lesioni cutanee
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“ferite in chirurgia”
Prof. Dott. Marco Rovati Dott. F. RavegliaCorso di Chirurgia
Corso di laurea in InfermieristicaAnno accademico 2011/2012
• Cosa è una ferita?• …”soluzione di continuo
con o senza perdita di sostanza, di tessuto cutaneo o interno prodotto da vari fattori esterni.. “
Aldo Calosso – manuale clinico
• Cosa è una lesione?• “… è l’alterazione,
reversibile o irreversibile, dei caratteri anatomo – istologici di un tessuto o di un organo … provocato da un processo patologico o traumatico a loro carico”
FERITAFERITE
causameccanica
CHIRURGICHE ASCIUTTE ESSUDANTI DEISCENTI SOTTOMINATE FISTOLIZZATE
ACCIDENTALI SUPERFICIALI (EPITELIALI) PROFONDE (PERFORANTI)
FERITE
causa termica
USTIONI 1 INTERESSA EPIDERMA 2 A FLITTENE 2 B INTERESSA DERMA 3 NECROSI SOTTOCUTANEA 4 NECROSI TENDINI, MUSCOLI, OSSA
FERITE
causa chimica
STRAVASO DA FARMACI
Ferita da causa meccanicaSoluzione di continuo di un tessuto prodotto da agente meccanico
A seconda del’agente causale si distinguono in:-Ferita da taglio: margini netti-Ferita da punta: riproduce la forma dell’oggetto appuntito-Ferite lacero contuse: da forze traenti o contundenti. Margini irregolari-Ferite da arma da fuoco: di striscio, a setone, a fondo cieco, penetranti-Ferite da scoppio: proiettile sparato a bruciapelo. Si identifica un foro di ingresso (margini introflessi con ustione) e di uscita (margini estroflessi)-Ferite chirurgiche
Guarigione delle feriteCICATRIZZAZIONE: INSIEME DEI FENOMENI BIOLOGICI CHE PORTA ALLA RIPARAZIONE DELLA FERITA
-Prima intenzione: quando i margini sono accostati ed il tessuto cicatriziale è filiforme (es: sutura chirurgica)
-Seconda intenzione: quando i margini sono distanti ed il tessuto cicatriziale è ampio
CHELOIDE: CONSEGUENZA ABNORME DELLA PROLIFERAZIONE DEL CONNNETTIVO CHE INTERESSA ANCHE LA ZONA CIRCOSTANTE
INIZIALMENTE SANA.
La sutura; guarigione per 1° intenzione
1. Disinfezione ferita
2. Anestesia locale
3. Sutura continua
4. Sutura a punti staccati
5. Raggiungimento dell’emostasi
6. Affiancamento dei margini
Materiali:• Fili di sutura riassorbibili:
sottocute– Vicryl, Dexon
• Fili di sutura non riassorbibili: cute
– Seta, Nylon
Rimozione punti:• 6-7 gg• 4-5 gg sul volto
La sutura; guarigione per 1° intenzione
Punto di Donati Sutura intradermica Punti semplici
Colla di fibrina
Agraffes metalliche
ULCERA1. Da pressione:
- stadio 1- stadio 2- stadio 3- stadio 4- non stadiabile
2. Dell’arto inferiore: - diabetiche- arteriose- venose
Possono interessare:- derma- profonda fino ai tendini senza infezioni- profonda fino all’osso- gangrena localizzata- gangrena estesa
3. Neoplastiche: - lesione chiusa - aperta superficialmente, dura,
fibrosa - aperta fino al derma - perdita a tutto spessore del
sottocute - invasione delle strutture
anatomiche profonde
La lesione da pressione o da decubito è una conseguenza diretta di una elevata e/o prolungata compressione e/o forza di taglio che causa uno stress meccanico dei tessuti e lo strozzamento dei vasi sanguigni.
Fisiopatologia
CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DA DECUBITO National Pressure Ulcer Advisory Panel
(nato durante la Consensus Conference del 1991):
• Stadio I: ERITEMA FISSO (che non scompare alla DIGITO-COMPRESSIONE della cute integra;
• altri segni indicativi dell'imminente insorgenza della lesione: scolorimento cutaneo, calore, indurimento.
• Stadio II: LESIONE A SPESSORE PARZIALE che coinvolge l’epidermide e/o il derma.
• La lesione è superficiale e clinicamente si presenta come una abrasione, una vescicola o un lieve cavità.
• Stadio III: LESIONE A TUTTO SPESSORE con danno (necrosi) del tessuto
sottocutaneo • che si può estendere fino alla sottostante fascia muscolare senza però attraversarla;
la lesione• si presenta clinicamente come una cavità profonda.
• Stadio IV: LESIONE A TUTTO SPESSORE con estesa necrosi tissutale (estesa a muscoli, ossa e strutture di supporto
• (tendini, capsule articolari.
Stadio I: ERITEMA FISSO (che non scompare alla DIGITO-COMPRESSIONE della cute integra;
altri segni indicativi dell'imminente insorgenza della lesione: scolorimento cutaneo, calore, indurimento.
Stadio II:
FERITA A SPESSORE PARZIALE che coinvolge l’epidermide e/o il derma. La lesione è superficiale e clinicamente si presenta come una abrasione,
una vescicola o un lieve cavità.
Valutazione delle lesioni
• Perchè?
“un’accurata valutazione delle lesioni è un prerequisito per la pianificazione delle cure, ed è qualcosa che riesce ancora difficile”
Gould 1984
Di cosa abbiamo bisogno?
• Omogeneità di linguaggio
• Continuità assistenziale
• Pianificazione delle cure
• Valutazione nel tempo
Cosa guardiamo?
LocalizzazioneStadio
DimensioniTessuto sottominato
BordiEssudato
Cute perilesionaleDoloreOdore
Segni d’infezione
Ma…il paziente?
Età
Stato nutrizionale
Stato immunitario
Patologie concomitanti
Traumi
Farmaci in assunzione
Cos’è una lesione difficile?
Una lesione cutanea che non presenta
tendenza alla risoluzione
entro sei settimane deve essere considerata
una lesione cutanea cronica
Pressione
Forza di stiramento o di taglio
Attrito o frizione
Umidità
Temperatura
Fattori di rischio locali
- Età- Riduzione della mobilità- Malnutrizione- Ipertermia- Condizioni patologiche- Ipoalbuminemia- Iposideremia- Patologie neurologiche- Stati terminali- Bassa ossigenazione tissutale
Fattori di rischio SISTEMICI
- In fisica è definita come la forza applicata divisa per l’area di applicazione.
- La pressione agisce in senso perpendicolare e riduce il flusso sanguigno
PRESSIONE
La maggior parte delle ulcere da pressione ha
origine dalla compressione del tessuto molle tra
una prominenza ossea (per es. trocantere,
sacro…) ed una superficie esterna (per es.
materasso, sedia) per un periodo di tempo
prolungato.
PRESSIONE
La compressione dei tessuti fra il
piano d’appoggio e la prominenza
ossea genera un cono di pressione, la
cui base corrisponde alla superficie
ossea.
CIO’ CHE APPARE IN SUPERFICIE..............CIO’ CHE APPARE IN SUPERFICIE..............
PERCHE’ ?PERCHE’ ?
il tessuto muscolare è quello più suscettibile a il tessuto muscolare è quello più suscettibile a
ipossiaipossia
La pressione continua esercitata dal corpo su
una superficie comprime i capillari
determinando un circolo vizioso
conseguente ad ipossia.........
PRESSIONE…
MA QUAL È LA PRESSIONE NECESSARIA
PER OCCLUDERE IL FLUSSO
CAPILLARE?
1930 Landis (studio studio su volontari sani)
stabilisce in 32mmHg il valore della POC
MA......
…FORZA DI STIRAMENTO O DI TAGLIO…
Quando il corpo scivola in avanti e in basso :
• la pelle aderisce alla superficie del letto
• lo scheletro continua a scivolare in avanti
Questo provoca zone di stiramento dei tessuti
superficiali su quelli profondi.
…ATTRITO O FRIZIONE…
E’ particolarmente evidente
quando si deve spostare il
paziente nel letto.
Questa operazione deve
essere eseguita sollevando il
paziente od eventualmente
facendolo rotolare, ma mai
trascinandolo.
La prolungata esposizione della cute all’umidità può
determinare la macerazione, esponendola ai danni
della compressione e della frizione.
Tale danno si verifica ad es. a seguito della modificazione del ph cutaneo determinato dalla trasformazione
dell’urea in ammoniaca in caso di I.U.
UMIDITA’…
- la diminuzione del tessuto adiposo sottocutaneo
- la diminuzione della percezione tattile e della sensibilità al dolore
- la diminuzione dell’attività proliferativa dell’epidermide
- una modificazione della proprietà di barriera.
FATTORI DI RISCHIO DI TIPO SISTEMICO:
ETA’:
• Malattie cardio-vascolari • Ipotensione (la pressione
necessaria per occludere i vasi capillari nei tessuti è inferiore)
• Ipertensione e diabete (causano danni al microcircolo)
• Anemia• Allettamento (fratture)• Sedativi• Malnutrizione
ALTRE CONDIZIONI…
SCALE DI VALUTAZIONE
Scala di Norton Scala di Norton modificata secondo
Stotts Scala di Wagner Scala di Braden Scala di Texas
Scala di NortonCONDIZIONI
FISICHESTATO
MENTALEATTIVITA’ MOBILIZZAZI
ONEINCONTINEN
ZA
BUONE
4
VIGILE
4
CAMMINA
4
AUTONOMA
4
ASSENTE
4
MEDIOCRI
3
APATICO
3
CAMMINA CON AIUTO
3
RIDOTTA
3
SALTUARIA
3
SCADENTI
2
CONFUSO
2
STA’ SEDUTO
2
MOLTO LIMITATA
2
ABITUALE
2
MOLTO SCADENTI
1
INCOSCIENTE
1
STA’ A LETTO
1
IMMOBILE
1
DOPPIA
1
• Sviluppata nel 1987 da Braden e Bergstrom • Si basa esclusivamente su parametri
osservabili e quindi oggettivi (maggiormente riproducibile)
• Inserisce tra i fattori di rischio, nutrizione e frizione/scivolamento
• E’ la scala maggiormente raccomandata dalle linee guida internazionali
SCALA DI BRADEN
Sulla base dell’indice di rischio verrà
impostato il piano di prevenzione
attraverso la valutazione costante e la
modifica dei fattori di rischio.
Prevenzione