L’hépatite virale c chronique 2012
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Transcript of L’hépatite virale c chronique 2012
L’hépatite virale C
Le 28-04-2012
Service d’Hépato-Gastroentérologie
CHU Hassan II-Fès
1
Site web: www.aqodad.ma
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Infection chronique par le VHC: 3% de la population mondiale (130 à 210 millions).
• Prévalence variable d’un pays à l’autre
• Au Maroc: 1 à 2.4%
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WHO.wkly epidemiol Rec
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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HISTOIRE NATURELLE: VHC
HVC aigue Infection chronique HCA* CHC
20 à 30 ans
Guérison spontanée Forme minime
15%
85% 75%
25%
3%/an
Clearance spontanée
exceptionnelle
VHC CHC
cirrhose
*HCA: hépatite chronique active
20%
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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Les facteurs de risque de transmission de l’infection
virale C :
Les facteurs de risque de transmission du virus de l'hépatite
C au Maroc sont :
- La transmission nosocomiale : soins dentaires, injections
parentérales…
- La transfusion sanguine avant 1994
- La toxicomanie : rare
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Facteurs de risque du VHC: Maroc (N:552)
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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Présentation clinique
hépatites chroniques
Le plus souvent asymptomatique
Cirrhose et complications
Manifestations extrahépatiques
Hépatite aigue
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Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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Comment évaluer un patient infecté par le virus
de l’Hépatite C (VHC)?
• Évaluation clinique:
– Symptômes: hépatique, extra-hépatique
– Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP
• Évaluation biologique:
– hypersplénisme (thrombopénie).
– Insuffisance hépatocellulaire: TP bas, hypoalbuminemie.
– Hépatopathie chronique : Cytolyse,
hypergammaglobulinemie
• Évaluation virologique:
– ARN VHC par PCR (charge virale)
– Génotype du VHC si ARN +
• Évaluation radiologique:
– échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP . 13
Comment évaluer un patient infecté par le virus
de l’Hépatite C (VHC)?
• Évaluation clinique:
– Symptômes: hépatique, extra-hépatique
– Signes cliniques de cirrhose ou d’HTP
• Évaluation biologique:
– hypersplénisme (thrombopénie).
– Insuffisance hépatocellulaire: TP bas, hypoalbuminemie.
– Hépatopathie chronique : Cytolyse,
hypergammaglobulinemie
• Évaluation virologique:
– ARN VHC par PCR (charge virale)
– Génotype du VHC si ARN +
• Évaluation radiologique:
– échographie abdominale: signes de cirrhose, ou d’HTP .
Évaluer la fibrose hépatique: retentissement de l’infection par le VHC sur le foie
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Quel est le bilan minimum à demander devant
des Ac anti VHC+?
• Hémogramme: NFS-pq
• Bilan hépatique: ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bil T et conjuguée
• Electrophorèse des protéines.
• Taux de prothrombine
• Créatinine sanguine, glycemie.
• ARN du VHC, génotypage du VHC
• AgHBs, Ac AntiHBc, Ac anti-HBs
• Echographie abdominale
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Évaluation de la fibrose hépatique
Moyen invasif: *Ponction biopsie hépatique
Moyens non invasifs: biologie (Fibrotest*); Fibroscan*
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Ponction biopsie hépatique (PBH): score de METAVIR
• F0: pas de fibrose
• F1: fibrose minime
• F2: fibrose modérée
• F3: fibrose sévère
• F4: cirrhose
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FibroTest®
• Evaluation du degré de fibrose.
• Combinaison de 5 marqueurs sanguins:
Alpha2 macroglobuline
Haptoglobine
Apolipoprotéine A1
Bilirubine
GGT
Poynard, Clin Chem 2004; 50:1344-55. 18
FibroScan®
Plus le foie est dur, plus la fibrose est importante.
• Quantification de la fibrose hépatique, par mesure d’élasticité,
• cette élasticité s’exprime en Kilo Pascal (kPa).
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Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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Pourquoi traiter?
Eradication du VHC (RVS*)
Régression ou stabilisation histologique
Prévenir la cirrhose et ses complications
RVS: réponse virale soutenue: ARN VHC toujours négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.
21
Évaluation pré-thérapeutique
virus
Hôte
Génotype Charge virale
État du foie
Manifestation extrahépatique
comorbidités
Compliance
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Le traitement standard de l’HVC
• Interferon pegylé : une injection sous cutanée par semaine:
– Interferon pegylé alpha 2 a (pegasys): 180 µg/sem
– Ou interferon pegylé alpha 2b: viraferon peg: 1,5µg/sem
• Et ribavirine (voie orale): 13-15 mg/kg
• Durée: 24 à 48 semaines (en fonction du génotype)
Consensus France 2002 23
1,2
24
Indications du traitement: génotype 1 (interferon peg + ribavirine)
Eradication du VHC: 45 à 56%
Évaluation de la fibrose hépatique
fibrose modérée à sévère: F2 à F4(score de METAVIR)
<F2: absence de fibrose ou Fibrose minime - signes extra-hépatiques - motivation du patient
?
Consensus France 2002 25
Indications de traitement: génotype 2,3 (Interferon peg + ribavirine)
Eradication du VHC: 80 à 90%
l’évaluation de la fibrose hépatique: optionnelle
Consensus France 2002 26
La durée de la négativité de l’ARN VHC sous traitement
antiviral: facteur déterminant de la réponse virologique
soutenue (RVS)
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• Réponse virologique rapide (RVR): ARN VHC négatif à la
semaine 4 du traitement antiviral C
• Réponse virologique précoce complète (RVPc): ARN VHC
négatif à la semaine 12
• Réponse virologique précoce partielle (RVPp): ARN VHC
positif à la semaine 12, mais à diminuer de plus de 2 log
• Réponse virologique en fin du TRT (RVFT): ARN VHC
négatif en fin du TRT
• Réponse virologique soutenue (RVS): ARN VHC toujours
négatif 6 mois après l’arrêt du TRT.
• Rechute: RVFT mais ARN VHC positif après l’arrêt du TRT
• La non réponse: absence de diminution de la charge virale de
plus de 2 log à S12, ou absence de négativation de la charge
virale à S24,
Quelques définitions
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Qui traiter en 2012?
• Tous les patients naïfs de traitement atteints d'une maladie
chronique du foie compensée liée au VHC qui sont prêts à être
traités et n'ont pas de contre-indication à l'IFN pégylé-
ribavirine.
• Le traitement devrait être initié chez les patients à un stade
avancé de fibrose ( F3-F4),
• et fortement envisagé chez les patients avec fibrose modéré
(F2).
• Le traitement pourrait être discuté chez les patients présentant
une maladie hépatique légère, en particulier avec une infection
ancienne,
• en tenant également compte la perspective de nouveaux
médicaments et l'espérance de vie du patient. EASL juin 2011 29
Quelles sont les Facteurs prédictifs de RVS (réponse virologique soutenue)?
• Age <40 ans
• Poids<75Kg
• Absence de fibrose sévère
• Génotype non 1
• Faible charge virale
• Réponse virologique rapide
• Terrain génétique du malade *: IL28B (CC>TT)
*Ge D et al. Genetic variation predicts hepatitis C treatment-induced viral clearance. Nature. 2009;461:399-401.
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Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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Comment traiter en 2012?
• Interferon-peg + ribavirine.
• Durée: 12 semaines à 72 semaines
(en fonction de génotype et la réponse virologique durant le traitement )
EASL juin 2011 32
Traitement des patients infectés par le génotype1
semaine 0 4
ARN VHC
12
- +
24
*24 semaine s
+ et baisse Moins de 2log
+ et baisse plus de 2log
-
48 semaine s 72 semaine s
stop
+
-
EASL juin 2011 33 * Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique
Traitement des patients infectés par le génotype2,3
semaine 0 4
ARN VHC
12
- +
24
12-16 semaines*
+ et baisse moins de 2log
+ et baisse plus de 2log
-
48 semaines
stop
+
-
EASL juin 2011
24 semaines
34 * Si Facteurs prédictifs de bonne réponse virologique
35
RV
S (%
)
75 69
44
0
20
40
60
80
100
n/N = 271/363 250/364 158/361
p < 0,0001
p < 0,0001
T12PR
T8PR
PR
Traitement du génotype 1 La trithérapie
Jacobson NEJM 2011
Étude ADVANCE - Telaprevir
36
T12PR: Telaprivir 12 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem T8PR: Telaprivir 8 semaines + Peg INF et Ribavirine 24 à 48 sem PR: Peg INF et Ribavirine 48 semaines
40
67 68
0
20
40
60
80
100
48 PR BOC RGT BOC/PR48
% R
VS
p < 0,0001
p < 0,0001
Poordad NEJM 2011
Étude SPRINT 2 - Boceprevir
37
Traitement du génotype 1 La trithérapie
Patients naïfs de traitement anti-VHC
RVS = 70-80% : + 25 à 30 % / traitement par « bithérapie »
38
Traitement du génotype 1 La trithérapie>bithérapie
AMM:
USA Mai 2011
Europe septembre 2011
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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Comment prévenir l’infection par le VHC?
• Pas de vaccin!
• éviter la contamination de nouveaux malades:
– respect des règles universelles d’hygiène
– Dépistage et traitement précoce des malades
– Déclaration et suivi des accidents d’exposition au sang
40
41
Donneurs du sang, d’organes ou de tissu
Transfusion avant 1994
Hémodialysés
Hémophiles
Enfant de mère HCV +, partenaire sexuel
Toxicomanes IV
Patients VIH+ ou Ag HBs+
SUJETS A DEPISTER
Plan
• Quelle est la prévalence de l’HVC au niveau mondial et au Maroc?
• Quelle est l’évolution naturelle de l’HVC?
• Quelles sont les modes de transmission de l’HVC?
• Quelle est la présentation clinique de l’HVC?
• Comment évaluer un patient infecté par le virus de l’Hépatite C (VHC)?
• Qui traiter ?
• Comment traiter?
• Peut-on prévenir l’infection par le VHC?
• Quelles sont les perspectives?
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Quelles sont les perspectives?
• Vaccin
• Nouvelles molécules thérapeutiques
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Les étapes du cycle du VHC
44
45
Les nouvelles molécules en cours d’etude: Phase II/III
HCV Inhibitors Drug Phase
NS3/4A protease inhibitors
BI 201335 TMC435 R7227 (Danoprevir) Vaniprevir (MK-7009) ABT 450
III III II II II
NS5B polymerase (RdRp) inhibitors
Nucleos(t)ide analogue R7128 (RO5024048) IDX184 PSI-7977 RG7128 (Mericitabine)
II II II II
Nonnucleos(t)ide Filibuvir (PF-00868554) ANA598 GS 9190 ABT-333
II II II II
NS5A inhibitors
BMS-790052 II
46
6%
16%
41%39%
56%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
INF 6mois 1989 INF 12mois 1994
INF+ Ribavirine 1998
INF PEG 2000
INF PEG + Ribavirine 2001
2015-2020 Nouvelles molécules
100%?
Les perspectives: résultats du traitement
80 %
Trithérapie 2011-2012
47
Principales références
• EASL 2011
• AASLD 2009
• AASLD 2011
• Site web: AFEF
• Site web: SNFGE
• Site web: CCO hepatitis
• Site web: Hépatonews
48