L’insulinothérapie dans le diabète de type 2
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L’insulinothérapie dans le diabète de type 2
M.Bensalah
Service d’ endocrinologie .Hôpital central de l’armée
Introduction
• Insuline =traitement incontournable du diabète type 1
• Dans le diabète type 2 :non obligatoire tant que les MHD et de traitement oral
• Equilibre glycémique +objectifs thérapeutiques
• Indispensable si échec aux traitement oraux
• Insulinothérapie transitoire
Introduction
• Passage à l’insuline dans le diabète de type 2 = étape difficile
(retentissement psychologique +++)
• Adaptée à chaque patient
• Vérification de l’équilibre alimentaire
• Vérifier l’activité physique adaptée aux capacités du patient
• Le traitement oral maximum
• Absence d’infection ou d’une maladie intercurrente
Rappels physiopathologiques
Rappels physiopathologiques
Rappels physiopathologiques
L’histoire naturelle de la maladie qui justifie à un moment ou à un autre de recourir à l’insulinothérapie insulinorequérance
Rappels physiopathologiques
Les données de l’UKPDS insulinosécrétion relative est de l’ordre de 50% au moment du diagnostic du diabète de type 2
Relativement bien contrôlé par le TrT oral et « échapper à l’insuline »
Insulinoréquérant en quelques années
Vitesse de détérioration de la fonction b langherancienne
UKPDS .BMJ 2000
Pourquoi instaurer une insulinothérapie chez un diabétique de type 2?
1-Échec, en termes d’HbA1c, des règles hygiéno-diététiques associées aux traitements antidiabétiques oraux (ADO)
2-Contre-indications aux ADO
3-Insulinothérapie « de survie » Ice hépatique,rénale
Indications de l’insulinothérapie transitoire
1-Décompensation cétosique 2-Coma hyperosmolaire 3-Grossesse 4-Pathologie intercurrente 5-Corticothérapie 6-Intervention chirurgicale 7-Lutte transitoire contre la glucotoxicité
L’histoire d’un diabétique de type 2
• Patient âgé de 55 ans hypertendu depuis 10 ans sous Irbesartan
,diabétique de type 2 depuis 8 ans sous 3000mg de metformine et 6 mg de Repaglinide .
• Histoire de son diabète Sur un terrain d’obésité BMI initiale 31Kg/m2 ,découverte fortuite du diabète sur bilan systématique fait par son cardiologue traitent Glycémie initiale 2,4g/l • Statut des complications :RD débutante • Poids:82 Kg, TT 105cm,TA 13-7mmHg-Pieds : sans particularités • Dernier bilan biologique :Glycémie 2,8g/l ,CU :sucre +++,CC-, Clearance
creat 90ml/min, LDL:1,3g/l,HDL:0,39g/l ,TG:2g/lg/l,HbA1C: 8,5%
Comment vaincre « l’insulino-résistance psychologique » ?
• La prescription d’insuline ne doit être ni dramatisée ni banalisée. • L’injection d’insuline n’est pas douloureuse avec les aiguilles microfines.
• Un contrat d’essai peut être proposé avec une réévaluation des
bénéfices/inconvénients du traitement après quelques mois.
• Elle est rarement urgente et doit être discutée, voire négociée après
plusieurs consultations
• souligner que cette étape thérapeutique est liée au caractère évolutif de la maladie caractérisée par un déficit insulino sécrétoire progressivement aggravé.
Quels sont les buts de l’insulinothérapie dans le diabète de type 2 ?
• Compenser le déficit de l’insulino sécrétion « moins marqué » que dans le DT1
• Prévenir la survenue des complications dégénératives du diabète
• UKPDS + bras DT2 du DCCT
• Complication dégénératives progressent avec le niveau de l’HbA1C
Comment instaurer une insulinothérapie chez un diabétique de type 2 ?
Insulinothérapie « basale »
Insulinothérapie « basale plus »
Insulinothérapie « basal bolus »
-RHD -Activité physique adaptée
-Education thérapeutique+++ -Autocontrôle
L’insulinothérapie basale
Commencer par une insulinothérapie basale en maintenant le traitement anti diabétique oral
Freiner la lipolyse nocturne, donc la production
d’acides gras libres Freiner la production hépatique nocturne de
glucose
Obtenir une glycémie à jeun satisfaisante
favorisant l’action des ADO et translatant vers le bas toutes les
glycémies de la journée
ADO ADO ADO
Insulinothérapie basale
Selon le principe « treat to target »
HbA1C<7%
Glycémie à jeun < 1,2 g/l Réduire l’HbA1C 1,5-2%
Titration: 0,1-0,2U/Kg
8-12 U Titrer par palier de 2-4 U
tous les 3-5 jours
Type d’insuline pour l’insulinothérapie basale
Type d’insuline
Début d’action
Durée d’action
Détemir 1 h 18-22h
Glargine 90 min 20-24h
NPH 3h 12h
Insuline intermédiaire ou lente?
• Débuter par une injection au coucher d’une insuline humaine de
durée d’action intermédiaire (NPH, durée d’action 10 à 18 heures)
Considérations économiques+++
• Un analogue de l’insuline humaine d’action prolongée (glargine ou
• Lantus, durée d’action d’environ 24 heures
• Détémir ou Levemir, durée d’action 12 à 24 heures si le risque d’hypoglycémie nocturne est préoccupant
Moins de risque d(hypoglycémie)
Détemir ou Glargine?
Critères Détémir Glargine
Baisse HbA1C ++ ++
Durée d’action 18-24h 24h
Hypoglycémie -- --
Prise de poids + ++
Effets secondaires au point d’injection
++ +
Glargine U100 ou biosimilaire ?
On dispose également aujourd’hui de biosmilaire de l’insuline glargine (Abasaglar) qui a démontré, au-delà de sa bioéquivalence, une efficacité et une tolérance similaires à celles de la molécule de référence avec moindre coût
Rosenstock J et al. Diabetes Obes
Metab. 2015;17:734-41
Effets des anti diabétiques oraux et des analogues du GLP1 en association avec l’insuline
Association avec l’insuline
Baisse de l’HbA1C Variation du poids corporel
Variation des doses d’insuline
Metformine -1,5 Stable Diminuées
Thiazolidinediones -1 Augmenté Diminuées
Sulfonylurés -0,5 à -1 Augmenté Diminuées
Gliptines -0,3 à -0,5 Stable Diminuées
Analogues du GLP1 -0,5 à -1 Diminué Diminuées
Acarbose -0,3 à -0,5 Stable ?
L. Monier 2010
L’histoire d’un diabétique de type 2
• Patient âgé de 55 ans hypertendu depuis 10 ans sous Irbesartan
,diabétique de type 2 depuis 8 ans sous 3000mg de metformine et 6 mg de Repaglinide .
• Histoire de son diabète Sur un terrain d’obésité BMI initiale 31Kg/m2 ,découverte fortuite du diabète sur bilan systématique fait par son cardiologue traitent Glycémie initiale 2,4g/l • Statut des complications :RD débutante • Poids:79 Kg, TT 105cm,TA 13-7mmHg-Pieds : sans particularités • Dernier bilan biologique :Glycémie 2,8g/l ,CU :sucre +++,CC-, Clearance
creat 90ml/min, LDL:1,3g/l,HDL:0,39g/l ,TG:2g/lg/l,HbA1C: 8,5%
L’histoire d’un diabétique de type 2
8h 12h 20h
Metformine Repaglinide
Metformine Repaglinide
Metformine Repaglinide
Glargine ,Detemir 10 UI
21h puis titration
Glycémie à jeun capillaire 2g/l
GAJ<1,3g/l
Comment titrer l’insuline basale ?
Comment intensifier le traitement si HBA1C élevée ou glycémie PP élevée? Basal + • Réaliser un auto-controle glycémique (GPP>2g/l)
• Insuline Basale >0,5U/Kg
• Vérifier la diététique
Insuline lente
Insuline rapide ou ultra rapide Actarpid,Lispro,Apidra,Novorapide
0,1U/Kg ou 10% de la basale
8h 12h 19h
Gly pp 3g/l
Schéma Basal plus
L’histoire d’un diabétique de type 2 9 mois plus tard……………………….
8h 12h 20h
Metformine Repaglinide
Metformine Repaglinide
Metformine Repaglinide
Glargine,Detemir 20 UI 21h
Glycémie à jeun capillaire 2g/l
GAJ<1,3g/l
GPP 2,5g/l
L’histoire d’un diabétique de type 2 9 mois plus tard……………………….
8h 12h 20h
Metformine Repaglinide
Metformine Repaglinide
Metformine
Glargine,Detemir 20 UI 21h
Glycémie à jeun capillaire 2g/l
GAJ<1,3g/l
GPP 2,5g/l
Insuline ultra rapide 6 UI
GPP 1,6g/l
……………….Puis basal bolus « pas à pas »
Insuline rapide ou ultra rapide avant les repas+ Insuline basale
Ce schéma est parfois proposé d’emblée si déséquilibre glycémique important
Casser la glucotoxicité
8h 19h 12h 21h
L’histoire d’un diabétique de type 2
8h 12h 20h
Metformine Repaglinide
Metformine Repaglinide
Metformine
Glargine,Détemir 20 UI 21h
Glycémie à jeun capillaire 1,3g/l
Insulinothérapie par insuline prémix
• Il s’agit de mélanges fixes d’insuline rapide + NPH en 2 injections/j
• Mélanges fixes d’analogue rapide et d’analogue protaminé qui peuvent être utilisés en 2 ou 3 injections par jour
• Personnes âgées ,basal bolus astreignant .
• Equilibre satisfaisant
• Prise de poids
Modalités de l’insulinothérapie « en somme »
EMC Avril 2013
1-HbA1c était comparable dans les trois groupes, le nombre de patients < 6,5 % était significativement plus faible dans le groupe « premix » (31,9 %) 2-La fréquence des hypoglycémies par patient/année était la plus basse dans le groupe « basal » , intermédiaire dans le groupe « premix » et la plus élevée dans le groupe « prandial » 3-La prise de poids, quant à elle, était moins importante dans le groupe « basal » (+ 3,6 kg) que dans les groupes « premix » (+5,7 kg) et « prandial » (+ 6,4 kg).
Schéma basal ou prandial?
Paramètres HbA1C Variabilité glycémique
Hypoglycémies Prise de poids
Etude APOLLO Schéma basal Schéma prandial
Identique Mieux avec le schéma prandial
Davantage avec le schéma prandial
Identique
Etude 4 T Schéma basal Schéma prandial
Mieux avec le schéma prandial
Identique Davantage avec le schémas prandial
Davantage avec le schéma prandial
L. Monier 2010
Quels sont les obstacles de l’insulinothérapie?
Prise de poids Hypoglycémie
Obstacles insulinothérapie 1-La prise de poids
• Baisse de 1% de l’HbA1C Prise de poids de 2 Kg
• Insulinothérapie avec dose totale > 0,5 U/Kg 0,2U/Kg pour faire
baisser davantage la l’HbA1C de 1%
• L’efficacité de l’insuline diminue ave la majoration des dose >100 U/j
• Renforcer les règles hygièno diététiques
Insuline Antilipolytique
Lipogénique
Obstacles insulinothérapie 2-L’hypoglycémie
Elle est plus fréquente avec le schéma prandial
Moins importante que dans le DT1
Seuil glycémique plus
élevé Sécrétion
résiduelle de glucagon
Insulinorésistance
Pourquoi ?
Obstacles insulinothérapie 2-L’hypoglycémie Pour éviter les hypoglycémies:
1-Utiliser préférentiellement les analogues à l’insuline
2-Faire attention au moment de l’injection en tenant compte de l’activité physique
3-Auto surveillance des glycémies capillaire régulière
4-Education du patient :ajustement des doses d’insuline
Insulinothérapie transitoire 1-Acidocétose •Insulinothérapie rapide ou ultra rapide par voie IV •Puis relais par basal bolus
Retour au traitement oral
Réduction progressives des doses
Insulinothérapie transitoire 2-Etats hyperosmolaire •Insulinothérapie rapide ou ultra rapide par voie IV +Réhydratation •Puis relais par basal bolus
Retour au traitement oral
Réduction progressives des doses
Insulinothérapie transitoire 3-Corticothérapie
Patiente âgée de 45 ans diabétique de type 2 sous Metformine 3000 mg + 4mg de Glimépiride.
Une corticothérapie à 1mg /Kg est indiqué et initiée en milieu hospitalier par son interniste pour maladie de Behçet associée (Glycémies >15 mmol/l)
GAJ:2,2g/l GPP:2,8g/l GPP:3g/l
8h 12h 19h
La femme enceinte diabétique de type 2
ADO Pas d’indications
Echec des règles hygiéno diététiques
Insulinothérapie
Schéma classique Pompe
Insulinothérapie des états aigus
• Etats infectieux : pyélonéphrite, ostéite sur mal perforant
• Accident vasculaire cérébral
• Chirurgie
• Unité de soins intensifs
• Phase aigue d’un IDM :Glycémie > 8 mmol/l Insulinothérapie s/cut ou IV en évitant les hypoglycémies
Recommandations de l’ADA
l’insuline si glycémie > 1,80 g/l, avec un objectif entre 1,40 et 1,80 g/l
An Algorithm for Glycemic Control. Endocr
Pract 2009;15:540–59.
Conclusion
• L’insulinothérapie dans le diabète de type 2 doit se concevoir progressivement « pas à pas »
• Initier par une insuline basale
• Intensification progressive
• Maintenir la metformine +++
• Adaptée au profil de chaque patient
• Hypoglycémie est rare ,la prise de poids est une contrainte