LI by Shafira

Vaginal bleeding Etiologi Perdarahan Uterus Disfungsional Komplikasi dari kehamilan : o o o o o o o keguguran (abortus), lokasi abnormal dari plasenta, kehamilan ektopik mola hidatidosa infeksi atau polip leher rahim Kelahiran prematur Pecahnya varises di leher rahim

Penyakit dari ORW : ca vagina, Serviks, uterus, & ovarium, kista ovarium, servisitis, endometritis, fibroid, infeksi vagina Obat-obat tertentu Trauma Von Willebrand disease, hemofilia Kehamilan Ektopik Definisi Kehamilan ektopik (KE) ialah kehamilan di mana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik berbeda dari kehamilan ekstrauteri, karena beberapa keadaan pada kehamilan intrauteri termasuk kedalam kehamilan ektopik seperti implantasi zigot pada serviks atau interstisialis tuba. Kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien. Epidemiologi Angka kejadian ectopic pregnancy adalah sekitar 0,25-1% dari seluruh kehamilan Angka kematian 1 dari 1000 kehamilan ektopik.

85-90% kasus kehamilan ektopik didapatkan pada multigravida Wanita kulit hitam lebih tinggi prevalensinya daripada wanita kulit putih. Tuba pregnancy lebih sering pada sisi kanan.

Etiologi Etiologi nya tidak diketahui, namun beberapa hal yang mempengaruhi antara lain: 1. Motilitas tuba 2. Pergerakan tuba 3. Progresifitas ovum yang terbuahi. Hal-hal yang menyebabkan kelainan di atas adalah: 1. Infeksi pelvis atau ruptura appendix dapat menyebabkan perlengketan pada tuba. Infeksi pelvis, riwayat operasi tuba, riwayat KE terdahulu juga dapat menyebabkan perubahan struktur tuba berupa timbulnya scar. 2. Penggunaan kontrasepsi hormonal progesterone saja dan IUCD dapat mempengaruhi pergerakan tuba. Kontrasepsi yang mengandung progesterone saja menimbulkan penurunan aktivitas myoelectrikal sehingga menimbulkan retensi telur yang telah dibuahi sementara kadar estrogen yang tinggi menyebabkan peningkatan aktivitas myoelektrikal sehingga timbul spasme yang menghambat implantasi telur di uterine cavity. 3. Namun 50% pada KE tidak ditemukan kelainan structural. 4. Gangguan pada telur seperti mutasi kromosomal menimbulkan turunnya progresifitas telur. 5. Teknik-teknik reproduktif ; Seperti gamete intrafallopian transfer dan fertilisasi in vitro juga sering menyebabkan implantasi ekstrauterin Faktor Risiko 1. Usia ibu. (prevalensi nya meningkat 3x pada usia 35-44 daripada 15-24 tahun) 2. Riwayat kehamilan ektopik Sekitar 12-20% yang pernah mengalami KE akan timbul rekurensi. Setelah mengalami KE berulang dua kali 50% dari mereka masih fertile, 52% infertile, 32% mengalami KE kembali, 26% kehamilan normal. 3. Riwayat terinfeksi pelvis atau memiliki pasangan yang terinfeksi STD (terutama klamidia), pasangan seks berganti, kawin usia dini. KE sangat erat hubungan nya dengan salpingitis akut (infeksi Chlamidia). 5% PID mengalami KE, 10% infertile, 15% nyeri pelvis kronik, 25% mengalami infeksi berulang. 4. Penggunaan IUCD (intra uterine contraception device) yang gagal. IUCD menyebabkan gangguan pergerakan tuba. Kontrasepsi hormonal yang hanya mengandung progresteron. Karena preogrestoron bersifat menghambat aktivitas myoelekrikal sementara estrogen bersifat meningkatkan aktivitas myoelektrikal. Kadar estrogen yang sangat tinggi menyebabkan spasme dari tuba sehingga menghambat pergerakan telur. 5. History of infertility 6. Riwayat Abortus provokatus 6. Riwayat operasi pelvis. Hal ini menimbulkan scar pada tuba. 7. Merokok 8. Eksposur DES intra uteri

9. Terapi infertility. Ini menyebabkan peningkatan kemungkinan KE dan kehamilan ganda. Hal ini disebabkan overstimulasi ovarium Klasifikasi 1. Tubal pregnancy (98%-99%) a. Ampullary (80-90%) b. Isthmic (5-10%) c. Fimbrial (5%) d. Cornual (1-2%) pada uterine muscle 2. Abdominal (1-2%) 3. Ovarian (0,5%-1%) 4. Cervikal (0,5%) 5. Heterotropik (kombinasi ektopik + intrauterine pregnancy) 6. KE lainnya : KE intraligamentosus (pada board ligamen), KE pada divertikulum atau sakulus, KE angular (pada perlekatan uterine dan tuba), KE intraural (pada myometrium), KE vaginal, multiple tubal pregnancy. patofisiologi kehamilan tuba Ovum mati Diresorbsi di tuba abortus tuba Terjadi perdarahan banyak/sedikit

Keluar ke arah kavum abdominal

Bertumpuk dibelakang uterus

Pelvic mass

Etiologi/faktor resiko Robekan kecil Hasil konsepsi tetap tinggal di tuba mati dan bersama Darah berkumpul Di retrouterina

Ruptur tuba

robekan besar hasil konsepsi keluar dan masuk Dalam rongga perut

bila janin agak besar dan mati Menjadi litopedion dalam rongga perut

janin keluar dari tuba diselubungi janin keluar dari tuba diselubungi tumbuh terus dalam rongga perut Kehamilan abdominal sekunder

Plasenta akan melebar mencari kebutuhan makanan janin pada usus, ligamentum latum dan organ-organ sekitar Janin dapat tumbuh bahkan sampai aterm a. Kehamilan intramural (intertisial) Karena dinding agak tebal, dapat menahan kehamilan sampai 4 bulan atau lebih, kadang kala sampai aterm. Kalau pecah dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan keluarnya janin dalam perut. b. Kehamilan isthmus Dinding tuba disini lebih tipis, biasanya kehamilan 2-3 bulan sudah pecah. c. Kehamilan ampula dan fimbri Dapat terjadi abortus atau ruptur pada kehamilan 1-2 bulan dan nasib dari hasil konsepsi sama seperti skema diatas. d. Perubahan pada uterus Hormon kehamilan akan memberikan reaksi pada uterus seperti pada kehamilan biasa. Maka tetap ditemui uterus yang bertambah besar dari biasa serta melunak, suplai darah yang bertambah dan terbentuk desidua. Bila hasil konsepsi dalam tuba mati, maka desidua mengalami degenerasi, terkelupas dan berdarah kemudian keluar pervaginam yang disebut desidual cast.

Patofisiologi Penggunaan kontrasepsi hormonal

Nikah muda

Berganti-ganti pasangan seksual IUVD

Infeksi Pelvis

Progesteron

Estrogen

Scarring

Kerukan cilia tuba

Motilitas tuba

Motilitas tuba

Motilitas telur

Gangguan tranfer telur ke cavum uteri

Kerusakan kromoson/ gen

KE tuba

Telur berpindah ke abdomen lewat fimbriae

KE abdomen

Proses awal kehamilan

Embrio tdk bisa capai endometrium untuk implantasi

Embrio tumbuh di saluran Tuba

Terjadi proses kehamilan pada umumnya (Kehamilan Ektopik)

Tuba bukan tempat yang baik untuk implantasi

Pertumbuhan menagalami perubahan

Vaskularisasi Kurang

ABORTUS TUBA

RUPTUR TUBA

Hasil Konsepsi mati dini dan diresorbsi No symptoms. Haid terlambat untuk beberapa hari

Terjadi pembukaan Blood vessels oleh vili korealis pada dinding Tuba

Penembusan Vili Korealis ke dlm lapisan muskularis tuba ke peritoneum

Pelepasan konsepsi tidak sempurna pd abortus

Perdarahan dlm rongga perut

Perdarahan trus berlangsung Terbentuk hematokel retrouterine Bentuk mola kruenta Mengumpul di kavum douglasi Tuba membesar dan kebiruan (hemato salping)

Darah tertampung

Mengalir ke kavum douglas Dapat memenuhi rongga abdomen

Darah mengalir ke rongga perut melalui Ostium Tuba

Patofisiologi

gangguan / interferensi mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri.

Hasil pembuahan berimplantasi di dinding tuba( sebagian besar)

melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars muskularis dinding tuba.

Terjadi pertumbuhan invasif jaringan trofoblas.

trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba

terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi bertumbuh

Pada suatu saat, kebutuhan embrio di dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba

menyebabkan distensi tuba, dan mengakibatkan ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba

ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat erosi villi chorialis atau distensi berlebihan tuba

"tubal abortion", lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen.

reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat pelepasan dari suplai darah tuba

Manifestasi Klinis Manifestasi klinis nya sangat bervariasi tergantung dari lokasi, umur kehamilan, dan refleks biologis. Mulai dari gejala yang tibul tiba-tiba atau bergradasi. Gejala subjektif: 1. Asimptomatis samapi ruptur nya tempat nidasi. 2. Keterlambatan menstruasi (amenorea). Penderita mungkin tidak menyangka bahwa dirinya hamil, atau menyangka dirinya hamil normal, atau mengalami keguguran (abortus tuba). Sebagian penderita tidak mengeluhkan keterlambatan haid karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya 3. Sebagian besar dari seluruh kehamilan ektopik tuba, akan mengalami abortus spontan dalam waktu 5 minggu. Kebanyakan dari KE akan mengalami abortus di awal kehamilan. 4. Gejala utama nya adalah keluarnya discharge coklat tua dari vagina setelah fase tidak menstruasi. Jumlah perdarahan bermacam-macam bisa sangat berat. 10-20% tidak terjadi perdarahan. 5. Nyeri abdomen. Lokalisasi nya tidak spesifik dan sering pasien mengeluh nyeri pada sisi kontralateral nya. Intensitas nyeri tidak mencerminkan jumlah perdarahan. Nyeri KE tuba biasanya disebabkan akibat ruptura sehingga terjadi perdarahan dan darah nya mengalir lewat akhir fimbrial ke peritoneal cavity sehingga sering diikuti tanda peritonitis. 6. Pada perdarahan berat sering diikuti nausea, diarrhea, vomiting. Temuan objektif 1. Shock haemorragic ; hipotensi oliguria, pallor, tachycardia. 2. Tanda klasik nya (namun jarang terjadi) adalah wanita muda (usia reproduksi) tiba-tiba pingsan disertai keluarnya discharge coklat dari vagina setelah fase amenorea. Terdapat riwayat lemah/pusing/hampir hilang kesadaran, nyeri tajam pada pundak, dan akut abdomen. Pada palpasi didapatkan kaku abdomen (defanse muscular), dan pada laparoskop terdapat haemoperitoneum dengan ruptur tuba fallopi. Darah yang masuk ke dalam rongga abdomen merangsang peritoneum pada pasien ditemukan tanda-tanda rangsangan peritoneal (nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, defense musculaire 3. Gejala subakut nya: nyeri abdomen bagian bawah yang besifat central atau terlokalisasi. Pada anamnesis didapatkan terdapat fase amenorrea 6-8 minggu, tidak menggunakan kontrasepsi, dan sekarang terdapat perdarahan vagina yang berwarna merah dan kadang disertai perdarahan yang berwarna coklat. 4. Bila perdarahan berlangsung lamban dan gradual, dapat dijumpai tanda anemia pada pasien 5. Hematosalping akan teraba sebagai tumor di sebelah uterus 6. Dengan adanya hematokel retrouterina kavum Douglas teraba menonjol dan nyeri pada pergerakan (nyeri goyang porsio) 7. Di samping itu dapat ditemukan tanda-tanda kehamilan: pembesaran uterus Diagnosis Banding Gejala dan tanda Vagina bleeding

KET +

Mola hidatidosa +

Abortus imminens +

Riwayat infeksi Pembesaran uterus

Sesuai umur kehamilan

+/Tidak sesuai umur kehamilan (> besar)

+/Sesuai umur kehamilan + + + +/+/-

Portio livide OUE tertutup Laserasi cervix Beta HCG Riwayat infeksi Demam Leukositosis Vaginal discharge Nyeri tekan pada uterus Nyeri goyang cervix Parametrium dan adneksa Janin

+ + + -

+ + + +

+ Ada janin

Normal

Normal

Hidup/mati

-

Hidup

Diagnosis Anamnesis 1. Identitas: usia reproduktif? 2. KU: - Nyeri perut bawah yang hebat dan tiba-tiba atau - Nyeri perut bawah yang gradual dan - Keluhan perdarahan per vaginam setelah amenorea 3. Riwayat: - Riwayat penggunaan AKDR - Infeksi alat kandungan - Penggunaan pil kontrasepsi progesteron - Riwayat operasi tuba serta riwayat faktor-faktor risiko lainnya *kebanyakan pasien menyangkal adanya faktor-faktor risiko di atas Pemeriksaan Fisik Akut abdomen Kavum douglas menonjol Nyeri goyang porsio Massa di samping uterus Pemeriksaan Penunjang a. Kadar progesteron

b.

c.

d.

e.

Kadar progesteron pada kehamilan nonviable memang menurun Namun penurunan tersebut tidak dapat membedakan kehamilan ektopik dari abortus insipiens Kadar hCG Kehamilan ektopik dapat dibedakan dari kehamilan normal dengan pemeriksaan kadar hcg secara serial Pada usia gestasi 6-7 minggu, kadar hcg serum meningkat dua kali lipat setiap 48 jam pada kehamilan intrauterin normal Peningkatan yang subnormal (< 66%) dijumpai pada 85% kehamilan yang nonviable, dan peningkatan sebanyak 20% sangat prediktif untuk kehamilan nonviable Fenomena ini, bila disertai dengan terdeteksinya kavum uteri yang kosong, mengindikasikan adanya kehamilan ektopik Secara klinis, penegakan diagnosis KET dengan pemantauan kadar hcg serial tidak praktis, karena dapat mengakibatkan keterlambatan diagnosis USG: Ditemukan kantong gestasi dengan denyut jantung janin dengan kavum uteri yang kosong, maka diagnosis pasti dapat ditegakkan USG transvaginal dapat mendeteksi tubal ring (massa berdiameter 1-3 cm dengan pinggir ekhogenik yang mengelilingi pusat yang hipoekhoik)gambaran tersebut cukup spesifik untuk kehamilan ektopik USG transvaginal juga memungkinkan evaluasi kavum pelvis dengan lebih baik, termasuk visualisasi cairan di kavum Douglas dan massa pelvis Kuldosentesis Kuldosentesis sudah tidak terlalu sering dilakukan Tindakan tersebut masih dilakukan bila: - Tidak ada fasilitas USG atau - Bila pada pemeriksaan USG kantong gestasi tidak berhasil terdeteksi Bedah Kuretase - Kuretase dapat dikerjakan untuk membedakan kehamilan ektopik dari abortus insipiens atau abortus inkomplet - Kuretase tersebut dianjurkan pada kasus-kasus di mana timbul kesulitan membedakan abortus dari kehamilan ektopik: Kadar progesteron serum di bawah 5 ng/ml b-hCG meningkat abnormal (< 2000 mu/ml) Kehamilan uterin tidak terdeteksi dengan USG transvaginal Laparoskopi Laparotomi - Laparotomi umumnya dikerjakan bila keadaan hemodinamik pasien tidak stabil.

Penatalaksanaan Tatalaksana KET a. Optimalisasi keadaan umum ibu: Transfusi Infuse Oksigen Jika dicurigai ada infeksi antibiotika b. Penatalaksanaan yang ideal:

Hentikan sumber perdarahan segera dengan laparotomi dan salpingektomi (memotong bagian tuba yang terganggu)

Tatalaksana kehamilan ektopik (tuba) dan masih dalam kondisi baik dan tenang, memiliki 3 pilihan: yaitu penatalaksanaan ekspektasi (expectant management), penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah a. Penatalaksanaan Ekspektasi Dasar terapi: fakta bahwa sekitar 75% pasien akan mengalami penurunan kadar -hCG Efektif pada 47-82% kehamilan tuba. Maka, kehamilan ektopik dini dengan kadar -hCG yang stabil atau cenderung turun akan diobservasi ketat Penatalaksanaan ekspektasi ini dibatasi pada keadaan-keadaan berikut: Kehamilan ektopik dengan kadar -hCG menurun (< 1000 miu/ml?) Kehamilan tuba Tidak ada perdarahan intraabdominal atau ruptur Diameter massa ektopik 3.5 cm b. Penatalaksanaan Medis Di sini digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi Syarat untuk penatalaksanaan ini: Keadaan hemodinamik yang stabil Bebas nyeri perut bawah Tidak ada aktivitas jantung janin Tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen dan kavum Douglas Harus teratur menjalani terapi Harus menggunakan kontrasepsi yang efektif selama 3-4 bulan pascaterapi Tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta Sedang tidak menyusui Tidak ada kehamilan intrauterin yang koeksis Memiliki fungsi ginjal Hepar dan profil darah yang normal, Tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate Untuk terminasi kehamilan, dapat digunakan terapi medis sbb: 1) Methotrexate (MTX) Terapi MTX dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu Angka kegagalan terapi: - 5-10% - Angka kegagalan meningkat pada usia gestasi > 6 minggu atau bila massa hasil konsepsi berdiameter > 4 cm Bila terjadi kegagalan terapi medisulangi terapi Harus dipersiapkan untuk kemungkinan menjalani pembedahan (pada KET) Dilarang melakukan senggama dan konsumsi asam folat ESO: Ggangguan fungsi hepar, stomatitis, gastroenteritis dan depresi sumsum tulang

Dosis: Dosis tunggal : 50 mg/m2 (intramuskular) Dosis multipel : 1 mg/kg (intramuskular) pada hari I, III, V, dan VII Pantau keberhasilan terapipemeriksaan -hCG serial Klinis MTX pada hari-hari pertama: - 65-75% pasien mengalami nyeri abdomen akibat pemisahan hasil konsepsi dari tempat implantasinya (separation pain) dan hematoma yang meregangkan dinding tuba Atasi nyeri dengan NSAID - -hCG umumnya tidak terdeteksi lagi dalam 14-21 hari setelah pemberian methotrexate - Massa hasil konsepsi akan tampak membesar pada USG akibat edema dan hematoma JANGAN dianggap sebagai kegagalan terapi Setelah terapi berhasil awasi kadar -hCG tiap minggunya hingga kadarnya < 5 mIU/mL. 2) Actinomycin Neary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin i.v. selama 5 hari berhasil menterminasi kehamilan ektopik pada pasien dengan kegagalan terapi MTX sebelumnya (so..?) 3) Larutan Glukosa Hiperosmolar Injeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga merupakan alternatif terapi medis kehamilan tuba yang belum terganggu Yeko dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi kehamilan tuba. Namun, angka kegagalan terapi ini cukup tinggi jarang digunakan *Umumnya injeksi MTX tetap > unggul c. Penatalaksanaan Bedah Indikasi: KE atau KET 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba: Pembedahan konservatif Integritas tuba dipertahankan, meliputi: Salpingostomi: - Mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter < 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii Salpingotomi: - Sama dengan salpingostomi tapi insisi dijahit kembali Pembedahan radikal Salpingektomi: Indikasi: 1) KET 2) Pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif 3) Terjadi kegagalan sterilisasi 4) Telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya 5) Pasien meminta dilakukan sterilisasi 6) Perdarahan berlanjut pascasalpingotomi 7) Kehamilan tuba berulang 8) Kehamilan heterotopik 9) Massa gestasi berdiameter > 5 cm *Berbagai metode di atas dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi

*Jika pasien syok atau tidak stabil JANGAN lakukan pembedahan per laparoskopi d. Evakuasi Fimbrae dan Fimbraektomi Bila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan Prognosis Dubia et bonam: Kebanyakan KET memiliki prognosis yg baik sebab biasanya tindakan pertolongan dilakukan dengan baik dan tidak terlalu banyak terjadi kematian Umumnya penyebab KE (misalnya penyempitan tuba atau pasca penyakit radang panggul) bersifat bilateral Sehingga setelah pernah mengalami KE pada tuba satu sisi kemungkinan pasien akan mengalami KE lagi pada tuba sisi yang lain (BILATERAL) 1/3 dari seluruh kehamilan bisa hamil intrauteri secara normal. 60-70% dapat mengalami kehamilan intrauterine. 6-16% mengalami rekuren KE. Komplikasi KET akut abdomen Syok hipovolemik Kematian paling sering disebabkan ruptura yang disertai perdarahan yang massive. Kehamilan ektopik berulang. Infertilitas KDU: 2