1

ยาที่มีผลตอระบบเลอืด; ยาตานการแข็งตัวของเลือด ยาละลายลิ่มเลือด ยายับยั้งการละลายลิม่เลือด และยาตานการเกาะกลุมของเกร็ดเลือด ANTICOAGULATIONS, THROMBOLYTIC DRUGS, FIBRINOLYSIS

INHIBITORS, ANTIPLATELETS

วัตถุประสงคเชิงพฤติกรรม 1. สามารถบรรยายถึงกระบวนการหามเลือด (hemostasis) ของรางกายไดอยางถูกตอง

2. สามารถอธิบายประโยชนและขอบงใชของ ยาตานการแข็งตัวของเลือด ยาละลายลิ่มเลือด ยายับยั้งการละลายลิ่มเลือด ยาตานการเกาะกลุมของเกร็ดเลือด และยาตานภาวะโลหิตจาง ไดอยางถูกตอง

3. สามารถบรรยายกลไกการออกฤทธิ์, วิถีทางที่ใช, อาการขางเคียง และ อันตรกิริยาที่สําคัญ รวมทั้งปญหา

อื่นจากการใชยาที่ควรเฝาระวัง

เคาโครงเนื้อหา 1. บทนํา 2. ยาตานการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulations)

3. ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolytic drugs)

4. ยายับยั้งการละลายลิ่มเลือด (Fibrinolysis inhibitors)

5. ยาตานการเกาะกลุมของเกร็ดเลือดหรือยาตานการทํางานของเกร็ดเลือด (Antiplatelets)

6. ประโยชนในการรักษาของยาตานการแข็งตัวของเลือด ยาละลายล่ิมเลือด และยาตานเกร็ดเลือด

7. ยาตานภาวะโลหิตจาง (Anti- anemia Drugs)

ยาตานการแข็งตัวของเลือด ยาละลายลิม่เลือด ยายับยั้งการละลายลิม่เลือด และยาตานการเกาะกลุมของเกร็ดเลือด ANTICOAGULATIONS, THROMBOLYTIC DRUGS, FIBRINOLYSIS

INHIBITORS, ANTIPLATELETS

บทนํา การหามเลือด (Hemostasis) เปนกระบวนการที่ทําใหเลือดหยุดไหลเมื่อมีการฉีกขาดของผนังหลอดเลือด การหามเลือดเปนผลของการทํางานรวมกันของ 3 กระบวนการ คือ

การหดตัวของหลอดเลือด การเกาะติด (adhesion) และการเกาะกลุม (aggregation) ของเกร็ดเลือด

การแข็งตัวของเลือด (blood coagulation)

2

โดยปกตินั้นเซลลเยื่อบุหลอดเลือดจะไมกระตุนการสรางลิ่มเลือด เพราะเกร็ดเลือดและปจจัยในการแข็งตัวของเลือดจะไมเกาะติดกับเซลลบุหลอดเลือดที่อยูในภาวะปกติ แตเมื่อมีการฉีกขาดของผนังหลอดเลือด กระบวนการหามเลือดจะถูกกระตุนใหทํางาน ในระยะ Vascular phase หลอดเลือดจะหดตัวโดยทันทีลดอัตราการ

ไหลเวียนของเลือด ไมกี่วินาทีตอมาจะเขาระยะ Platelet phase เกร็ดเลือดที่สัมผัสกับคอลลาเจน (ซึ่งเปน

สวนประกอบของหลอดเลือดซึ่งอยูใตเซลลบุหลอดเลือด) จะเกาะติดกับคอลลาเจน กระบวนการนี้เรียก “platelet

adhesion” ในเกร็ดเลือดที่อยูในสภาพถูกกระตุนนี้จะมีการสรางสารสําคัญหลายชนิด เชน ADP, Serotonin,

Thromboxane A2 ฯลฯ สารสําคัญเหลานี้จะถูกปลอยออกมาจากเกร็ดเลือด ซึ่งจะมีผลเหนี่ยวนําใหเกร็ดเลือดใน

บริเวณขางเคียงมาเกาะกลุมกับเกร็ดเลือดซึ่งเกาะติดกับคอลลาเจน กระบวนการเกาะกลุมของเกร็ดเลือดเรียก “platelet aggregation” หลังจากนั้นเยื่อหุมเซลลของเกร็ดเลือดจะหายไปและรวมกันเกิดเปนกอนเหนียวใสเรียก “platelet plug” ซึ่งจะอุดรอยฉีกขาดของหลอดเลือด ทําใหเลือดหยุดไหล

ขณะเดียวกันนั้นระบบการแข็งตัวของเลือดจะถูกกระตุนใหสราง fibrin ในบริเวณดังกลาว Coagulation

phase ซึ่งจะชวยเสริมความคงทนและแข็งแรงของ platelet plug ปจจัยที่กระตุนการสราง fibrin ไดแก คอลลาเจน

ที่อยูบนผนังหลอดเลือดที่สัมผัสกับเลือด และสารที่ถูกปลอยจากเกร็ดเลือด Thrombin ที่เกิดขึ้นจากระบบการ

แข็งตัวของเลือด นอกจากจะกระตุนการเปลี่ยน fibrinogen ใหเปน fibrin แลวยังมีผลกระตุนการหลั่ง ADP และ

thromboxane A2 จากเกร็ดเลือดซึ่งสารทั้งสองนี้จะกระตุนการเกาะกลุมของเกร็ดเลือดอีกดวย

การเกิดลิ่มเลือด (Thrombogenesis) เปนพยาธิสภาพที่เกิดจากกระบวนการหามเลือดถูกกระตุนมาก

เกินไป ทําใหมีลิ่มเลือด (thrombus) อุดตันในหลอดเลือด การเกิดภาวะนี้เนื่องจากมีภาวะรวม 3 อยางคือ มีการ

กระตุนการแข็งตัวของเลือด มีการเปลี่ยนแปลงของผนังหลอดเลือด และการลดหรือหยุดการไหลเวียนของเลือดในบริเวณภาวะดังกลาว

การแข็งตัวของเลือด (Blood coagulation) ในกระบวนการแข็งตัวของเลือด (Coagulation phase) จะมี

ปจจัยการแข็งตัวของเลือดหลายชนิดทําปฏิกริยาตอเนื่องกันเปนขั้นตอนจนกระทั่งเลือดกลายเปนลิ่มเลือด ปจจัยตาง ๆ ดังกลาว เปนไกลโคโปรตีน ไดแก

กลุม Zymogens : ซึ่งเปนเอนไซม protease ในรูปที่ไมมีฤทธิ์ ประกอบดวย factor II (prothrombin),

VII, IX, X, XI, XII และ prekallikrein ในแตละขั้นตอน zymogen จะถูกกระตุนใหอยูในรูปที่มีฤทธิ์ซึ่งกระตุน

zymogen ตัวตอไป

ปจจัยรวมของ Zymogens : เชน Ca2+, HMW-K เปนตน

กระบวนการแข็งตัวของเลือด ประกอบดวย 2 ระบบ คือ 1. Intrinsic system

2. Extrinsic system

จุดเริ่มตนของการแข็งตัวของเลือดใน Extrinsic system เริ่มที่ factor VII ถูกกระตุน จากนั้น Ca2+,

tissues factor (factor III) (ซึ่งถูกปลอยจากเนื้อเยื่อที่ฉีกขาดสูกระแสเลือด) จะรวมกับ factor X ไดเปน

สารประกอบเชิงชอนของไลโปโปรตีน เปนผลให factor X ถูกกระตุนได factor Xa ขั้นตอนนี้เกิดขึ้นเร็วมาก

ในชวงวินาที factor Xa ที่ไดจะรวมกับ factor Va, Phospholipid (platelet factor 3; PF3) และ Ca2+ ได

3

สารประกอบเชิงชอน คือ plasma thromboplastin (Prothrombinase) ซึ่งจะสลาย prothrombin (Factor II) เปน

thrombin (factor IIa) และ thrombin จะสลาย fibrinogen (factor I) ไปเปน fibrin ขั้นตอนเหลานี้เกิดขึ้นเร็วมากใน

เวลานอยกวา 15 วินาที (Thrombin ที่เกิดขึ้นยังมีฤทธิ์กระตุนเกร็ดเลือดใหสราง Thromboxane A2 ซึ่งทําใหเกร็ด

เลือดเกาะกลุมกันเปน platelets plug และกระตุน factor VII และ V ของกระบวนการแข็งตัวของเลือดใน Intrinsic

pathway ใหอยูในรูปที่มีฤทธิ์)

ขณะที่มีการกระตุนใน Extrinsic system ใน Intrinsic system จะมีการกระตุนปจจัยตางๆ สําหรับการ

แข็งตัวของเลือดที่มีอยูในเลือด เริ่มที่ factor XII ถูกกระตุนโดยการสัมผัสกับคอลลาเจนแลวจึงเกาะติดกับผิวของหลอดเลือด Kallikrein (Ka) จะกระตุน factor XII ที่เกาะติดกับพื้นผิวไดเปน factor XIIa ซึ่งมีฤทธิ์ โดยมี high-

molecular weight kininogen (HMW-K) เปนปจจัยรวม ซึ่ง factor XIIa ในปริมาณนอย ๆ จะกลับมากระตุน

prekallikrein ไดเปน Ka และ Ka ที่ไดจะกลับมากระตุน factor XII ใหเปน factor XIIa ไดมากพอที่จะกระตุน

ปฏิกิริยาขั้นตอไป factor XIIa จะกระตุน factor XI ไดเปน factor XIa โดยมี HMW-K เปนปจจัยรวม factor XIa

จะกระตุน factor IX ไดเปน factor IXa โดยมี Ca2+ เปนปจจัยรวม factor IXa, factor VIIa, Ca2+ และฟอสโฟลิปด

จากเกร็ดเลือดจะจับกับ factor X ไดสารประกอบเชิงชอนไลโปโปรตีนและกระตุน factor X ไดเปน factor Xa

ขั้นตอนดังกลาวตองใชเวลาหลายนาที ขั้นตอนตอไปจะเชนเดียวกับขั้นตอนใน Extrinsic system จะไดเปนลิ่มเลือด

ที่ไมละลาย และอุดรอยฉีกขาดในหลอดเลือด

ตารางที่ 1 แสดงปจจัยตางๆ ในการแข็งตัวของเลือด

Factor Name or synonyms

I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII

Fibrinogen Prothrombin Tissue thromboplastin, tissue factor

Calcium Proaccelerin (labile factor, accelerator globulin) Proconvertin (stable factor, serum prothrombin conversion accelerator [SPCA]) Antihemophilic factor (AHF), Antihemophilic globulin (AHG) Plasma thromboplastin component (PTC), Christmas factor Stuart-Power factor, Stuart factor Plasma thromboplastin antecedent (PTA) Hageman factor Fibrin-stabilizing factor

4

ภาพที่ 1 รูปแสดงระบบการแข็งตัวของเลือด ซึ่งประกอบดวยระบบ intrinsic และ extrinsic

การควบคุมการแข็งตัวของเลือด (Regulation of coagulation) และการละลายลิ่มเลือด (Fibrinolysis) การแข็งตัวของเลือดและการเกิดลิ่มเลือดถูกควบคุมและจํากัดโดยการยับยั้งการเกิดลิ่มเลือดและการละลายลิ่มเลือด

การยับย้ังการเกิดลิ่มเลือด ในภาวะปกติมีการปองกันการเกิดล่ิมเลือดในหลอดเลือดดวยกลไกตาง ๆ ไดแก Prostacyclin (PGI2) ซึ่งสรางโดยเซลลบุหลอดเลือด (endothelial cell) มีฤทธิ์ยับยั้งการเกาะ

กลุมของเกร็ดเลือดในพลาสมามีโปรตีนซึ่งยับยั้งเอนไซม protease หลายชนิด เชน α1- antitrypsin, α2-

macroglobulin, α2-antiplasmin และ antithrombin II

สารเหลานี้มีสวนสําคัญชวยใหการไหลเวียนเลือดเปนปกติ โดยไมมีการอุดตันเกิดขึ้นในหลอดเลือด

1. antithrombin III มีฤทธิ์ยับยั้งการแข็งตัว

ของเลือดทั้งใน Intrinsic system และ common

pathway และมี Heparin sulfate proteoglycan ซึ่ง

พบอยูบนผิวเซลลบุหลอดเลือด กระตุนการทํางานของ antithrombin III

5

2. Protein C เปน zymogen ในพลาสมา จะ

ถูกกระตุนใหอยูในรูปที่ฤทธิ์โดย thrombin เมื่อมี

thrombomodulin ซึ่งเปนโปรตีนที่มีอยูที่เยื่อหุม

เซลลบุผนังหลอดเลือดเทานั้น ฤทธิ์ของ protein C

จะทําลายปจจัยรวม Va และ VIIIa ทําใหเกิดการ

ยับยั้งการกระตุน prothrombin และ factor X สาร

ยับยั้งการกระตุน prothrombin และ factor X

3. Heparan เปน sulfate proteoglycans ที่

พบที่ endothelial surface จะมีผลกระตุน antithrombin

4. สารยับยั้งการแข็งตัวของเลือดที่พบอยูในสวนไลโปโปรตีนในเลือด เมื่อจับกับ factor Xa จะ

ยับยั้งสารประกอบเชิงซอนของ factor Xa และ

factor VII

การละลายลิ่มเลือด (Fibrinolysis) การละลายลิ่มเลือด คือ การที่ลิ่มเลือดกลับละลายเปนเลือดเหลว ทั้งนี้เนื่องจาก fibrinogen และ fibrin ถูกยอยโดย plasmin ระบบการละลายลิ่มเลือดถูกควบคุมใหกําจัดเฉพาะ

ลิ่มเลือดที่ไมตองการ แตไมละลายลิ่มเลือดที่บาดแผลเพื่อการหามเลือดกระบวนการนี้ถูกกระตุนเมื่อเริ่มมีการแข็งตัวของเลือด เซลลจะปลอยสารที่มีฤทธิ์ซึ่งเรียกวา plasminogen activator ซึ่งมีช่ือเรียกตาง ๆ กันตามแหลงที่พบ เชน blood activator (พบในเลือด), tissue plasminogen activator (TPA; พบในเนื้อเยื่อจากผนังหลอดเลือด),

urokinase (พบในปสสาวะ) และ streptokinase (จาก B-hemolytic streptococcus) plasminogen activator

และ plasminogen จะจับกับ fibrin และจะกระตุน plasminogen ซึ่งเปนเอนไซมในพลาสมาในรูปที่ไมมีฤทธิ์ไดเปน

plasmin การจับกับ fibrin จะมีผลปองกัน plasmin ไมใหถูกทําลายโดย α2-antiplasmin ซึ่งมีอยูในเลือด plasmin

มีฤทธิ์ละลายโปรตีน จะยอยล่ิมเลือด ทําใหลิ่มเลือดละลายไป plasmin ที่หลุดจาก fibrin จะถูกยับยั้งฤทธิ์ในการ

ละลายลิ่มเลือดอยางเร็วโดย α2-antiplasmin ซึ่งทําหนาที่ควบคุมระดับ plasmin ไมใหมีมากเกินไป ทําใหระบบการ

ละลายลิ่มเลือดอยูในภาวะสมดุลและไมทําใหเกิดพยาธิสภาพตอรางกาย การเพิ่มการละลายลิ่มเลือดเปนการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดที่มีประสิทธิภาพวิธีหนี่ง

กรด Aminocaproic เปนสารยับยั้งการละลายลิ่มเลือด สําหรับ Heparin และยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิด

รับประทานซึ่งจะกลาวตอไป ไมมีผลตอกลไกการละลายลิ่มเลือด

6

ยาตานการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) ยาตานการแข็งตัวของเลือด เปนยาซึ่ งปองกันการเกิด fibrin (ลิ่มเลือด) แบงไดเปน 2 พวก

คือ

1. Heparin

2. ยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน

*********************************************

1. Heparin Heparin ที่ใชรักษาสกัดไดจากเยื่อบุลําไสหมูและ

ปอด-ตับวัว เปน sulfate mucopolysaccharide

กลไกการออกฤทธิ์

ฤทธิ์ที่สําคัญที่สุดของ Heparin คือ ยับยั้งการทํางานของ thrombin และ factor Xa ทําให fibrin เกิด

นอยลง Heparin เพิ่มฤทธิ์ของ antithrombin III ในการยับยั้งการทํางานของ thrombin และปจจัยการแข็งตัวของ

เลือดอื่น ๆ ไดแก factor Xa, IXa, XIa, XIIa และ Kallikrein โดยทําหนาที่เปน catalytic template ใหทั้ง thrombin

และ antithrombin III มาจับ เมื่อ thrombin หรือ factor ดังกลาวจับกับ antithrombin III ไดเปนสารประกอบ

Heparin จะหลุดไป เมื่อ ความเขมขนของ Heparin ในพลาสมาเปน 0.1-1.0 หนวย/มล. จะมีการยับยั้ง thrombin

และ factor Xa โดย antithrombin อยางรวดเร็ว เปนผลใหคา aPTT และ thrombin time นานขึ้น สําหรับผลการ

ตานแข็งตัวของเลือดของ Heparin ในขนาดสูง (มากกวา 5.0 หนวย/มล.) ซึ่งเกิดขึ้นช่ัวคราวหลังการใหยาเขาหลอด

เลือดดําอยางตอเนื่องสวนหนึ่งเปนผลจาการยับยั้ง thrombin โดย heparin cofactor II ซึ่งมีกลไกคลายกับ

antithrombin แตมีความสามารถในการจับกับ heparin ไดตํ่ากวา antithrombin

ผลทางเภสัชวิทยาอื่น ๆ

Heparin ในขนาดสูงมีผลตอการรวมกลุมของเกร็ดเลือด และทําให bleeding time นานขึ้น Heparin ใน

ขนาดที่ตํ่ากวาขนาดที่ใหผลตานการแข็งตัวของเลือดสามารถลดไขมันในเลือดไดเนื่องจาก Heparin ทําใหเอนไซม

Lipoprotein lipase ถูกปลอยเขากระแสเลือด เอนไซมนี้จะเปลี่ยนไตรกลีเซอไรดเปนกลีเซอรอลและกรดไขมัน

อิสระ แตเมื่อหยุดให Heparin ปริมาณไขมันในเลือดอาจกลับสูงกวาปกติขึ้นอีก

7

เภสัชจลนศาสตร Heparin ไมสามารถถูกดูดซึมไดจากเยื่อบุทางเดินอาหาร จึงใหโดยการฉีดทั้งฉีดเขาหลอดเลือดดําเปน

ระยะหรือหยดอยางตอเนื่อง ซึ่งยาจะออกฤทธิ์ไดทันที และฉีดใตผิวหนังลึก ๆ ซึ่งยาจะออกฤทธิ์ภายใน 20-60 นาที

จะไมใหโดยการฉีดเขากลาม เนื่องจากยาทําใหเกิดหอเลือดบริเวณที่ฉีดได ชวงระยะการออกฤทธิ์ของยาขึ้นกับขนาดที่ใช ความเขมขนของ Heparin ขึ้นสูงสุดในพลาสมาใน 2-4 ช่ัวโมงหลังการฉีดเขาใตผิวหนัง หลังจากที่ถูกดูดซึม

แลว Heparin จะกระจายตัวในพลาสมาและสวนใหญจับกับโปรตีน

T½ ของ Heparin ขึ้นกับขนาดยาที่ใช เมื่อฉีด Heparin เขาหลอดเลือดดําในขนาด 100, 400, 800 หนวย

ตอน้ําหนัก 1 กก. Heparin จะมีคาครึ่งชีวิต 1, 2 และ 5 ช่ัวโมงตามลําดับ Heparin จะถูกทําลายโดยระบบ

Reticuloendothelial และขับออกทางปสสาวะในรูปเดิม คาครึ่งชีวิตของ Heparin นานขึ้นในผูปวยโรคตับ โรคไต

ระยะสุดทาย และจะสั้นลงในผูปวยที่มีภาวะอุดตันของหลอดเลือดในปอด

อาการไมพึงประสงค ที่พบบอยคือ เลือดออกอาการนี้ขึ้นกับขนาดของยาที่ใช Heparin ทําใหเกิดภาวะเกร็ดเลือดตํ่า ซึ่งพบทั้ง

รุนแรง (5% ของผูปวยหลังไดรับยา 7-14 วัน) และไมรุนแรง (25% ของผูปวยหลังไดรับยา 2-12 วัน) มักมีอาการ

แทรกซอนเกี่ยวกับการอุดตันในหลอดเลือด ซึ่งอาจนําไปสูภาวะกลามเนื้อหัวใจตายหรือ stroke ได (Heparin จาก

หมู พบวาทําใหเกิดภาวะเกร็ดเลือดต่ําไดนอยกวา Heparin จากวัว)

Heparin ไมผานเขารกและไมทําใหเกิดความผิดปกติตอทารก ดังนั้นจึงใช Heparin ในหญิงมีครรภได แต

ควรใชเมื่อจําเปน การให Heparin ในขนาดมากกวา 20,000 หนวย นาน 3-6 เดือน ทําใหกระดูกผุ กระดูกสันหลัง

หักราวได แตพบไมบอยนัก Heparin สามารถยับยั้งการสราง Aldosterone ซึ่งอาจทําใหเกิดภาวะโปแตสเซียมใน

เลือดสูงได แมไดรับยาในขนาดต่ํา การแกไขอาการพิษของ Heparin

อาการเลือดออกที่ไมรุนแรงจาการใช Heparin แกไขไดโดยไมตองใชยาตานการออกฤทธิ์ของ Heparin

แตถาเลือดออกรุนแรงซึ่งอาจทําใหถึงแกชีวิตได จําเปนตองใชยาตานฤทธิ์ Heparin คือ Protamine sulfate ซึ่งเปน

โปรตีนที่มีน้ําหนักโมเลกุลตํ่า มีฤทธิ์เปนเบส ยาออกฤทธิ์โดยจับกับ Heparin ซึ่งมีฤทธิ์เปนกรด ทําให Heparin

สูญเสียฤทธิ์ตานการแข็งตัวของเลือดไป Protamine ยังสามารถทําปฏิกิริยากับเกร็ดเลือด fibrinogen และโปรตีนอื่น

ๆ ในพลาสมา ซึ่งอาจทําใหเกิดการตานการแข็งตัวของเลือดไดโดยตัวมันเอง ดังนั้นจึงควรให Protamine ในปริมาณ

นอยที่สามารถลบลางฤทธิ์ Heparin ที่มีเหลืออยูในพลาสมา

ขอหามใชยา Heparin หามใชในผูปวยที่แพยานี้ ผูปวยที่มีภาวะเกร็ดเลือดตํ่าขั้นรุนแรง และผูปวยทีมีเลือดออกซึ่งไม

สามารถควบคุมได ยกเวนในรายที่ เลือดออกมีสาเหตุจากภาวะเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดกระจายทั่วไป (disseminagted intravascular coagulation)

ประโยชนท่ีใชในการรักษา Heparin ในขนาดต่ําใชในการปองกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดในสถาวะที่มีอัตราเสี่ยงสูง โดย

นิยมฉีดเขาใตผิวหนังบริเวณทองในขนาด 5,000 หนวย Heparin ในขนาดปานกลางใชในผูปวยที่ไมสามารถใช

Warfarin ได เชนหญิงมีครรภที่มีประวัติของการอุดตันในหลอดเลือดดําลึก Heparin ในขนาดสูง ใชในการ

8

รักษาการอุดตันในหลอดเลือดดําลึกและการอุดตันของหลอดเลือดในปอดโดยใหยาขนาดสูงในครั้งแรก 5,000-

10,000 หนวย และตามดวยหยดอยางตอเนื่องเขาหลอดเลือดดําในขนาด 25,000-40,000 หนวยตอวัน

2. ยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน ยาในกลุมนี้มีฤทธิ์ตานการแข็งตัวของเลือดคลายๆกัน แตความแรงและระยะเวลาในการออกฤทธิ์ตางกัน

ยาตัวอยาง ไดแก Warfarin

2.1 Warfarin กลไกในการออกฤทธิ์

ยานี้มีฤทธิ์ตานวิตามิน K ออกฤทธิ์โดยยับยั้งขั้นตอนสุดทายของการสังเคราะหปจจัยการแข็งตัวของเลือด

ตาง ๆ ที่ตับ ซึ่งตองอาศัยวิตามิน K ไดแก factor II, VII, IX, X ทําใหเวลาที่ใชในการแข็งตัวของเลือดนานขึ้น

Warfarin ในขนาดที่ใชรักษาลดปริมาณปจจัยการแข็งตัวของเลือดซึ่งอาศัยวิตามิน K ในการสรางจากตับ

ได 30-50% ยาจะไมมีผลตอฤทธิ์ในการตานการแข็งตัวของเลือดของปจจัยการแข็งตัวของเลือดตาง ๆ ดังกลาวที่มี

อยูในกระแสเลือด ดังนั้นระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ของยา (1-2 วัน) ขึ้นอยูกับอัตราเร็วในการถูกกําจัดออกของปจจัย

ตาง ๆ ที่มีอยูในกระแสเลือด กลาวคือผลในการตานการแข็งตัวของเลือดของยานี้ขึ้นกับคาครึ่งชีวิตของปจจัยตาง ๆ ดังกลาว

เภสัชจลนศาสตร ยาถูกดูดซึมไดดีเมื่อใหโดยการรับประทาน ความเขมขนในพลาสมาขึ้นสูงสุดใน 2-8 ช่ัวโมง อาหารใน

กระเพาะและลําไสสามารถลดอัตราการดูดซึมของยาได Warfarin จับกับโปรตีนในพลาสมาโดยเฉพาะอัลบูมิไดเกือบ

สมบูรณ (99%) ยาสามารถผานเขารกไดดี แตไมพบยาในน้ํามัน Warfarin ถูกเปลี่ยนแปลงเปนรูปที่ไมมีฤทธิ์ที่ตับและ

ไต และถูกขับออกมาในอุจจาระและปสสาวะ ยามีคาครึ่งชีวิต 20-60 ช่ัวโมง ระยะเวลาการออกฤทธิ์ 2-5 วัน

ปฏิกิริยาตอกันของยาและปฏิกิริยาอ่ืน ๆ

การเพิ่มการขจัดยา Warfarin เนื่องจากไดรับยาที่สามารถเหนี่ยวนําการสรางเอนไซมในตับ โดยยาตางๆ

เชน Barbiturates, Rifampin, Phenytoin และการดื่มสุราเรื้อรัง การรับประทานอาหารที่มีวิตามิน K สูงทําใหปจจัย

การแข็งตัวของเลือดเพิ่มขึ้น สวนในระหวางตั้งครรภนั้นคา PT จะสั้นเขา ขณะที่เมื่อไดรับยา Warfarin รวมกับยา

Aspirin, Phenylbutazone, Cimetidine หรือ Disulfiram จะชวยในการเสริมฤทธิ์ในการตานการแข็งตัวของเลือด

อาการไมพึงประสงค อาการพิษที่สําคัญคือเลือดออก ซึ่งถาเกิดที่อวัยวะภายในที่สําคัญเชน ภายในสมอง ไขสันหลัง เยื่อหุมหัวใจ จะทําใหบริเวณนี้ถูกกดและถูกทําลายอยางถาวรหรือทําใหเกิดการเสียเลือดในทางเดินอาหาร ภายในเยื่อบุชองทองอยางมาก ในคนสูงอายุที่ใชยานี้เปนเวลานาน (มากกวา 50 ป) พบวาโอกาสเสี่ยงในการเกิดกอนเลือดในสมองหรือ

ใตช้ันเยื่อหุมสมองอาจเพิ่มขึ้นเปน 10 เทา ถาผูปวยมีอาการเลือดออกไมควรใหยาตอไปอีก และควรวัดหาคา PT

สําหรับรายที่มีเลือดออกเล็กนอยหรือหยุดไดเอง อาจใหยาตอไปไดอีกหลังจากที่ไดปรับขนาดยาหรือแกไขสาเหตุของการมีเลือดออก

ในรายที่มีเลือดออกไมหยุดหรือมีเลือดออกอยางรุนแรง การใหวิตามิน K (phytonadione) สามารถแก

อาการพิษไดอยางมีประสิทธิภาพ ในการแกไขอาการพิษดังกลาวโดยวิตามิน K ตองใชเวลาหลายชั่วโมงและอาจ

นานกวา 24 ช่ัวโมงที่จะเห็นผลชัดเจน ในกรณีที่ตองการในการหามเลือดอยางเรงดวนใชวิธีถายเลือดซึ่งจะไดความ

9

เขมขนของปจจัยการแข็งตัวของเลือดที่ขึ้นกับวิตามิน K เพียงพอ สวนใหญแลวจะใหวิตามิน K พรอมกับพลาสมาใน

ผูปวยที่ไดรับยาเกินขนาดหรือถายามีคาครึ่งชีวิตนานจําเปนตองใหวิตามิน K ซ้ํา

การใช Warfarin ในระหวางไตรมาสแรกของการตั้งครรภเปนสาเหตุของความผิดปกติในทารกและการ

แทงบุตร การใหยาในระหวางไตรมาสที่สองและไตรมาสสุดทายทําใหเกิดความผิดปกติของระบบประสาทสวนกลางได ยานี้จึงไมควรใชในหญิงมีครรภ Caumarin อาจทําใหเกิดการตายของเนื้อเยื่อบริเวณผิวหนัง เนื่องจากการขาดโปรตีน C แตพบนอยมาก

2.2 ยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดอื่น ๆ ยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน ตัวอื่น ๆ ไมคอยนิยมใชเทา Warfarin ยาเหลานี้ ไดแก

2.2.1 DICUMAROL

Dicumarol เปนยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานที่นํามาใชรักษาไดเปน

ตัวแรก ปจจุบันไมคอยใช เพราะถูกดูดซึมไดชา ไมแนนอน และทําใหเกิดอาการขางเคียงตอทางเดินอาหารไดบอย ระยะเวลาเริ่มออกฤทธิ์ 1- 5 วัน ผลของยาจะมีอยูตอ 2-10 วันหลังหยุดยาแลว

2.2.2 PHENPROCOUMON, ACENOCOUMAROL และ ETHYL BISCOUMACETATE

ยาเหลานี้มีใชในยุโรป และที่อื่นๆ Phenprocoumon ออกฤทธิ์ชากวา Warfarin

ระยะเวลาออกฤทธิ์ (7-14 วัน) และคาครึ่งชีวิต (5วัน) นานกวา Warfarin สวน Acenocoumarol มีคาครึ่งชีวิต 10-

24 ช่ัวโมง มีผลตอคา PT เร็วกวาและมีชวงระยะการออกฤทธิ์ (2 วัน) สั้นกวา Warfarin และ Ethyl

biscoumacetate ไมคอยนิยมใช เนื่องจากมีคาครึ่งชีวิตสั้นมาก (2-3 ช่ัวโมง) ยาละลายลิ่มเลือด (Thrombolytic drugs) ยาละลายลิ่มเลือดจะละลายลิ่มเลือดทั้งที่เกิดจากพยาธิสภาพและลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นเมื่อเกิดบาดแผลที่หลอดเลือด ดังนั้นยากลุมนี้จึงมีพิษทําใหเกิดเลือดออกไดยาเหลานี้ไดแก Streptokinase, tissue-type-plasminogen

activator (t-PA) และ Urokinase

1. STREPTOKINASE

Streptokinase เปนโปรตีนซึ่งสรางจาก β-hemolytic streptococci ไมมีฤทธิ์ เปนเอนไซม

Streptokinase จับกับ plasminogen ไดเปนสารประกอบและเปลี่ยน plasminogen ไดเปน plasmin สารประกอบ

Streptokinase-plasminogen จะไมถูกยับยั้งโดย α2-antiplasmin ตองให Streptokinase ขนาดสูงในครั้งแรกฉีด

เขาหลอดเลือดดํา เพ่ือไมใหแอนตี้บอดี้ตอ Streptokinase ซึ่งมีอยูในเลือดทําลาย Streptokinase คาครึ่งชีวิตของ

Streptokinase ประมาณ 80 นาที อาการไมที่พึงประสงคของยานี้นอกจากเลือดออกแลว ยายังทําใหเกิดการแพและ

มีไขได ยานี้ใชละลายล่ิมเลือดในหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ สําหรับสารประกอบ Streptokinase-plasminogen

(Antistreplase) มีความเฉพาะเจาะจงตอล่ิมเลือดโดยจับกับ fibrin กอนการกระตุน plasminogen ไดเปน plasmin

แตในขนาดที่ใชเพื่อละลายลิ่มเลือดในหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจจะทําใหเกิดการละลายลิ่มเลือดอยางมากทั่วรางกาย

10

2. TISSUE-TYPE-PLASMINOGEN ACTIVATOR (t-PA); ALTEPLASE t-PA เปนเอนไซม protease ซึ่งประกอบดวยกรดอะมิโน 527 ตัว มีฤทธิ์ไมแรงเมื่อไมมี fibrin ภายใต

ภาวะปกติ (ความเขมขนของ t-PA 5-10 นาโนกรัม/มล.) t-PA มีความเฉพาะเจาะจงตอ fibrin จึงจํากัดการสราง

plasmin และจํากัดการละลายลิ่มเลือด ความเขมขนของ t-PA ในเลือดของขนาดที่ใชรักษาคือ 300-3,000 นาโน

กรัม/มล. t-PA ถูกขจัดออกจากรางกายสวนใหญโดยการเปลี่ยนแปลงที่ตับ คาครึ่งชีวิตของ t-PA ประมาณ 3 นาที t-

PA มีประสิทธิภาพละลายลิ่มเลือดในการรักษากลามเนื้อหัวใจตายอยางเฉียบพลัน ขนาดที่ใชในการละลายลิ่มเลือด

ของหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ โดยฉีดเขาหลอดเลือดดําในขนาด 10 มก. ตามดวยหยดตอเนื่องเปนเวลา 3 ช่ัวโมง (50

มก. ในชั่วโมงแรก และ 20 มก. ในสองชั่วโมงหลัง) อาการไมพึงประสงคจากการใช t-PA คือทําใหเลือดออก

3. UROKINASE Urokinase เปนเอนไซม protease ประกอบดวยกรดอะมิโน 411 ตัว ไดจากการเพาะเลี้ยงเนื้อเยื่อของคน

Urokinase มีคาครึ่งชีวิต 15 นาที ถูกเปลี่ยนแปลงโดยตับขนาดที่ใชเริ่มดวย 1000-4500 หนวยตอนํ้าหนักตัว 1 กก.

ฉีดเขาหลอดเลือดดํา ตามดวยหยดอยางตอเนื่องเขาหลอดเลือดดําในขนาด 4400 หนวย ตอนํ้าหนักตัว 1 กก.ตอ 1

ช่ัวโมง Urokinase ไมคอยนิยมใชเนื่องจากมีขอเสียคือไมมีความเฉพาะเจาะจงตอ fibrin เชนเดียวกัน

Streptokinase ซึ่งจะทําใหเกิดการละลายลิ่มเลือดของหลอดเลือดไดทั่วรางกายและมีราคาแพง Saruplase

(prourokinase) ซึ่งเปน Urokinase ที่ประกอบดวยโปรตีนสายเดียวจะมีความเฉพาะตอล่ิมเลือดโดยจับกับ fibrin

กอนการกระตุน plasminogen เปน plasmin

อาการไมพึงประสงค อาการพิษที่สําคัญของยาละลายลิ่มเลือดคือเลือดออก ซึ่งเปนผลจาก 1) การละลาย fibrin ในลิ่มเลือดใน

บริเวณที่เกิดบาดแผล 2) การละลายลิ่มเลือดในหลอดเลือดทั่วรางกายซึ่งเปนผลจากมีการสราง plasmin ในหลอด

เลือดทั่วไปทําใหเกิดการละลาย fibrin และทําลายปจจัยการแข็งตัวของเลือดอื่น ๆ (โดยเฉพาะ factor Vและ VIII)

การใชยาละลายลิ่มเลือดในการรักษากลามเนื้อหัวใจตายจะทําใหเกิดเลือดออกไมบอยเทาจากการใชในภาวะลิ่มเลือดอุดตันของหลอดเลือดในปอดและในหลอดเลือดดํา ทั้งนี้เนื่องจากระยะเวลาในการใชรักษาตางกันคือในภาวะกลามเนื้อหัวใจตายจะใหยา 1-3 ช่ัวโมง ในภาวะที่มีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดําจะใหยา 12-17 ช่ัวโมง พบวา

การให Aspirin ในขนาดต่ํารวมกับการใชยาละลายลิ่มเลือดจะเพิ่มผลของยาละลายลิ่มเลือดในการรักษาภาวะ

กลามเนื้อหัวใจตาย

ขอหามใช การใชยาละลายลิ่มเลือดหามใชในสภาวะตางๆ ดังแสดงในตาราง ถาใช Heparin รวมกับ Streptokinase

หรือ t-PA จะทําใหเกิดเลือดออกอยางรุนแรงได เลือดออกในสมองเปนปญหาที่รายแรงที่สุดของยาละลายลิ่มเลือด

ทั้ง 3 ตัว สําหรับ t-PA แมจะมีความเฉพาะกับ fibrin ซึ่งจะละลายลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นเมื่อมีบาดแผลไดดีและมีผลตอ

การละลายลิ่มเลือดในหลอดเลือดทั่วรางกายไดนอยกวายาอื่นๆ แตก็ทําใหเกิดเลือดออกไดพอๆกับยาตัวอื่น ทั้งนี้เพราะยาจะละลายลิ่มเลือดที่ตําแหนงเกิดบาดแผลทําใหเลือดออกรุนแรงกวา

11

ตารางที่ 2 ขอหาม ในการใชยาละลายลิ่มเลือด 1. กอนการผาตัดและทําหัตถการตางๆ 10 วัน เชน การตัดเนื้อเยื่อของอวัยวะเพื่อตรวจ, การเจาะหลอดเลือด, การบาดเจ็ดรุนแรง, cardiopulmonary reusciation (CPR) 2. ในรายที่มีภาวะเลือดออกจากกระเพาะอาหารและลําไสอยางรุนแรงภายในระยะ 3 เดือนกอนการใหยา

3. มีประวัติความดันเลือดสูง (ความดันเลือดขณะหัวใจคลายตัวมากกวา 110 มม. ปรอท)

4. มีเลือดออกผิดปกติ

5. เคยมีอุบัติเหตุของหลอดเลือดเลี้ยงสมอง (cerebrovascular accident)

ยาที่ยับยั้งการละลายลิ่มเลือด (fibrinolysis inhibitors) กรด Aminocaproic กรด Aminocaproic เปน Analog ของ lysine สารนี้จะจับกับตําแหนงที่จับ lysine บน plasminogen

และ plasmin ทําใหการจับของ plasmin ที่ fibrin ถูกยับยั้งสารนี้จึงเปนสารยับยั้งการละลายลิ่มเลือดที่แรง สามารถ

แกไขสภาวะที่มีการละลายลิ่มเลือดมากเกินไป กรด Aminocaproic ถูกดูดซึมไดรวดเร็วหลังรับประทาน ยาถูกขับ

ออกจากรางกายทางปสสาวะในรูปเดิม 50% ภายใน 12 ช่ัวโมง ขนาดที่ใชเริ่มดวย 4.5 กรัมในเวลานานกวา 1

ช่ัวโมง ตามดวยหยดเขาหลอดเลือดในขนาด 1 กรัม ตอ 1 ช่ัวโมงจนเลือดหยุด ไมควรใหยาเกิน 30 กรัมใน 24

ช่ัวโมง ปญหาที่สําคัญจากการใชกรด Aminocaproic คือการเกิดลิ่มเลือด ตัวอยางเชนในผูปวยที่มีเลือดในปสสาวะ

การมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดไต อาจทําใหเกิดไตลมเหลวหลังการใชยานี้ ยานี้ใชเพื่อลดเลือดออกหลังการผาตัดตอมลูกหมาก หรือหลังถอนฟนในผูปวยโรคเลือดไหลไมหยุด ยาตานการทํางานของเกร็ดเลือด (Antiplatelets or platelet inhibitors) เกร็ดเลือดชวยในการหามเลือดเมื่อหลอดเลือดเกิดบาดแผล มีสวนในการทําใหผนังหลอดเลือดแข็ง และการมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด การใชยาตานการทํางานของเกร็ดเลือดจึงชวยปองกันการเกิดภาวะตางๆ ดังกลาว

1. ASPIRIN Eicosanoids ที่สําคัญของเกร็ดเลือดคือ Thromboxane A2 ซึ่งทําใหเกิดการทํางานของเกร็ดเลือดและทํา

ใหหลอดเลือดหดตัวรุนแรง Aspirin ยับยั้งการสราง Thromboxane A2 โดยยาจะ acetylate เอนไซม

cyclooxygenase ซึ่งเปนเอนไซมที่สราง cyclicendoperoxide (precursor ของ thromboxane A2) ฤทธิ์ของ

Aspirin ตอ เอนไซม cyclooxygenase ของเกร็ดเลือดจะมีฤทธิ์ตลอดอายุของเกร็ดเลือด (7-10 วัน) ดังนั้นการให

Aspirin ซ้ํา ๆ กันจะทําใหเกิดฤทธิ์สะสมตอการทํางานของเกร็ดเลือดขนาด Aspirin ที่ใหประสิทธิภาพสูงสุดในการ

ตานการเกิดลิ่มเลือดจะต่ํากวาขนาดที่ใหผลระงับปวดหรือตานการอักเสบ ขนาดที่ใชคือ 160-320 มก./วัน ขนาดที่

สูงกวานี้ไมไดเพิ่มประสิทธิภาพ แตทําใหอาการพิษเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะเลือดออก นอกจากนี้ Aspirin ยังมีผลขางเคียง

คือระคายเคืองตอกระเพาะอาหาร

12

2. DIPYRIDAMOLE ยานี้มีฤทธิ์ขยายหลอดเลือด ยามีผลตอการทํางานของเกร็ดเลือดโดยเพิ่มความเขมขนของ cAMP ภายใน

เซลลซึ่งผลนี้เนื่องจากการยับยั้งการทํางานของเอนไซม cyclic nucleotide phosphodiesterase และ / หรือยับยั้ง

การนํา adenosine เขาเซลล adenosine จะออกฤทธิ์ที่ A2 receptor กระตุน adenylyl cyclase ของเกร็ดเลือด

Dipyridamole ใชในการปองกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดในผูปวยที่ใชลิ้นหัวใจเทียม (prosthetic heart

valves) โดยจะรวมกับ Warfarin เนื่องจาก Dipyridamole เองมีผลนอยมาก

3. TICLOPIDINE Ticlopidine เปน Thienopyridine ออกฤทธิ์ยับยั้งการทํางานของเกร็ดเลือดโดยทําใหเกิดสภาวะเกร็ดเลือด

หยอนสมรรถภาพ โดยยาจะจับกับไกลโคโปรตีน IIb/IIIa ซึ่งเปน receptor สําหรับ fibrinogen บนเกร็ดเลือดเพื่อ

ยับยั้งการจับของ fibrinogen กับเกร็ดเลือดที่ถูกกระตุนแลวผลทําใหยับยั้งการทํางานของเกร็ดเลือดและการหดตัว

ของลิ่มเลือด ยาทําให bleeding time นานขึ้น ผลของยาตอเกร็ดเลือดจะอยูหลายวันหลังจากหยุดใชยา ยาทําใหเกิด

เลือดออก คลื่นไส ทองเดิน และเม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophil ตํ่า Ticlopidine ใชในการปองกันการเกิดอุดตันใน

หลอดเลือดไปเลี้ยงสมองและหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ

4. SULFINPYRAZOLE

Sulfinpyrazole เปนยาซึ่งใชเพิ่มการขับกรด uric ออกจากรางกาย ยานี้ยังยับยั้งหนาที่ของเกร็ดเลือด เชน

ยับยั้งการสราง prostaglandins (โดยยับยั้งเอนไซม cyclooxygenase) และการเกาะติดกับเซลลในเยื่อบุหลอด

เลือดอยางไรก็ตามยานี้ยังมิไดนํามาใชเปนยาตานการเกิดลิ่มเลือด

ประโยชนในการรักษาของยาตานการแข็งตัวของเลือด ยาละลายลิ่มเลือด และยาตานเกร็ดเลือด 1. การเกิดล่ิมเลือดอุดตันในหลอดเลือดดํา

Heparin ใชในการรักษาเริ่มแรกเนื่องจากออกฤทธิ์เร็ว ใหยาติดตอกัน 7-10 วัน และหลังจากให Heparin

1 วัน อาจให Warfarin รวมดวย 4-5 วัน ซึ่งจะทําใหกระยะเวลาการรักษาดวย Heparin สั้นลง

Streptokinase ใชในการรักษาหลอดเลือดในปอดอุดตันและหลอดเลือดดําลึกอุดตันโดยหยดเขาหลอด

เลือดดําอยางตอเนื่อง สําหรับยาตานการแข็งตัวของเลือดควรใหตอไปหลังจากเริ่มรักษาดวย Heparin การใช Warfarin และการ

ให Heparin ฉีดเขาใตผิวหนังในขนาดที่ลดลงเพื่อตานการแข็งตัวของเลือดในระยะยาวจะใหผลดีพอ ๆ กัน ในกรณี

ของหลอดเลือดในปอดอุดตันหรือหลอดเลือดดําลึกอุดตันจะใหยาตานการแข็งตัวของเลือดนานถึง 3 เดือน และใช

นาน 6 เดือน ในผูปวยที่มีการอุดตันของหลอดเลือดดําที่นองแตในกรณีที่ผูปวยกลับเปนใหมหรือมีปจจัยเสี่ยงตอการ

เกิดอยูตลอดเชนผูปวยที่ไมเคลื่อนไหวตองนอนอยูตลอด ควรใชยานานกวานี้ สําหรับการปองกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดในผูปวยที่มีโอกาสเสี่ยงปานกลาง (เชนผาตัด

ทั่วไปที่ใชเวลานาน 30 นาที ในผูปวยอายุมากกวา 40 ป มีภาวะกลามเนื้อหัวใจตาย ภาวะหัวใจลมเหลว) ให

Heparin ขนาดต่ําฉีดเขาใตผิวหนัง แตเปนการยากที่จะใช Heparin ในการปองกันการเกิดการอุดตันของลิ่มเลือดใน

13

หลอดเลือดในผูปวยที่มีโอกาสเสี่ยงสูง (เชนการผาตัดทั่วไปในผูปวยอายุมากกวา 40 ปที่มีการอุดตันในหลอดเลือด

ดําลึกหรือหลอดเลือดในปอดอุดตัน ผาตัดชองทองของโรคมะเร็ง เปนตน)

2. กลามเนื้อหัวใจตาย การใช Streptokinase ในผูปวยกลามเนื้อหัวใจตาย ทําใหลดอัตราการตายและหัวใจสามารถทํางานไดเปน

ปกติ ใหยาโดยการฉีดเขาหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจหรือใหเขาหลอดเลือดดําเพื่อละลายลิ่มเลือด การใหเขาหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจเปนวิธีที่ยุงยากและแพง จึงใหเขาหลอดเลือดดําแทน Aspirin ในขนาดต่ํา (160 มก./วัน)ใหผลดีและไมทํา

ใหเกิดอาการพิษในการใชปองกันการอุดตันในหลอดเลือด

3. ภาวะปวดเคนอกชนิด unstable

การใช Aspirin และ Heparin ในการรักษาภาวะปวดเคนอกชนิด unstable ที่เกิดขึ้นเฉียบพลันพบวายา

สามารถลดการเกิดและลดการเสียชีวิตจากกลามเนื้อหัวใจตายได Heparin ยังสามารถลดการเกิดภาวะปวดเคนอก

ชนิดที่ไมตอบสนองตอยาอื่น ๆ 4. Saphenous vein bypass grafts

ยาตานการทํางานของเกร็ดเลือดสามารถลดการอุดตันของ saphenous graft ซึ่งเกิดหลังการผาตัดตอ

หลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ ซึ่งใช saphenous vein bypass graft การให Aspirin ในขนาดต่ํา หลังการผาตัดจะใหผลดี

5. ล่ิมเลือดอุดตันในหลอดเลือดเล้ียงสมอง ยาตานการแข็งตัวของเลือดใชในการรักษาการอุดตันของหลอดเลือดไปเลี้ยงสมองในผูปวยที่มี embolic

stroke ขนาดเล็กถึงขนาดปานกลางและมีความดันเลือดปกติ การใหยาตานการแข็งตัวของเลือดจะไมทําใหเกิด

เลือดออก ในผูปวยที่มี embolic stroke ขนาดใหญหรือมีความดันเลือดสูง ควรเริ่มใหยาหลังเกิด stroke 5-7 วัน ถา

ผูปวยมีอาการเลือดออกควรเลื่อนระยะเวลาการเริ่มใหยาไป 8-10 วัน การใหยาเริ่มดวย Heparin และ เนื่องจากมี

โอกาสที่การอุดตันในหลอดเลือดจะกลับเปนใหมสูง จึงควรให Warfarin ตาม (PT ratio 1.2-1.5)

6. ภาวะกลามเน้ือหัวใจตายชนิด Acute transmural anterior myocadial infarction

ภาวะกลามเนื้อหัวใจตายชนิดนี้ทําใหเกิดการอุดตันของหลอดเลือดเลี้ยงสมองไดมาก ดังนี้ผูปวยที่ภาวะกลามเนื้อหัวใจตายชนิดนี้ควรไดรับการรักษาดวย Heparin เต็มขนาด และตามดวย Warfarin (PT ratio 1.3-1.5)

เปนเวลา 3 เดือน

7. ภาวะหัวใจเตนเสียจังหวะชนิด Atrial fibrillation

ผูปวยดวยโรคตาง ๆ เชน โรคของลิ้นหัวใจ, โรคเกี่ยวกับกลามเนื้อหัวใจ, โรคหัวใจเนื่องจากพิษธัยรอยด

และในผูปวยที่ใชเครื่องกระตุนหัวใจ มีโอกาสเกิดการอุดตันของหลอดเลือดเลี้ยงสมองบอย และในผูปวยที่มีการอุดตันของหลอดเลือดสวนนี้จะเกิดภาวะหัวใจเตนเสียจังหวะชนิด atrial fibrillation ดังนั้นผูปวยที่มีภาวะหัวใจลมเหลว

และเพิ่งเริ่มมีอาการดังกลาว มีโอกาสเสี่ยงตอการมีกอนเลือดอุดตันในหลอดเลือดขึ้นสูงควรใหการรักษาดวยยาตานการแข็งตัวของเลือด ในผูปวยตอมธัยรอยดเปนพิษที่มี atrial fibrillation ควรใหการรักษาดวยยาตานการแข็งตัวของ

เลือดเชนกัน หรือในผูปวยที่ใชเครื่องกระตุนหัวใจควรใชเครื่องกระตุนหัวใจควรไดรับยาตานการแข็งตัวของเลือด

14

ชนิดรับประทาน (PT ratio 1.2 to 1.5) หลังการเกิด Atrial fibrillation และใหกอนใชเครื่องกระตุนหัวใจ 2-3

สัปดาห และใหตอไปอีกหลายสัปดาห 8. ผูปวยท่ีใชล้ินหัวใจเทียม

ในผูปวยที่ใชลิ้นหัวใจเทียมมีโอกาสเสี่ยงตอการเกิดภาวะตันในหลอดเลือดควรใหยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน (PT ratio 1.5 to 2) ในระยะยาวและให Dipyridamole รวมดวยเพื่อชวยลดอัตราเสี่ยงของ

การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดไดดีขึ้น

9. โรคของลิ้นหัวใจ

Atrial fibrillation เปนปจจัยเลี่ยงที่สําคัญของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดในโรคของลิ้นหัวใจ เชน

ลิ้นหัวใจแข็ง (mitral stenosis) และลิ้นหัวใจรั่ว (mitral regurgitation) ดังนั้นผูปวยที่เปนโรคเกี่ยวกับลิ้นหัวใจและ

มี atrial fibrillation ควรไดรับการรักษาดวยยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน (PT ratio 1.2-1.5) สําหรับ

ผูปวยที่มี mitral valve prolapse และมีการขาดเลือดช่ัวคราว ควรรักษาดวย Aspirin ผูปวยที่มี atrial fibrillation

และเกิดการขาดเลือดอีกทั้งที่รักษาดวย Aspirin อยู ควรใหยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานในระยะยาว

10. โรคของกลามเน้ือหัวใจ

ในผูปวยที่มีภาวะกลามเนื้อหัวใจยึดควรไดรับยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน (PT ratio 1.2-

1.5) เพื่อเปนการปองกันการเกิดอุดตันในหลอดเลือดทั่วรางกาย แตจะไมใหยานี้ในผูปวย hypertrophic

cardiomyopathy เวนเสียแตวาจะมี atrial fibrilation เกิดขึ้น

11. กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดชั่วครู Aspirin สามารถลดความถี่ในการเกิดภาวะ ขาดเลือดช่ัวครู ลดการเกิด stroke และลดอัตราการตายจาก

ภาวะนี้ได 12. โรคของหลอดเลือดสวนปลาย

การใชยาตานการเกิดลิ่มเลือดในการรักษาภาวะอุดตันในหลอดเลือดสวนปลายจะไดผลดีเมื่อเริ่มใหยาภายใน 72 ช่ัวโมง หลังจากเกิดการอุดตันและลดการเกิดเลือดออก ในทางปฏิบัติการใชยานี้จะใชยาในผูปวยที่ไม

สามารถรักษาดวยการผาตัด สําหรับ Heparin ใหไดหลังจากละลายลิ่มเลือดและผาตัดแลว และใหในคนที่ไมได

รักษามากอน

13. การปองกันการเกิดล่ิมเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงชนิดทุติยภูมิ

จากการศึกษาผลของ Aspirin และยาตานเกร็ดเลือดชนิดอื่น ๆ ในผูปวยที่มีประวัติภาวะกลามเนื้อหัวใจตาย

stroke และการขาดเลือดเฉพาะที่ช่ัวคราวหรือภาวะปวดเคนอกชนิด unstable พบวาสามารถลดการเกิด stroke

กลามเนื้อหัวใจตายและการตายซึ่งมีสาเหตุจากหลอดเลือดควรไดรับการรักษาดวย Aspirin ขนาดต่ําในระยะยาว

14. การปองกันการเกิดล่ิมเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดงชนิดปฐมภูมิ

Aspirin ใชในการปองกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง ในคนปกติที่มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิด

กลามเนื้อหัวใจตาย แตจะไมแนะนําใหใชปองกันในคนปกติที่มีสุขภาพแข็งแรง 15. ประโยชนในการรักษาอื่น ๆ

ยาตานการเกิดลิ่มเลือดมีประโยชนในการปองกันการเกิดอุดตันของ extracorporeal devices เชน intravascular cannulus (Heparin), hemodialysis machines (Heparin) Cardiopulmonary bypass machines

15

(Heparin) ยายังใชในการรักษาโรคไตบางชนิด (Heparin/Warfarin) และมะเร็งปอด (Warfarin) Heparin นิยมใช

ในภาวะเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดที่กระจายทั่วไปอยางเรื้อรัง

ยาตานภาวะโลหิตจาง (Anti- anemia Drugs) สาเหตุสําคัญของภาวะโลหิตจางคือ ขาดปจจัยท่ีมีความสําคัญตอการสรางเม็ดเลือดตามปกติ เชน เหล็ก วิตามินบี 12 และโฟเลท (folate) มีการทําลายเม็ดเลือดเลือดแดงอยางรวดเร็วเชน โลหิตจางฮีโมลัยติด

(Hemolytic anemia) มีความผิดปกติของไขกระดูก เชนโลหิตจางอะพลาสติด (aplastic anemia) โลหิต

จางจากโรคเรื้อรัง การติดเชื้อ หรือมะเร็งตาง ๆ เปนตน

โลหิตจางที่พบไดบอยในประเทศไทยมีสาเหตุจากการขาดธาตุเหล็ก (Iron deficiency anemia)

เกิดขึ้นเนื่องจากมีการสูญเสียเลือดอยางเรื้อรัง เชนในโรคพยาธิ โรคทางเดินอาหารเรื้อรัง ริดสีดวงทวาร ฯลฯ หรือเนื่องจากไดรับเหล็กจากสารอาหาร ไมเพียงพอกับความตองการของรางกาย นอกจากนี้อาจเนื่องจากมีความผิดปกติในการดูดซึมเหล็ก เปนตน

ยาทีใชในการรักษาภาวะโลหิตจาง แบงเปนประเภทไดดังนี้คือ

1. ยาที่ประกอบดวยธาตุเหล็ก ใชรักษาภาวะโลหิตจากเนื่องจากการขาดธาตุเหล็กมีทั้งชนิดรับประทานและชนิดฉีด

1.1 ยาที่ประกอบดวยธาตุเหล็กชนิดรับประทาน

กลไกการออกฤทธิ์ ทันทีที่ยาถูกดูดซึมเขาไป เหล็กซึ่งอยูในรูปของเฟอรรัส (Ferrous Iron; Fe2+) จะเขาไปรวมตัวกับ

คารบอนไดออกไซดโกลบูลิน (Globulin) และทรานสเฟอรริน (transferrin) แลวถูกนําไปทั่วรางกาย โดยมี่จํานวน

หนึ่งจะเขาไปรวมกับมัยโอโกลบิน (myoglobin) สวนใหญจะรวมกับฮีโมโกลบินภายในเม็ดเลือดแดง และประมาณ

1 กรัมจะเปลี่ยนเปน เฟอรริทิน (Ferritin) เก็บไวในไขกระดูก ตับและมาม สามารถนําออกมาใชสังเคราะห

ฮีโมโกลบินไดทันทีเมื่อมีการสูญเสียเพิ่มมากขึ้น

การใหเหล็กในรูปของยาทางปาก มีประสิทธิภาพเพียงพอที่จะทดแทนภาวะโลหิตจากจากการขาดเหล็กได นอกจากนี้ยังอาจใหในระยะที่รางกายมีความตองการเหล็กเพิ่มมากขึ้นเชนในเด็ก หญิงมีครรภเพื่อปองกันการขาดเหล็ก

เภสัชจลนศาสตร เมื่อรับประทานยาที่มีสวนประกอบของธาตุเหล็กเขาไป การดูดซึมขั้นแรกเกิดขึ้นอยางรวดเร็วที่ลําไสเล็กสวนตน (duodenum) โดยเฟอรรัสจะเขาไปยังเซลลที่บุภายในลําไส (mucosal cells) ที่บริเวณนี้เหล็กบางสวนจะ

เปลี่ยนรูปเปนเฟอรริค (Ferric iron) แลวเขารวมตัวกับ อะโปเฟอรริทิน (apoferitin) และเฟอรริทิน เหล็กจะสูญเสีย

ออกจากรางกายเมื่อเซลลเยื่อบุลําไสหลุดออกทุก 5 วัน เมื่อรางกายไดรับเหล็กเพิ่มมากขึ้นจํานวนเฟอรริทินจะมาก

ขึ้นดวยทําใหการดูดซึมบริเวณนี้ลดนอยลง (mucosal block) เหล็กสวนใหญจะเขาสูกระแสเลือดและรวมตัวกับ

ทรานสเฟอรริน เพื่อนําไปใชประโยชนตอไป และบางสวนจะถูกเก็บไวที่ไขกระดูก ตับและมาม

เหล็กจะถูกดูดซึมไดดีที่สุดเมื่อกระเพาะวาง แตในทางปฏิบั ติสวนใหญไมสามารถจะใหยาที่มีสวนประกอบของธาตุเหล็กในเวลาดังกลาวได เพราะมักจะเกิดการระคายเคืองตอกระเพาะอาหาร การดูดซึมจะไมดีในพวกที่มีระบบการดูดซึมเสีย (malabsorption) เชนภายหลังการผาตัดกระเพาะอาหาร การผาตัดกระเพาะอาหาร

16

กับลําไสสวนกลาง (Gastrojejunostomy) การขับออกของเหล็กสวนใหญจะถูกขับออกทางอุจจาระ ปสสาวะและ

ทางเหงื่อ นอกจากนั้นยังสูญเสียเหล็กไดจากการหลุดลอกของเซลลบุผนังลําไสดังกลาวมาแลว ยาที่สําคัญและใชบอย คือ Ferrous Sulfate * Ferrous Sulfate (Fer - In - Sol, Feosol, Sorbifer)

เปนชนิดที่ใชบอยที่สุดในผูปวยที่มีภาวะโลหิตจางจากการขาดเหล็กเนื่องจากมีราคาถูกและมีประสิทธิภาพดี * Ferrous gluconate (Fergon, Ferral)

มีอาการขางเคียงนอยกวา Ferrous sulfate ชนิดเม็ด ๆ ละ 300 มิลลิกรัมประกอบดวยเหล็ก 36 มิลลิกรัม * Ferrous fumarate (Fersamal, Toleron)

ชนิดเม็ด ๆ ละ 200 มิลลิกรัม ประกอบดวยเหล็ก 60 มิลลิกรัม ถึงแมวาประสิทธิภาพจะเทียบเทากับ

Ferrous sulfate แตอาการขางเคียงทางระบบทางเดินอาหารจะนอยกวา

1.2 ยาที่ประกอบดวยธาตุเหล็กยังเตรียมอยูในรูปที่เพิ่มวิตามินและเกลือแรอ่ืน ๆ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการใชมากยิ่งขึ้น

* Ferro -B –Cal ประกอบดวย ferrous fumarate 200 มิลลิกรัม กรดโฟลิค 100 ไมโครกรัม วิตามินบี 1

(Thiaine mononitrate) 2 มิลลิกรัม วิตามินบี 2 (Riboflavine) 2 มิลลิกรัม วิตามินบี 12 (Cyanocobalamine) 5

ไมโครกรัม ไนอะซิน (Niacin) 10 มิลลิกรัม วิตามินซี (Ascorbic acid) 20 มิลลิกรัม แคลเซียม ฟอสเฟต ไตรเบซิค

(Calcium phosphate tribasic ) 100 มิลลิกรัม

* Ferrovital ประกอบดวย ferrous fumarate 250 มิลลิกรัม วิตามินบี 12 จํานวน 15 ไมโครกรัม

วิตามินบี 1 จํานวน 5 มิลลิกรัม ปจจัยภายใน (Intrinsic factor) 0.5 ยูนิต แคลเซียมแพนโธธีเนท (Calcium

panthothenate) 2 มิลลิกรัม และนิโคทินาไมด (Nicothinamide) 10 มิลลิกรัม

ในรายที่ไดรับขนาดมากเกินไปจะเกิดอาการพิษของยาได ผูปวยจะมีอาการสับสน งวง ซึม คลื่นไสอาเจียน ปวดทอง ทองเดิน มีแผลในกระเพาะอาหารและลําไสเล็ก รางกายเกิดภาวะกรด เกิดอาการชัก ช็อก หัวใจทํางานลดลง เซลลตับถูกทําลาย ในที่สุดอาจมีอาการหมดสติถึงแกกรรมได สวนใหญจะพบในเด็กมากกวา

1.3 ยาฉีดเขาสูกระแสโลหิต

สวน iron sorbital จะถูกดูดซึมจากบริเวณที่ฉีดเขาสูกระแสโลหิตโดยตรงและมีจํานวนเล็กนอย

ที่ผานทางระบบน้ําเหลือง ระดับยาในซีรั่มจะสูงสุดภายใน 2 ช่ัวโมง และที่ไขกระดูกภายใน 24 ถึง 72 ช่ัวโมง iron

sorbitex ที่เหลือจากการสังเคราะหฮีโมโกลบิน สวนใหญจะเก็บไวที่ตับ ประมาณ 1 ใน 3 ของขนาดยาที่ฉีดครั้ง

เดียว จะถูกขับออกทางปสสาวะภายใน 24 ช่ัวโมง ขับออกทางน้ําลายและอุจจาระจํานวนเล็กนอย ยาตัวนี้สามารถผา

นรกได

ยาที่สําคัญและใชบอย คือ Iron dextran และ Iron sorbital * Iron dextran injection (Imferon, Ferodex, Hematran)

เปนสารประกอบของเฟอรริค ไฮดรอกไซด (ferric hydroxide) กับ dextran และสารละลายโซเดียมคลอ

ไรด 0.9% ในขนาด 1 มิลลิลิตร จะมีเหล็กอยู 50 มิลลิกรัม

17

ขนาดและวิถีทางที่ให ใชฉีดเขากลามเนื้อลึก กอนที่จะใชขนาดรักษา เพื่อปองกันอันตรายที่เกิดจากการแพควรทดสอบกอนโดยฉีดยาขนาด 25 มิลลิกรัม แลวดูวามีอาการผิดปกติเกิดขึ้นหรือไม ขนาดที่รักษาให 100- 250 มิลลิกรัม วันเวนวัน

จนกวาจะครบขนาดที่ตองการ อาจใหทางหลอดเลือดดําขนาด 250-500 มิลลิกรัม * Iron sorbital injection (Jectofer)

เปนสารประกอบของเหล็ก ซอรบิทัล และกรดซิตริค ในขนาด 1 มิลลิลิตร มีเหล็กอยู 50 มิลลิกรัม

ใชฉีดเขากลามเนื้อลึกเทานั้น ขนาดที่ใหขึ้นอยูกับความรุนแรงของการซีด โดยทั่วไปใหขนาด 1.5

มิลลิกรัมตอน้ําหนักตัวหนึ่งกิโลกรัม

เภสัชจลนศาสตร ในกรณีที่ใหทางกลามเนื้อ ยาประเภท Iron dextran จะถูกดูดซึมจากบริเวณที่ฉีดโดยทางระบบน้ําเหลือง

(Lymphatic system) หลังไดรับยา 3 วัน ยาจะถูกดูดซึมประมาณรอยละ 60 และสูงถึงรอยละ 90 หลังไดรับยา 1 ถึง

3 สัปดาห จํานวนที่เหลือเพียงเล็กนอยจะคอย ๆ ถูกดูดซึมไปใชเปนเวลานานหลายเดือน ระดับของยาจะหมดไปจาก

พลาสมาอยางขางๆ โดยระบบเรติคูโลเอนโดธีเลียล (reticuloendothelial system) Iron dextran จํานวนเพียง

เล็กนอยจะผานรก ยาประเภทนี้จะถูกขับออกทางน้ํานมปสสาวะ น้ําดี และอุจจาระเพียงจํานวนเล็กนอย

ฤทธิ์ขางเคียงและพิษของยา การใหยาชนิดฉีดควรจะตองระมัดระวังพิษของยาที่จะเกิดขึ้น จําเปนที่จะตองทดสอบเสียกอนวาผูปวยแพหรือไม บางรายอาจเกิดปฏิกิริยาภูมิแพ (Anaphylactic reaction) และถึงแกกรรมได อาการขางเคียงที่พบได คือทํา

ใหผูปวยมีความรูสึกเกี่ยวกับการรับรสเปลี่ยนไปเกิดขึ้นภายหลังฉีดประมาณ 10-12 ช่ัวโมง อาการทางรางกายอื่น ๆ

คือ ปวดศีรษะ ปวดขอ ปวดกลามเนื้อ รูสึกชาตามรางกาย คลื่นไส อาเจียน หนามือเปนลม งุนงง เสียงดังในหู หัวใจเตนเร็ว ความดันโลหิตลดลง มีไขหนาวสั่นอาจมีผื่นตามตัวดวยในรายที่ใหทางหลอดเลือดดําอยางรวดเร็วจะทําใหมีอาการหนาแดง และเกิดหลอดเลือดดําอักเสบได (เฉพาะ Iron dextran) การใหทางกลามเนื้อจะทําใหมีการ

เจ็บปวดหรือมีอาการบวมแดงบริเวณที่ฉีดหรือ บริเวณที่ฉีดมีสีคล้ํา ในรายที่ไดรับมากเกินไปจะทําใหเกิดภาวะเหล็กเกิน (Hemochromatosis)

ภาวะเหล็กเกิน เปนการผิดปกติเกี่ยวกับการเผาผลาญเหล็ก พบไดภายหลังจากการไดรับเหล็กเกินขนาด โดยปกติ เหล็กที่ขับออกจากรางกายมีปริมาณจํากัด คือ 2 มิลลิกรัมตอวัน ดังนั้นจึงอาจทําใหมีเหล็กเกินในรางกายได

งายในรายที่ผูปวยไดรับเหล็กโดยการฉีดหรือไดรับเลือดซ้ําบอย ๆ จํานวนเหล็กที่เกินจะไปจับตามอวัยวะตาง ๆ เชน ตับ ตับออน ทําใหอวัยวะนั้น ๆ สูญเสียหนาที่ไปในสวนที่มีเหล็กมาจับอยูอาการทางคลีนิกที่ตรวจพบคือผูปวยจะมีผิดหนังเปนสีบรอนซเนื่องจาก เมลานิน (Melanin) มีมากขึ้นรวมกับภาวะตับแข็ง (cirrhosis of liver) เบาหวาน หรือ

อาจจะมีอาการทางหัวใจรวมดวย

2. Folate, Folic acid (Fovite sodium, Folvite, Pteroyglutamic acid) กลไกการออกฤทธิ์

โฟเลทอยูในกลุมของวิตามินบีรวม มีความจําเปนตอการสรางนิวคลีโอโปรตีน และการสรางเม็ดเลือดแดงที่ปกติเมื่อรับประทานกรดโฟลิคจะถูกเปลี่ยนสภาพโดยเอนซัยมรวมกับกรดเตตราฮัยโดรโฟลิค (tetra hydrofolic

acid) ซึ่งจะเกิดขึ้นในปฏิกิริยาการสังเคราะหพิวรีน (purine) และทัยมิไดเลท (thymidylate) เมื่อขาด folic acid จะ

18

ทําใหมีความผิดปกติในการสรางทัยมิไดเลท ทําใหมีความผิดปกติในการสราง ดี เอ็น เอ (DNA) ของเม็ดเลือดแดง

โดยมีการสรางเม็ดเลือดแดงที่มีขนาดใหญและยังทําใหไขกระดูกหยุดการเจริญดวย

ยากลุมนี้จะใชรักษาภาวะโลหิตจางที่มีเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ (megaloblastic anemia) รวมกับมีความ

ผิดปกติของการดูดซึม ในคนที่ติดสุราหรือโรคตับในระยะแรก หญิงตั้งครรภที่ยากจนอาจไดรับอาหารไมเพียงพอ คนสูงอายุที่รับประทานผักดิบไมได ผูปวยธาลัสซีเมียรุนแรง นอกจากนี้อาจใชในโลหิตจางฮีโมลัยติค ซึ่งเม็ดเลือดแดงแตกเร็วกวาปกติทําใหไขกระดูกตองสรางเม็ดเลือดแดงมาก การใหโฟเลทจะชวยใหมีการสรางเม็ดเลือดแดงดีขึ้น

เภสัชจลนศาสตร โฟเลตจะถูกดูดซึมอยางรวดเร็วที่บริเวณลําไสเล็กสวนตน เมื่อใหทางปากมีฤทธิ์สูงสุดในระยะ 30-60 นาที

สวนใหญจะเปลี่ยนใหเปนรูปโฟเลตในตับ กระจายไปทุกสวนของรางกาย มีความเขมขนสูงในน้ําไขสันหลัง บางสวนจะรวมกับโปรตีนในพลาสมา มีเพียงเล็กนอยที่ไมถูกเปลี่ยนแปลงสภาพจะถูกขับออกทางปสสาวะ ขับออกมากในรายที่ใชขนาดสูง และขับออกไดทางน้ํานมไดดวย

ฤทธิ์ขางเคียงและพิษของยา ไมคอยมีอาการขางเคียงหรือพบไดนอยมากในรายที่มีอาการแพ จะมีผื่นแดง คัน ออนเพลียทั่วรางกาย หลอดลมหดเกร็ง (bronchospasm) ในกรณีที่ใหทางหลอดเลือดดํา อาจมีอาการหนาแดง แตโดยทั่วไปไมนิยมให

ทางนี้

3. Methyltestosterone (Testoviron, Oreton, Neo - liombreol) กลไกการออกฤทธิ์ เปนสเตียรอยดฮอรโมนที่มีฤทธิ์เปนทั้งแอนโดรเจนและอะนาโปลิคในสัดสวน 1:1 มีฤทธิ์คลาย

testosterone แตผลนอยกวา มีฤทธิ์ควบคุมการเปลี่ยนแปลง การพัฒนาการเจริญเติบโตในเพศชายใหมีลักษณะทาง

เพศครบถวน เพิ่มการเจริญของกลามเนื้อลาย (Skeletal muscle) และกระดูก ผิวหนัง และการเจริญของขน เรงการ

ปดกระดูกที่อีพิฟยซิส (epiphysis) ในเด็ก กระตุนการสรางเม็ดเลือดแดงโดยสรางฮอรโมนอีริโทรโปอิตีนเพิ่มขึ้น

นอกจากนั้นฤทธิ์ทางอะนาโบลิค ทําใหมีการสะสมของ โซเดียม โปตัสเซียม ไนโตรเจน ฟอสฟอรัส ซัลเฟอรและคลอไรด ซึ่งจะชวยเตรียมสารตาง ๆ ที่จําเปนในการสังเคราะหโปรโตพลาสมา (protoplasm) และโปรตีน ฤทธิ์

ทางดานอะนาโบลิค อาจทําใหผูปวยมีน้ําหนักตัวเพิ่มขึ้น

การใชยาประเภทนี้ในผูปวยโลหิตจางเพื่อกระตุนใหมีการสรางเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นโดยจะตองไดรับยาอยางนอย 3 เดือนขึ้นไปจึงจะไดผล

เภสัชจลนศาสตร ถูกดูดซึมอยางรวดเร็วทางเยื่อบุชองปากและทางเดินอาหาร ดูดซึมชาเมื่อใหทางกลามเนื้อ ผลของการเผาผลาญจะไดแอนโดรสเตอโรน (androsterone) และเอทิโอโคลาโนโลน (ethiocolaolone) จะรวมกันแลวขับออก

ทางอุจจาระหลังจากผานการไหลเวียนภายในตับ (enterohepatic circulation) ประมาณรอยละ 10 และขับออกทาง

ปสสาวะประมาณรอยละ 90 3.1 Fluoxymesterone (Halotestine, Ora-testryl)

เปนอนุพันธของ Methyltestosterone ตัวหนึ่งที่ใชในการรักษาภาวะโลหิตจาง

19

กลไกการออฤทธิ์ เปนอนุพันธุ Methyltestosterone มีผลมากกวาถึง 5 เทา แตทําใหเกิดการคั่งของน้ํา และโซเดียมนอยกวา

เปนยาสําคัญในการรักษาการขาดฮอรโมนแอนโดรเจนในผูปวยเพื่อสงเสริมใหมีลักษณะเพศชายอยางสมบูรณ ใชในผูปวยที่มีการทํางานของตอมสืบพันธุบกพรอง (primary hypogonadism) หรือในรายที่ทํางานไดนอย

ในผูปวยหญิงใชเพื่อรักษาเมื่อผูปวยมีประจําเดือนออกมาก (hypermenorrhea) มีเลือดออกจากมดลูก

(metrorrhagia) ผูปวยที่มีอาการเครียดกอนมีประจําเดือน (premenstrual tension) อาการปวดประจําเดือน ผูปวยที่

มีอาการหลังหมดประจําเดือน ใชเพื่อตานฤทธิ์ของเอสโตรเจนในมะเร็งเตานมที่ผาตัดไมได นอกจากนี้ฤทธิ์ทางอะนาโบลิคยังสามารถใชรักษาโรคกระดกูผุ (osteoporosis) ทั้งเพศหญิงและเพศขาย

ในปจจุบันนิยมนํามาใชในผูปวยโรคโลหิตจางอะพลาสติด และโลหิตจางฮีโมลัยติดเพื่อกระตุนใหมีการสรางเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น

เภสัชจลนศาสตร เชนเดียวกับที่กลาวใน Methyltestosterone

ฤทธิ์ขางเคียงและพิษของยา ฤทธิ์ขางเคียงที่อาจพบไดคืออาการเหลือง คลื่นไส อาเจียน ทองเดิน และอาการคลายกับมีแผลในกระเพาะอาหาร ผลการตรวจเลือดทาหองปฏิบัติการบางชนิดผิดปกติ เชน คาน้ําตาลในเลือด (fasting blood sugar) และ

glucose tolerance test ระดับคลอเรสเตอรอลในเลือดสูง แตบางครั้งอาจต่ําก็ได ระดับ SGOT บิลิรูบิน และอัล

คาไลน ฟอสฟาเทส (alkaline phosphatase) มีคาสูงขึ้น มีการเพิ่มขึ้นของปจจัยการแข็งตัวของเลือด ไดแก ปจจัย

II, V, VII และ X นอกจากนี้ระดับครีเอทินินก็จะสูงดวย อาการแสดงตางๆเหลานี้จะหายไปเมื่อหยุดยานานประมาณ

2 สัปดาห อาการขางเคียงอื่นๆ เหมือนกับ methyltestosterone

การใหยานี้เปนระยะเวลานานในผูชายจะกดการทํางานของลูกอัณฑะ ทําใหการสรางสเปรม และการหลั่งฮอรโมนลดลง มีอาการเจ็บอวัยวะเพศเมื่อมีการแข็งตัว ในผูหญิงการใหขนาดสูง ๆ หรือใหเปนระยะเวลานานจะมีลักษณะของเพศชายเชนเสียงหาวมีหนวดขึ้น

เอกสารอางอิง 1. ยุพิน สังวรินทะ , สุภีนันท อัญเชิญ , พยงค วณิเกียรติ, นพมาศ วงศวิทยเดชา. เภสัชวิทยา. พิมพครั้งที่ 3.

กรุงเทพฯ: ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะวิทยาศาสตร มหาวิทยาลัยมหิดล; 2539.

2. Brody T.M., Larner J., Minneman K.P. (1998) Human pharmacology molecular to clinical. 3rd

ed. Missouri: Mosby-Year-Book, Inc.; 1998.

3. Lehne R.A., Moore L., Crosby L., Hamilton D. Pharmacology for nursing care. 2nd ed.

Philadelphia: W.B. saunders company; 1994.

4. Mycek M.J., Harvey R.A., Champe P.C. Lippincott’s illustrated review : pharmacology. 2nd ed.

Philadephia: Lippincott-Raven publishers; 1997.

5. Gilman A.G., Goodman L.S., Rall T.W., Murad F. (1990) Goodman and Gilman’s the

pharmacological basis of therapeutics. 8th ed. Macmillan Publishing, Co., New York.