Liga Acadêmica de Clínica Médica CASO CLÍNICO Thiago de Almeida Oliveira Felippe Viana Victor...
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Liga Acadêmica de Clínica Médica
CASO CLÍNICO
Thiago de Almeida Oliveira Felippe Viana
Victor Augusto Mendes Maykeh
Marcelo Pavan Paiva
ID:
FJX, 52 anos, negro, casado, ajudante de pedreiro, natural de Salto da Divisa (MG), procedente de São Paulo há 20 anos, ateu.
QD:
Cansaço há 1 mês.
HPMA:
Paciente relata cansaço há um ano que evoluiu de maneira progressiva com tosse seca durante a noite e piora há um mês. Refere que tal cansaço teve início aos grandes esforços, sendo que agora apresenta-se aos moderados esforços com melhora após alguns minutos de repouso.
Nega dispnéia, chiado no peito.
IC:
Nega febre, refere adinamia e inapetência.
ISDA:
• Cabeça / Pescoço: nega cefaléia, tonturas, vertigens, perda da consciência, alterações visuais, alterações olfativas, auditivas e gustativas.
• Cardio-Respiratório: nega síncope, dor torácica, palpitações, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia.
ISDA:
• Gastro-Intestinal: Nega disfagia, vômitos, eructações, pirose, constipação, diarréia. Refere desconforto incaracterístico na região superior do abdômen e aumento do volume abdominal (dificuldade para fechar algumas calças).
• Genito-Urinário: nega poliúria, disúria, nictúria, hematúria, anormalidades do jato, dificuldade em iniciar ou terminar a micção.
• Extremidades: Refere dores pelo corpo (músculo e juntas, sic) sendo mais importantes dor no joelho direito e interfalangeanas proximais. Refere também inchaço discreto por todo o corpo.
AP:
• Hábitos: Tabagista 15 anos-maço, etilista (3 garrafas de cerveja por semana), nega uso de drogas ilícitas.
• Mórbidos: HAS há 8 anos, nega DM, nega dislipidemia.
• Sexuais: Parceira fixa há 20 anos, com quem mantém relações sexuais sem uso de preservativos.
• Farmacológicos: Em uso de Captopril 25mg 8/8h.
• Cirúrgicos: Refere acidente de moto aos 21 anos que necessitou de cirurgia ortopédica no fêmur direito. Recebeu transfusão sangüínea, mas não soube relatar quantidade de bolsas.
AF:
Pai falecido aos 56 anos de IAM, mãe hígida. Um irmão com DM e outro com estado de saúde que paciente não soube referir.
• Epidemiológicos: Epidemiologia positiva para Chagas e Esquistossomose.
EXAME FÍSICO
Geral: REG, hidratado, descorado +/4+, afebril, acianótico, anictérico, orientado no tempo e no espaço.
- PA= 132x88 mmHg (sentado e em pé)- FR= 14 ipm- Pulso = FC = 85 bpm (cheios, rítmicos, simétricos)- Peso = 93 Kg- Altura = 1,72 m- IMC: 31,4
Específico:
• Pele: Raras telangiectasias no tórax.
• Cabeça e Pescoço: Tiróide normopalpável, sem nódulos, pequena. Sem linfonodomegalias. Ausência de sopros nas carótidas.
• Tórax: Cardíaco: Ictus não visível, palpável na linha hemiclavicular esquerda, uma polpa digital. BRNF em 2 tempos sem sopros.
Respiratório: Normal à inspeção estática e dinâmica, frêmito tóraco-vocal presente e normal bilateralmente. Som claro pulmonar à percussão e MV presentes bilateralmente sem ruídos adventícios.
• Abdômen: Globoso, tenso, com presença de circulação colateral periumbilical, doloroso à palpação profunda. Ruídos hidroaéreos presentes e baço percutível no espaço de traube, não palpável.
• Genito-urinário: Ndn
• Extremidades: Eritema palmar bilateral, edema em membros inferiores +/4+ com Godett.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
- HAS
- DPOC
- CIRROSE HEPÁTICA
- ANEMIA
- ESQUISTOSSOMOSE
- OSTEOARTROSE
- LINFOMA / LLC
- HIPOTIROIDISMO
- ICC
CONDUTA
ORIENTAÇÕES
- Cessação do tabagismo e etilismo.
- Ainda não recomendável exercício físico.
- Fisioterapia quando estiver sem dor.
- Dieta hipossódica e com menos gordura.
- Controle freqüente do peso.
EXAMES
- Hemograma
- Colesterol Total e frações
- Triglicérides
- Glicemia de jejum
- Creatinina
- Potássio (K)
- Sódio (Na)
- Bilirrubina Total e frações
- TGO / TGP / DHL
- FA / GGT
- Albumina / Atividade Protrombina (AP)
- LABORATORIAIS -
- Anti-HBc / Anti- HCV
- TSH
- PPF (3 amostras)
EXAMES- OUTROS -
- Eletrocardiograma (ECG)
- Raio-X de tórax (PA + P)
- Raio-X de joelhos (AP + P)
- Raio-X de mãos (AP + P + Oblíquo)
- USG abdômen total
- Espirometria
PRESCRIÇÃO
- Manter captopril.
- Dipirona 500mg 6/6h, por 14 dias e se tiver dor.
- Retorno em 2 meses com exames.
RETORNO
- PIC: 2 meses
- Manutenção do quadro clínico.
- Melhorou das dores nas mãos e joelhos durante uso da medicação, mas agora está voltando.
- Traz exames.
EXAMES- LABORATORIAIS -
HEMOGRAMASÉRIE VERMELHA
• Eritrócitos 4,6 milhões/mm³
• Hemoglobina (Hb) 13 g/dL
• Hematócrito (Ht) 39 %
• Volume Corpuscular Médio (VCM) 84,4 fL
• Índice de Anisocitose (RDW) 13,4%
• Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) 28,1 pg
• Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) 33,3g/dL
• Eritroblastos 0
4,5 a 6,0
13 - 17
39 - 50
80 - 100
27 - 32
10 - 14
32 - 35
EXAMES- LABORATORIAIS -
HEMOGRAMASÉRIE BRANCA
• Leucócitos 5.220 /mm³
Promielócitos 0 /mm³
Mielócitos 0 /mm³
Metamielócitos 0 /mm³
Eosinófilos 126 /mm³ (2,4%)
Bastões 0 /mm³
Segmentados 2.484 / mm³ (47,6 %)
Basófilos 42 /mm³ (0,8%)
4.000 – 10.000
0 – 400 (0 – 4%)
1800 – 7200 (45 – 72%)
0 – 100 (0 – 1%)
40 – 400 (1 – 4%)
Linfócitos 2.260 /mm³ (43,3%)
Linfócitos Atípicos 0 /mm³
Células Anormais 0 /mm³
800 – 3500 (20 – 35%)
0 – 100 (0 – 1%)
EXAMES- LABORATORIAIS -
HEMOGRAMAELEMENTOS FIGURADOS
• Plaquetas 135.000 /mm³ 150.000 – 400.000
EXAMES- LABORATORIAIS -
COLESTEROL TOTAL
LDL
HDL
VLDL
222 mg/dL
145 mg/dL
52 mg/dL
25 mg/dL
GLICEMIA JEJUM 97 mg/dL
TRIGLICÉRIDES 125 mg/dL
CREATININA 0,83 mg/dL
SÓDIO (Na) 139 mEq/L
POTÁSSIO (K) 3,8 mEq/L
TSH 1,0 mUI/mL
Abaixo de 200
Acima de 35
Abaixo de 150
70 - 99
0,4 – 1,3
138 - 142
3,5 – 5,0
0,4 – 2,5
Abaixo de 100
Abaixo de 30
EXAMES- LABORATORIAIS -
BILIRRUBINA TOTAL
DIRETA
INDIRETA
0,8 mg/dL
0,1 mg/dL
0,7 mg/dL
ALT (TGP) 120 U/L
AST (TGO) 106 U/L
GGT 150 U/L
FA 138 U/L
Anti - HBc Negativo
PPF Negativo para Esquistossomose
Anti - HCV Positivo
Até 37
Até 41
40 - 129
12 - 73
0,2 – 1,0
0 – 0,2
0,2 – 0,8
DHL 580 U/L 24 - 480
Albumina 3,2g/dL 3,5-5,0
EXAMES
ELETROCARDIOGRAMA
- Ritmo sinusal e onda P com duração e amplitude normais (100ms e 0,2 mV)- Frequência Cardíaca de 87 bpm
- Eixo a + 60º
- QRS de 80ms
- Intervalo PR 160ms
- Intervalo QT 360ms
- Sem sinais de sobrecargas, bloqueio, arritmias ou isquemia
EXAMES
ESPIROMETRIA
- VEF1= 4.150
- CVF= 5.200
VEF1CVF
= 80%
EXAMES
USG DE ABDÔMEN:
•fígado com diminuição relativa do lobo hepático direito em relação ao esquerdo, de ecotextura heterogênea e contornos irregulares
•veia porta de calibre aumentado (14mm) veia esplênica de calibre aumentado (11mm), com fluxo hepato-petal ao estudo com doppler
•baço aumentado de tamanho com 15cm
•pequena quantidade de líquido ocupando o espaço hepato-renal e goteira parieto-cólica
EXAMES
USG DE ABDÔMEN:
•vesícula biliar de paredes espessadas, sem imagens hiperecóicas em seu interior
•via biliar intra e extra-hepática de calibre normal
•rins sem alteração
•retroperitôneo bem visibilizado, sem alterações.
•pâncreas parcialmente visibilizado, sem alterações
EXAMES
- Raio-x de mãos: Estreitamento dos espaços articulares, interfalangeanas proximais do 2º, 3º e 4º quirodáctilos com presença de esclerose subcondral.
- Raio-x de joelho D: Estreitamento do espaço articular com presença de esclerose subcondral e presença de osteófitos nas margens.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
- HAS
- DPOC
- CIRROSE HEPÁTICA
- ANEMIA
- ESQUISTOSSOMOSE
- OSTEOARTROSE
- LINFOMA / LLC
- HIPOTIROIDISMO
- ICC
ÁLCOOL?
HCV?
Child B (7 pontos), descompensada em ascite, com hipertensão portal
CONDUTA
ORIENTAÇÕES
- Abolição do álcool.
- Restrição salina simples e repouso.
- Evitar paracetamol, AINH, benzodiazepínicos.
- Encaminhar para fisioterapia.
- Orientação quanto à nutrição: dieta normoproteica, normocalórica, podem ser usados aminoácidos de cadeia ramificada.
EXAMES
- PCR para HCV
- Paracentese guiada por USG
análise de: celularidade, albumina, proteína total, ADA junto de albumina sérica.
- Na urinário em 24h
- EDA (anual a bianual)
- USG de fígado a cada 6 meses
- alfafetoproteína
• Manter captopril
PRESCRIÇÃO
• Cirrose:
hipertensão portal (ascite, varizes, PBE)
discrasias sangüíneas/ colestase
síndrome hepatorrenal
síndrome hepatopulmonar
encefalopatia hepática
carcinoma hepatocelular
desnutrição
avaliar complicações
MANEJO
• Ascite
Na urinário
>40 mEq/dia <40 mEq/dia
dieta assódica + repouso diurético: espironolactona
perdendo peso e circunf abd. (0,5kg/dia)
mantendo peso e ascite
perdendo peso
manter conduta manter condutaaumentar diurético
resposta inalterada resposta positiva
associar diurético de alça manter conduta
MANEJO
Ascite• Vigilância para peritonite bacteriana
espontânea
MANEJO
• Hepatite crônica por vírus C:
• Estagiamento inflamatório e fibrótico histopatológico
• na EPM: grau de fibrose
atividade inflamatória periportal
atividade inflamatória parenquimatosa
MANEJO
• Hepatite crônica por vírus C:
• contagem de carga viral por PCR e identificação do genótipo viral
• Tratar com:
- Interferon peguilado 1,5mcg/kg SC 1x/semana +
- ribavirina 800 a 1200mg/dia VO
MANEJO
• Hepatite crônica por vírus C:• indicações para tratamento:
>18 anos
transaminases elevadas > 6 meses
fibrose significativa
bili <1,5; RNI <1,5; albumina <3,4g; ausência de encefalopatia e ascite
MANEJO
Bibliografia e literatura recomendada
• Cecil – Tratado de Medicina Interna, 22ª edição
Current Medical Diagnosis and Treatment, 2008
Medcurso 2005
Atualização terapêutica 2003
Medicina atual
AASLD practice guideline: evaluation for liver transplantation – Hepatology, 2005
AASLD practice guideline: management of ascites – Hepatology, 2004