Líquidos en urgencias pediátricas
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Dr. David Enrique Barreto GarcíaJefe de Urgencias Pediátricas Hospital Juarez de México
La terapia de líquidos intravenosa es una medida que se utiliza para ofrecer soporte a un niño críticamente enfermo.
Pero también incrementa la posibilidad de complicaciones que pueden ser graves como la hiponatremia.
Es la alteración HE mas frecuente
Hasta 25% de incidencia
Se presenta en niños hospitalizados
con terapia endovenosa
Se asocia a una terapia hídrica
endovenosa inadecuada
La hiponatremia grave puede ser
mortal
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4. Eulmesekian PG, Perez A, Minces PG, Bohn D. Hospital-acquired hyponatremiain postoperative pediatric patients: prospective observational study. Pediatr Crit Care Med 2010; 11:479–483.
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La hiponatremia produce
encefalopatía hiponatrémica
Puede dejar secuelas
neurológicas
Moritz documento hasta 60 casos en un espacio de 20
años
Moritz ML, Ayus JC. Preventing neurological complications from dysnatremias in children. Pediatr Nephrol 2005; 20:1687–1700.
Moritz ML, Ayus JC. New aspects in the pathogenesis, prevention, and treatment of hyponatremic encephalopathy in children. Pediatr Nephrol
2010; 25:1225–1238
In 2007, la National Patient Safety Agency en el Reinio Unido enfatizo el riesgo de hiponatremia con el uso de soluciones hipotónicas,
Señalamientos similares se realizaron por el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) de Canada (2008) y de los EUA (2009).
Plain D5W or hypotonic saline solutions postop could result in acute hyponatremia and death in healthy children. ISMP Med Saf Alert 2009; 14:1–4. Available from:
http://www.ismp.org/Newsletters/acutecare/articles/ 20090813.asp [accessed 15 September 2009] 17
Koczmara C, Wade AW, Skippen P, et al. Hospital-acquired acute hiponatremia and reports of pediatric deaths. Dynamics 2010; 21:21–26. This article reports on
four recent deaths due to hospital-acquired hyponatremic encephalopathy in children receiving hypotonic fluids reported to the Institute of Safe Medication Practices
(ISMP) of Canada and the USA. These episodes resulted in each respective agency issuing a warning about the dangers of using hypotonic fluids in children.
Requerimientos hídricos a razón de 1 mL por cada Kcal que requiere el niño
•1 – 10 Kg: 100 mL kg, 11 – 20 Kg: 50 mL kg y de más de 20 Kg: 20 mL por cada Kg extra.
La composición de sodio es a 30 mEq por cada 1000 mL de solución calculada.
•La concentración final de sodio de esta solución es 0.15%
Soluciones hipotónicas
Son adecuadas para niños que no están
complicados ni graves
Apropiado para los niños que no
requieren terapia IV a largo plazo
Desde 2003 se realiza recomendación de no
usar este tipo de soluciones en
pacientes de riesgo
Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics 2003; 111:227–230.
Indicada para niños que presentan ADH por
estímulo no osmótico
Disminuye la incidencia de hiponatremia en este
grupo de niños
Baja posibilidad de producir hipernatremia
Inconveniente de elevar la concentración de Cl en sangre, relacionado
con asociación de IRA en pacientes graves
Más efectiva e pacientes neurocríticos cuyos cerebros son más susceptibles a la
hiponatremia
Deshidratación
Nefropatía perdedora de sal: insuficiencia suprarrenal y Síndrome de Bartter
Sepsis
Hipotiroidismo
Disminución de las resistencias periféricas
Enfermedades del SNC: meningitis, encefalitis, tumores de SNC, trauma de cráneo.
Enfermedades pulmonares: neumonía, asma, bronquiolitis.
Cáncer
Medicamentos: citoxan, vincristina, narcóticos, carbamacepina, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
Nausea y vómito
Dolor y estrés
Estados posquirúrgicos
Deficiencia de glucocorticoides
Se debe solucionar primero el déficit de líquido, esto se realiza a través de la administración de bolos de cristaloide.
Los bolos para niños con dificultad para el manejo de volumen como los cardiópatas podrían recibir cargas a 5 – 10 mL kg.
El resto de los niños puede recibir bolos de 20 mL kg de cristaloide o a 10 mL kg de coloide.
Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999
• Cargas de 50 mL/1h, 25 mL/kg 2da y 3ra hora.
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Niños de Dos Meses a Cinco Años en el Primero y Segundo Nivel de Atención Evidencias y Recomendaciones. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: SSA-156-08
• Cargas de 20 mL kg de solución salina hasta un máximo de 60 mL kg hora. Si persiste el choque considerar la posibilidad de choque séptico
Requieren restricción
hídrica
Requieren de restricción de
sodio
La capacidad de excretar sodio esta disminuida
Cirrosis Hipoalbuminemia Insuficiencia
cardiaca
Síndrome nefrótico
Glomerulonefritis Necrosis tubular
agudaEnfermedad
renal terminal
Restricción hídrica
Restricción de sodio
Líquidos de 400 – 600 mL
m2sc
Sodio a requerimientos
2 – 3 mEq/L
Hipernatremia con déficit de
agua
Perdidas extrarrenales
de agudaNeonatos
Diabetes insípida
Complejo VE- caderina
Interactúa con complejos p-120 - catenina
En la sepsis las citoquina inducen disfunción endotelial
Existe pérdida de VE - caderina
Expresión de moléculas de adhesión leucocitaria
La proteína ROBO 4 estabiliza el
complejo Caderina a través del estimulo
de las proteínas SLIT
Esto plantea una posibilidad de
tratamiento en el futuro
Se administran en caso de choque
• 20 mL kg lo más rápido posible
De inicio se prefieren cristaloides
• Solución salina, Ringer lactato y Hartmann
Solución salina hipertónica
• Se usa para expansión rápida del espacio intravascular a razón de 10 mL por kg
Frecuencia cardiaca
Presión arterial
Debito urinario horario
Llenado capilar
Estado de conciencia
Déficit de base
Lactato
Sobrecarga hídrica
Acidosis hiperclorémica
Alteraciones en la ventilación –
perfusión
Complicaciones en la entrega de oxígeno
Después de la primer hora solo el 20% del líquido administrado permanecerá en el espacio intravascular.
El resto será excretado o se fugará al espacio intersticial.
Efecto de la sobrecarga
hídrica en la cascada de
oxígeno
Línea negra: situación normal
Línea roja: efecto de la
sobrecarga hídrica
Conforme el
líquido se fuga
más al espacio
intersticial se
afecta más la
presión parcial de
oxígeno a nivel
tisular.
¿El niño está en choque?
Seguir las guías de la ACCMReanimación hídrica
temprana
Si requiere líquidos a más de 60 mL/kg, considerar el
inicio de inotrópicos
Conseguir adecuada TAM, PVC, y SvO2 > 70%
Tratar de conseguir adecuada reanimación hídrica, monitorización
continua, IC a UCIP
Presentación del niño grave
Apoyo médico apropiado:
intensivistas, urgenciólogos pediatra,
etc.
Dep
arta
men
to d
e u
rgen
cias
Presentación del niño grave0 min
15 min
60 min
Menores de 30 Kg por Holliday Segar
Agregar pérdidas por ostomías o drenajes del
50 - 100%
Mayores de 30 Kg calcular entre 1200 a 1500 mL por
m2sc
En cirugía no complicada no administrar más de
2.4 L en 24 horas
Administrar solución mixta más 20 mEq de KCL
por L de solución.
Régimen de solución 1:1 también tuvo baja
incidencia de hiponatremia comparado
con soluciones más hipotónicas
Otra opción es Hartman o Ringer Lactato más el
aporte de glucosa necesario.
Carcillo, Joseph A. Intravenous fluid choices in critically ill children. Current opinión in critical
care. 20(4). Agosto 2014.
Primeras horas solución salina al
0.9%
Requerimientos habituales
Evitar restricción hídrica
Agregar potasio a razón de 20 mEq L de
solución administrada
Monitorizar la glucosa horaria
Agregar aporte de glucosa cuando
glucosa sérica sea igual o menor de 70
mg/dL
Los menores de 1 año tiene reservas de
glucógeno bajas
Carcillo, Joseph A. Intravenous fluid choices in critically ill children. Current opinión in critical
care. 20(4). Agosto 2014.
Carcillo, Joseph A. Intravenous fluid choices in critically ill children. Current opinión in critical care. 20(4). Agosto 2014.
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