Lezione demenze c
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1
LE DEMENZEPERCORSI DIAGNOSTICI E CARATTERISTICHE CLINICHE
Gianluigi VendemialeCattedra di Geriatria
LA DEFINIZIONE
Sindrome clinica caratterizzata da grave compromissione delle facoltà intellettive in assenza di sintomi confusionali. Il declino
intellettivo è tale da interferire con le attivitàsociali e professionali
2
PREVALENZA DELLA DEMENZA
05
10152025303540
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90+
AGE (YRS)
PREV
ALE
NC
E (C
ases
per 1
00)
LOBO Study HOFMAN JORM
Prevalenza: 6-10% a 65-75 anni, >30% a 85 anni
3
Sindrome caratterizzata dallo sviluppo di deficit cognitivi multipliche includono il deterioramento mnesico ed almeno un altro tra i seguenti disturbi cognitivi: Afasia
AprassiaAgnosia
E/o un disturbo delle funzioni esecutive:
Pensiero astrattoGiudizio critico
Con possibile associazione di disturbi non cognitivi:
Turbe del comportamentoModificazioni della personalitàAlterazioni affettiveModificazioni del ciclo sonno-veglia
4
AFASIADisturbo della comprensione o della formulazione
di un messaggio verbale
Afasia Sensoriale: disturbo della comprensione verbale. In genere eloquio fluente ma con parole inadeguate per alterazione della comprensione del messaggio. Alterazioni della circonvoluzione temporale superiore-sn (area di Wernicke), spesso dovuta a stroke ischemico
Afasia Motoria: disturbo della formulazione di un messaggio verbale. Eloquio difficile, stentato, senza inflessioni, utilizzo di giri di parole, incapacità di comporre frasi intere. La comprensione delle parole è invece conservata.Lesioni a carico della regione postero-inferiore frontale (area di Broca). Più tipica della demenza di Alzheimer
Wernicke fluente ridotta/assente talora euforia prev. ischemicatemporale articolato Sup.sn
Broca non fluido conservata cosciente del prev.degenerativafrontale stentato deficit, frustratoPostero-inf
Area Eloquio comprensione altri segni Causa
Principali differenze fra le due forme di afasia
5
APRASSIADisturbo della motilità. Incapacità di eseguire attivitàmotorie finalizzate. Difficoltà a vestirsi, abbottonarecamicie, compiere comuni gesti del vivere quotidiano.Aprassia costruttiva: incapacità di costruzione, dicopiare disegni, comporre mosaici, disporre oggettisecondo un criterio logico…
AGNOSIAIncapacità di riconoscere o identificare oggetti comuni,volti, voci, persone conosciute, melodie, luoghi noti. Ilpaziente non riconosce più la strada di casa o il suoquartiere e si smarrisce
Difficoltà ad affrontare nuovi impegni, definire concetti, cogliere similitudiniriassumere brevi racconti, interpretare proverbi
Deficit del pensiero astratto
Deficit del giudizio criticoDeficit di critica ed autocontrolloLinguaggio grossolano, umorismo inappropriatonegligenza nella cura ed igiene personale
Modificazioni della personalitàCalo di interessi sociali, comparsa di apatia e di tratti ossessivi, teatrali, impulsivi. Comparsa di irritabilità,delirio di infedeltà… Soggetti precisi ed ordinati diventano incuranti e trasandati. Disinibizione
6
Demenze primarie (degenerative) Demenze Secondarie
Senza segni motori prevalenti:
DEMENZA DI ALZHEIMER• Forme pre-senili (< 65 anni)• Forme senili (> 65 anni)DEMENZA FRONTO-TEMPORALE
Con segni motori prevalenti:
DEMENZA A CORPI DI LEWYDEMENZA DI PARKINSON
DEMENZA VASCOLARE:Multi-infartuale(grandi infarti corticali)Singoli infarti strategiciPatologie dei piccoli vasi• Malattia di Binswanger• Infarti lacunari
Disendocrino-DismetabolicheInfiammatorie-InfettiveDa sostanze tossicheDa stati carenzialiDa neoplasieTraumatiche
PRINCIPALI FORME DI DEMENZA: CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
20%20%
55%
5%
VD MIX AD/SDAT ALTRE
CAUSE DI DEMENZADISTRIBUZIONE PERCENTUALE
7
Incidenza della malattia di Alzheimer in rapporto all’età
Malattia degenerativa, progressiva ed irreversibile del Sistema Nervoso Centrale
Clinicamente si caratterizza per il graduale ed inarrestabile declino delle funzioni cognitive.
La diagnosi può essere fatta solo quando le altre eziologie della demenza sono state escluse.
Malattia di Alzheimer
Sottotipi Ad insorgenza precoce: ≤ 65 anniAd insorgenza tardiva: > 65 anni
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0.3-1% in età compresa tra 60 e 64 anni
Raddoppia ogni 5 anni dopo i 60 anni
Supera il 30% intorno agli 85 anni
Supera il 40% oltre i 90 anni
Prevalenza della malattia di Alzheimer
AD: Caratteristiche anatomo-patologiche
Atrofia cerebraleCorteccia fronto-parieto-temporaleImpoverimento popolazione neuronale:cortecciaippocampo, nuclei telencefalici: Acetilcolina e Noradrenalina
Placche seniliReazione degenerative peri-arteriolari con deposito di amiloideframmenti di assoni e dendriti, astrociti e cellule gliali
Grovigli neurofibrillariLesioni degenerative del citoscheletro cellulare
Produzione di β-amiloide (Aβ)Proteina derivante dall’abnorme clivaggio proteoliticodel precursore APP ( Amyloid precursor protein)
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AD: CRITERI DIAGNOSTICI (NINDS-AIREN)
• Diagnosi di demenza eseguita in base ad esame clinicodocumentata con il MMSE e confermata da una batteriadi test neuropsicologici
•Deficit in 2 o più aree cognitive
•Progressivo peggioramento della memoria e di altrefunzioni cognitive/non cognitive
•Nessun disturbo di coscienza
•Assenza di malattie sistemiche o neurologiche
•Ridotta autosufficienza nelle attività del vivere quotidianoe alterazioni dei modelli comportamentali
Percorso diagnostico per la Demenza di Alzheimer
Valutazione neuropsicologica: Test di screening Riconoscimento del deficit cognitivoBatterie complete Profilo cognitivo e livello di gravitàTest specifici Deterioramento di specifiche aree cognitive
Valutazione funzionale:Scale di valutazione(ADL-IADL)
Definizione della gravità della compromissionefunzionale. Individuazione della disabilità
Esami ematochimici:Routine, Vit. B12 e Ac.folico, funzione tiroidea, indagini genetiche…
Esami strumentali:Rx Torace Sindromi ipossiche cronicheEEG Forme encefalitiche…TAC/RM Lesioni vascolari, espansive…SPECT/PET Stato funzionale cerebrale
10
Compromissionefunzionale
IADL / ADL
Declino cognitivo• Funzioni mnesiche
• “ prassiche
• “ linguistiche
• “ gnosiche
• Disorientamento
temporo-spaziale
Disturbi non cognitivi* Oscillazioni dell’umore* Alterazioni della
personalità* Psicosi* Agitazione• Disturbi comportamentaliDemenza
Quadro clinico
MALATTIA DI ALZHEIMER
Forme familiari5-10 %
Esordio precoce (40-60 aa)Esordio tardivo (> 60 aa)
Fattori genetici
Forme sporadiche90-95%
Esordio precoce (<65 aa)Esordio tardivo (>65 aa)
Fattori geneticiFattori non genetici
?
11
12Α2-macroglobulina
19ApoE4
1Presenilina 2
14Presenilina 1
21APP
CROMOSOMAGENE
Geni correlati con la malattia di Alzheimer
AD: Ipotesi patogenetiche
•Cascata Amiloidea•Ipotesi colinergica•Iperfosforilazione della proteina TAU•Proteine della fase acuta•Stress ossidativo•Apolipoproteina E (Apo-E)
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Apo E: prodotta dagli astrociti, trasportatrice del colesterolo e fosfolipidi. Indispensabile per l’integrità sinaptica ed il normale funzionamento colinergico.
Gene per l’Apo E: altamente polimorfo: aplotipi έ 2, έ 3,έ 4Soggetti omozigoti per l’allele έ 4 sviluppano AD piùfrequentemente e più precocemente.
Proteine della fase acuta:Aumentate concentrazioni liquorali di α1-antichimotripsina e diIL-6 e sieriche di TNF in soggetti affetti da AD
Aggregazione di fibrille di β-amiloide
Risposta infiammatoria
β -amiloide e proteina TAUCostituenti primari delleplacche senili e degli ammassi neurofibrillari (NFT).
β-amiloide: alta aggregabilità, ridotta solubilità ed alterata clearance extra-cellulare
Alti depositi a livello cerebrale e bassi livelli liquorali
Proteina TAU: Presenza negli NFT ed alta produzione nel danno assonale
Alta concentrazione al livello liquorale
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Stress ossidativo
Studi in vivo ed in vitro suggeriscono che:
• La Neurotossicità della β-amiloide sia mediata dall’azione dei radicali liberi dell’ossigeno
• Lo stress ossidativo possa aumentare laproduzione di APP
• Che mutazioni di alcune proteine (Preseniline), correlate con insorgenza precoce di MA, inducano stress ossidativo neuronale
PROTEINA PRECURSORE DELL’AMILOIDE (APP)Clivaggio della proteina normale (B1), anomalo (B2) e conseguenze
dell’alterato clivaggio (C)
1
B2
14
Taglio enzimatico di APP alterato
Eccesso di produzionedi β-amiloide
Cambiamenti neurodegenerativi,stress ossidativo, fosforilazione di TAU,
morte apoptotica/necroticaformazione di placche senili
risposte infiammatorie
Alterazione di proteine sinaptiche,perdita sinaptica,alterazioni neurotrasmettitoriali
Perdita di funzioniDEMENZA
AD:STADI EVOLUTIVIProgressione gerarchica della sintomatologia
Fase iniziale: reattiva • Minimo disorientamento temporale• Iniziale compromissone della memoria recente• Difficoltà nel trovare le parole (“Tip of the tongue” )• Buona capacità di comprensione• Aprassia costruttiva per disegni tridimensionali• Ansia, depressione, negazione di malattia• Difficoltà sul lavoro: concentrazione, problem-solving• Assenza di alterazioni motorie
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Fase intermedia: neuropsicologica• Disorientamento temporo-spaziale• Deficit mnesico moderato-grave interferente con
le attività quotidiane• Chiaro disturbo del linguaggio (parafasie, circum-
locuzioni, deficit di comprensione)• Aprassia costruttiva, dell’abbigliamento, agnosia• Alterazioni comportamentali (deliri, wandering)• Bradicinesia, segni extrapiramidali• Necessità di essere stimolati alla cura della persona
Fase terminale:neurologico-internistica• Completa perdita delle abilità cognitive, difficoltà nel
riconoscere volti e luoghi familiari• Perdita del linguaggio fino a gergo semantico o mutismo• Rigidità, bradicinesie, crisi epilettiche• Aggressività, wandering• Perdita di autosufficienza per lavarsi, vestirsi,
alimentarsi• Difficoltà a sostenere il capo, a mantenere la stazioneeretta o seduta
• Incontinenza sfinterica• Comorbidità internistica
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Funzioni mnesiche
Nelle fasi iniziali
Disturbo mnesico per eventi recenti:
Non ricorda date, conversazioni, appuntamentiavvenimenti del giorno;Ripete la stessa domanda; Perde oggetti familiari, ad esempio le chiavi
Funzioni mnesiche
Nelle fasi avanzateDeficit mnesico globale:
Può non riconoscere persone o cose familiariHa problemi nell’effettuare pagamenti, nel calcolare il resto o nell’eseguire altri compiti complessi (funzione esecutiva)Utilizza le parole in modo scorretto, ha problemi nell’esprimere i propri pensieriHa problemi nella guida (si perde) o nell’utilizzo di utensili casalinghi
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Augusta D.
Come ti chiami? “Augusta ”
Ed il cognome?“Augusta ”
E tuo marito?“Augusta, credo ”
La storia della malattia di Alzheimerinizia con questa celebre descrizione
Alois Alzheimer incontra e visita Augusta D, nel 1901presso la Clinica neurologica di Francoforte.
Augusta ha allora 51 anni
“Era seduta a letto con una Espressione disperata”
*
Resistenza aggressivaAggressività fisica
Aggressività verbale
AffaccendamentoVagabondaggio
PedinamentoIrrequietezza
Azioni stereotipateVestirsi/svestirsiTurbe del sonno
AllucinazioniDeliri
Misidentificazioni
‘Aggressività’
‘Psicosi’
TristezzaLamentositàDisperazione
Bassa autostimaAnsiaColpa
RitiroPerdita di interessi
Demotivazione
‘Apatia’
SINTOMI NON COGNITIVI “Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia”
(BPSD)
‘Depressione’
‘Agitazione psicomotoria’
McShane R. Int Psychogeriatr 2000
ALTERAZIONI DELL’UMOREMODIFICAZIONI DELLA PERSONALITA’
ALTERAZIONI PSICOMOTORIEPSICOSI
SINTOMI NEUROVEGETATIVI
Elevata prevalenza in tutte le forme di demenza (>60%)
Disturbano sia il paziente che il caregiver (Burn-out)Aumentano il tasso di ospedalizzazione
Incrementano la spesa sanitariaCostituiscono la prima causa di istituzionalizzazione
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Storia naturale della DA
Adattata da Gauthier S. ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease. 1996.
0
5
10
17
25
0 2 4 6 8 10
Anni
Sintomi cognitivi
Perdita dell’autosufficienza
Disturbi del comportamento
Ricovero in strutture sanitarie
Morte
Pre-DA Lieve-Moderata Intermedia Grave
MM
SE
Segni Neurologici
30
10 milion
20 milion
30 million
40 million
50 million
60 million
70 million
2000 2050
8.6
67.9
13.5
36.7
Developing nations
Industrialized nations
DEMENZE: UN PROBLEMA EMERGENTE
19
DEMENZA E DEPRESSIONE
La demenzaSi può presentare con
Sintomi affettivi
La depressioneSi può presentare con
Sintomi cognitivi
Evidente ritiro daiRapporti sociali
Difficoltà nel gestireAttività quotidiane
La depressione è un sintomo prodromico della demenza
La depressione è un fattore di rischio della demenza
La depressione è un fattore causale della demenza
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Importanza del fattore tempo nel determinismodella comorbidità depressione-demenza
•Se la depressione precede di poco tempo la demenzaverosimilmente ne rappresenta un fattore causale e/ouna manifestazione precoce, cioè un sintomo inizialedella demenza, già presente ma non ancora manifesta
•Se la depressione precede di diversi anni la demenzaverosimilmente è un fattore di rischio
•La presenza di depressione raddoppia il rischio disviluppare demenza in un arco di tempo variabile
AD senzaaspetti depressivi
Pseudodemenzadepressiva
AD consintomi depressivi
AD conDepressione maggiore
Malattia di Alzheimer e Depressione: Lo spettro
Comorbidità demenza/depressione
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I sintomi cognitivi rispondono agli antidepressivi
I sintomi cognitivi non rispondono agli antidepressivi
Presenza di anedoniaAssenza di anedonia
Assenza di afasia e aprassiaPresenza di afasia e aprassia
Scarsa variabilità nella esecuzione di esercizi di uguale difficoltà
Marcata variabilità nella esecuzione di esercizi di uguale difficoltà
Attenzione e concentrazione non conservate. Paziente non cooperativo
Attenzione e concentrazione conservate. Tipica risposta: “non so”
Maggior compromissione della memoria recente
Perdita della memoria recente e remota
I sintomi depressivi compiono per primi
I sintomi cognitivi compaiono per primi
DEMENZA vs PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
DEMENZA PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA
Insorgenza insidiosa Progressione lentaPaziente non consapevoleConfabulazioniIl pz. sminuisce la disabilitàPresente sundowningUmore incongruo (es. felicità)Non sintomi vegetativiBasso rischio di suicidioEEG abnorme
Demenza PseudodemenzaInsorgenza improvvisaProgressione rapidaConsapevolezza del deficitDisturbi della memoriaEnfasi della disabilitàPiù grave al mattinoUmore depressoFrequenti sintomi vegetativiRischio di suicidioEEG normale
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Demenza fronto-temporale (Pick)
Interessamento quasi esclusivo dei lobi frontali e parte dei temporali che appaiono atrofici con riduzione deineuroni e gliosi di corteccia e sost. bianca sottocorticale
Più interessato il sesso femminile.Esordio: 45-60 aa, insidioso, lento.Disturbi di personalità e comportamento
Maggior compromissione dell’affettività e delle capacitàdi giudizio e decisionale. Scarso interessamento iniziale della memoria e delle funzioni matematiche.
Comportamenti antisociali, impulsività, disinibizione, apatia, distraibilità, cambio nelle abitudini alimentari...
Demenza di PICK (Fronto-temporale)
La Faccia laterale dell’emisfero cerebrale mostra l’allargamento dei solchi e la netta separazione tra aree colpite ed aree indenni
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Faccia mediale dell’emisfero cerebrale dello stesso paziente
Si noti il brusco passaggio tra zona atrofica e zona preservata
DEMENZA A CORPI DI LEWY (LBD)
La forma degenerativa più frequente dopo quella di Alzheimer(10-15%)
Corpi di Lewy: inclusioni citoplasmatiche eosinofile(frammenti proteici fosforilati) non patognomiche, presenti talvolta anche in altre forme di demenza (AD, Parkinson, VD)
Nel Parkinson: presenti nei nuclei del tronco (S. Nera, Meynert, L. Coeruleus)Nella LBD: presenti diffusamente anche nella corteccia ed ippocampo
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CLINICA
Esordio subdolo ma rapidamente evolutivo,fluttuazioni della performance cognitiva e funzionale: episodi improvvisi di disinteresse agli stimoli esterni con sopore. Variabilità dello stato di vigilanza e della durata di tali episodi (minuti o ore).
Deficit visuo-spaziali: allucinazioni visiveAlterazioni dellle capacità esecutive:Alterazioni motorie Parkinsonismo: bradicinesia,rigidità,tremoreDisturbi dell’umore: ansia, depressione, angoscia
Diagnosi differenziale (MA/MP/LBD):Nella MA iniziale più rari i sintomi psicotico-allucinatori Nella MP i sintomi cognitivi molto più tardivi
Stato pseudo-catatonico
Malattie con corpi di Lewy
Motori Disturbi Cognitivo-comportamentali
PD LBD
Criteri diagnostici della Demenza a Corpi di Levy
Caratteristica centrale: Demenza decadimento cognitivoprogressivo, deficit attentivo, delle funzioni esecutive, delle abilità visuo-spaziali, in seguito anche della memoria
Caratteristiche “Core”:fluttuazioni cognitive con deficit diattenzione e vigilanza; allucinazioni visive; parkinsonismo
Caratteristiche di supporto : cadute e sincopi ricorrenti;Disfunzione autonomica severa (ipotensione ortostatica, IU)Minore atrofia del lobo temporale (RM) rispetto alla MA
25
Demenza di Parkinson (PD)
8 – 80% dei casi di morbo di Parkinson. Grave impoverimentocellulare e gliosi reattiva della substanzia nigra e testa del caudato.Grave deficit di: dopamina, noradrenalina, serotonina, acetilcolina
Dopamina: Inibizione delle strutture extrapiramidali. Noradrenalina: Regolazione del tono dell’umore Serotonina: Azione analgesica, regolazione del tono dell’umore
tono vascolare, ritmo sonno-veglia…Acetilcolina: Elaborazione della memoria e delle funzioni cognitive
Sintomatologia: bradipsichismo, deficit funzioni esecutive, diminuitaattenzione e concentrazione, alterata capacità di critica e giudizio, allucinazioni, depressioneMotilità: rigidità, tremore, bradicinesia
IDROCEFALO NORMOTESO
1-6% di tutte le demenze. Netta predilezione età avanzata (>70)
Alterato riassorbimento del liquor ad opera dei villi aracnoidei.
Inizialmente: Aumento della pressione endocranicaSuccessivamente: Progressiva dilatazione compensatoria delle
cavità ventricolari.
Triade sintomatologica: Disturbi dell’andatura (Atassia, retro-pulsione. Andatura sempre più lenta,incerta, a zig-zag).Incontinenza urinaria (talvolta doppia)Deterioramento mentale ( deficit dellamemoria, disturbi comportamentali :apatia, indifferenza emotiva, ostilità,aggressività, ansia fino a psicosi)
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Differenze tra demenze corticali e sottocorticali
Linguaggio Afasia Disartria, ipofonia
Motilità normale Precoce compromissioneSintomi extrapiramidalitremore rigidità acinesia
Affettività Disinibizione o Apatia Indifferenza
Cognitività Deficit corticali BradifreniaGiudizio critico Pensiero astratto
Funzioni D.Corticali D.Sottocorticali
DEMENZE VASCOLARIRequisiti di base
Criteri diagnostici NINDS-AIRENPresenza di demenza
Evidenza di malattia cerebrovascolareCorrelazione dei due disturbi
Classificazione delle Demenze Vascolari
Infarti lacunariAssenza di storia di strokeDemenza progressiva con deficit focali o demenza a tipo frontale
Infarto singolo strategicoImprovvisa sintomatologia afasica, agnosica, amnestica o frontale
Infarti multipliDeficit cognitivi e motori progressivi ‘a scalini’
Malattia di BinswangerDemenza, apatia, agitazione, segni cortico-spinali/bulbari
27
Infarti multipli corticalie sottocorticali
NEUROIMAGING IN PAZIENTI AFFETTI DA DEMENZA VASCOLARE
Ipodensità della sostbianca periventricolare,aumento delle dimensionidei ventricoli laterali(S. di Binswanger)
Lesioni ischemichelacunari della sost.bianca sottocorticale
Ematoma cronicosubdurale
Infarto in posizione strategica
L’infarto talamico di sinistra (freccia)determinò nel soggetto insorgenza
improvvisa di demenza, con problemidi memoria e delle funzioni esecutive
28
Caratteristiche della Demenza Vascolare
DEFICIT DELLE FUNZIONI ESECUTIVE
•Difficoltà nell’organizzare pensieri, il proprio tempo, cose materiali, effetti personali
•Difficoltà ad intraprendere nuove attività, iniziare l’esecuzione di compiti•Difficoltà nel passare da un compito all’altro,nel mantenere l’attenzione su aspetti rilevanti.
•Scarsa capacità di giudizio e di astrazione
•Miglior conservazione della memoria di riconoscimento
DV: Segni e sintomi frequentemente presenti
• Alterazioni delle funzioni esecutive
• Modificazioni della personalità e tono dell’umore
• Alterazioni dell’andatura (lenta e instabile)
• Iperreflessia, risposta estensoria plantare
• Emiparesi, incluso astenia della musc. facciale inf.
• Problemi visivi (campo visivo, diplopia)
• Deficit monolaterali della sensibilità
• Incontinenza urinaria
• Sindrome pseudobulbare(disartria,disfagia,
incontinenza emotiva)
29
Demenza vascolare vs Demenza di Alzheimer
Demenza vascolare• Improvvisa o progressiva; può
essere correlata all’ictus• Improvviso declino cognitivo,
fluttuazioni, andamento a scalini
• Inizialmente conservate
• Uno o più infarti nelle aree che influiscono sulla cognizione
• Precocemente compromessa
• Anamnesi di attacchi ischemicitransitori, ictus remoti o fattori di rischio vascolare
Demenza di Alzheimer• Lenta, graduale
• Declino cognitivo/funzionale continuo, irreversibile
• Precocemente compromesse
• Può sembrare normale: eventuale atrofia ippocampale
• Usualmente normale (precoce)
• Meno comune (ad eccezione della demenza mista)
Insorgenza
Progressione
Funzioni mnesiche
Neuroimaging
Marcia
Anamnesi CV
HACHINSKI ISCHEMIC SCORE
CARATTERISTICHE SCORE
ESORDIO IMPROVVISODETERIORAMENTO A GRADINIDECORSO FLUTTUANTECONFUSIONE NOTTURNARELATIVA PRESERVAZIONE PERS.DEPRESSIONESINTOMI SOMATICILABILITA’ EMOTIVAIPERTENSIONESTORIA DI STROKEEVIDENZA DI ATEROSCLEROSISINTOMI FOCALI SEGNI FOCALI
2121111112122
Punteggio 0 – 4 = Probabile AD4 – 6 = Probaile forma mista6 –14 = Probabile VD
30
Disturbo di Memoria
Disturbo di Attenzione
Disturbo Visuo-Spaziale
Disturbo di Astrazione
Disturbo di Linguaggio
Aprassia
Agnosia visiva
CDR 0.5MCI Demenza di Alzheimer
La Progressione dei Disturbi Neuropsicologici
Normale
MMSE
30
25
20
10
5
15
MCI
…Lo stato di transizione tra invecchiamentocognitivo normale e demenza. Caratterizzato da disturbi mnesici progressivi, normalità delle altre
funzioni cognitive, completa autosufficienza. Assenza di demenza.
Mild Cognitive Impairment (MCI)
Petersen et al Arch Neurol 2001
IL MCI è caratterizzato da:
• un deficit cognitivo di severità non sufficientea stabilire diagnosi di demenza
• Un declino delle funzioni cognitive sproporzionato all’età ed al livello di istruzione del soggetto
31
Marta, non riesco a ricordarecome si chiamava quel tedescoper cui ho persola testa…
ALZHEIMER,NONNA
Mild Cognitive Impairment (MCI)Progression to dementia
MCI → AD 12%/yr Control → AD 1-2%/yr
50
60
70
80
90
100
50
60
70
80
90
100
Initial 12 24 36 48exam
MCI AD Controls AD
MonthsInitial 12 24 36 48exam Months
32
Mild cognitiveimpairment
Amnestic
Mild cognitiveimpairment
Multiple domainsslightly impaired
Mild cognitiveimpairmentSingle non-
memory domain
Alzheimer’s disease
Alzheimer’s diseaseVascular dementia
Frontotemporal dementiaLewy body dementiaVascular dementiaPrimary progressive aphasiaParkinson’s diseaseAlzheimer’s disease
TIPO DI MCI POSSIBILE EVOLUZIONE
The pre-clinic assessment of AD duringthe MCI stage may be based on detection
of temporo-parietal and hippocampalperfusion levels using SPECT or glucosemetabolism rate using PET in subjects
complaining only of memory problems.
(Morris et al Arch Neurol 2001)
33
Johnson et al Neurobiol Aging 2000
Subjects with memory complaints not meetingcriteria for AD underwent SPECT and PET study:
The majority of patients reporting:• significant hypoperfusion of the hippocampal-amygdaloid complex (areas linked with memoryand learning function )
• Significant decline of hippocampal glucosemetabolic rate utilization
converted to AD within 3 yrs, while patients with a normal perfusion or glucose metabolic patternof these areas did not.
Copyright ©Radiological Society of North America, 2005
Johnson, N. A. et al. Radiology 2005;234:851-859
Figure 3
A) Regional hypoperfusion in the MCI group vs the CN group. significanthypoperfusion is located in the right parietal lobe in a pattern verysimilar to AD
B) AD groups at various stages of disease
Arterial spin-labeling MR imaging
34
Fino al 90% dei pazienti con malattia di Alzeheimer presenta un interessamento
patologico cerebrovascolare e circa unterzo dei pazienti con demenza vascolare presenta alterazioni anatomo-patologiche
proprie della malattia di Alzheimer
Kalaria RN. Neurobiol Aging 2000
The Rotterdam Study
…more than 7000 elderly subjects studied since1990 in a series of reports consisting of dementedsubjects and non-demented age-matched controls…
Dementia groupAlzheimer D
Vascular D
…It was concluded that vascular risk factors and indicators of vascular disease, have an established
association with AD
Breteler MM. Ann NY Acad Sci. 2000
35
From The Rotterdam Study:
Most of these conditions are vascular related,impair or reduce cerebral perfusion and are also
risk factors for VD
De La Torre JC . Ann NY Acad Sci. 1997
Aging Atherosclerosis Stroke
Diabetes High Fibrinogen levels Alcoholism
High Colest Cardiac disease Migraine
Depression Thrombotic episodes Menopause
Apo-E4 Hyper-Homocysteine Lower education
Hypertension Hypotension Smoking
Reported risk factors for AD
From the FINMONICA Study:
Among 1449 subjects followed for 21 yrs, those with high systolic pressure or serumcholesterol levels (established risk factors forVD) had a significantly higher risk of developingMCI and, later in life, AD.
Kivipelto et al. BMJ 2001
36
Probabile Mista ProbabileAD VD
AD/VD Placche amiloidi
Deg. neurofibrillareFattori genetici
Ictus/TIAIpertensione
DiabeteIpercolesterolemia
Cardiopatia
Placche amiloidiDeg. neurofibrillare
Fattori geneticiIctus/TIA
IpertensioneDiabete
IpercolesterolemiaFibrillazione atriale
Altri
DEFICIT DELLE FUNZIONI ESECUTIVE
•Difficoltà nell’organizzare pensieri, il proprio tempo, cose materiali, effetti personali
•Difficoltà ad intraprendere nuove attività, iniziare l’esecuzione di compiti•Difficoltà nel passare da un compito all’altro,nel mantenere l’attenzione su aspetti rilevanti.
•Scarsa capacità di giudizio e di astrazione
•Miglior conservazione della memoria di riconoscimento
Current classification based on AD, Vascular and Mixeddementia is a simplification.
The pathological basis of dementia seems to derive from interaction among pathological changes,
compensatory mechanisms and synaptic disfunction.Cognitive decline is affected by genetic,
social and educational, lifestyle, vascular factorsand compensatory mechanisms.
The diverse interplay of such factors accounts for the variation in cognitive outcome.
Savva Gm et al, NEJM 2009
37
Cara, non offenderti ma dimmi:noi siamo parenti,
amici, o marito e moglie?