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L’INFERMIERE NELLA GESTIONE E PREVENZIONE
DELLA MALNUTRIZIONE
CONGRESSO REGIONALE ANIMO MARCHECivitanova Marche, 31 maggio 2013
INF. ELISABETTA SANTINIU.O. NUTRIZIONE ARTIFICIALE
Cos’ è la malnutrizione
“Stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell’organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti”
SINPE (Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo)
LA MALNUTRIZIONE E’… VARIE DEFINIZIONI
“Carenza o eccesso o squilibrio nutrizionale che causa effetti avversi misurabili sulla composizione corporea e sui risultati clinici”
Stratton 2003
“Squilibrio cellulare tra apporto di nutrienti e di energia e la quantità di questi necessaria al corpo per garantire la crescita, la manutenzione, e le funzioni specifiche dell’organismo”
OMS
……uno squilibrio tra i fabbisogni, gli introiti e l’utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare
un eccesso di morbilità e mortalità o un’alterazione della vita.
La malnutrizione si può sviluppare rapidamente
ma la sua correzione richiede un prolungato trattamento
nutrizionale
CAUSE DELLA MALNUTRIZIONE
Patologia di base Immobilizzazione a letto Scarsa attenzione all’alimentazione spontanea Mancata registrazione di peso e statura Mancato riconoscimento di aumentato fabbisogno
energetico Scarsa conoscenza della composizione dei prodotti
nutrizionali Ritardo dell’inizio della somministrazione di supporti
nutrizionali Scarse conoscenze nutrizionali del personale sanitario Cause iatrogene: chemio-radio, chirurgia maggiore
DISATTENZIONE DA PARTE DEL PERSONALE SANITARIO
Scarse conoscenze nutrizionali
Mancanza di considerazione della nutrizione come parte vitale della terapia
Incapacità a riconoscere i soggetti a rischio nutrizionale
Mancanza di strategie e risorse adeguate
Mancanza di standard e linee-guida
EPIDEMIOLOGIA20 - 50% dei pazienti ospedalizzati
• 20% dei pazienti a domicilio
• 46% pazienti medici
• 27% pazienti chirurgici
• 43% pazienti anziani
• 53% pazienti con frattura di femore
• 20 - 50% bambini ricoverati per patologia GI e/o malattia
cronica
MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE CLINICHE
•Immunocompetenza alterata
•Ridotta cicatrizzazione
•Alterazione dei meccanismi di barriera intestinale
•Alterazione della funzione cardiaca
•Riduzione del filtrato glomerulare
•Alterazione della farmacocinetica
Tappe di progressiva alterazione di organi ed apparati in rapporto al consumo di massa magra
“Salute” = 100% del patrimonio proteicoDiminuzione della massa muscolare: scheletrica,
miocardica, lisciaDiminuzione delle proteine viscerali e di
trasportoDiminuzione della risposta
immunitaria: linfociti, complemento, anticorpi,
proteine di fase acutaDiminuzione della
cicatrizzazione e della risposta al trauma
Compromissione
funzionale di intestino, fegato,cuoreincapacità di adattamento biologico
IL CIRCOLO VIZIOSO
MALATTIA MALNUTRIZIONE
MALNUTRIZIONE: CONSEGUENZE ECONOMICHE
Costi diretti, perché correlati alla patologia
Costi indiretti in termini socio-psicologici, ricoveri ripetuti
Aumento durata degenza ospedalierafino a raddoppiarla (9->17 gg ELAN Study)
Malattia nella malattia
....IN TUTTO QUESTO L’INFERMIERE….!?
D.M: 793/1994
PROFILI PROFESSIONALI (legge 42/1999)
ORDINAMENTO DIDATTICO
CODICE DEONTOLOGICA
IL PATTO INFERMIERE –CITTADINO (12 maggio 1996)
Siamo coloro che per primi entrano in relazione di aiuto con il paziente rilevano i suoi bisogni, e abbiamo il compito di prevenire, gestire ed educare alla salute
La figura infermieristica da sempre più vicina alla persona ammalata e ai suoi familiari, spesso tramite
di informazione tra medico e paziente, assume in campo nutrizionale un’importanza fondamentale.
L’infermiere, aggiornato nel campo della nutrizione può fornire informazioni in merito ai modelli
alimentariPuò rilevare precocemente segni di malnutrizione,
anche attraverso l’uso di appositi test
L’ INFERMIERE…
COME SI IDENTIFICA LA MALNUTRIZIONE
SCREENING DEL RISCHIO NUTRIZIONALE
VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE
Passo obbligato per:
Identificare i pazienti malnutriti o arischio nutrizionale
Individuare il piano di trattamentonutrizionale più adeguato
Monitorare l’efficacia dell’intervento
LO SCREENING NUTRIZIONALE E’
Test rapido e semplice da fare entro 48h dal primo contatto con il paziente
ObiettiviIndividuare il paziente a rischio nutrizionale,
in considerazione delle condizioni attuali e/o future
Avviare il paziente ad una valutazione dello stato nutrizionale più approfondita e/o ad un
protocollo di trattamento più adeguato
SCREENING NUTRIZIONALI
Associazioni standardizzate di indicatori di malnutrizione consentono la formulazione di
un punteggio valutativoStrumenti raccomandati
ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002
• Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)• Nutritional Risk Screening (NRS 2002)• Mini Nutritional Assessment (MNA)
SCREENING NUTRIZIONALE: MUST
Il rischio nutrizionale è valutato:
IMC o BMI
Calo ponderale involontario negli ultimi 3-6mesi
Presenza di malattia acuta associata o menoad un apporto alimentare insufficiente perun periodo ≥ 5 gg
SCREENING NUTRIZIONALE: MUST
STEP 1 STEP 2 STEP 3
BMI (kg/m²)Punti
≥ 20 (≥ 30) 0=18,5-20 1< 18,5 2
Calo ponderale3-6 mesi
Punti≤ 5% 0
= 5-10% 1 ≥ 10% 2
Paziente con patologia acuta
e presenza o probabilitàdi intake nullo > 5gg
Punti 2
+ +
STEP 4Calcolo del rischio globale di malnutrizione
(sommare il punteggio dei primi 3 STEP)Punti 0 rischio bassoPunti 1 rischio medioPunti 2 o più, rischio elevato
SCREENING NUTRIZIONALE: NRS-2002
Test di screening specifico per i pazienti ospedalizzati
Screening iniziale: BMI, calo ponderale, riduzione del introito alimentare, patologia acuta grave
Screening finale: grado di malnutrizione associato alla gravità della patologia, età (≥ 70 anni)
SCREENING INIZIALE: NRS-20021 Il BMI è < 20,5? SI NO
2 Il paziente ha perso peso negli ultimi 3 mesi? SI NO
3 Il paziente ha ridotto gli introiti alimentari nell’ultima settimana? SI NO
4 Il paziente presenta una patologia acuta grave? SI NO
Se la risposta è SI a tutte le domande è necessaria una valutazione nutrizionale completa.Se la risposta è NO a tutte le domande il paziente deve essere rivalutato ogni settimana.Se il paziente ha in programma un intervento di chirurgia maggiore, deve essere steso un programma nutrizionale per prevenire i rischi legati alla stato nutrizionale.
SCREENING FINALE: NRS-2002Alterato stato nutrizionale Gravità della patologia
(≈ aumento dei fabbisogni)
AssenteScore 0
Stato nutrizionale normale AssenteScore 0
Fabbisogni nutrizionali normali
LieveScore 1
Perdita di peso >5 % in 3 mesioppureIntroiti alimentari tra 50-75% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti
LieveScore 1
Traumi con fratture ⃰ Paziente cronico, in particolare con complicazioni acute: cirrosi ⃰, COPD ⃰. Emodialisi cronica, diabete, oncologia
ModeratoScore 2
Perdita di peso >5 % in 2 mesioppureBMI 18,5-20 + alterate cond. generalioppureIntroiti alimentari tra 25-50% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti
ModeratoScore 2
Chirurgia addominale maggiore ⃰Ictus ⃰Polmoniti gravi, onco-ematologia
GraveScore 3
Perdita di peso >5 % in 1 mese (>15% in 3 mesi)oppureBMI< 18,5 + alterate cond. generalioppureIntroiti alimentari tra 0-25% dei normali fabbisogni nelle settimane precedenti
GraveScore 3
Trauma cranico ⃰Trapianto di midollo ⃰Pazienti della terapia intensiva(APACHE > 10)
Score: + Score:= Score totale
Età se ≥ 70 anni aggiungere 1 score allo score totale = Score corretto per età
Score ≥ 3 il paziente è a rischio nutrizionale e si deve stendere un programma nutrizionale.Score < 3 rivalutazione settimanale del paziente. Se il paziente ha in programma un intervento di chirurgia maggiore deve essere steso un programma nutrizionale per prevenire un rischio nutrizionale
SCREENING NUTRIZIONALE: MNA
Test di screening specifico per i pazienti anziani ospedalizzati o inseriti in programmi di
assistenza domiciliare
Screening: parametri nutrizionali,caratteristiche fisiche e mentali
Assessment: valutazione generale, valutazionedietetica, valutazione soggettiva e parametriantropometrici
SCREENING NUTRIZIONALE: MNASCREENING
A L’assunzione di cibo è diminuita negli ultimi 3 mesi, per perdita di appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione?0 = grave diminuzione1 = moderata diminuzione2 = nessuna diminuzione
B Perdita di peso negli ultimi mesi:0 = perdita di oltre 3 kg1 = non sa2 = perdita fra 1 e 2 kg3 = nessuna perdita
C Mobilità0 = solo a letto o in poltrona1 = si alza dal letto o poltrona, ma non esce di casa2 = esce di casa
D Negli ultimi mesi ha sofferto di stress psicologici o malattie acute?0 = si1 = no
E Problemi neuropsicologici0 = demenza o depressione severa1 = demenza moderata2 = nessun problema neuropsicologico
F Indice di massa corporea o BMI (peso in kg/altezza in m² )0 = BMI < 191 = 19 ≤ BMI < 21 2 = ≤ 21 BMI < 233 = BMI ≥ 23
Screening Score (sub totale max. 14 punti)
12 o più punti: Normale non a rischio. Valutazione completa non necessaria11 o meno punti: Possibile malnutrizione. Completare la Valutazione
SCREENING NUTRIZIONALE: MNAG Vive autonomamente a domicilio?
0 = no 1 = siM Quanti liquidi beve al giorno (acqua, tè, succhi,
caffè, latte)?0 = meno di 3 bicchieri0,5 = da 3 a 5 bicchieri1 = oltre 5 bicchieri ,
H Assume più di 3 medicinali al giorno?0 = no 1 = si
N Come si nutre?0 = necessita di assistenza1 = autonomamente con difficoltà2 = autonomamente, senza difficoltà
I Piaghe da decubito o ulcere cutanee?0 = no 1 = si
O Come giudica il proprio stato nutrizionale?0 = si giudica malnutrito1 = non sa 2 = pensa di non avere problemi
J Quanti pasti completi fa al giorno?0 = 1 pasto 1 = 2 pasti 2 = 3 pasti
P Come giudica il proprio stato di salute in confronto ai coetanei?0 = meno buono 0,5 = non sa 1 = come gli altri 2 = meglio degli altri ,
KConsuma:Almeno una porzione di prodotti caseari?Si NoUna o due volte la settimana uova o legumi?Si NoCarne, pesce o pollame ogni giorno?Si No0 = se 0 o 1 Si 0,5 = se 2 Si 1 = se 3 Si ,
Q Circonferenza brachiale (MAC) in cm:0 = MAC inferiore a 210,5 = MAC tra 21 e 221 = MAC 22 o più ,
L Due o più porzioni di frutta o verdura al giorno?0 = no 1 = si
R Circonferenza del polpaccio (CC) in cm:0 = CC inferiore a 31 1 = CC di 31 o più
Valutazione Score (sub totale max. 16 punti)
Valutazione Nutrizionale
Buono statoNutrizionale
buono stato nutrizionalema con rischio di
Malnutrizione
Malnutrizione
Alimentazione per Os Supporto
Nutrizionale
Supporto nutrizionale
nosi
È possibile alimentarlo per Os?
Nutrizione Normale
+supplemento
NUTRIZIONEARTIFICIALE
INTEGRAZIONE NUTRIZIONALE PER OS
La via orale, se possibile va sempre privilegiataI supplementi nutrizionali per os permettono una valida integrazione della dieta naturale e sono facilmente modulabiliNon sempre hanno una palatabilità accettabileL’anoressia e la sensazione di sazietà precoce che affliggono il paziente spesso non ne permettono l’assunzione di quantità adeguate per un periodo di tempo sufficiente
LINEE GUIDA ASPEN 2012
Il supporto nutrizionale…. « èindicato, al fine di trattare la malnutrizione
presente o evitarne lo sviluppo, ogniqualvolta il soggetto non possa o non
debba o non voglia mangiare in manieraadeguata a ricoprire i propri fabbisogni e in
tutte quelle situazioni in cui i benefici diuna nutrizione più adeguata superino irischi legati ad una nutrizione DI TIPO
ARTIFICIALE»Linee guida ASPEN – ESPEN 2012
NUTRIZIONE ARTIFICIALE: DEFINIZIONE
La somministrazione di macro e micronutrienti attraverso una
VIA ARTIFICIALE
al fine di coprire in parte o del tutto i fabbisogninutrizionali del paziente
LA NA NON E’
LA SOMMINISTRAZIONE DI LIQUIDI, ELETTROLITI A SCOPO REIDRATANTE
ALGORITMO NUTRIZIONE ARTIFICIALE
DALLA PREVENZIONE ALLA GESTIONE
Trasmettere queste rilevazioni al medico per i provvedimenti
Coadiuva alla terapia prescrittaGestisce il trattamento nutrizionale.Risolve eventuali problemi tecnici
Monitorizza la terapia Valuta il risultato
NUTRIZIONE PER VIA GASTROINTESTINALE
• Conoscere le modalità di accesso all’apparato digerente
• Identificare le differenze tra sonde e stomie• Valutare l’importanza e saper gestire la sede
pre pilorica e post pilorica• Riconoscere le complicanze relative all’accesso
e alle miscele e loro conservazione• Conoscere le nutripompe e le modalità di
infusione
ACCESSI PER NE
NUTRIZIONE PER VIA VENOSA Conoscere le indicazioni e le modalità
dell’accesso venoso periferico e centrale Conoscere i tipi e le caratteristiche dei catetere
venosi centrali e periferici Conoscere la gestione dei cateteri Riconoscere le complicanze relative all’accesso
e alle sacche di NPT Conservazione delle sacche e differenze tra
sacche commerciali e galeniche Conoscere le modalità di infusione
ACCESSI PER NPT
Medico U.O.
logopedista
dietista
Infermiere U.O
Medico nutrizionista
Familiare o Care giver
Infermiere cure domiciliari
Infermiera Team
nutrizionale
PAZIENTE
farmacista
MMG
OMS
UE
CONSIGLIO D’EUROPA
MINISTERO DELLA SALUTE
Delibera 347 del 19/03/2012
Piano socio-sanitario 2010-2013
EUROPA REGIONE MARCHE
TEAM NUTRIZIONALE
Operatori sanitari coinvolti
• Medico • Farmacista• Infermiere• Dietista
Ciascuno con specifica qualifica in NA
FUNZIONI DEL TEAM
Funzioneorganizzativa
Analisi delle indicazioni alla NAApplicazione delle linee guida
Rispetto di procedure e standardDefinizione del monitoraggio
Collaborazione con Pres. Osped.Collaborazione con MMG e Distretto
Gestione rapporto con le famiglieFunzione educativa
Funzione propositiva
Funzioneclinica
IL TEAM NUTRIZIONALE NEGLI OSPEDALI RIUNITI MARCHE NORD:
…….LA NOSTRA ESPERIENZA………
CONCLUDENDO
Problema vero, spesso non riconosciuto, talvolta negato
«SOLTANTO SUPERANDO LE RESISTENZE AL CAMBIAMENTO, INTEGRANDO E MIGLIORANDO, LA COLLABORAZIONE DI TUTTE LE RISORSE DISPONIBILI, CHE SI CREA LA CONDIZIONE ESSENZIALE PER MIGLIORARE L’EFFICACIA CLINICA DEGLI INTERVENTI E GARANTIRE UN OTTIMALE UTILIZZO DELLE RISORSE ECONOMICHE»
GRAZIE PER L’ATTENZIONE !!