivos Carbamazepine
(tabletas masticables, cápsulas, suspensión, tabletas)
Carbatrol, Tegretol,
Epitol, Equetro, Tegretol XR
Clobazam (suspensión, tabletas) Onfi PA
Clonazepam (tabletas)
Klonopin
Se requiere autorización previa (PA) para repetir
más de un ansiolítico
0.5mg, 1mg QL:120 cada 30 días
2mg QL: 60 cada 30 días
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Clonazepam (ODT) Clonazepam ODT
Se requiere autorización previa (PA) para repetir
más de un ansiolítico
0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg
QL:120 cada 30 días 2mg
QL: 60 cada 30 días
Diazepam (gel rectal) Diastat
2.5mg,10mg, 20mg QL: 2 cada 30 días
Divalproex (cápsulas, tabletas)
Depakote Sprinkles, Depakote ER,
Depakote
Ethosuximide (cápsulas, solución) Zarontin
Felbamate (suspensión, tabletas) Felbatol
Gabapentin (cápsulas, solución, tabletas) Neurontin
Lamotrigine (tabletas masticables, tabletas,
ODT)
Lamictal+ B135, Lamictal,
Lamictal XR, Lamictal ODT
Levetiracetam (solución, tabletas) Keppra, Keppra XR
Lacosamide (solución, tabletas) Vimpat PA
Oxcarbazepine (suspensión, tabletas) Trileptal
Fenobarbital (solución, tabletas) Fenobarbital
Phenytoin (tabletas masticables, cápsulas,
suspensión) Dilantin Infatablets,
Dilantin, Dilantin-125
Pregabalin (cápsulas, solución) Lyrica PA
Primidone (tabletas) Mysoline
Rufinamide (suspensión, tabletas) Banzel PA
Tiagabine (tabletas) Gabitril PA
Topiramate (càpsulas de gránulos, tabletas)
Topamax, Topamax gránulos
Valproate (jarabe) Depakene+B252
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Ácido valproico (cápsulas) Depakene
Zonisamide (cápsulas) Zonegran
Sistema nervioso central (continuación)
Antidepresivos
Se requiere autorización previa (PA)
para edades menores de 6
años
SSRIs
Citalopram (solución, tabletas) Celexa
Escitalopram (solución, tabletas)
Lexapro
Fluoxetine (cápsulas, solución) Prozac
Fluvoxamine (tabletas) Luvox, Luvox CR
Paroxetine (suspensión, tabletas) Paxil, Paxil CR
Sertraline (concentrado, tabletas) Zoloft
SARIs Nefazodona (tabletas) varios
Trazodone (tabletas) Desyrel
NDRIs Bupropion IR, SR, XL
(tabletas)
Wellbutrin IR, Budeprion SR, Wellbutrin XL
SNRIs Desvenlafaxina (tabletas) Pristiq
Duloxetina (capsulas) Cymbalta
Venlafaxina (tabletas) Effexor
Venlafaxina ER (cápsulas) Effexor XR
Misceláneos
Mirtazapine (tabletas, ODT)
Remeron, Remeron Soltab
Combinacion Fluoxetina/Olanzapina (capsulas) Symbyax
MAOIs
Isocarboxazid (tabletas) Marplan
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
Fenelzina (tabletas) Nardil
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Tranilcipomina (tabletas) Parnate
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
Tricíclicos
Amitriptilina (tabletas) Elavil
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
Amoxapina (tabletas) Varios
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
Clomipramine (cápsulas) Anafranil
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
Desipramine (tabletas) Norpramin
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
Doxepin (cápsulas, solución) Doxepin
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
Imipramine HCL (tabletas) Tofranil
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
Imipramine Pamoato (cápsulas) Tofranil-PM
Se requiere autorización previa (PA) para edades menores de 6 años
Maprotiline (tabletas) Ludiomil
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
Nortriptyline (cápsulas, solución) Pamelor
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
Protriptiliina (tabletas) Vivactil
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
Trimipramina (capsulas) Surmontil
Se requiere autorización previa (PA) para edades
menores de 6 años
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Antimigraña/ dolor de cabeza
Misceláneos –Tabletas orales Preparación recctal
Butalbital-APAP-Cafeína (cápsulas, tabletas)
Fioricet, Esgic
Butalbital-ASA-Cafeína (cápsulas, tabletas) Fiorinal
Ergotamina Tartrato/Cafeína (tabletas) Cafergot
Ergotamina Tartrato/Cafeína (supositorios) Migergot QL: 12 cada 30 días
Triptans Rizatriptan (tabletas) Maxalt
QL: 9 tabletas cada 30 días
Sumatriptan (tabletas, inyecciones y rociadores
nasales) Imitrex
QL: 9 tabletas cada 30 días
QL: 2 inyecciones cada 30 días
QL: 6 dosis cada 30 días
Agentes antiparkinsonianos Amantadine (cápsulas, jarabe, tabletas) Symmetrel
Benztropine (tabletas) Cogentin
Bromocriptina mesilato (cápsulas, tabletas) Parlodel
Carbidopa-levodopa (tabletas, ODT) Sinemet
Entcatapone (tabletas) Comtan
Pramipexole (tabletas) Mirapex
Ropinirole (tabletas) Requip
Selegiline (cápsulas, tabletas) Eldepryl
Trihexifenidil (elixir, tabletas) Artane
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Ansiolíticos e hipnóticos Ansiolíticos - Se requiere aprobación previa para más de una receta de ansiolíticos por mes. Hipnóticos - Se requiere aprobación previa para más de una receta de hipnóticos por mes.
Ansiolíticos
Alprazolam (ODT, tabletas) Niravam, Xanax
0.25mg, 0.5mg, 1mg QL:120 cada 30 días
2mg QL: 60 cada 30 días
Alprazolam Alprazolam Intensol
1mg/ml QL: 60ml cada 15
días
Alprazolam SR 24HR (tabletas) Xanax XR
0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg
QL: 30 cada 30 días
Buspirone (tabletas) Buspar
5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg
QL:120 cada 30 días 30mg
QL: 60 cada 30 días
Clonazepam (tabletas) Klonopin
0.5mg, 1mg QL:120 cada 30 días
2mg QL: 60 cada 30 días
Chlordiazepoxide (cápsulas) Librium
5mg, 10mg, 25mg QL:60 cada 30 días
Clorazepate Dipotasio (tabletas) Tranxene T
3.75mg, 7.5mg
QL:120 cada 30 días 15mg
QL: 60 cada 30 días
Diazepam (tabletas) Valium
2mg, 5mg, 10mg QL:90 cada 30 días
Diazepam Diazepam Intensol
5mg/ml QL:60ml cada 30
días
Diazepam (solución) Diazepam
1mg/ml QL: 300ml cada 30
días
Lorazepam (tabletas) Ativan
0.5mg, 1mg QL:120 cada 30 días
2mg QL: 60 cada
30 días
Lorazepam Lorazepam Intensol
2mg/ml QL: 60ml cada 30
dias
Oxazepam (cápsulas) Serax
10mg, 15mg, 30mg QL:60 cada 30 días
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Hipnóticos Hidrato de cloral (cápsulas) Somnote QL:30 cada 30 días
Estazolam (tabletas) Prosom QL:30 cada 30 días
Flurazepam (cápsulas) Dalmane QL:30 cada 30 días
Ramelteon (tabletas) Rozerem PA
Temazepam (cápsulas) Restoril
15mg, 30mg QL:30 cada 30 días
Zaleplon (cápsulas) Sonata QL:30 cada 30 días
Zolpidem Tartrato (tabletas) Ambien
QL: 30 para 10mg cada 30 días
QL: 60 para 5 mg cada 30 días
Trastornos cognitivos
Inhibidores de la Acetilcolinesterasa
Donepezil (tabletas, ODT) Aricept, Aricept ODT
PA
Galantamine (cápsulas, solución, tabletas)
Razadyne ER, Razadyne PA
Rivastigmine (cápsulas, solución) Exelon PA
Rivastigmine (parche) Parche de Exelon PA
Antagonistas de Receptores de NMDA
Memantine (solución, tabletas) Namenda PA
Dermatológicos Acné Oral Isotretinoin (cápsulas)
Claravis
Tòpico Peróxido de Benzoílo (barra, crema, espuma, gel, líquido,
loción) Varios
Clindamicina 1% (loción, solución) Cleocin-T
Eritromicina 2% (gel, solución) Eritromicina
Ácido salicílico (crema, espula, gel, líquido, loción,
champú, solución) Varios
Sulfacetamida (loción) Klaron
Tretinoin (crema, gel) Retin A
QL: 45gm cada 30 dias
Antibacterianos Tòpico Bacitracina/Neomicina/Polimixina B (ungüento) Triple antibiótico
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Clase del medicamento
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Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Bacitracina/polimixina B (ungüento) Doble antibiótico
Bacitracina (ungüento) Bacitracina
Gentamicina (crema, ungüento) Gentamicina
Metronidazole Crema 0.75% Metrocream
Metronidazole Gel 0.75% MetroGel
Metronidazole Loción 0.75% Metroloción
Mupirocin (crema, Ungüento) Bactroban
Sulfadiazina de plata crema 1% Silvadene
Antimicóticos
Clotrimazole (crema, ungüento, solución) Clotrimazole
Ketoconazole (crema, gel, champú) Ketoconazole
Miconazole (crema, líquido, polvo) Miconazole
Nistatina (crema, ungüento, polvo) Nistatina
Terbinafine (crema) Lamisil
Tolnaftate (crema) Tinactin
Antimicóticos/combinaciones de glucocorticoides
Tòpico Clotrimazole/Betametasona (crema, loción)
Clotrimazole/ Betametasona
Hidrocortisona Butirato
(crema, loción, ungüento, solución)
Varios
Betametasona dipropionato (loción, ungüento) Diprolene
Astringentes Cloruro de aluminio (solución) Drysol
Escabicidas/ Pediculosidas
Crotamiton (crema, loción) Eurax
Ivermectin (loción) Sklice
Malathion (loción) Ovide
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Permethrin 1%, 5% (crema, líquido, loción) Acticin, Nix, Elimite
Piperonyl Butoxide/Pyrethrins (gel, líquido, champú) A-200, Barc, Licide
Spinosad (suspensión) Natroba PA
Antihelmínticos Albendazole (tabletas) Albenza
Ivermectin (tabletas) Stromectol PA
Praziquantel (tabletas) Biltricide
Plasmocidas Artemether/Lumefantrine (tabletas) Coartem
Atovaquone/Proguanil (tabletas) Malarone
Chloroquine (tabletas) Aralen
Hidroxicloroquina (tabletas) Plaquenil
Fosfato de Primaquina (tabletas)
Gluconato de quinidina (tabletas)
Quinidina sulfato (cápsulas) Qualaquin
Misceláneos Topico Amonio lactato (crema, loción) Lac-Hydrin
Capsaicin (crema) Zostrix
Aceite de hígadode bacalao/zinc (ungüento)
Ungüento para la erupción de los
pañales
Dexametasona (concentrado, elixir, solución,
tabletas) Dexamethasone
Intensol, Decadron
Difenhidramina HCL (crema, gel, solución) Benadryl
Docosanol 10% (crema) Abreva
Pimecrolimus (crema) Elidel PA
Sulfuro de selenio loción 2.5% Lotion (champú) Sulfuro de selenio
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2017
28
Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Dermatológicos - Glucocorticoides
Clase 1 Super potentes
Betametasona dipropionato aumentado
(crema, gel, loción, ungüento) Diprolene AF QL:50gm cada 30
dias
Clobetasol propionato (crema, gel, ungüento) Temovate
QL: 60gm cada 30 dias
Clobetasol propionato (espuma) Olux
QL: 100ml cada 30 dias
Clobetasol propionato (loción) Clobex
QL: 118gm cada 30 dias
Clobetasol propionato (chapú, solución) Varios
Clase 2 Potentes Fluocinonide (crema, crema base emulsión, gel,
ungüento, solución) Lidex QL:60gm cada 30
dias
Mometasona Furoato (ungüento) Elocon
Clase 3 Medio superior
Fluocinonide (crema) Lidex Emolliente
Fluticasona Propionato (ungüento) Cutivate
Clase 4 Potencia ediana
Betametasona Valerato (cream, loción, ungüento) Valisona
Fluocinolona Acetonida (ungüento) Synalar
Hidrocortisona valerato (crema, Ungüento) Westcort
Mometasona Furoato (crema, solución) Elocon
Triamcicolona Acetonida (aerosol, crema, loción, ungüento) Varios
Clase 5 Potencia mediana inferior
Desonida (crema, gel, loción, ungüento) DesOwen
Flurandrenolide (crema, loción, ungüento) Cordran
Fluticasona Propionato (crema, loción, ungüento) Cutivate
Clase 6 Potencia leve
Alclometasona dipropionato (crema, Ungüento) Aclovate
Fluocinolona Acetonida (aceite)
Derma-Smoothe/FS Body
Fluocinolona Acetonida (crema, solución) Synalar
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29
Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Clase 7 La menor potencia
Hidrocortisona (crema, loción, ungüento, solución) Cortaid/Hytone
Agentes misceláneos Rectal Hidrocortisona (crema) Proctocort
Hidrocortisona acetato y Pramoxina (expuma) Proctofoam HC
Hidrocortisona (enema) Colocort
Hidrocortisona Acetato (expuma) Cortifoam Aerosol
Champú Fluocinolona Acetonida (champú) Capex
Oral - tópico Dentales Varios
Endocrino/ metabólicos
Corticosteroides - Orales Fludrocortisona (tabletas) Florinef
Dexametasona (tabletas) Varios
Hidrocortisona (tabletas) Cortef
Metilprednisolona (tabletas) Medrol
Prednisolona fosfato de sodio (solución, ODT)
Orapred, Orapred ODT
Prednisolona (jarabe, tabletas) Prelone, Varios
Prednisona (concentrado, solución, tabletas)
Prednisona Intesol, Prednisona
Acarbose (tabletas) Precose
Agentes diabéticos
Inhibidores de alfa-glucosidasa
Metformin
(solución, tabletas)
Riomet, Glucophage,
Glucophage XR
Se requiere autorización previa
(PA) para productos Osmoticos y Liberacion modificada
Biguanidas
Sitagliptin (tabletas) Januvia
PA Agente Preferido de
AHCCCS
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Inhibidor de Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4)
Linagliptin (tabletas) Tradjenta
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Combinaciones Glyburide/Metformin (tabletas) Glucovance
Glipizide/Metformin (tabletas) Metaglip
Pioglitazone/ Metformin (tabletas)
Actoplus Met, Actoplus Met XR
Sitagliptin/Metformin (tabletas)
Janumet, Janumet XR
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Linagliptin/Metformin (tabletas) Jentadueto
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Miméticos de la Incretina (GLP-1)
Exenatide (suspensión) Byetta
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Liraglutide (solución)
Victoza
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Agente misceláneo diabetico
Pramlintide (solución) SymlinPen
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Insulinas -
NPH Humulin N Vials Agente Preferido de
AHCCCS
Regular Humulin R Vials Agente Preferido de
AHCCCS
NPH Humulin N KwikPen Agente Preferido de
AHCCCS
NPH(Isophane)/Regular (Human) Humulin 70/30
Vial Agente Preferido de
AHCCCS
Insulina regular (humana) Solución
Humulin R U-500 (concentrada)
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Insulina regular (humana) Pen
Humulin R U-500 Pen
(concentrada)
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Insulina Detemir Levemir Vials Agente Preferido de
AHCCCS
Insulina Detemir Levemir FlexPen Agente Preferido de
AHCCCS
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Insulina Glargine Lantus Vials Agente Preferido de
AHCCCS
Insulina Glargine Lantus Solostar Agente Preferido de
AHCCCS
Insulina Lispro Humalog Vials Agente Preferido de
AHCCCS
Insulina Lispro Humalog KwikPen Agente Preferido de
AHCCCS
Insulina Lispro protamine & Lispro Humalog Mix 50/50
Vial Agente Preferido de
AHCCCS
Insulina Lispro protamine & Lispro (Human)
Humulog Mix 50/50 KwikPen
Agente Preferido de AHCCCS
Insulina Lispro Protamina/Insulina Lispro
Humalog Mix75/25 Vial
Agente Preferido de AHCCCS
Insulina Lispro Protamina/Insulina Lispro
Humalog Mix 75/25 KwikPen
Agente Preferido de AHCCCS
Meglitínidas Nateglinide (tabletas) Starlix
Repaglinide (tabletas) Prandin
Sulfonilureas Chlorpropamide (tabletas) Chlorpropamide
Glimepiride (tabletas) Amaryl
Glipizide (tabletas)
Glucotrol , Glucotrol XL
Glyburide (tabletas) Diabeta
Glyburide Micronizado (tabletas) Glynase
Tolazamide (tabletas) Tolinasa
Tolbutamide (tabletas) Tolbutamide
Misceláneos Glucagon
Glucagon Kit de emergencia QL:1 cada 30 días
Tiazolidina-diones
Pioglitazone (tabletas) Actos
Suministros para pruebas de diabetes
Glucómetros para diabéticos
Sistemas de monitoreo de la glucosa en la sangre de marca
Abbott
FreeStyle Lite, FreeStyle Freedom
Lite, FreeStyle Insulinx, Precision
Xtra
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Tiras reactivas parfa diabéticos
Tiras reactivas para medir la glucosa en la sangre de la marca
Abbott FreeStyle, Precision
Endocrino/metabólicos (continuación)
Hormona del crecimiento
Somatropiina Genotropina, Norditropina
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Factor de crecimiento similar a la insulina 1 IGF-1
Mecasermin (solución)
Increlex
PA
Agentes misceláneos Cinacalcet (tabletas) Sensipar PA
Desmopressin Acetate (tabletas) Varios PA
Desmopressin (solución, solución rociadora) DDAVP
Agentes para la osteoporosis Alendronate (tabletas) Fosamax
Calcitonin (Salmon) (solución) Miacalcin
Ibandronate (tableta) Boniva
Raloxifene (tabletas) Evista
Agentes androgénicos
Topico Parche de testosterona Androderm PA
Gel de testosterona Androgel PA
Testosterona (solución) Axiron PA
Inyectable Testosterona Cipionato (solución) Depo-testosterona
Testosterona Enantato (solución) Testosterona PA
Misceláneos - oral
Danazol (cápsulas) Varios
Fluoximesterona (tabletas) Androxy
Agentes para la tiroides Liotironina (tabletas) Cytomel
Levotroixina (tabletas)
Synthroid, Levothroid, Levoxyl
Tiroides (tabletas) Armour Thyroid
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33
Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Methimazole (tabletas) Tapazole
Propylthiouracil (tabletas) Propylthiouracil
Agentes ENT Preparaciones para el oído Ácido acético (solución) Vosol
Ácido acético/hidrocortisona (solución) Vosol HC
Antipirina/benzocaína (solución) Auralgan
Antipirina/Benzocaína/Policosanol (solución) Cuidado del oído
Peróxido de carbamida (solución) Debrox
Ciprofloxacin/Dexametasona (suspensión) Ciprodex
Hidrocortisona/Neomicina/Polimixina B
(solución, suspensión) Cortisporin ótico
Ofloxacin (solución) Floxin
Dentales Amlexanox (pasta) Aphthasol
Chlorhexidine (solución) Periogard
Fluoruro Luride
Preparaciones nasales Azelastine (solución) Astelin
Flunisolide (solución) Nasalide
Fluticasona Propionato (suspensión) Flonase
Ipratropium Bromuro (solución) Atrovent NS
Triamcicolona Acetonida (aerosol) Nasacort OTC
Gastrointestinales Antidiarréicos Difenoxilato/atropina (líquido, tabletas) Lomotil
Loperamide (cápsulas, tabletas masticables,
líquido, suspensión, tabletas) Varios
Antieméticos Aprepitant (cápsulas) Emend QL: 6 cada 21 días
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Dolasetron (tabletas) Anzemet PA
Granisetron (solución, tabletas) Kytril PA
Meclizine (tabletas masticables, tabletas) Antivert
Ondansetron 4mg y 8mg (tabletas) Zofran 4mg y 8mg QL: 30 cada 30 días
Promethazine (supositorios, tabletas) Fenergan
Prochlorperazine (supositorios, tabletas) Compazine
Antiespasmódicos Dicyclomine HCL (cápsulas, solución, tabletas) Bentyl
Glycopyrrolate (solución, tabletas) Robinul, Robinul Forte
Hyoscyamine (elixir, solución, sublingual, tabletas,
ODT)
NuLev, Cystospaz, Levbid, Levsinex,
Levsin QL: 120 cada 30
dias
Metoclopramide (solución, tabletas, ODT) Reglan
Propantheline Bromuro (tabletas) Varios
Terazosin (cápsulas) Hytrin
Bloqueadores de H2 Cimetidine (tabletas) Tagamet
Famotidine (tabletas masticables, suspensión,
tabletas) Pepcid, Pepcid AC
Ranitidine (cápsulas, suspensión, jarabe,
tabletas) Zantac
Agentes para enfermedad inflamatoria intestinal
Balsalazide (cápsulas, tabletas) Colazal, Giazo QL:270 cada 30 días
Budesonide (cápsulas) Entocort EC
Mesalamine (cápsulas, enema, tabletas)
Asacol HD, Pentasa
QL: 120 cada 30 dias
QL: 240 cada 30 días
Pentasa QL: 270 cada 30
días
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Olsalazine Sodio (cápsulas) Dipentum Cápsula
QL: 120 cada 30 días
Sulfasalazine (tabletas)
Azulfidine, Azulfidine Entabs
QL: 240 cada 30 días
Laxantes Bisacodyl (tabletas) Dulcolax
Docusato de sodio (cápsulas) Colace
Lactulosa (solución) Cephulac
Citrato de magnesio (solución)
Hidróxido de magnesio (suspensión) Leche de magnesia
Glicolato de polietileno Miralax
Glicolato de polietileno 3350/cloruro
de potasio/bicarbonato de sodio/cloruro de sodio
(solución)
Colyte, Trilyte con paquetes
de sabores
Psyllium Metamucil
Sennosides
Enzimas pancreáticas
Pancrelipasa (cápsulas, tabletas) Pancrelipasa
QL: 500 cada 30 días
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
Pancrelipasa (capsulas) Creon
QL: 500 cada 30 días
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
Pancrelipasa (capsulas) Zenpep
QL: 500 cada 30 días
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
Inhibidores de la bomba de protón (PPI)
Lansoprazole (càpsulas, suspensión)
Prevacid, First-Lansoprazole
Omeprazole (càpsulas, suspensión)
Prilosec, First-Omeprazole
Pantoprazole (tabletas) Protonix
Misceláneos
Lubiprostone (cápsulas) Amitiza PA
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Linaclotide (cápsulas) Linzess PA
Sucralfate (tabletas) Carafate Solamente tabletas
Ursodiol
(cápsulas, tabletas)
Actigall, Urso 250
Penicillamine
(cápsulas) Cuprimine
Desintoxicantes de amoniaco Lactulosa Varios
Agentes misceláneos GI
Antiácidos Maalox, Mylanta
Subsalicilato de Bismuto
Pepto Bismol
Carbonato de calcio Tums
Hidróxido de magnesio Leche de magnesia
Simeticona Mylicon
Genitourinario Agentes BPH Doxazosin (tabletas)
Cardura XL
Finasteride (tabletas)
Proscar
Tamsulosin (cápsulas)
Flomax
Agentes para la vejiga hiperactiva
Oxybutynin
(jarabe, tabletas) Ditropan
Oxybutynin XL (tabletas)
Ditropan XL
Tolterodine (tabletas) Detrol ST
Tolterodine LA (cápsula) Detrol LA ST
Trospium (tabletas) Sanctura
Trospium ER (cápsula) Sanctura XR PA
Misceláneos Doxazosin (tabletas) Cardura
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Pentosan Polisulfato (cápsulas) Elmiron PA
Fenazopiridina (tabletas) Pyridium
Terazosin (cápsulas) Hytrin
Gota e hiperuricemia
Allopurinol (tabletas) Zyloprim
Colchicine (tabletas) Colcrys PA
Febuxostat (tabletas) Uloric PA
Probenecid (tabletas) Probenecid
Hematológicos Anticoagulantes
Apixaban (tabletas) Eliquis
Agente Preferido de AHCCCS
QL: 60 cada 30 dias
Dabigatran (cápsulas) Pradaxa
Agente Preferido de AHCCCS
QL: 60 cada 30 dias
Enoxaparin (jeringas) Lovenox
Agente Preferido de AHCCCS
Marca solamente
QL: 60 cada 30 dias
Heparina sodio (solución)
Heparina sodio, Heparina con bloqueo
de descarga
Rivaroxaban (tabletas) Xarelto
Agente Preferido de AHCCCS
QL: 60 cada 30 dias
Ticagrelor (tabletas) Brilinta PA
Warfarina (tabletas) Jantoven
Agente Preferido de AHCCCS
Warfarina sodio Coumadin Agente Preferido de
AHCCCS
Misceláneos
Ácido aminocaproico (jarabe, tabletas) Amicar
Inhibidores y combinaciones de la agregación de plaquetas
Aspirin
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Cilostazol (tablets) Pletal
Clopidogrel (tabletas) Plavix
Dipyridamole (tablets) Persantine
Agentes hematopoyéticos Epoetic Alfa (solución) Epogen, Procrit PA
Eltrombopag Olamine (tablets) Promacta PA
Filgrastim (solución) Neupogen
PA Marca solamente
Pegfilgrastim (solución) Neulasta PA
Inmuno-supresores
Azatioprina (tablets) Imuran
Ciclosporina (cápsulas solución) Sandimmume
Cyclosporine (for Microemulsion) (cápsulas, solución) Gengraf
Everolimus (tablets) Zortress PA
Mycophenolate (cápsulas, suspensión, tabletas) Cellcept
Sirolimus (solución, tabletas) Rapamune
Tacrolimus (cápsulas) Hecoria, Astagraf XL
Agentes para reemplazar/ Eliminar iones
Acetato de calcio (cápsulas, solución, tabletas)
Phoslo, Phoslyra, Eliphos
Poliestireno de sodio (polvo) Kayexalate
Sulfonato de poliestireno de sodio (suspensión) Kionex
Carbonato de lantano (tabletas masticables, paquetes) Fosrenol PA
Sevelamer HCl (tablets) Renagel PA
Sevelamer Carbonato (paquetes, tabletas) Renvela PA
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Anestésicos locales
Aspercreme w/ lidocaine 4% OTC
Lidocaína
(crema, gel)
Varios
Lidocaina (ungüento) Lidocaine PA
Lidocaína/Prilocaína (crema) EMLA
Lidocaína transdérmica Lidoderm Patch PA
Lidocaínia viscosa (solución) Various
Enfermedades metabólicas
Reemplazo de enzimas Idursulfasa (solución) Elaprase PA
Imiglucerasa (solución) Cerezyme PA
Sacrosidasa
(solución Sucraid PA
Agentes para la esclerosis múltiple
Inyectables Glatiramer acetato Copaxone
PA Marca solamente
Interferon Beta -1A (solución) Rebif Rebidose PA
Interferon Beta-1A Kit Avonex PA
Interferon Beta-1B Kit Betaseron PA
Oral Fingolimod HCl
(cápsulas) Gilenya PA
Relajantes musculares
Musculoesqueléticos Baclofen (tablets) Lioresal
Dantrolene (cápsulas) Dantrium
Methocarbamol (tablets) Robaxin
Tizanidine (tabletas) Zanaflex
Músculo liso Ciclobenzaprina
(tablets) Flexeril
Tabletas de 5mg y 10mg solamente
Agentes oftálmicos
Alergia Ketorolac (solución) Acular LS
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Ketotifen (solución) Alaway
Naphazoline (solución) Vasoclear
Naphazoline/Pheniramine Maleate
(solución)
Naphcon A, Opcon A
Ketorolac 0.5% (solución) Acular
Cromolyn Sodio (solución) Opticrom
Lodoxamide 0.1% (solución) Alomide
Olopatadine HCl 0.1% (solución) Patanol
Antibióticos Bacitracin Varios
QL: 3.5gm cada 7 dias
Bacitracin / Polymyxin B (ungüento) Polysporin
Chloramphenicol (Polvo para solución IV) Chloroptic
Ciprofloxacin (ungüento, solución) Ciloxan
Eritromicina (ungüento) Iloticina
Gentamicina Sulfato (ungüento, solución) Garamycin/Gentak
Moxifloxacin (solución) Vigamox
Natamycin (suspensión) Natacyn
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin B (ungüento) Neosporin
Ofloxacin (solución) Ocuflox
Polymyxin B/Trimethoprim (solución) Polytrim
Sulfacetamida sodio (ungüento, solución) Bleph-10
Tobramicina (ungüento, solución) Tobrex
Combinaciones de Antibióticos / esteroides
Bacitracin / Neomycin / Polymixin B / Hydrocortisone Ointment
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Neomycin / Bacitracin / Polymyxin B / Hydrocortisone
Neomycin / Polymyxin B /
Dexamethasone (Ungüento, suspensión) Maxitrol
Prednisolona / Gentamicina Sulfato (Ungüento, suspensión)
Pred-G S.O.P, Pred-G
Prednisolona Acetato / Sulfacetamida Sodio
(Ungüento, solución, suspensión) Blephamide S.O.P,
Blephamide
Tobramicina / Dexametasona (Ungüento, suspensión)
Tobradex, Tobradex ST
QL: 3.5gm cada 7 dias
Antiviral Trifluridine (solución) Viroptic
Vidarabine Vira-A
Glaucoma Tabletas orales
Acetazolamide (cápsulas, tabletas) Varios
Methazolamide
(tablets)
Neptazane
Gotas oftálmicas
Betaxolol (suspensión) Betoptic -S
Brimonidine (solución)
Alphagan P
Brinzolamide (suspensión) Azopt PA
Carteolol (solución) Carteolol
Dorzolamide (solución) Trusopt
Dorzolamide / Timolol (solución) Cosopt
Latanoprost (solución) Xalatan
QL: 2.5ML cada 30 días
Levobunolol (solución) Betagan
Metipranolol (solución) Optipranolol
Pilocarpine (solución) Isopto Carpine
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Tafluprost (solución) Zioptan PA
Timolol Maleato (solución) Timoptic, Timoptic-XE
Travoprost (solución) Travatan
Travoprost (solución) Travatan Z PA
Esteroides Dexametasona (suspensión) Maxidex
Dexametasona fosfato de sodio (solución)
Dexametasona fosfato de sodio
Fluorometolona (Ungüento, suspensión) FML, FML Liquifilm
Prednisolona acetato (suspensión) Pred Mild
Prednisolona fosfato de sodio (solución)
Prednisolona fosfato de sodio
Misceláneos Atropina sulfato (ungüento, solución)
Atropina, Isopto Atropina
Betaxolol (solución) Betoptic
Carboximetil-celulosa (CMC) 0.5%,
1%- OTC Refresh
Cateolol (solución)
Carteolol HCL
Cromolyn (solución) Varios
Cyclopentolate HCl (solución) Cyclogyl
Ciclosporina (emulsión) Restasis PA
Diclofenac (solución) Diclofenac Sodio
Dipivefrin (solución) Propine
Flurbiprofen 0.03% (solución) Ocufen
Homatropina HBR (solución) Isopto Homatropina
Hidroxipropil celulosa - OTC Lacri-Lube, Genteal
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Fenilefrina (solución) Altafrin
Pilocarpine Hidrocloruro (gel, solución) Pilopine HS, Pilocar
Scopolamine (solución) Isopto Hyasine
Tropicamide (solución) Mydriacyl
Productos de venta sin receta (OTC)
Dispositivos Medidor de glucosa en la sangre
Tiras reactivas y monitores
Marcas específicas Varían según el plan
médico
Agujas para la pluma Varios
Oral Gluconato Ferroso (tabletas) Varios
Omega 3, etc Ácidos grasos
Varios
Tópicos Torunda con alcohol Torunda con alcohol
Respiratorio Antihistamínicos Primera generación
Bromfeniramina Maleato Varios
Carbinoxamine/PSE Rondec
Clorfeniramina (elixir, tabletas) Clorfeniramina
Clemastine
(jarabe, tabletas)
Tavist
Cyproheptadine (jarabe, tabletas) Periactin
Dexclorfeniramina Maleato (jarabe)
Dexclorfeniramina Maleato
Difenhidramina (Cápsulas, taletas masticables,
elixir, llíquido, soluciòn, suspensión, jarabe, tabletas) Benadryl
Hydroxyzine (jarabe, tabletas) Atarax
Hydroxyzine Pamoato (cápsulas) Vistaril
Segunda generación
Cetirizine (Càpsulas, tabletas masticables,
jarabe, tabletas, ODT) Zyrtec
QL: 30 cada 30 días QL: 150ml cada 30
días
Fexofenadina (Suspensión, tabletas, ODT) Allegra
QL: 30 cada 30 días QL: 150ml cada 30
días
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Loratadine (Càpsulas, tabletas masticables,
jarabe, tabletas, ODT) Claritin
QL: 30 cada 30 días QL: 150ml cada 30
días
Antihistamínicos y combinaciones
Cetrizina / Pseudoefedrina (tablets) Zyrtec D QL:30 cada 30 días
Clorfeniramina / Pseudoefedrina (Tabletas masticables, líquido,
solución, jarabe, tabletas) Varios QL: 480ml cada 30
días
Fexofenadina
Pseudoefedrina (tablets)
Allegra D 12 horas y 24 horas QL:30 cada 30 días
Loratadine / Pseudoefedrina (tablets)
Alavert Allergy/Sinus 12 horas, Claritin D
24 horas
QL:30 cada 30 días
Asma / EPOC Inaladores de esteroides
Beclometasona QVAR
Agente preferido de
AHCCCS
Fluticasone Flovent HFA Agente preferido de
AHCCCS
Mometasone Asmanex Twisthaler Agente preferido de
AHCCCS
Broncodilatadores- De acción rápida
Albuterol (jarabe)
Albuterol Sulfato
Albuterol Sulfato Proair
Metaproterenol (tablets) Alupent
Broncodilatadores - de acción prolongada
Formoterol (capsulas)
Foradil PA
Salmeterol Serevent Diskus PA
Productos de combinación
Budesonide/ Formoterol Symbicort
ST Agente preferido de
AHCCCS
Fluticasone / Salmeterol
Advair Diskus
ST Agente preferido de
AHCCCS
Fluticasone / Salmeterol Advair HFA
ST Cobertura
Para edades 4 a 12 años
solamente
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2017
45
Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Ipratropium / Albuterol Combivent Respimat Agente preferido de
AHCCCS
Ipratropium / Albuterol Solución para el nebulizador Duoneb
Agente preferido de AHCCCS
Mometasone/ Formoterol Dulera
ST Agente preferido de
AHCCCS
Anticolinérgicos
Ipratropium Atrovent HFA
Agente preferido de
AHCCCS
Tiotropium (cápsulas) Spiriva Handihaler
Agente preferido de AHCCCS
Leukotrienes- Oral
Montelukast
(tabletas masticables, tabletas)
Singulair QL: 30 cada 30 días
Zafirlukast (tablets) Accolate
Soluciones para nebulizadores
Albuterol Sulfato (solución) Albuterol Sulfato
Budesonide (suspensión)
Pulmicort
PA
Agente preferido de AHCCCS
Marca Solamente
Cromolyn Sodio (solución) Cromolyn Sodio
Ipratropium (solución)
Ipratropium Bromuro
Agente preferido de AHCCCS
Ipratropium / Albuterol (solución) Varios
Agente preferido de AHCCCS
Misceláneos Espaciadores
Aerocámara Aerocámara con
máscara Optichamber
QL: 2 al año
Misceláneos Hipertónico (7%) salino para inhalación Hypersal
Combinaciones para la tos y el catarro
Benzonatato (cápsulas) Tessalon Perles
Bromfeniramina Pseudoefedrina (líquido, tabletas)
Bromfeniramina Pseudoefedrina
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Phenylephrine /Bromferamina / Dextrometorfan
(càpsulas, líquido, jarabe, tabletas) CardoDex DM, Sildec
DM, Andehist DM
QL: 480ml cada 30
días
Phenylephrine con Guaifenesin / Dextromethorphan
(càpsulas, líquido, jarabe, tabletas)
Robitussin PE, Robitussin Children’s/
Cough and Cold QL: 480ml cada 30
días
Guaifenesin/codeína (jarabe)
Robitussin AC, Cheratussin AC,
Mytussin AC QL: 240ml cada 12
días
Guaifenesin/Dextromethorphan (Tabletas, líquido)
Robitussin DM, Mucinex DM
QL: 480ml cada 30 días
Guiafenesin Robitussin simple
Promethazine/Dextromethorphan Fenergan DM
Agentes para la fibrosis quística
Inhibidor de alfa 1 - Proteinasa (humana) (solución)
Prolastin, Aralast NP PA
Alfa Dornasa (solución) Pulmozyme PA
Tobramicina Kitabis Pak, Bethkis
PA Agente Preferido de
AHCCCS
Descongestionantes Pseudoefedrina Hidrocloruro
(líquido, jarabe, tabletas)
Sudafed infantil, Sudafed, Sudafed 12
& 24 horas QL
Productos para dejar de fumar
Productos para dejar de fumar - Se requiere PA para pacientes menores de 18 años
Productos de nicotina
Goma de mascar de nicotina Nicorette
QL: Suministro para 12 semanas en 180
días
Inhaladores de nicotina Nicotrol
QL: Suministro para 12 semanas en 180
días
Pastillas de nicotina Commit
QL: Suministro para 12 semanas en 180
días
Parches de nicotina Nicoderm
QL: Suministro para 12 semanas en 180
días
Productos sin nicotina
Bupropion SR (tablets) Zyban
QL: Suministro para 12 semanas en 180
días
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Varenicline (tablets) Chantix
QL: Suministro para 12 semanas en 180
días
Vitaminas Vitaminas prenatales Y combinaciones
Vitaminas prenatales (tablets) Varios
Salud de la mujer Reemplazo de estrógeno
Oral
Estrógeno esterificado (tablets) Menest
Estrógeno conjugado Sintético A
(tablets)
Cenestin
Estrógeno conjugado (tablets) Premarin
Estradiol
(Parche, tabletas)
Estrace, Alora,
Menostar
Estropipate (tablets) Ortho-Est
Conjugado Estrógeno-Medroxiprogesterona
(tablets) Prempro
Transdérmico
Parche de estrógeno Vivelle Dot
Parche de estrógeno Estraderm
Parche de estrógeno Estradiol TDS
Estradiol-Levonorgestrel (parche) Climara
Vaginal
Estradiol anillo Estring
Estradiol anillo Femring PA
Crema vaginal de estrógeno conjugado Crema de Premarin
Crema vaginal de derivado de estrógeno Estrace Crema
Tableta vaginal de derivado de estrógeno Vagifem Tableta
Reemplazo de Progestina
Oral
Medroxiprogesterona acetato (tablets) Provera
Norethindrone Acetato (tablets) Aygestin
Progesteerona micronizada (cápsulas) Prometrium
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Inyectable 17-Hidroxiprogesterona Makena PA
Anticonceptivos orales
Bifásico
DESOG-ET ESTRA/ETHIN ESTRA Azurette, Kariva
EE 35 mcg/ Norethindrone
0.5 mg (10 días); 1 mg (11 días); Necon 10/11
Norethindrone 0.4mg/ Ethinyl Estradiol 0.035mg Balziva
Anticonceptivos emergentes
Levonorgestrel
0.75 mg
Next Choice
Levonorgestrel 1.5 mg Plan B One-Step
Salud de la mujer (continuación)
Anticonceptivos orales (continuación)
Monofásicos Etiinil Estradiol (EE) 20 mcg/
Levonorgestrel 0.1 mg
Alesse Aubra Aviane Lessina Lutera Sronyx
EE 20 mcg Norethindrone acetato 1 mg
Gildess 1/20 Loestrin 1/20
Loestrin FE 1/20 Junel 1/20
Junel FE 1/20 Microgestin 1/20
Microgestin FE 1/20
EE 30 mcg Desogestrel
0.15 mg
Desogen Ortho-Cept
Apri Reclipsen
Solia
EE 30 mcg
Levonorgestrel 0.15 mg
Nordette Levlen Levora Portia
EE 30 mcg Norethindrone acetato 1,5 mg
Loestrin 1,5/30 Loestrin 1,5/30
Junel 1,5/30 Junel 1,5/30
Microgestin 1,5/30 Microgestin 1,5/30
EE 30 mcg Norgestrel 0.3 mg
Lo/Ovral, Cryselle Low-Ogestrel
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
EE 35 mcg Ethynodiol
diacetate 1 mg
Demulen 1/35 Kelnor 1/35 Zovia 1/35
EE 30mcg/ Drospirenone 3mg Ocella
EE 35 mcg Norethindrone
0.5 mg
Brevicon Modicon
Necon 0,5/35 Nortrel 0.5/35
EE 35 mcg Norethindrone
1 mg
Norinyl 1+35 Ortho-Novum 1/35
Necon 1/35 Nortrel 1/35
EE 35 mcg Norgestimate
0,25 mg
Estarylla Ortho-Cyclen MonoNessa
Previfem Sprintec
EE 50 mcg Ethynodiol
diacetate 1 mg Demulen 1/50
Zovia 1/50
EE 50 mcg Norgestrel 0.5 mg Ogestrel
Mestranol 50 mcg/ Norethindrone
1 mg
Ortho-Novum 1/50 Norinyl 1+50 Necon 1/50
Progestins - Oral
Norethindrone
0,35 mg
Jolivette Nor-QD
Ortho Micronor Camila Errin
Nora-BE
Salud de la mujer (continuación)
Anticonceptivos orales (continuación)
Trifásicos
EE 25 mcg (21 días)/
Desogestrel 100 mcg (7 días);
125 mcg (7 días); 150 mcg (7 días)
Cyclessa Cesia Velivet Caziant
30 mcg (6 días); 40 mcg (5 días) 30 mcg (10 días);
Levonorgestrel 50 mcg (6 días); 75 mcg (5 días);
125 mcg (10 días); Enpresse
Trivora
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
EE 35 mcg (21 días)/
Norethindrone 0.5 mg (7 días); 1 mg (7 días);
0,5 mg (7 días);
Tri-Norinyl Aranelle Leena
EE 35 mcg (21 días)/
Norethindrone 0,5 mg (7 días);
0,75 mg (7 días); 1 mg (7 días);
Ortho-Novum 7/7
Necon 7/7 Nortrel 7/7
Cyclafem 7/7/7
EE 35 mcg (21 días)/
Norgestimate 180 mcg (7 días); 215 mcg (7 días);
250 mcg (7 días)
Ortho Tri-Cyclen TriNessa
Tri-Previfem Tri-Sprintec
EE 0.02mg/ Levonorgestrel 0.1mg Amethia Lo
Anticonceptivos intravaginales EE 15 mcg/día/ Etonorgestrel
EE 120 mcg/día/ NuvaRing
Anticonceptivos inyectables Medroxiprogesterona acetato 150 mg
Depo-Provera MPA
Misceláneos – Anticonceptivos
Diafragmas Diafragmas
Preservativos FC Preservativos
femeninos, surtidos
Espermicidas Espuma / gelatina
Espermicidas Espuma / gelatina
Agetes oncolíticos Anastrozole (tablets) Arimidex PA
Exemestane (tablets) Aromasin PA
Tamoxifen (tablets) Nolvadex
Tretinoin (quimioterapia) (cápsulas) Tretinoin
Se requiere PA para personas mayores
de 26 años
Misceláneos Methylergonovine Maleato (tablets) Methergine
Antiinfecciosos vaginales
Tabletas orales
Fluconazole 150mg
Diflucan 150mg
QL: 2 cada 30 dias
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Clase del medicamento
Subgrupo del medicamento
Información
adicional
Nombre genérico Referencia
Nombre de marca
Requisitos especiales:
QL: Límite de cantidad
PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual
Preparaciones vaginales
Clindamicina (Crema, supositorios) Cleocin
Clotrimazole (crema) Gyne-Lotrimin
Miconazole (Crema, supositorios) Monistat
Sulfanilamide (crema) AVC Vaginal
Tratamiento de la dependencia de opiaceos
Naloxone (vial, jeringa, nasal spray)
Varios, Narcan
Agente Preferido de AHCCCS