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Linee guida all’impianto di ICD per la prevenzione primaria della morte
cardiaca improvvisa nei pazienti con grave disfunzione ventricolare
Dr Calogero Puntrello
UOC Cardiologia ASP Trapani
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Aritmie causa di Morte Improvvisa
TV 62%
FV 8%
Bradicardia 17%
TdP 13%
Bayes de Luna: Am Heart J 1989
L’evento finale responsabile della MI è nel 90% dei casi un’aritmia
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64%12%
24%
59%
15%
26%
11%
33%56%
NYHA II NYHA IV
NYHA III
SD HF Others
Merit-HF Study Group: Lancet 1999
CAUSE DI MORTE e CLASSE NYHA NELLO SCOMPENSO CARDIACO
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La Morte Improvvisa nello scompenso cardiaco
Nella popolazione di pazienti scompensati, la M.I. avviene dalle 6
alle 9 volte più frequentemente che nella popolazione generale.
In tale popolazione è inoltre la causa più frequente di morte.
38%
44%
18%
HF progression SCD Other
44%
18%
38%
(American Heart Association. Heart disease and Stroke Statistics-2005 Update)
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Left ventricular ejection fraction for the risk stratification of sudden cardiac death:
friend or foe? P. Santangeli et al: Internal Med 2011
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Out-of-hospital cardiac arrest the relevance of heart failure. The Maastricht Circulatory Arrest Registry (Anton P.M Gorgels et al: EHJ 2003)
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(Anton P.M Gorgels et al: EHJ 2003)
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(Anton P.M Gorgels et al: EHJ 2003)
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P=0,18
Adjusted Survival Curves for Patients with Heart Failure with Reduced or Preserved Ejection Fraction over the Year after the First Hospital Admission.
(Sacha Bahita et al NEJM 2006)
P=0,18
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All
cau
se m
ort
alit
y %
40 30 20 10 0
Follow-up (years)
LVEF>30%
1 2 3 4 5
LVEF<30%
P<0,0001
Su
dd
en
car
dia
c d
eat
h
40 30 20 10 0
LVEF>30%
LVEF<30%
P<0,0001
1 2 3 4 5 Follow-up (years)
Kaplan–Meier curves of all-cause
mortality, and sudden cardiac death for
all patients (n = 2343) stratified by left
ventricular ejection fraction (LVEF
Prediction of Sudden Cardiac Death at five years
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La FE del ventricolo sinistro è la principale
variabile predittiva di rischio di Morte Improvvisa
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
<20% 20-39% 40-59% >60% FE
(Gorgels PMA: Eur. Heart J. 2003)
% m
ort
alit
à/an
no
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Epidemiologia della Morte Improvvisa
in Italia
Incidenza 1 x 1000 Abitanti
Numero casi x anno 57.000
Numero casi x giorno 156
1 caso ogni 9 minuti
10% di tutte le cause di morte
40% dei decessi x causa cardiaca
(Dati ISTAT 2000)
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Trials di prevenzione primaria
della Morte Improvvisa
MADIT-I MUSTT MADIT- II
CABG Patch SCDeFT DINAMIT
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MADIT I (Moss AJ: N Engl J Med 1996)
ICD profilattico vs Terapia convenzionale
Criteri di inclusione:
Pregresso IMA
FE VS<35%
TVNS (3-30 battiti)
Inducibilità/Non soppr
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 00
0 1 2 3 4 5 anno
Defibrillatore
Terapia convenzionale
P=0.009
Pro
bab
ilità
di
so
pra
vviv
en
za
N° paz ICD=95 N° paz terap conv=101
F U=27 mesi
ICD 15,8 % Terap conv 38,6% Mortalità 54%
MORTALITA’ TOTALE
NB: maggiori benefici nei paz con FE<25%
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Madit II (Moss AJ: N Engl J Med 2002)
ICD profilattico vs Terapia convenzionale
Criteri di arruolamento (1232 paz):
Pregresso IMA > 4 settimane
FE VS < 0.30
0 1 2 3 4 anno
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.0
Defibrillator 742 paz Terapia conv 490 paz P=0.007
-31% mortalità
Pro
bab
ilità
di s
op
ravv
ive
nza
Defibrillator 364 paz QRS>120ms
-64% mortalità
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The Duration of QRS Complex in Resting Electrocardiogram is a Predictor of Sudden Cardiac Death in Men (Kurl S. et al: Circulation 2012)
N° 2049 pts 42 to 60 years; F.U. 19 years 1,00 0,98 0,95 0,93 0,90
QRS < 96 ms QRS=96-100 QRS=101-105 QRS= 106-110 QRS> 110 ms 0 5 10 15 20
25
C
um
ula
tive
su
rviv
al
Follow-up time, years
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Q5 more CHD, MI, CMP, Diabetes
10 ms increase in QRS duration is associated with a 27% higher risk for SCD
P= 0.002
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22
MADIT II – LONG-TERM
- 41%
- 37%
NNT= 17 NNT=6
- 31%
P= 0,001
ICD
Conv
Ilan Goldenberg, Arthur J. Moss et al : CIRCULATION 2010
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DINAMIT (N Engl J Med 2004)
Criteri di reclusione (674 pz)
Recente IMA (entro 40 gg)
F U 2,5 anni
332 ICD+OPT 342 OPT
MORTALITY OUTCOME
All cause mortality 62 58 p=0.66 Arrhythmic death 12 29 p=0.0094 Nonarrhythmic death 50 29 p=0.016
ICD deaths CONTROL deaths
NO BENEFIT WITH ICD IMMEDIATELY AFTER MI
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SCD-HeFT(2521 pz)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
ICD
Amiodarone
Placebo
Amiodarone vs. Placebo p= 0,529 ICD Therapy vs. Placebo p= 0,007
-23%
Mort
alit
y
Months of follow-up Bardy: N.Engl.J.Med 2005
Criteri di inclusione : Classe NYHA II (70%)- III (30%) Cardiomiopatia ischemica (52%) e non ischemica(48%) LVEF < 35%
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MADIT-CRT –Results Primary Endpoint
N=1820
p<0.001
731 (1.00) 621 (0.89) 379 (0.78) 173 (0.71) 43 (0.63)
1089 (1.00) 965 (0.92) 651 (0.86) 279 (0.80) 58 (0.73)
ICD
CRT-D
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.0
He
art
Fail
ure
Fr
ee
Su
rviv
al
Pro
bab
ilit
y
0 1 2 3 4
Years from Randomization Patients at risk
CRT-D
ICD-only
Kaplan-Meier Estimate of Heart Failure Free Survival Probability
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009. In press.
-41%
CRT-D
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Death or Heart Failure
HF only
Death at any time
Non-ischemic patients Ischemic patients All patients
0.2 1 2 0.4 0.6 0.8
34% reduction in the risk of all-cause mortality or first HF event
HR p-value
0.66 0.001
0.67 0.003
0.62 0.01
0.59 < 0.001
0.58 < 0.001
0.59 0.01
1.00 0.99
1.06 0.80
0.87 0.68
Adjusted Hazard Ratio
favors ICD
favors CRT-D
Benefit driven by 41% reduction in the risk of heart failure events
Similar benefit for ischemic and non-ischemic patient
MADIT-CRT – Results Primary Endpoint
Cox Analysis
Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. [serial online]. NEJM. Sept 2009. In press.
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Linee-Guida Infezioni
Benefici Shocks inappropriati
Terapia Comorbidità
Medica Ottimale Aspettativa
di vita
Malfunzionamenti
(15%) Linee Guida Benefici Terapia Medica ottimale
Infezioni Shocks (15%) inappropriati Comorbidità Aspettativa di vita Malfunzionamenti
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Comorbilità e mortalità totale nei pazienti
portatori di ICD
Predittori di mortalità Rischio di morte MT 1 a 2 a -Età>80 a, NYHA III-IV, Cretinina>1,8, Fa 37-42% -Età>70 a, AOP, BPCO,Insuff. Renale, SC, Diabete Mellito complicato 20-50% 35-65%
Parkash R-(Am Heart J 2006); Lee DS-(J Am Cardiol 2007)
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1,00 0,75 0,50 0,25 0.00
0 1 2 3 4 5
Risk<2 Risk>2
SU
RV
IVA
L %
Time Years
Parkash R : Am J Cardiol 2006
Curve di sopravvivenza in base alla presenza di 2 o piu’ fattori di rischio
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Lee et al. JACC Vol. 49, No. 25, 2007 Predictors of Survival After Defibrillator Implant
P=0.001
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ESC GUIDELINES 2015
Implantable cardioverter defibrillator implant in patients with left ventricular dysfunction
ICD therapy is recommended to reduce SCD in patients with symptomatic HF (NYHA Class II-III) and LVEFT <= 35%, after >3 months of optimal medical therapy,
who are expected to survive at least 1 year with good functional status.
Ischaemic aetiology (at least 6 weeks after myocardial infarction) I A
Non ischaemic aetiology I B
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ESC GUIDELINES 2015
Implantable cardioverter defibrillator in patients with NYHA Class IV listed for heart transplantation
ICD implantation should be considered for primary and secondary prevention
of SCD in patients who are listed for heart transplant II C
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ESC GUIDELINES 2015
Cardiac resynchronization therapy in the Primary Prevention of sudden death in patients with sinus rhythm
and in NYHA functional Class III - ambulatory Class IV
CRT is racommended in patients with a LVEF <35% and LBBB, despite at least 3 months of optimal pharmacological therapy, who are expected to survive at least 1 year with good functional status to reduce all-cause mortality:
With a QRS duration of >150 ms IA
With a QRS duration of 120-150 ms IB
(1)
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ESC GUIDELINES 2015
(2)
CRT should or may be considered in patients with a LVEF<35% without LBBB, Despite at least 3 months of optimal pharmacological therapy, who are expected to survive 1 year with good functional to reduce all-cause mortality
With a QRS duration of >150 ms II B
With a QRS duration of 120-150 ms II B
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LINEE-GUIDA
COMORBIDITA’ (ASPETTATIVA DI VITA))
In conclusione quali sono oggi i criteri per l’indicazione all’ICD ?