Leukemia Anak
-
Upload
mohammad-rifqi-wibowo -
Category
Documents
-
view
30 -
download
3
description
Transcript of Leukemia Anak
Dr. Gebyar Tri Baskoro SpA
Pendahuluan
Leukemia atau kanker darah adalah sekelompok penyakit neoplastik yang beragam, ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid. Sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan oleh sel tak normal atau abnormal. Sel abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. Sel leukemia mempengaruhi hematopoiesis atau proses pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita.
Definisi Penyakit keganasan sel darah yang berasal
dari sumsum tulang, ditandai oleh proliferasi sel-sel darah putih, dengan manifestasi adanya sel-sel abnormal dalam sel darah tepi
Epidemiologi :
30-40% keganasan pada masa anak-anak
90% dari semua leukemia 4-4,5 kasus/th/100.000 anak di bwh
15 th ♂:♀ = 1,15:1
Jenis Jenis Laki-lakiLaki-laki Perempuan Perempuan Jumlah Jumlah ALLALL 162162 219219 381381
AMLAML 5858 6262 120120
RetinoblastomaRetinoblastoma 3232 4040 7272
NHLNHL 1212 4040 5252
NeuroblastomaNeuroblastoma 2121 3636 5757
CML CML 1313 1919 3232
OsteusarcomaOsteusarcoma 1010 88 1818
HepatoblastomaHepatoblastoma 88 1313 2121
OthersOthers 8484 131131 215215
400400 568568 968968
Jumlah Pasien Kanker Anak di RSUP Dr. SardjitoJumlah Pasien Kanker Anak di RSUP Dr. SardjitoTahun 1996 – 2006, n = 968Tahun 1996 – 2006, n = 968
Epidemiologi kanker anak di negara – negara Amerika Tengah dan kepulauan Karibia
Hematologic malignancyHematologic malignancy 70,3%70,3%
LLALLA 41,9%41,9%
LMALMA 10,6%10,6%
HLHL 8,8%8,8%
NHLNHL 7,7%7,7%
CMLCML 0,7%0,7%
MDSMDS 0,5%0,5%
Juvenile CMLJuvenile CML 0,2%0,2%
Solid tumorSolid tumor 29,7%29,7%
Annals of oncology 2004;15; 680-5
Etiologi
Penyebab leukemia pada anak-anak belum diketahui tetapi kasus lebih tinggi pada :
• Cacat genetik ( trisomi 21, anemia fanconi, ataksia telangiektasia)
• Paparan pestisida dan produk minyak bumi pada paternal/maternal
• Radiasi dosis tinggi ( bom atom)
• Infeksi virus atau bakteri
• Kemoterapi (LMA sekunder pada penderita NHL)
• Hal lain penyakit ginjal pada ibu, penggunaan suplemen oksigen, bayi besar, asfiksia, ibu alkoholik
Leukemia: etiologi umum dan patogenesis
Patofisiologi dan klasifikasi morfologik
leukemia dimulai dari suatu mutasi somatik yang mengakibatkan gugus (clone) abnormal
Leukemia sel tunggal berproliferasi secara klonal sampai mencapai jumlah populasi tertentu yg dapat terdeteksi
Leukemia dimulai dari satu sel bermutasi dan mengakibatkan terbentuknya “gugus sel abnormal”
proliferasi tidak terkontrol mendesak sel normal dalam sutul Infiltrasi ke berbagai jaringan tubuh
Sel Kanker
Sel mutasi Tidak respon thd kontrol siklus sel Tumbuh terus menerus Invasif Angiogenesis Metastasis
Klasifikasi menurut perjalanan penyakit :
Akut atau kronis
Klasifikasi menurut sel yang dominan
Mieloid atau limfoid
Klasifikasi Morfologik
Leukemia akut di bedakan menurut asal sel induknya terdapat LMA (leukemia mielositik akut) dan LLA (leukemia limfoblastik akut)
Klasifikasi morfologik yang dianut adalah menurut FAB (French, American, British)
Klasifikasi
Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih
Leukemia mielositik akut (LMA) lebih sering terjadi pada dewasa daripada anak-anak.Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut.
Leukemia limfositik kronis (LLK) sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda, dan hampir tidak ada pada anak-anak
Leukemia mielositik kronis (LMK) sering terjadi pada orang dewasa. Dapat juga terjadi pada anak-anak, namun sangat sedikit
Tipe yang sering diderita orang dewasa adalah LMA dan LLK, sedangkan LLA sering terjadi pada anak-anak.
Klasifikasi LMA
M0: leukemia mielositik akut dengan diferensiasi minimal
M1: leukemia mielositik akut tanpa maturasi M2: leukemia mielositik akut dengan
maturasi M3: leukemia promielositik hipergranuler M4: leukemia mielomonositik akut M5: leukamia monositik akut M6: leukemia eritroblastik (eritroleukemia) M7: leukemia megakariositik akut
Klasifikasi LLA
L1: limfoblas kecil serupa, kromatin homogen, anak inti tdk tampak, sitoplasma sempit
L2: limfoblas lebih besar dan bervariasi, kromatin kasar, anak inti satu atau lebih
L3: limfoblas besar, kromatin berbercak, anak inti banyak, sitoplasma basofilik dan bervakuolisasi
Klasifikasi LLA secara morfologik :
L-1 terdiri dari sel-sel limfoblas kecil serupa, dengan kromatin homogen, anak inti umumnya tidak tampak dan sitoplasma sempit
L-2 pada jenis ini sel limfoblas lebih besar tetapi ukurannya bervariasi, kromatin lebih kasar dengan satu atau lebih anak inti.
L-3 terdiri dari sel limfoblas besar, homogen dengan kromatin berbercak, banyak ditemukan anak inti serta sitoplasma yang basofilik dan bervakuolisasi
Type L1
Type L2Type L2
Type L3
Manifestasi klinisManifestasi klinis Gejala akibat:Gejala akibat:
– Gangguan sumsum tulangGangguan sumsum tulang– Infiltrasi ke organInfiltrasi ke organ– leukostasisleukostasis– Komplikasi lainKomplikasi lain
Durasi gejala biasanya singkatDurasi gejala biasanya singkat
Gangguan sumsum Gangguan sumsum tulangtulang
neutropenia: neutropenia: Infeksi, sepsisInfeksi, sepsis anemia: anemia: fatigue, pucatfatigue, pucat trombositopenia: trombositopenia: perdarahanperdarahan
ALL generally present with signs and symptoms ALL generally present with signs and symptoms
that reflect bone marrowthat reflect bone marrow failure (including failure (including anemia, thrombocytopenia, and neutropenia)anemia, thrombocytopenia, and neutropenia)
Clinical manifestations include: Clinical manifestations include: Fatigue and pallorFatigue and pallor Petechiae and bleedingPetechiae and bleeding FeverFever lymphadenopathy and hepatosplenomegalylymphadenopathy and hepatosplenomegaly Weight lossWeight loss Bone painBone pain Dyspnea Dyspnea
LeukostasisLeukostasis
Akumulasi sel blast di mikrosirkulasi-Akumulasi sel blast di mikrosirkulasi-gangguan perfusi gangguan perfusi
Paru: Paru: hipoksemia, infiltrasi paruhipoksemia, infiltrasi paru SSP: SSP: strokestroke Terjadi bila leukosit >> 50 x 10Terjadi bila leukosit >> 50 x 1099/L/L
Efek metabolik:Efek metabolik: BB turun, panasBB turun, panas HyperuricemiaHyperuricemia HyperphosphatemiaHyperphosphatemia HyperkalemiaHyperkalemia
Diagnosis : Anemnesis dan pemeriksaan fisik Laboratorium:
Darah tepi anemia, retikulositopenia,
trombositopenia dan granulositopenia dan blast
blast : beberapa persen - >50.000/mm³. Lekosit mungkin normal jumlahnya,
meskipun hemopoesis terdesak.
Aspirasi sumsum tulang GOLDEN STANDART
Morfologi Pengecatan histokimiawi (PAS &
Sudan Black) Immunofenotyping Analisis kromosom
Lain2 (radiologis, analisis LCS)
Bukti heterogenitas LLA
Gambaran klinis
Morfologi
Sitokimia
Imunofenotipe
Sitogenetik
Fenotipe molekular
Diagnosis banding :
Limfoma maligna Leukemoid reaction Anemia aplastik Mononukleus infeksiosa ITP
Terapi : Suportif
(Tranfusi darah/trombosit, antibiotik, anti jamur, psikososial, obat untuk meningkatkan granulosit)
Kuratif induksi
Dexa, Vincristine, Daunorubicine, L-asparagines, L-asparagines, methotrexate,
konsolidasi 6-MP, MTX,
re-induksi MTX, dexa, daunorubicine
maintenance markaptopurin, MTX, vincristin, prednisolon (atau
dexametason)
Dukungan psikososial pasien dan keluarga
Kriteria Standart Risk
Umur lebih > 1 th dan < 10 th Jumlah sel darah putih ≤ 50.000 Tidak ada masa mediastinal Tidak ada meningeal leukemia Pada saat pengobatan hanya dengan
kortikosteroid pada 7 hari pertama, jumlah blast di darah tepi < 1.000/mililiter
Tambahan kalau laboratorium mampuTambahan kalau laboratorium mampu Imunofenotyping : bukan sel T Sitogenetik Farmakogenetik Minimal Residual Disease (MRD) negatif Resistensi obat
PROTOKOL TERAPI ALL
Protocol SR - A
Protocol SR - A
Protocol SR - B
Protocol SR - B
Protocol HR - C
Protocol HR - C
Kriteria Remisi Komplit
Bebas gejala klinis Sutul didapat sel blas <5% dari sel berinti Hb >12 g% tanpa tranfusi Jumlah leukosit >3000/μL dengan hitung
jenis normal Jumlah granulosit >2000/μL Jumlah trombosit >100.000/μL Pemeriksaan LCS normal
Faktor prognostik :
Jumlah leukosit awal saat diagnosis (> 50 rb)
Umur saat diagnosis dan hasil pengobatan (Usia < 18 bulan atau > 10 tahun)
Fenotip imunologis limfoblas saat diagnosis
Jenis kelamin (♂ lebih buruk dari ♀)
Respon terhadap terapi Kelainan kromosom
AML (Acute Myeloblastic Leukemia)
DEFINISI
Penyakit keganasan jaringan atau sel-sel darah, yang berasal dari sel induk non limfoid atau mieloid.
EPIDEMIOLOGI
Sebagian besar pada usia pertengahan (dewasa) , anak – anak 10 %
Insiden tertinggi pada dekade ke 5. Distribusi P : W = 3 : 2
ETIOLOGI
Belum diketahui secara pasti, tetapi terdapat faktor risiko pada :- Infeksi virus, dan atau bakteri- Radiasi dosis tinggi
- Terpapar kimia - Aberasi genetik ( Pada down
sindrom)
KLASIFIKASI FAB (French-British-American)
Tipe sel FAB Gambaran Insidensi (%)Tak terdiferensiasi
M1 Blas dengan sifat asal 20
Mieloblastik M2 Blas dengan diferensi awal granulositik
30
Promielositik M3 Sifat promielostik jelas 10
Mielomonositik
M4 Campuran sifat granulositik dan monositik
25
Monositik M5 Sifat monositik jelas 10
Eritroleukemik
M6 Blas dengan sifat eritroid 4
Megakariositik
M7 Blas dengan sifat megakariositik
1
M1
Granula tidak ada atau sedikit sama sekali
Mielolast tanpa maturasi
Auer rod +/_
M2
Meiloblast dengan maturasi dari sumsum tulang : meiloblas + promielosit
Granula azurofil + ( granula primer yang mengandung enzim mieloperoksidase )
M3
Promielosit dominan
Ukuran besar , inti : bentuk dan ukuran tidak teratur
Granula azurofil banyak
Auer rod bergerombol
M4
Lekeumia mielositik akut
Kedua garis sel granulosit dan monosit
Campuran yang hampir sama : seri mielosit + monosit
M5
Leukemia monositik akut
Kurang berdifereniasi
Diferensiasi lemah : monosit
Diferensiasi baik : monoblas promonosit monosit
Auer rod +
M6
Eritrosit bentuk besar Berinti dua , berlobus Sutul eritrosit < 5% Meiloblas dan
promielosit + Eritroblas
predominan disertai diseritropoesis berat
M7
Leukemia megakariosit
Sutul di dominasi megakariosit yang aktif
Daran tepi : trombosit >>> , besar dan bergerombol
GEJALA KLINIS
Bervariasai : Ekimosis,perdarahan pada gusi dan hidung , malaise , fatigue , nyeri tekan sternum , kadang – kadang hepatosplenomegali.
Leukosit tinggi , jika > 100.000/mm3 dapat timbul : leukositosis, iskemik multiple organ, disfungsi paru dan SSP.
Gejala klinis
Darah tepi : pansitopeni, anemia (umumnya normositik normokromik) trombositopeni dan granulositopeni.<20% hepatomegali dan splenomegali
Masa mediastinum (jarang, dapat membedakan dengan LLA)
Sumsum tulang : Hiperseluler 50% mieloblas , badan Auer +
DIAGNOSIS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK LAB : darah tepi, fungsi koagulasi DIAGNOSIS PASTI : aspirasi sumsum
tulang. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
immunotyping dan sitogenik
TERAPI1. SUPORTIF
- Hidrasi, diet dan keseimbangan elektrolit- Tranfusi darah/ komponen darah- Antibiotik, antivirus dan anti-jamur
2. KEMOTERAPI- Kombinasi sitostatika : arabinosa, antrasiklin, tioguamin, vinkristin, prednison, dsb
3. CST ( cangkok sumsum tulang )- Terutama pada pasien muda, sulit pada usia tua .- Keberhasilan jangka panjang 50-70% jika dilakukan pada remisi 1 .- ≤ 10% sampai 25% pada pasien yang telah mengalami relaps .
Di inggris : cytarabin, daunomycin, etopusid, 6-thioguanin (50% survival)
Di AS : induksi dg cytarabin, dexametason, idarubicin, daunomycin, etopuside, 6-thioguanin (remisi pada 76%)
Dilanjutkan dg transplantasi sumsum tulang
PROGNOSIS
Kemungkinan hidup : 3 – 6 bulan tanpa pengobatan 1 – 3 tahun dengan pengobatan Beberapa dapat selamat untuk waktu
yang lama Dengan kemoterapi kombinasi 65% - 85%
penderita mencapai remisi sempurna, 20% penderita dapat mencapai masa bebas penyakit selama 5 th
Pada saat ini 50% anak – anak dan kira – kira 35% dewasa muda disembuhkan dengan kemoterapi intensif ( Gale dan Waldman, 1989)