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2013
26 de Abril – Sexta-feira
Algoritmo de investigação
Alterações do leucograma
Lígia Peixoto
Manuel Ferreira Gomes
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Intervalos de variação de referência em
indivíduos normais
Idade > 18 anos (x109/L)
Leucócitos 4,0 – 10,5
Neutrófilos 1,5 – 6,6
Linfócitos 1,5 – 3,5
Monócitos < 1,0
Eosinófilos < 0,7
Basófilos < 0,1
Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
• Teste simples e barato.
• Consiste no estudo da série branca, efectuando-se uma
contagem total dos leucócitos e uma contagem diferencial de
100 células.
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com leucocitose
Cumpre critérios
de diagnóstico
Exclusão de erro laboratorial
Confirmação por esfregaço de sangue periférico
História e exame físico
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Aspectos fundamentais:
Sintomatologia constitucional
Sintomas alérgicos
Viagens
Medicação
Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
História clínica detalhada
Exame objectivo completo
AINE’s
-lactâmicos e cefalosporinas
Tetraciclinas
Alopurinol
Fenitoína
-bloqueantes
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com leucocitose
Cumpre critérios
de diagnóstico
Exclusão de erro laboratorial
Confirmação por esfregaço de sangue periférico
História e exame físico
Determinação da duração
Aguda Crónica
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Causas de eosinofilia
Aguda Crónica
Doenças alérgicas
atopia
medicamentos
Doenças infeciosas
infecções parasitárias
algumas infecções fúngicas
Endócrinas
insuficiência supra-renal
Doenças hematológicas
síndroma hipereosinofílico
leucemia
linfomas
mastocitose
Doenças neoplásicas
Alterações imunitárias
algumas imunodeficiências
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Eosinofilia
Marcha diagnóstica
Pesquisa de ovos quistos e parasitas nas fezes
ovos de Ascaris lumbricoides
Albendazol 400mg, toma única
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Ideias-chave:
• Valorizar valores persistentes > 1500
• Múltiplas causas
• Importância dos quadros alérgicos, das infecções e dos fármacos
• Sintomas constitucionais e valores persistentes: causas hemato-oncológicas
Eosinofília
Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com linfocitose
Cumpre critérios
de diagnóstico
Definições:
• Linfocitose
• Monocitose: > 1.000 x 106/L
• > 4.500 x 106/L
• > 50%
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com linfocitose
Cumpre critérios
de diagnóstico
Exclusão de erro laboratorial
Confirmação por esfregaço de sangue periférico
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com linfocitose
Cumpre critérios de diagnóstico
Exclusão de erro laboratorial
Confirmação por esfregaço de sangue periférico
“maturos” “imaturos”
Leucemia
linfoblástica
aguda
mielograma atípicos não atípicos
LLC
Pertussis
Infecções virais
…
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com linfocitose
Cumpre critérios de diagnóstico
Exclusão de erro laboratorial
Confirmação por esfregaço de sangue periférico
“maturos” “imaturos”
Leucemia
linfoblástica
aguda
mielograma atípicos não atípicos
LLC
Pertussis
Infecções virais
VEB, CMV
Toxoplasmose
Hepatite viral
Rubéola
Parotidite VIH
Fenitoína
Carbamazepina
Isoniazida
Minociclina
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Linfocitose
Marcha diagnóstica
• Serologia toxoplasmose: negativa
• Ag Hbs: negativo
• Anti – VHC: negativo
• CMV: IgG positivo; IgM negativo
• Anti – VIH1: negativo
• Anti – VIH2: negativo
E agora ?
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Linfocitose
História clínica
Comportamentos sexuais de risco
(relações sexuais desprotegidas com múltiplas parceiras ocasionais)
Infecção aguda VIH
Referenciação a consulta de Doenças Infecciosas
Marcha diagnóstica
Ag VIH1 positivo
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Ideias-chave:
• Valorizar valores > 4.500 x 106/L ou > 50%
• Múltiplas causas (fármacos, infecções e doenças hematológicas)
• Importância do esfregaço de sangue periférico (blastos vs linfócitos “maduros”)
• Monoteste: + na infecção VEB
• Síndroma mononucleósido: etiologias virais múltiplas
• Importância do Ag VIH1 nas infecções agudas
Linfocitose
Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Linfopenia
• Fármacos (corticóides, biotecnológicos,
citostáticos)
• Radioterapia
• Infecções (SIDA. hepatite, tuberculose)
• Doenças autoimunes sistémicas (LES;
Sjögren)
• Sarcoidose
• Doenças linfoproliferativas
• Doença renal
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Laboratório
• VS 42
• PCR 1,3
• Ureia 42, creatinina 0,8,
urina tipo 2 N
• Provas hepáticas N
• Gamapatia policlonal
• VIH, VHB, VHC: negativos
• ANA 1/640 (padrão granular)
• Anti DNAds: 320 (+)
• C3 e C4 diminuídos
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
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Ideias-chave:
• Linfócitos < 1.500 x 106/L
• Anamnese e exame objectivo cuidados
• Hábitos medicamentosos
• Exclusão de patologia infecciosa e doença hemato-oncológica
• Linfopenia em contexto de envolvimento multissistémico: doença autoimune sistémica
• Doença autoimune sistémica referenciação a consulta de Doenças Autoimunes
Linfopenia
Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com neutropenia
Cumpre critérios
de diagnóstico
< 1.800 x 106/L
< 1.000 x 106/L (raça negra)
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com neutropenia
Cumpre critérios
de diagnóstico
Considerar fármacos
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Fármacos associados a neutropenia
Antitiroideus
metibazol
propiltiouracilo
Anti-inflamatórios
AINEs
sulfasalazina
penicilamina
Psicotrópicos
clozapina
fenotiazinas
triciclícos
Antibióticos
cloranfenicol
co-trimoxazol
macrólicos
penicilinas semi-sintéticas
cefalosporinas
Antimaláricos (cloroquina)
Antifúngicos (anfotericina)
Anticonvulsivantes
carbamazepina
fenitoína
valproato
Cardiovasculares
ticlopidina
enalapril e captopril
propanolol
digoxina
Dermatológicos
dapsona
isotretinoína
Diuréticos
tiazidas
acetazolamida
furosemida
espironolactona
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com neutropenia
Cumpre critérios de diagnóstico
sim não Considerar fármacos
interromper
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com neutropenia
Cumpre critérios de diagnóstico
sim não Considerar fármacos
interromper
Mielograma
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Neutropenia
Marcha diagnóstica
• Mielograma: sem alterações
E agora ?
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com neutropenia
Cumpre critérios de diagnóstico
sim não Considerar fármacos
interromper
Mielograma
normal ↓ granulócitos
esplenomegalia sem esplenomegalia
infecções
d. autoimunes
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Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma
Doente com neutropenia
Cumpre critérios de diagnóstico
sim não Considerar fármacos
interromper
Mielograma
normal ↓ granulócitos
esplenomegalia sem esplenomegalia
neutropenia crónica idiopática
neutropenia cíclica
infecções
d. autoimunes
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Neutropenia
neutropenia crónica idiopática (+ raça negra)
vigilância periódica do hemograma
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Ideias-chave:
• Valores variáveis de acordo com a raça
• Importância da história farmacológica detalhada
• Mielograma: exame de escolha nos casos não farmacológicos
• Considerar causas infecciosas e doenças autoimunes sistémicas
• Neutropenia idiopática crónica mais frequente na raça negra
Neutropenia
Algoritmo de Investigação
Alterações do leucograma