LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
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LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSADELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA
LINEE GUIDA 1999
OMS – Organizzazione Mondiale della Sanità
ISH – Società Internazionale dell’Ipertensione ArteriosaDa: Journal of Hypertension, 1999; 17:151-183
LINEE GUIDA 2003
ESH – Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa
ESC – Società Europea di Cardiologia
Sotto gli auspici dell’ISHDa: Journal of Hypertension, 2003; 21:1011-1053
Website: www.eshonline.org
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Indicazioni clinicheIndicazioni cliniche
Ipertensione severa o resistenteIpertensione severa o resistente
Aumento acuto dopo valori stabiliAumento acuto dopo valori stabili
Provata età di insorgenza, prima della pubertà Provata età di insorgenza, prima della pubertà o oltre i 50 annio oltre i 50 anni
Età < 30 anni e anamnesi familiare negativa Età < 30 anni e anamnesi familiare negativa per ipertensioneper ipertensione
IPERTENSIONE ARTERIOSA IPERTENSIONE ARTERIOSA “SECONDARIA”“SECONDARIA”
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““Prevalenza” dell’ipertensione secondariaPrevalenza” dell’ipertensione secondaria
Studi di comunitàStudi di comunità ca. 1%ca. 1%
Studi in ambienti specialisticiStudi in ambienti specialistici ca. 10%ca. 10%
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““Cause” di ipertensione Cause” di ipertensione secondariasecondaria
•RenaliRenali
malattie renali parenchimalimalattie renali parenchimali ipertensione nefrovascolareipertensione nefrovascolare malattia policisticamalattia policistica vasculitivasculiti idronefrosiidronefrosi nefropatia diabeticanefropatia diabetica trapianto renaletrapianto renale tumore secernente reninatumore secernente renina
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Ipertensione Ipertensione nefroparenchimalenefroparenchimale
• Creatininemia (clearance Creatininemia (clearance creatinina)creatinina)
• Esame urine con sedimentoEsame urine con sedimento
• Ecografia renaleEcografia renale
Test di screeningTest di screening
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Stenosi dell’arteria renale Stenosi dell’arteria renale (SAR)(SAR)
•Invecchiamento della Invecchiamento della popolazione popolazione •Riscontro occasionale di SAR Riscontro occasionale di SAR in concomitanza di indagini in concomitanza di indagini angiografiche angiografiche complesse in pazienti con complesse in pazienti con aterosclerosi aterosclerosi multidistrettuale.multidistrettuale.
Il quesito più importante nella Il quesito più importante nella diagnosi di SAR èdiagnosi di SAR è SESE e e QUANDOQUANDO trattaretrattare
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SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINASISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA(RAS)(RAS)
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ALDOSTERONEALDOSTERONE
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•nella popolazione anziana è nella popolazione anziana è sicuramente elevatasicuramente elevata
•In pazienti anziani non selezionati In pazienti anziani non selezionati è stata è stata dimostrata mediante dimostrata mediante ecocolorDoppler una ecocolorDoppler una prevalenza delprevalenza del 6.8%6.8%
La prevalenza è maggiore quando coesistono La prevalenza è maggiore quando coesistono altre manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi: altre manifestazioni cliniche dell’aterosclerosi:
•nei pazienti sottoposti a coronarografia nei pazienti sottoposti a coronarografia la prevalenza varia dalla prevalenza varia dal 1212 alal 24%24%•nei pazienti con ictus è dell’nei pazienti con ictus è dell’ 11%11%•nei pazienti con malattia vascolare nei pazienti con malattia vascolare periferica è intorno periferica è intorno alal 40%40%
““PREVALENZA” DELLA SARPREVALENZA” DELLA SAR
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In base ai dati anamnestici e all’esame In base ai dati anamnestici e all’esame obiettivo si può selezionare una obiettivo si può selezionare una
popolazione con una prevalenza elevata popolazione con una prevalenza elevata di stenosi dell’arteria renaledi stenosi dell’arteria renale
(intorno al 25-30%)(intorno al 25-30%)la SAR è associata a una mortalità cardiovascolare la SAR è associata a una mortalità cardiovascolare
estremamente elevata ed è stato stimato che il estremamente elevata ed è stato stimato che il rischio di morte nei pazienti con SAR è pari a quello rischio di morte nei pazienti con SAR è pari a quello
dei pazienti con cancro del colondei pazienti con cancro del colon
DIAGNOSI PRECOCE!!DIAGNOSI PRECOCE!! nella nella popolazione a rischiopopolazione a rischio
![Page 11: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/11.jpg)
““Manifestazioni cliniche” della SARManifestazioni cliniche” della SAR
•una ipertensione resistente alla terapia una ipertensione resistente alla terapia farmacologicafarmacologica•edemi polmonari recidivanti (flash)edemi polmonari recidivanti (flash)•Crisi anginoseCrisi anginose•insufficienza renale terminaleinsufficienza renale terminale
In particolare laIn particolare la insufficienza renaleinsufficienza renale secondaria alla SAR sembra essere in secondaria alla SAR sembra essere in
progressivo aumentoprogressivo aumento
![Page 12: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/12.jpg)
..Placca ateromasicaPlacca ateromasica
..Displasia Displasia fibromuscolarefibromuscolare
““Cause” di ipertensione nefrovascolareCause” di ipertensione nefrovascolare
![Page 13: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/13.jpg)
..Aneurisma Aneurisma
.Infarto renale focale o massivo .Infarto renale focale o massivo
.Malformazioni arteriovenose .Malformazioni arteriovenose
.Vasculiti autoimmuni .Vasculiti autoimmuni
.Stenosi dell'arteria iliaca in trapianto .Stenosi dell'arteria iliaca in trapianto renale renale .Tumori producenti renina.Tumori producenti renina
Cause “rare” di ipertensione nefrovascolareCause “rare” di ipertensione nefrovascolare
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![Page 15: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/15.jpg)
CARATTERISTICHE CLINICHE ASSOCIATECARATTERISTICHE CLINICHE ASSOCIATEALLA STENOSI DELL’ARTERIA RENALEALLA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE
• • Anamnesi positiva per forte consumo di Anamnesi positiva per forte consumo di sigarettesigarette• • Ipertensione resistente all’uso di più Ipertensione resistente all’uso di più farmaci farmaci antipertensiviantipertensivi• • Ipertensione a decorso acceleratoIpertensione a decorso accelerato• • Ipertensione associata ad insufficienza Ipertensione associata ad insufficienza renale senza renale senza cause apparenticause apparenti• • Insufficienza renale che compare dopo Insufficienza renale che compare dopo l’uso di ACE-l’uso di ACE- inibitoriinibitori• • Presenza di soffio para-ombelicale o Presenza di soffio para-ombelicale o addominaleaddominale• • Edema polmonare ricorrente senza Edema polmonare ricorrente senza evidenza di evidenza di cardiopatiacardiopatia• Dimensioni asimmetriche dei reniDimensioni asimmetriche dei reni
![Page 16: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/16.jpg)
22 problemiproblemi
1)1)diagnosi “anatomica” di una SARdiagnosi “anatomica” di una SAR
2)2) prevedere gli effetti di una eventuale prevedere gli effetti di una eventuale rivascolarizzazione sul comportamento rivascolarizzazione sul comportamento dei valori pressori, sul recupero della dei valori pressori, sul recupero della funzione renale, sulla prevenzione funzione renale, sulla prevenzione dell’insufficienza renale terminaledell’insufficienza renale terminale
![Page 17: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/17.jpg)
Esame obiettivoEsame obiettivo
· · Soffio addominaleSoffio addominale
· Reperti suggestivi di arteriopatia carotidea o · Reperti suggestivi di arteriopatia carotidea o perifericaperiferica
· Severa retinopatia· Severa retinopatia
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· Ipopotassiemia con potassiuria elevata
· Proteinuria
Attività reninica Attività reninica elevata e elevata e aldosterone aldosterone plasmatico elevatoplasmatico elevato
Diagnostica di laboratorioDiagnostica di laboratorio
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•ArteriografiaArteriografia•TC spirale dei vasi renaliTC spirale dei vasi renali•Angiorisonanza magnetica (angioRM)Angiorisonanza magnetica (angioRM)
•ColorDoppler (CD)ColorDoppler (CD) diagnosi anatomica diagnosi anatomica indirettaindiretta mediante lo mediante lo studiostudio della velocità di flusso all’interno del vaso della velocità di flusso all’interno del vaso stenotico.stenotico.
DIAGNOSI ANATOMICADIAGNOSI ANATOMICA
Stenosi emodinamicamente significativa: Stenosi =/> 70%Stenosi emodinamicamente significativa: Stenosi =/> 70%Gradiente pressorio post-stenosi =/> 30 mmHgGradiente pressorio post-stenosi =/> 30 mmHg
![Page 20: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/20.jpg)
La diagnosi “anatomica” con gli La diagnosi “anatomica” con gli ultrasuoni ultrasuoni
Il CD oltre a permetterci di diagnosticare la Il CD oltre a permetterci di diagnosticare la presenza dipresenza diuna stenosi mediante lo studio della velocità una stenosi mediante lo studio della velocità all’interno dell’arteria renale, fornisce utili dati all’interno dell’arteria renale, fornisce utili dati sullo stato dei vasi intrarenali.sullo stato dei vasi intrarenali.
l’indice di resistenza (IR) l’indice di resistenza (IR) : :
velocità sistolica-velocità diastolica/velocità velocità sistolica-velocità diastolica/velocità sistolicasistolica
![Page 21: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/21.jpg)
IR nei soggetti normali e in giovane IR nei soggetti normali e in giovane etàetà
0.5-0.60.5-0.6
IR >0.7IR >0.7 = = le resistenze sono le resistenze sono considerate patologicheconsiderate patologiche..
Tuttavia va considerato che negli anziani e nei Tuttavia va considerato che negli anziani e nei bambini l’indice può superare fisiologicamente bambini l’indice può superare fisiologicamente questo valore.questo valore.
![Page 22: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/22.jpg)
La La TC spiraleTC spiralePer molti aspetti la TC spirale è superiore alla Per molti aspetti la TC spirale è superiore alla stessa arteriografiastessa arteriografiaalmeno per quanto riguarda le stenosi prossimalialmeno per quanto riguarda le stenosi prossimali
Rispetto alla RMN: capacità di visualizzare le Rispetto alla RMN: capacità di visualizzare le calcificazioni e gli stent metallicicalcificazioni e gli stent metallici
grosso limite:grosso limite:Cospicue quantità di mezzo di contrasto anche se gli ultimi Cospicue quantità di mezzo di contrasto anche se gli ultimi multidetector a rapida acquisizione permettono di usarne multidetector a rapida acquisizione permettono di usarne quantità minori. quantità minori. Ciò rende sostanzialmente Ciò rende sostanzialmente controindicato controindicato l’esame nei pazienti l’esame nei pazienti con insufficienza renale moderata-severa in particolare se con insufficienza renale moderata-severa in particolare se diabetici.diabetici.
![Page 23: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/23.jpg)
L’angioRM L’angioRM e lo studio funzionale dei reni e lo studio funzionale dei reni stenoticistenotici
possibilità di ottenere contemporaneamente possibilità di ottenere contemporaneamente datidati anatomicianatomiciee funzionalifunzionali:: •la quantità del flusso arteriosola quantità del flusso arterioso•le caratteristiche del flussole caratteristiche del flusso•la perfusione tissutale renalela perfusione tissutale renale•la funzione escretoria del rene interessato la funzione escretoria del rene interessato dalla stenosidalla stenosi
![Page 24: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/25.jpg)
![Page 26: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/27.jpg)
L’L’angiografiaangiografia il gold standard per la valutazione il gold standard per la valutazione anatomica di una stenosi dell’arteria anatomica di una stenosi dell’arteria renale. renale. Tuttavia è stata riportata una importante Tuttavia è stata riportata una importante variabilità nell’entità della stenosi stimata variabilità nell’entità della stenosi stimata da diversi operatorida diversi operatori
![Page 28: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/29.jpg)
Scintigrafia renale con ACE-inibizioneScintigrafia renale con ACE-inibizione
Un test positivo indica solamente Un test positivo indica solamente l’attivazione del sistema renina l’attivazione del sistema renina angiotensina e niente altro.angiotensina e niente altro.La presenza di una scintigrafia negativa in presenza di una La presenza di una scintigrafia negativa in presenza di una stenosi anche del 70-80% all’arteriografia non è un falso stenosi anche del 70-80% all’arteriografia non è un falso negativo. Semplicemente ci dicenegativo. Semplicemente ci diceche quella stenosi non è in grado di attivare il sistema RAA, che quella stenosi non è in grado di attivare il sistema RAA, perché non determina l’adeguata caduta di pressione al perché non determina l’adeguata caduta di pressione al livello del barocettore dell’arteriola afferente o, qualche livello del barocettore dell’arteriola afferente o, qualche volta, perché il sistema è iporesponsivo. Viceversa volta, perché il sistema è iporesponsivo. Viceversa l’attivazione del sistema in assenza di stenosi non è un l’attivazione del sistema in assenza di stenosi non è un falso positivo ma ci dice solamente che è presente un falso positivo ma ci dice solamente che è presente un meccanismo diverso dalla stenosi in grado di attivare il meccanismo diverso dalla stenosi in grado di attivare il SRAA (per esempio una disidratazione).SRAA (per esempio una disidratazione).
![Page 30: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/31.jpg)
Cosa fare in presenza di una stenosiCosa fare in presenza di una stenosi
La presenza di SAR non significa relazione tra la La presenza di SAR non significa relazione tra la lesione anatomica e il danno renale e nemmeno lesione anatomica e il danno renale e nemmeno indica con certezza una progressione verso indica con certezza una progressione verso l’insufficienza renale terminalel’insufficienza renale terminale..
mettere in relazione la stenosi con le mettere in relazione la stenosi con le patologie patologie eventualmente presenti (ipertensione, eventualmente presenti (ipertensione, insufficienza insufficienza renale) e valutarne la capacità di renale) e valutarne la capacità di determinare un determinare un danno renale evolutivodanno renale evolutivo..
In realtà, a parte alcune situazioni cliniche ben In realtà, a parte alcune situazioni cliniche ben codificate, l’utilità dell’intervento di codificate, l’utilità dell’intervento di rivascolarizzazione non è facile da stabilire.rivascolarizzazione non è facile da stabilire.
![Page 32: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/32.jpg)
TerapiaTerapia
sono disponibilisono disponibili 3 possibilità:possibilità:
• Terapia medica (ACE-inibitori, efficaci in circa il Terapia medica (ACE-inibitori, efficaci in circa il 90% dei casi, 90% dei casi, calcioantagonisti o AII antagonisti)calcioantagonisti o AII antagonisti)
• Angioplastica renale percutanea con o senza Angioplastica renale percutanea con o senza applicazione di stentapplicazione di stent
•Rivascolarizzazione chirurgicaRivascolarizzazione chirurgicaIn presenza di stenosi renale bilaterale o di stenosi monolaterale In presenza di stenosi renale bilaterale o di stenosi monolaterale in monorene, la terapia medica impone un’ estrema cautela per il in monorene, la terapia medica impone un’ estrema cautela per il rischio di insufficienza renale acutarischio di insufficienza renale acuta
![Page 33: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/33.jpg)
I vantaggi “I vantaggi “teorici” teorici” della della rivascolarizzazione sono dirivascolarizzazione sono di tretre tipi:tipi:
•la normalizzazione o il miglioramento la normalizzazione o il miglioramento del controllo pressoriodel controllo pressorio•il recupero funzionale renale (= minore il recupero funzionale renale (= minore incidenza di eventi cardiovascolari)incidenza di eventi cardiovascolari)•la prevenzione dell’end stage renale la prevenzione dell’end stage renale diseasedisease
![Page 34: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/34.jpg)
1)1)La normalizzazione pressoria La normalizzazione pressoria
=/< 140/90 mmHg senza alcuna =/< 140/90 mmHg senza alcuna terapiaterapia
farmacologica farmacologica raro (10-20% dei casi) nelle forme raro (10-20% dei casi) nelle forme
ateromasicheateromasiche più frequente nelle forme più frequente nelle forme
displasichedisplasiche
può ridurre il numero dei farmaci può ridurre il numero dei farmaci antipertensivi antipertensivi
necessari (30-50%)necessari (30-50%) Tale vantaggio, non trascurabile ma nemmeno Tale vantaggio, non trascurabile ma nemmeno
decisivo per ladecisivo per laprognosi del paziente, va pesato contro il prognosi del paziente, va pesato contro il
rischio di complicanzerischio di complicanzedella manovradella manovra
![Page 35: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/35.jpg)
2)2) Il recupero funzionale renaleIl recupero funzionale renale
nel 25-30% dei casi nel 25-30% dei casi non facile da prevederenon facile da prevedere
![Page 36: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/36.jpg)
3) La progressione verso l’insufficienza 3) La progressione verso l’insufficienza renalerenale
fenomeno multifattoriale fenomeno multifattoriale solo in parte ben conosciutosolo in parte ben conosciutoUna delle cause di tale progressione è Una delle cause di tale progressione è indubbiamente l’occlusioneindubbiamente l’occlusionecompleta della (delle) arteria (e) renale (i) completa della (delle) arteria (e) renale (i) 3-17% dei casi nel giro di alcuni anni3-17% dei casi nel giro di alcuni anniQuesto significa che nella grande maggioranza Questo significa che nella grande maggioranza dei casi le arterie restano pervie per molti anni.dei casi le arterie restano pervie per molti anni.
Intervenire quindi in tutti i casi per Intervenire quindi in tutti i casi per prevenire l’occlusione è un non sensoprevenire l’occlusione è un non sensoL’atteggiamento più saggio è quindi quello di L’atteggiamento più saggio è quindi quello di monitorizzare i pazienti ed intervenire quando si monitorizzare i pazienti ed intervenire quando si ha la certezza che il grado di stenosi va ha la certezza che il grado di stenosi va aumentando o la funzione renale va aumentando o la funzione renale va peggioramdo o i diametri renali si vanno peggioramdo o i diametri renali si vanno riducendo.riducendo.
![Page 37: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/37.jpg)
QUANDO RIVASCOLARIZZARE È UN ATTO QUANDO RIVASCOLARIZZARE È UN ATTO DOVUTODOVUTO
•• Nei pazienti con stenosi emodinamicamente Nei pazienti con stenosi emodinamicamente significativa ed significativa ed associata a ipertensione severa e resistente associata a ipertensione severa e resistente alla terapiaalla terapia• • Peggioramento funzionale renale dopo ACE Peggioramento funzionale renale dopo ACE inibitori, quando inibitori, quando tali farmaci sono indispensabili (es: scompenso tali farmaci sono indispensabili (es: scompenso cardiaco, cardiaco, ipertensione severa)ipertensione severa)• • Dialisi dipendenza ma con diametri renali Dialisi dipendenza ma con diametri renali sostanzialmente sostanzialmente normalinormali• “• “Flash pulmonary edema” recidivante, o SCAFlash pulmonary edema” recidivante, o SCA• Pazienti con aspettativa di vita ragionevolePazienti con aspettativa di vita ragionevole
![Page 38: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/38.jpg)
Controindicazioni a rivascolarizzazioneControindicazioni a rivascolarizzazione
•Ipertensione stabile da lungo tempoIpertensione stabile da lungo tempo•Regime terapeutico accettabileRegime terapeutico accettabile•Malattia parenchimale bilaterale (alto IR nel rene controlaterale)Malattia parenchimale bilaterale (alto IR nel rene controlaterale)•Funzione renale stabileFunzione renale stabile•Comorbidità severeComorbidità severe
![Page 39: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/40.jpg)
• ENDOCRINEENDOCRINE
aldosteronismo primarioaldosteronismo primario iperplasia surrenalica bilateraleiperplasia surrenalica bilaterale feocromocitomafeocromocitoma sindrome di Cushingsindrome di Cushing distiroidismodistiroidismo iperparatiroidismoiperparatiroidismo acromegaliaacromegalia
![Page 41: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/41.jpg)
![Page 42: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/43.jpg)
1954 Conn : ipertensione + ipopotassiemia*1954 Conn : ipertensione + ipopotassiemia*
IPERALDOSTERONISMOIPERALDOSTERONISMO
Adenoma che produce Adenoma che produce AldosteroneAldosterone
(APA)(APA)
65-70%65-70%
Iperplasia surrenalica Iperplasia surrenalica bilateralebilaterale
25-30%25-30%
PrevalenzaPrevalenza4-14%4-14%
Media: 6%Media: 6%
* Presente solo nel 50% dei casi* Presente solo nel 50% dei casi
![Page 44: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/44.jpg)
Prevalenza di aldosteronismo I in rapporto alla PAPrevalenza di aldosteronismo I in rapporto alla PA
![Page 45: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/45.jpg)
•Il Randomized Aldactone Evaluation Il Randomized Aldactone Evaluation Study Study (RALES) (RALES) •l’Eplerenone Post-Acute Myocardial l’Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Heart Failure Efficacy and Survival Study Study (EPHESUS) (EPHESUS)
benefici del trattamento con anti-benefici del trattamento con anti-aldosteronici in termini di ridotta aldosteronici in termini di ridotta morbidità e mortalità che appare morbidità e mortalità che appare
almeno in parte indipendente almeno in parte indipendente dall’effetto sui livelli di PAdall’effetto sui livelli di PA
![Page 46: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/46.jpg)
Selezione di I livelloSelezione di I livello
Test di screeningTest di screening
Esami di II livelloEsami di II livello
Conferma diagnostica Conferma diagnostica TerapiaTerapia
![Page 47: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/47.jpg)
Selezione di I livelloSelezione di I livello
•AsteniaAstenia•CrampiCrampi•Ipertensione resistente a terapiaIpertensione resistente a terapia•Non-dipper alla ABPMNon-dipper alla ABPM
![Page 48: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/48.jpg)
Test di screeningTest di screening
•PotassiemiaPotassiemia•PotassiuriaPotassiuria•EmogasanalisiEmogasanalisi•Dosaggio renina (PRA)Dosaggio renina (PRA)•Dosaggio aldosterone plasmaticoDosaggio aldosterone plasmatico
Dissociazione tra renina e aldosterone plasmaticiDissociazione tra renina e aldosterone plasmatici
Rapporto Aldosterone plasmatico/renina (PRA)Rapporto Aldosterone plasmatico/renina (PRA)
Cut off =/> 64 pmol/mUCut off =/> 64 pmol/mUee
Alsosterone plasmatico Alsosterone plasmatico (clinostatismo > 500 (clinostatismo > 500
pmol/Lpmol/L
An aldosterone-to-renin ratio An aldosterone-to-renin ratio > 23 pg/ml per pg/ml > 23 pg/ml per pg/ml
the cut-off value the cut-off value
![Page 49: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/49.jpg)
Prevalenza di aldosteronismo primarioPrevalenza di aldosteronismo primarioprima e dopo aldosterone/renina come test di screeningprima e dopo aldosterone/renina come test di screening
![Page 50: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/50.jpg)
Esami di II livelloEsami di II livello
Test da carico di Na: SF 2L in 4 hTest da carico di Na: SF 2L in 4 h
Aldosterome plasmatico : < 6 pg/dl (166 pmol/L)Aldosterome plasmatico : < 6 pg/dl (166 pmol/L)
normalenormale
Aldosterone plasmatico : > 10 pg/dl (277 pmol/L)Aldosterone plasmatico : > 10 pg/dl (277 pmol/L)
Aldosteronismo primarioAldosteronismo primario
![Page 51: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/51.jpg)
TerapiaTerapia
•MedicaMedica
Anti-aldosteroniciAnti-aldosteronici
•Iperplasia surrenalicaIperplasia surrenalica•APA non chirurgiciAPA non chirurgici durata ipertensionedurata ipertensione risposta a anti-aldosteronicirisposta a anti-aldosteronici età < 55 aa.età < 55 aa.
•ChirurgicaChirurgica
Adrenalectomia laparoscopicaAdrenalectomia laparoscopica
•APA chirurgiciAPA chirurgiciLateralizzazioneLateralizzazioneDiam. > 1 cmDiam. > 1 cm
![Page 52: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/52.jpg)
INCIDENTALOINCIDENTALOMIMI
![Page 53: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/53.jpg)
![Page 54: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/55.jpg)
![Page 56: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/57.jpg)
““Sindrome di Cushing”Sindrome di Cushing”
una condizione clinica conseguente ad una lunga una condizione clinica conseguente ad una lunga esposizione ad una eccesso di glucocorticoidiesposizione ad una eccesso di glucocorticoidi..
![Page 58: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/58.jpg)
.ACTH dipendente.ACTH dipendente .Malattia di Cushing.Malattia di Cushing .Sindrome da ACTH ectopico.Sindrome da ACTH ectopico .Sindrome da secrezione .Sindrome da secrezione ectopica di CRHectopica di CRH .ACTH indipendente.ACTH indipendente .Iatrogena.Iatrogena .Adenoma surrenalico.Adenoma surrenalico .Iperplasia micronodulare.Iperplasia micronodulare .Iperplasia macronodulare.Iperplasia macronodulare
ClassificazioneClassificazione
![Page 59: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/59.jpg)
Rapido aumento di pesoRapido aumento di pesoObesità centraleObesità centrale
Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosaFacies pletorica Facies pletorica
Astenia muscolare Astenia muscolare Intolleranza al glucosio o diabete mellito Intolleranza al glucosio o diabete mellito
Riduzione della libido o impotenza Riduzione della libido o impotenza Depressione o psicosi Depressione o psicosi
Osteopenia o osteoporosi Osteopenia o osteoporosi Ecchimosi Ecchimosi
Iperlipidemia Iperlipidemia Disordini mestrualiDisordini mestruali
Strie rubre più larghe di 1 cm Strie rubre più larghe di 1 cm Ricorrenti infezioni opportunistiche o batteriche Ricorrenti infezioni opportunistiche o batteriche
Acne Acne Irsutismo Irsutismo
Segni cliniciSegni clinici
![Page 60: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/60.jpg)
DiagnosiDiagnosi
Profilo cortisolemicoProfilo cortisolemico
Cortisolo urinarioCortisolo urinario
Test al desametazoneTest al desametazone
Dosaggio ACTHDosaggio ACTH
TAC/RMN (ipofisi, surrene)TAC/RMN (ipofisi, surrene)
![Page 61: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/61.jpg)
TerapiaTerapia
•ChirurgicaChirurgica •MedicaMedica
![Page 62: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/62.jpg)
FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA
Presentazione clinicaPresentazione clinicaIpersecrezione di metanefrina, epinefrina, dopaminaIpersecrezione di metanefrina, epinefrina, dopamina
Aumentata attività simpatica centraleAumentata attività simpatica centrale
•Ipertensione arteriosa (ipertensione parossistica)Ipertensione arteriosa (ipertensione parossistica)•CefaleaCefalea•TremoriTremori•SudorazioneSudorazione
•Ipotensione ortostatica (basso volume plasmatico)Ipotensione ortostatica (basso volume plasmatico)•Pallore Pallore •PoliuriaPoliuria•IperglicemiaIperglicemia•Poliglobulia (+ eritropoietina)Poliglobulia (+ eritropoietina)•Disordini psichiatriciDisordini psichiatrici•CMPDCMPD
![Page 63: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/63.jpg)
Feocromocitoma familiareFeocromocitoma familiare
•M. di von Hippel-LindauM. di von Hippel-Lindau•FeocromocitomaFeocromocitoma•Angiomi retiniciAngiomi retinici•Emangioblastoma cerebellareEmangioblastoma cerebellare•Cisti renali e pancreaticheCisti renali e pancreatiche•Carcinoma renaleCarcinoma renale
•MEN2MEN2a)a) Carcinoma midollare tiroideCarcinoma midollare tiroide Iperparatiroidismo da iperplasia I paratiroidiIperparatiroidismo da iperplasia I paratiroidi
b)b) Neurinomi delle mucoseNeurinomi delle mucose neurogangliomatosi intestinaleneurogangliomatosi intestinale abito marfanoideabito marfanoide
•NeurofibromatosiNeurofibromatosi
![Page 64: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/65.jpg)
Metanefrine urine 24 h : > 1.2 mg/dieMetanefrine urine 24 h : > 1.2 mg/die
Catecolamine plasmatiche: > 2000 pg/mlCatecolamine plasmatiche: > 2000 pg/ml
Test di soppressione con clonidina:Test di soppressione con clonidina: catecolamine plasmatiche prima e 3 h dopocatecolamine plasmatiche prima e 3 h dopo se < 500 pg/ml = no feocromocitomase < 500 pg/ml = no feocromocitoma
Cromogranina ACromogranina A
Test di laboratorioTest di laboratorio
![Page 66: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/66.jpg)
Test strumentaliTest strumentali
•RMNRMN
•TACTAC
•PETPET
•ScintigrafiaScintigrafia
![Page 67: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/67.jpg)
TERAPIATERAPIA
Adrenalectomia laparoscopicaAdrenalectomia laparoscopica
Preparazione medica all’intervento:Preparazione medica all’intervento:
7-10 gg prima: alfa-bloccante (Dibenzilina 10 mg/die)7-10 gg prima: alfa-bloccante (Dibenzilina 10 mg/die)Target: PA < 120/80 mmHg (seduto)Target: PA < 120/80 mmHg (seduto) PAS > 90 mmHg (ortostatismo)PAS > 90 mmHg (ortostatismo)Dieta ++ in NAClDieta ++ in NACl
2-3 gg prima: beta-bloccante2-3 gg prima: beta-bloccante
Crisi ipertensiva:Crisi ipertensiva:Nitroprussiato 0.5-5 microg/Kg/minNitroprussiato 0.5-5 microg/Kg/minFentolamina 2-5 mg evFentolamina 2-5 mg ev
![Page 68: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/68.jpg)
COARTAZIONCOARTAZIONEE
AORTICAAORTICA
![Page 69: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/69.jpg)
• FARMACI E SOSTANZE CHIMICHEFARMACI E SOSTANZE CHIMICHE
ciclosporinaciclosporina contraccettivi oralicontraccettivi orali glicocorticoidiglicocorticoidi amine simpaticomimeticheamine simpaticomimetiche FANSFANS eritropoietinaeritropoietina antidepressiviantidepressivi anoressizzantianoressizzanti decongestionanti nasalidecongestionanti nasali cocainacocaina etanoloetanolo litiolitio alimenti ricchi in NaClalimenti ricchi in NaCl
![Page 70: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/71.jpg)
• GRAVIDANZAGRAVIDANZA
• COARTAZIONE AORTICACOARTAZIONE AORTICA
• CAUSE NEUROLOGICHECAUSE NEUROLOGICHE
• OBESITA’OBESITA’
• SINDROME APNEE NOTTURNESINDROME APNEE NOTTURNE
• FAVFAV
![Page 72: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/72.jpg)
OSAOSA
ipossia - ipercapniaipossia - ipercapnia
ROSROS(radicali liberi)(radicali liberi) Ipertono simpaticoIpertono simpatico
Eventi cardiovascolariEventi cardiovascolari
Insulinoresistenza
IpertensioneIpertensionearteriosaarteriosa
Ag IIAg II
![Page 73: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/73.jpg)
Ipertensioni “genetiche”Ipertensioni “genetiche”
• Ipertensione glucocorticoidi Ipertensione glucocorticoidi sensibilesensibile
• Sindrome di LiddleSindrome di Liddle
• Sindrome da eccesso apparente Sindrome da eccesso apparente di mineralcorticoidi di mineralcorticoidi
(ecccesso liquirizia)(ecccesso liquirizia)
![Page 74: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/78.jpg)
““SEGNI” DI IPERTENSIONE SECONDARIASEGNI” DI IPERTENSIONE SECONDARIA
Ipertensione nefrovascolareIpertensione nefrovascolareAumento acuto di creatininemia dopo ACEIAumento acuto di creatininemia dopo ACEIO sartaniO sartaniIpertensione moderata/severa in paz. con atero-Ipertensione moderata/severa in paz. con atero-Sclerosi diffusa o asimmetria dei reniSclerosi diffusa o asimmetria dei reniEpisodi ripetuti di EPA (flash)Episodi ripetuti di EPA (flash)Soffio addominaleSoffio addominale
Malattie renaliMalattie renali Creatininemia aumentataCreatininemia aumentataEsame urine alteratoEsame urine alterato
Contraccettivi Contraccettivi oraliorali
Correlazione tra comparsa di Correlazione tra comparsa di ipertensioneipertensioneE uso del farmacoE uso del farmaco
![Page 79: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/79.jpg)
FeocromocitomaFeocromocitoma Crisi ipertensiveCrisi ipertensiveTriade: cefalea gravativa, palpitazioni, sudorazioneTriade: cefalea gravativa, palpitazioni, sudorazione
Aldosteronismo primarioAldosteronismo primarioIpopotassiemia inspiegabile, con potassiuria elevataIpopotassiemia inspiegabile, con potassiuria elevata(50% potassiemia normale)(50% potassiemia normale)
Sindrome di CushingSindrome di Cushing Facies a luna piena, obesità centrale, Facies a luna piena, obesità centrale, astenia dei muscoli prossimali, ecchimosiastenia dei muscoli prossimali, ecchimosiStoria di uso di steroidiStoria di uso di steroidi
Sindrome delle apnee notturneSindrome delle apnee notturneRussamento, sonnolenza diurna, cefaleaRussamento, sonnolenza diurna, cefaleae confusione, spec. in obesie confusione, spec. in obesi
Coartazione aorticaCoartazione aortica Ipertensione negli arti superiori conIpertensione negli arti superiori conipotensione negli arti inferioriipotensione negli arti inferiori
IpotiroidismoIpotiroidismo TSH aumentato, sintomi di ipotiroidismoTSH aumentato, sintomi di ipotiroidismo
Iperparatiroidismo primarioIperparatiroidismo primario Aumento PTH, IpercalcemiaAumento PTH, Ipercalcemia
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![Page 81: LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062407/56812b4a550346895d8f6c19/html5/thumbnails/81.jpg)
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Conferma diagnostica e TerapiaConferma diagnostica e Terapia
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