Lezioni II anno CdL FisioterapiaLezioni II anno CdL FisioterapiaI. RIABILITAZIONE FRATTURE

OSTEOPOROTICHE (FEMORE) (25/10/07)II. RIABILITAZIONE FRATTURE

OSTEOPOROTICHE (POLSO; VERTEBRE) (31/10/07

III. RIABILITAZIONE LOMBALGIA E CENNI DI MEDICINA MANUALE (8/11/07)

IV. SCALE DI VALUTAZIONE NELLE MALATTIE DELL’APPARATO LOCOMOTORE (15/11/07)

V. RIABILITAZIONE ARTROSI ARTO INF.(6/12/07)

Francesca CecchiFrancesca CecchiFondazione Don C.Gnocchi ONLUS IRCCS, FirenzeFondazione Don C.Gnocchi ONLUS IRCCS, Firenze

RIABILITAZIONE DELLE RIABILITAZIONE DELLE FRATTURE OSTEOPOROTICHEFRATTURE OSTEOPOROTICHE

OSTEOPOROSI

Diminuzione della massa ossea da deterioramento microarchitettonico del tessuto osseo stesso, con conseguente aumento del rischio di fratture.Dal Greco ‘ossa’ e ‘poro’ : la struttura ossea diventa porosa e fragile

Squilibrio del metabolismo osseo : la funzione di riassorbimento prevale su quella di neodeposizione

Sintomatologiageneralmente silente

fino alla frattura

•Attività fisica•Farmaci•Stile di vita (dieta, fumo, alcool)

Esame clinico (anamnesi,esame obiettivo)Indagini strumentali(misurazione massa ossea)

Indagini di laboratoriomarkers di rimodellamento osseo valutazione metabolismo

Dia

gn

osi

Definizione

Eziopatologia

Quadro clinico

Terapia Tre fattori cardineanche della prevenzione

FRATTURE OSTEOPOROTICHE

• Osteoporosi: 10-20% >80. Fattori di rischio: età, sesso F; menopausa precoce, magrezza; sedentarietà, fumo, alcool: postmenopausa:1/3 F ha OP

• l’osso porotico è più fragile: anche un piccolo impatto può provocare una frattura patologica

• a 70 aa: 1/2 F ha almeno 1 frattura da OP• a 50 aa, il rischio di avere una frattura da

osteoporosi nel periodo successivo della vita è 40% nella donna e 13% nell’uomo

FRATTURE OSTEOPOROTICHE

• rarefazione dell’osso trabecolare (corpi vertebrali) favorisce il collasso per microfratture con deformità a cuneo o a vertebra di pesce

• indebolimento dell’osso lungo corticale predispone a frattura post-trauma: le più frequenti polso e femore

• LA FRATTURA DI FEMORE è quella correlata al piu’ alto rischio di invalidita’ permanente

Incidenza delle principali fratture Osteoporotiche nei due sessiN

umer

o di

fra

ttur

e pe

r 10

0.00

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rson

e

FemmineFemmine MaschiMaschi FemoreFemoreVertebreVertebreRadio distaleRadio distale

50-54

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

50-5455-59 55-5985+ 85+75-79 75-7965-69 65-69

60-54 60-5480-84 80-8470-74 70-74

Riggs BL, Melton LJ III, N Engl J Med, 1986

Trattamento delle frattureGENERALITA’

• Riduzione: manipolazione dell’osso per restituire il corretto posizionamento anatomico– Conservativa– Chirurgica

• Immobilizzazione:mantiene l’osso in posizione corretta fino al consolidamento della frattura– Conservativa (fasciatura; gesso; tutore)– Chirurgica (fissatori esterni;mezzi di sintesi)

• Riabilitazione: restituzione della massima autonomia funzionale

RIABILITAZIONE DELLA RIABILITAZIONE DELLA FRATTURA DI FEMORE FRATTURA DI FEMORE

Metodologia e ObiettiviMetodologia e Obiettivi

FRATTURA DI FEMOREEPIDEMIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

• Il rischio di frattura di femore si correla al grado di osteoporosi e al rischio di cadute

• a 50 aa, il rischio di avere una frattura di femore nel periodo successivo della vita è 17,5% nella donna e 6% nell’uomo

• tassi di incidenza aumentano esponenzialmente dai 65 in poi, raddoppiandosi circa ogni 5 aa (150-490/100.000 nelle donne 80+)

• mortalità: 15-25%• disabilità motoria: 60% (20% perde deambulazione

autonoma)• costi (Italia): 205.000.000 Euro/anno

osteosintesi protesi

età biologicadeam bulazione pre-frattura

vitalità testa fem orestabilità m eccanica della frattura

RIDUZIONE-IMMOBILIZZAZIONE:RIDUZIONE-IMMOBILIZZAZIONE:INTERVENTOINTERVENTO

planning preoperatorioplanning preoperatorio

ESTREMO PROSSIMALE FEMORE ESTREMO PROSSIMALE FEMORE

SEDE DI FRATTURASEDE DI FRATTURA

• a: basicervicale

• b: mesocervicale

• c: basicervicale

• d: pertrocanterica

• e: intertrocanterica

SCOMPOSIZIONE – INCLINAZIONE RIMASCOMPOSIZIONE – INCLINAZIONE RIMA

GardenGarden -- PauwelsPauwels

OSTEOSINTESIOSTEOSINTESI

VITI CEFALICHE – DHS – CHIODO GAMMA

PROTESIPROTESI

VANTAGGI:– Stabilità precoce– Ottimi risultati

meccaniciSVANTAGGI:

– Costo– Durata

CEMENTO?

• CEFALICA – BIARTICOLARE -TOTALECEFALICA – BIARTICOLARE -TOTALE

PROTESIPROTESI

VIA DI ACCESSOVIA DI ACCESSO

• LOCUS MINORIS RESISTENTIAE PER LUSSAZIONE

• Posteriore: per via smussa tra il grande e il medio gluteo

• Anterolaterale: tra il tensore della fascia e il medio gluteo

• Laterale: tra il tensore della fascia e il medio gluteo

RIABILITAZIONERIABILITAZIONEDOVE?DOVE?

FASE PRECOCEFASE PRECOCE: : RICOVERO IN ORTOPEDIARICOVERO IN ORTOPEDIA

FASE INTERMEDIAFASE INTERMEDIA::

-SUL TERRITORIO-SUL TERRITORIO

-RIABILITAZIONE INTENSIVA IN -RIABILITAZIONE INTENSIVA IN REGIME DI RICOVEROREGIME DI RICOVERO

FASE TARDIVAFASE TARDIVA:: SUL TERRITORIOSUL TERRITORIO

RIABILITAZIONE DOMICILIARERIABILITAZIONE DOMICILIAREQUANDO?QUANDO?

PAZIENTE CLINICAMENTE STABILEPAZIENTE CLINICAMENTE STABILE

BUON SUPPORTO FAMILIARE E SOCIALEBUON SUPPORTO FAMILIARE E SOCIALE

AMBIENTE DOMESTICO ADEGUATOAMBIENTE DOMESTICO ADEGUATO

POSSIBILITA’ DI GARANTIRE LA POSSIBILITA’ DI GARANTIRE LA CONTINUITA’ TERAPEUTICA (PRESA IN CONTINUITA’ TERAPEUTICA (PRESA IN CARICO SUL TERRITORIO IN TEMPI CARICO SUL TERRITORIO IN TEMPI BREVI)BREVI)

RIABILITAZIONE DOMICILIARERIABILITAZIONE DOMICILIARE

VANTAGGI: VANTAGGI:

PRECOCE REINSERIMENTOPRECOCE REINSERIMENTO

MAGGIOR COINVOLGIMENTO DELA PAZIENTE E MAGGIOR COINVOLGIMENTO DELA PAZIENTE E DEI FAMILIARI NELLA TERAPIADEI FAMILIARI NELLA TERAPIA

INTERVENTO RIABILITATIVO PERSONALIZZATOINTERVENTO RIABILITATIVO PERSONALIZZATO

COSTI RIDOTTICOSTI RIDOTTI

SVANTAGGI: SVANTAGGI:

MINORE POSSIBILITA’ DI MONITORAGGIOMINORE POSSIBILITA’ DI MONITORAGGIO

MINORI FACILITAZIONI PER ESERCIZI PIU’ MINORI FACILITAZIONI PER ESERCIZI PIU’ AVANZATI RISPETTO A PALESTRAAVANZATI RISPETTO A PALESTRA

RIABILITAZIONE INTENSIVARIABILITAZIONE INTENSIVA

•VMD, approccio globaleVMD, approccio globale

•Prevenzione e gestione complicanze e Prevenzione e gestione complicanze e comorbiditàcomorbidità

•Contatti con il chirurgoContatti con il chirurgo

•ImpostazioneImpostazione e e verifica verifica del programma del programma di riabilitazione in équipedi riabilitazione in équipe

•ModulazioneModulazione del programma in base a: del programma in base a: Rx; dolore; clinicaRx; dolore; clinica

2. posizionamenti (prevenzione decubito e lussazione)3. trasferimenti (ausili; aiuto e sorveglianza)4. abbigliamento5. letto: attribuzione6. sonno (stati confusionali; dolore)7. decubiti8. diuresi (ev.rimozione catetere; padella; prev decubiti) 9. medicazione ferita10.prevenzione TVP 11.preparazione idroterapia 12.educazione del paziente (compliance/concordance)13.lavoro in équipe

VALUTAZIONE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE:MULTIDIMENSIONALE:

scheda infermieristica

4. Abbigliamento: tuta larga; scarpe chiuse con suola antiscivolo

5. Letto: attribuzione del letto:comodino dalla parte operata; accesso dalla parte operata (meglio il letto centrale); cancellini solo se pz confuso o demente, previo coinvolgimento del medico e informazione dei familiari: NON usare i cancellini per spostarsi nel letto, rischio di lussazione!

6. Sonno: spesso è disturbato da dolore e da confusione mentale.Il dolore nel postoperatorio è soprattutto nel movimento, generalmente il paziente ha una terapia di base nei primi giorni e poi una al bisogno- comunicazione non verbale del dolore in pazienti afasici o dementi-: il dolore non trattato compromette il recupero (Feldt, Orthop Nurs 2000).

7. Stato confusionale: è spesso presente nel postoperatorio e predice il recupero. Screening cognitivo, consulenza psicogeriatrica e protocollo per il controllo del dolore riducono il delirio postoperatorio come intensità e durata e predicono un migliore recupero funzionale (Milisen et al. JAGS, 2001); la contenzione si usa rara mente, sempre previo coinvolgimento del medico e informazione dei familiari .

Educazione del paziente: E’importante la differenza tra compliance,

concordance e adhesionAl paziente va insegnato ad:

utilizzare gli ausili per la mobilitàadottare le misure di sicurezza atte a ridurre il rischio di lesioni

Criteri di risultato:sarà in grado di descrivere le motivazioni degli interventi

dimostrerà le misure atte ad aumentare la mobilità (L. Juall Carpenito, 1996)

VALUTAZIONE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALEMULTIDIMENSIONALE

AUTONOMIA PREMORBOSAAUTONOMIA PREMORBOSA

PROBLEMATICHE ABITATIVE PROBLEMATICHE ABITATIVE E/O SOCIALIE/O SOCIALI

PROBLEMI COGNITIVI (DEMENZA, STATO PROBLEMI COGNITIVI (DEMENZA, STATO CONFUSIONALE); CONFUSIONALE);

ALTERAZIONI TONO UMORE ALTERAZIONI TONO UMORE (DEPRESSIONE; PHOBIC FEAR OF (DEPRESSIONE; PHOBIC FEAR OF

FALLING)FALLING)

VALUTAZIONE VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALEMULTIDIMENSIONALE

MOBILITA’ (FIM; BARTHEL INDEX)MOBILITA’ (FIM; BARTHEL INDEX)

SCALE SPECIFICHE (ES. HARRIS SCALE SPECIFICHE (ES. HARRIS HIP SCALE)HIP SCALE)

DOLORE (VAS; Mc GILL)DOLORE (VAS; Mc GILL)

INDICAZIONI CHIRURGICHE SU CARICO E ROMINDICAZIONI CHIRURGICHE SU CARICO E ROM

VALUTAZIONE FISIOTERAPICAVALUTAZIONE FISIOTERAPICA

MOBILITA’ (ROM)MOBILITA’ (ROM)

Harris Hip scale (0-100)Harris Hip scale (0-100)

FUNZIONE:FUNZIONE:DEAMBULAZIONEDEAMBULAZIONE (ZOPPIA, SOSTEGNO, (ZOPPIA, SOSTEGNO,

DISTANZA PERCORSA)DISTANZA PERCORSA)

ATTIVITA’ATTIVITA’ (GRADINI, SCARPE E CALZE; (GRADINI, SCARPE E CALZE; STAZIONE SEDUTA, MEZZO TRASP PUBBLICOSTAZIONE SEDUTA, MEZZO TRASP PUBBLICO

DOLORE (0-44)DOLORE (0-44)

Progetto riabilitativo individualeProgetto riabilitativo individualeProgetto riabilitativo individualeProgetto riabilitativo individuale

Valutazione Valutazione globaleglobale del pazientedel paziente

valutazione tecnica valutazione tecnica dell’ dell’ interventointervento•PosizionamentiPosizionamenti

•TrasferimentiTrasferimenti

•Direzione del Direzione del movimento nel movimento nel trattamento passivotrattamento passivo

•Tipo di trattamentiTipo di trattamenti

•Tipo di eserciziTipo di esercizi

•Tempi di concessione Tempi di concessione del del caricocarico

RIABILITAZIONE OSTEOSINTESIRIABILITAZIONE OSTEOSINTESI

Ripresa Ripresa gradualegraduale carico e deambulazione carico e deambulazione

(cammino con canadesi intorno ai 40 giorni)(cammino con canadesi intorno ai 40 giorni)

Riverticalizzazione Riverticalizzazione precoceprecoce (II-IV giornata) salvo eccezioni: (II-IV giornata) salvo eccezioni: frattura instabile; demenza; complicanzefrattura instabile; demenza; complicanze

Frequenti problemi meccanici, ma Frequenti problemi meccanici, ma no restrizioni di ROM rispetto a no restrizioni di ROM rispetto a

PT!PT!

RIABILITAZIONE PROTESIRIABILITAZIONE PROTESI

Riverticalizzazione in II-IV giornata, con Riverticalizzazione in II-IV giornata, con ripresa rapida del carico e della ripresa rapida del carico e della deambulazionedeambulazione

Prevenzione della lussazione:Prevenzione della lussazione:educazione del paziente e degli educazione del paziente e degli

operatorioperatorimodifiche ambientalimodifiche ambientali (cuneo, alza water, (cuneo, alza water,

infilacalze, calzascarpe, alzarsi, scale Sali as, infilacalze, calzascarpe, alzarsi, scale Sali as, scendi ao)scendi ao)

Risparmio iniziale dei muscoli sezionati Risparmio iniziale dei muscoli sezionati nel rinforzo muscolarenel rinforzo muscolare

RIABILITAZIONE PROTESIRIABILITAZIONE PROTESIRIPRESA DEL CARICO:RIPRESA DEL CARICO:OPINIONI MOLTO DIVERSEOPINIONI MOLTO DIVERSEVARIABILITA’ A SECONDA DEL TIPO DI VARIABILITA’ A SECONDA DEL TIPO DI IMPIANTO, DELLA QUALITA’DELL’OSSO, IMPIANTO, DELLA QUALITA’DELL’OSSO, DEL DOLORE, DELLA COLLABORAZIONE DEL DOLORE, DELLA COLLABORAZIONE DEL PAZIENTEDEL PAZIENTE

Cameron e Brotzman (2005):Cameron e Brotzman (2005):

Cementate:Cementate: come tollerato con deambulatore 6 set, poi canadese. Non cementate: come tollerato con deambulatore 6 set, poi canadese. Non cementate: sfiorante con deambulatore 6-12 sett, poi bastone 4-6 mesisfiorante con deambulatore 6-12 sett, poi bastone 4-6 mesi

Prtotocolli accelerati: come tollerato con 2 canadesi dalla II set, 1 canadese dalla Prtotocolli accelerati: come tollerato con 2 canadesi dalla II set, 1 canadese dalla 3- 4 set3- 4 set

Protocollo di riabilitazioneProtocollo di riabilitazione

• Educazione-ergonomiaEducazione-ergonomia

• Mobilizzazione articolareMobilizzazione articolare• Rinforzo muscolare:Rinforzo muscolare:

esercizi isotonici, isometrici, isocinetici esercizi isotonici, isometrici, isocinetici (kinetron), a catena cinetica chiusa, (kinetron), a catena cinetica chiusa, puleggioterapiapuleggioterapia

• Ripresa graduale del carico Ripresa graduale del carico e della deambulazione: e della deambulazione: esercizi di equilibrio e postura, cammino esercizi di equilibrio e postura, cammino con ausili, ostacoli, piano inclinato, scale, con ausili, ostacoli, piano inclinato, scale, idrokinesiterapiaidrokinesiterapia

PALESTRAPALESTRA

• Lettini per puleggioterapia

• Bilance per il feed-back sul controllo del carico

• Parallele con percorso a ostacoli variabili

IDROKINESITERAPIAIDROKINESITERAPIA

• Vantaggi:– Lavoro in scarico

parziale– Effetto termico

• Svantaggi:– Costi– Difficoltà di

utilizzo

• Controindicazioni

RIABILITAZIONE OSTEOSINTESIRIABILITAZIONE OSTEOSINTESIprotocollo genericoprotocollo generico

Set 2-4: forza; ROM; forza aa sup:Set 2-4: forza; ROM; forza aa sup:stretchingstretchingAROM:hfl, ext, abd, add; mini-squats; wall slides, pelvic tilt; AROM:hfl, ext, abd, add; mini-squats; wall slides, pelvic tilt; es aa supes aa sup

Set 1: standing; trasf l-p e al bagno con Set 1: standing; trasf l-p e al bagno con deamb; controlo musc; ROM:deamb; controlo musc; ROM:

Es isometrici (QDRC; Glutei)Es isometrici (QDRC; Glutei)

AROM: Heel slides, ankle pumpsAROM: Heel slides, ankle pumps

Set 5-8: Ritorno a autonomia premorbosa:Set 5-8: Ritorno a autonomia premorbosa: ES fase 2 (ev contro res) ES fase 2 (ev contro res)

es.aerobici (4aa); superf.irreges.aerobici (4aa); superf.irreg

RIABILITAZIONE PTARIABILITAZIONE PTAprotocollo genericoprotocollo generico

Set 2-4: forza; ROM; forza aa sup:Set 2-4: forza; ROM; forza aa sup:stretchingstretchingAROM:hfl, ext, abd, add; mini-squats; wall slides, pelvic tilt; AROM:hfl, ext, abd, add; mini-squats; wall slides, pelvic tilt; es aa supes aa sup

Set 1: standing; trasf l-p e al bagno con Set 1: standing; trasf l-p e al bagno con deamb; controlo musc; ROM:deamb; controlo musc; ROM:

Es isometrici (QDRC; Glutei)Es isometrici (QDRC; Glutei)

AROM: Heel slides, ankle pumpsAROM: Heel slides, ankle pumps

Set 5-8: Ritorno a autonomia premorbosa:Set 5-8: Ritorno a autonomia premorbosa: ES fase 2 (ev contro res) ES fase 2 (ev contro res)

es.aerobici (4aa); superf.irreges.aerobici (4aa); superf.irreg

COMORBIDITA’: COMORBIDITA’: ricadute sul percorso riabilitativoricadute sul percorso riabilitativo

• Cardiopatia

• BPCO

• Insufficienza venosa

• Artrosi

• AR

• Sindromi Extrapiramidali

• Emiplegia

• Demenza

PRIMARIOPRIMARIO::rapido recupero dell’autonomia nelle rapido recupero dell’autonomia nelle

attività quotidiane e nel camminoattività quotidiane e nel cammino

SECONDARIOSECONDARIO::recupero articolare e muscolarerecupero articolare e muscolare

ARTICOLARITA’ FUNZIONALE

RIABILITAZIONE GERIATRICARIABILITAZIONE GERIATRICA

PRIORITA’ NEGLI OBIETTIVIPRIORITA’ NEGLI OBIETTIVI

APPROCCIO GLOBALEAPPROCCIO GLOBALE

ambienteambientefisicofisico

ambiente ambiente sociofamiliaresociofamiliare

““fear of falling”fear of falling”

motivazionemotivazione

cadutecadute

comunicazionecomunicazione

CONCLUSIONICONCLUSIONI

2. Formazione degli 2. Formazione degli operatori in senso operatori in senso geriatricogeriatrico

1.1. Competenza tecnica e Competenza tecnica e aggiornamento sui aggiornamento sui trattamenti chirurgici e trattamenti chirurgici e i protocolli riabilitativii protocolli riabilitativi