Lesion Medular 1

8/13/2019 Lesion Medular 1

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NNDDIICCEE

INTRODUCCIN

ETIOLOGA

EPIDEMILOGA

EVALUACIN REHABILITADORA

Exploracin Motora

Exploracin Sensitiva

Nivel de lesin

Extensin de la lesin

Determinacin de la fase evolutiva

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Fase aguda

Fase de sedestacin

Objetivos por Niveles de Lesin

TRASTORNOS DE LA FUNCIN VESICAL

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

ALTERACIONES EN LA FUNCIN SEXUAL

LCERAS POR PRESIN

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LESIN MEDULAR.

INTRODUCCIN

Los primeros indicios de la lesin medular encontraron en el Papiro de

Ewin-Smith en el que se describe la lesin medular en el ao 3.00 AC, pero no

fue hasta la 2 Guerra Mundial gracias a Ludwig Guttmann (considerado como

el padre de la paraplejia) cuando se inicio el tratamiento como se concibe

ahora, de forma integral, donde participan muchos especialistas que son

coordinados por un mdico rehabilitador con el objetivo de reintegrar al

lesionado medular de la con el mayor nivel de intendencia y control de su

entorno.

ETIOLOGA

Se entiende por lesin medular, cualquier alteracin sobre la mdula

espinal que puede producir alteraciones en el movimiento, la sensibilidad o la

funcin autnoma por debajo del nivel de lesin.

Se produce:

Perdida de la movilidad por debajo del nivel de lesin

Perdida de la sensibilidad

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Trastornos de la funcin vesical

Trastornos del tracto gastrointestinal

Trastornos de la funcin sexual

Cuando la lesin se produce a nivel cervical se paralizan las

extremidades superiores e inferiores (tetraplejia), si ocurre en la mdula dorsal

o lumbo-sacra se afectan las extremidades inferiores (paraplejia). Dentro de las

tetraplejias si la lesin ocurre por encima de C4 se ve comprometida la funcin

del diafragma y es necesaria la conexin a un ventilador mecnico. La

clasificacin se realiza segn la American Spinal Injury association (ASIA)

. .

Paraplejia

Tetraplejia

Adems de la perdida de movilidad, se altera la sensibilidad, se pierde el

control intestinal y vesical y se produce una disfuncin sexual.

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EPIDEMIOLOGA

Las lesiones de origen traumtico representan el 80% de las lesiones

medulares, si bien en estos ltimos aos se est produciendo un aumento de

las no traumticas que est en relacin con el aumento de la esperanza de vida

de la poblacin general.

La incidencia en Espaa se estima entre 14-30 casos/ milln hab./ ao,

de los que en un 80% son traumticos. El n aproximado de lesionados

medulares es de 15.000.

Las causas ms frecuentes de las lesiones traumticas son los

accidentes de trfico (43%), las cadas (32%), accidentes laborales (17%), las

zambullidas (3%). Afecta ms a hombres que a mujeres en una proporcin de

3:1, y las edades estn comprendidas entre 15-40 aos. Las lesiones ms

frecuentes son las tetraplejias incompletas.

EVALUACIN REHABILITADORA.

La evaluacin del paciente con lesin medular basada en la exploracin

fsica y en las pruebas complementarias nos debe permitir definir: nivel,

extensin y fase evolutiva de la lesin.

La valoracin neurolgica del paciente con lesin medular se lleva a

cabo siguiendo las directrices de la American Spinal Injury Association (Figura

1) basada en una exploracin sistematizada de las funciones motora y

sensitiva.

1. Exploracin motora:

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La valoracin debe hacerse siempre en decbito supino. Se exploran 10

msculos claves, 5 en miembros superiores y 5 en miembros inferiores,

puntundose su balance muscular entre 0 y 5(0 equivale a ausencia de fuerza

y 5 a fuerza normal). Debe objetivarse adems si existe o no contraccin anal

voluntaria.

2. Exploracin sensitiva:

Se valoran la sensibilidad superficial y profunda en una escala de 0-2 en

28 dermatomas de ambos lados del cuerpo. La hiperestesia se punta como 1

y no discriminar el pinchazo como tal se punta como 0.

La suma de las puntuaciones motora y sensitiva refleja el grado de

afectacin global.

Tras la recogida de los datos de la exploracin neurolgica podemos

determinar:

3. Nivel de lesin:

Se define el nivel de lesin por el ltimo segmento sano. Una misma

lesin puede tener distintos niveles motores y sensitivos y diferir adems en

ambos hemicuerpos.

4. Extensin de la lesin

La graduacin ASIA nos permite determinar la extensin de la lesin

definindola como completa o incompleta:

-Lesin completa: se produce cuando por debajo del nivel de lesin no

existe funcin motora ni sensitiva alguna, incluyendo los niveles sacros.

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-Lesin incompleta: en ella persiste sensacin perineal, anal y funcin

voluntaria del esfnter anal aunque no sean normales.

-Lesin completa con preservacin parcial: la podemos considerar

cuando en las metmeras inmediatamente por debajo del nivel de lesin, existe

parte de la funcin motora o sensitiva.

La escala de ASIA define 5 grados (de A-E) de afectacin neurolgica

segn la escala de ASIA que quedan recogidos en la imagen.

A.- Lesion completa sensitivo-motora

B.- Lesin incompleta sensitiva completa motora

C.- Lesin incompleta sensitivo motora no til

D.- Lesin incompleta sensitivo motora til

E.- Normal

Dentro de las lesiones incompletas existen sndromes clnicos

especficos:

Sndrome centromedular: es el ms comn, ocurre en los niveles

cervicales y se caracteriza por mayor debilidad en los miembros

superiores que en los inferiores y preservacin al menos parcial

sacra. Habitualmente se produce en pacientes ancianos con cambios

degenerativos en la columna cervical tras una hiperextensin de la

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misma. Suele presentar buen pronstico, aunque ste empeora con

la edad.

Sndrome Brown-Squard: se trata de una hemiseccin medular

que supone por debajo del nivel de lesin: prdida motora del mismo

lado, prdida de la propiocepcin del mismo lado y prdida de la

sensibilidad termoalgsica del lado contrario. Raramente se

encuentra en su forma pura. El pronstico de recuperacin funcional

depende de las distintas formas de presentacin y generalmente es

bueno.

Sndrome medular anterior: la lesin afecta a los dos tercios

anteriores del cordn medular sin afectacin de las columnas

posteriores. Se presenta con una mayor o menor prdida de

funcin motora y de sensibilidad termoalgsica con preservacin

de la sensibilidad discriminativa y propioceptiva.

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Cono medular y Cola de Caballo: el cono medular se encuentra a

la altura de la carilla inferior de L1 y comprende los niveles medulares

S2-S4. El segmento inmediatamente por encima es el epicono

constituido por los niveles L4-S1. La cola de caballo est constituida

por las races nerviosas de los ltimos segmentos del cordn

medular. Las lesiones de epicono son lesiones de primera

motoneurona igual a las lesiones de niveles superiores. Las lesiones

de cono afectan especficamente la funcin esfinteriana, vesical y

sexual y las lesiones de cola de caballo son lesiones de segunda

motoneurona. En la clnica es difcil encontrar estas lesiones de

forma independiente ya que lo normal es que se solapen entre ellas.

Fig 1.Clasificacin de la American Spinal Injury Association (ASIA)

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De esta manera las lesiones medulares se clasificarn segn el nivel y

tipo de lesin as un Sndrome de Lesin Medular D5 ASIA A equivale a decir

que el sujeto tiene una lesin medular completa sensitivo-motora a un nivel D5.

5. Determinacin de la fase evolutiva

Cuando se produce la lesin se pierde la movilidad, sensibilidad, reflejos

y el control de los esfnteres, a esta fase se la denomina Fase de Shoc.

Posteriormente si la lesin ha sido por encima de la zona sacra, la

mdula va a recuperar el automatismo (no quiere decir que

recupere el control voluntario, esto depender de si la lesin

es incompleta o no), vuelven a aparecer los reflejos, la vejiga

puede vaciarse de forma espontnea, pueden aparecer

movimientos involuntarios (espasmos) o los msculos puede

presentar una mayor rigidez (espasticidad).

Si la lesin se produce en el rea sacra, las parlisis suelen

ser flcidas, sin espasmos ni

espasticidad, la vejiga no puede

vaciar por si sola y es necesario realizar

sondajes vesicales cada 6-8 horas para poder

vaciarla.

El nivel, la extensin y la fase evolutiva de

la lesin nos permite conocer el impacto

funcional de la misma en cuanto a funcin

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motora y sensitiva y en cuanto al resto de funciones orgnicas:

respiratoria, digestiva, vesical, sexual, circulatoria y plantear los objetivos

rehabilitadores a alcanzar con el tratamiento integral de la lesin.

TRATAMIENTO REHABILITADOR

Fase aguda

Tras la lesin el sujeto est en la cama, en esta fase hay que evitar la

aparicin de lceras mediante cambios posturales cada 3 horas y

una adecuada liberacin de las zonas de presin. Adems es

necesario mover todos los segmentos articulares paralizados para

evitar contracturas y rigideces.

Zonas de presin en

decbito supino y lateral

Despus de la consolidacin de las fracturas vertebrales en el caso de

las lesiones traumticas, se inicia el periodo de acondicionamiento previo a la

colocacin en una silla de ruedas, para ello se situa al sujeto en una plataforma

que se va verticalizando progresivamente en el transcurso de varios dias (plano

inclinado). Cuando la persona no se marea a pesar de estar situada casi en

posicin vertical se inicia el acondicionamiento a la silla de ruedas.

Fase de Sedestacin

El posicionamiento en la silla es

muy importante ya que si no se realiza

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bien pueden aparecer lceras o dolores de espalda por contracturas o por

presin en el rea quirrgica entre otras posibilidades. En la figura se indican

en rojo las zonas de presin.

Dependiendo del nivel de lesin el tratamiento rehabilitador se

modificara para conseguir lograr la mayor independencia

Objetivos por Niveles de Lesin

Nivel del lesin C1-C3Se pierde la movilidad en brazos y piernas (tetraplejia) y adems no se

puede respirar espontneamente siendo necesaria la conexin a un

respirador mecnico, necesita las ayudas tcnicas: Respirador / Marcapasos

Silla elctrica

Respaldo anatmico

Cojn posicional

Silla de bipedestacin

Gra

El tratamiento se basa en ensear el

manejo del punzn con la boca para pasar

pginas, puede usar el ordenador

mediante dispositivos que se activan

moviendo la cabeza o

mediante soplido

Para las trasferencias necesita una gra

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Nivel C5-C6

Tiene indemnes msculos como el bceps y los

extensores de mueca, pueden impulsar una silla

manual con

adaptaciones

y maneja bien la silla

elctrica, puede comer con adaptaciones. En las

figuras se muestra una silla elctrica con mando manual y reposabrazos

adaptados y un cojn antiescaras con elementos de aire.

.

Este nivel de lesin puede manejar el

ordenador con adaptaciones

De esta forma pueden utilizar el tenedor a

pesar de no tener movilidad en los dedos.

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Nivel C7-C8

Disponen de un msculo muy importante que les permite extender los brazos

(trceps), dando la posibilidad de transferirse desde la silla a la cama o al coche

de forma independiente.

Nivel D1-D6

Conserva la movilidad de la mano, se considera una paraplejia, segn va

siendo la lesin ms baja, conserva un mayor nmero de msculos indemnes

que proporcionan un mayor control del tronco, permitiendo una mayor variedad

de actividades. Son independientes en actividades como la comida, el aseo, el

vestido...

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Nivel D7-D12

Pueden ponerse de pie con aparatos y realizar una marcha teraputica,

para desplazarse por la calle necesitan una silla que propulsan con las manos

(a diferencia de los tetrapljicos que la propulsan

mediante energa elctrica). Pueden subir y bajar

escaleras a pesar de no mover las piernas. Andan a

saltos.

Nivel L1-L2

Realizan marcha con

aparatos largos y dos bastones, suben y bajan

escaleras, andan a pasos.

Nivel L3

A partir de este nivel la marcha es funcional,

necesitan aparatos cortos de marcha y bastones para

desplazarse.

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LESIONES INCOMPLETAS

El tratamiento depende de la cantidad de

msculos que la lesin deje indemne, se utilizan

mtodos como la electroestimulacin para

potenciar la musculatura residual.

Tcnicas de electroestimulacin funcional para mover

los msculos mediante corriente aprovechando

determinados reflejos.

Tcnicas de isocinticos para

fortalecer la musculatura, medir la

espasticidad y hacer evaluaciones

peridicas de la ganancia

muscular.

Tambin reeducamos la marcha

mediante un sistema robotizado que nos

permite reproducir la marcha fisiolgica

controlando el peso del individuo.

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TRASTORNOS DE LA FUNCIN VESICAL

Despus de la lesin se paraliza

el movimiento vesical, la vejiga

no puede vaciarse por si sola,

siendo necesario en un primer

momento la colocacin de una

sonda vesical permanente.

Despus de un tiempo variable

que oscila desde unas horas

hasta varios meses, dependiendo

de la intensidad de la lesin, el

comportamiento vesical varia en

funcin del de lesin medular. En

todos los casos se iniciar la

reeducacin vesical que consiste en una serie de medidas encaminadas a

conseguir la mayor continencia sin poner en peligro el funcionamiento renal.

Si la lesin ocurre por encima del Centro Sacro (situado

aproximadamente a la altura de la vrtebra L1) la vejiga recupera el

automatismo y puede emitir orina de forma involuntaria (el comportamiento es

similar a la vejiga de los nios en los primeros meses de

vida). Este comportamiento se observa en tetrapljicos y

parapljicos con nivel D10. En estos casos es preciso llevar

permanentemente material de incontinencia, los hombres

utilizan los colectores urinarios que van unidos a unas

bolsas de pierna por donde drena la orina.

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En el caso de las mujeres no hay un material de incontinencia muy

bueno debiendo llevar absorbentes.

Si la lesin ocurre en el Centro Sacro por debajo la vejiga pierde la

capacidad de contraerse y cuando se retira la sonda permanente es necesario

realizar sondajes cada 6-8 horas para vaciar la vejiga. Al principio esta tcnica

se realiza por enfermera pero cuando el individuo es ms autnomo aprende a

realizar por s mismo denominandose autocateterismos vesicales

intermitentes. En el hospital se cumplen las normas de asepsia, en casa es

suficiente con realizar una buena higiene perineal y de manos previamente al

sondaje (Fig.2)

Fig.2 Despus de lavarse las manos y la zona genital se procede a realizar el

vaciamiento vesical con los autocateterismos intermitentes. Esta tcnica es

utilizada tanto por hombres como por mujeres.

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Adems de las alteraciones vesicales hay que tener en cuenta las

alteraciones de los esfnteres que dejan de actuar de forma coordinada con el

vaciamiento vesical, a veces oponen resistencia en las micciones espontneas

y en otras ocasiones no retienen la orina provocando escapes ante cualquier

esfuerzo.

Las principales complicaciones del sistema urinario son las infecciones

de orina, el reflujo vsico-ureteral, los clculos...

El control requiere revisiones anuales o bianuales para prevenir o tratar

las complicaciones, gracias a este seguimiento la mortalidad de causa

urolgica ha disminuido considerablemente, igualndose la esperanza de vida

del lesionado medular prcticamente a la de la poblacin general.

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TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

Despus de la lesin medular se produce un enlentecimiento del

movimiento intestinal sobre todo el su ltima porcin, adems de un mal

funcionamiento del esfnter anal que provoca incontinencia en algunas

ocasiones y en otras dificulta la evacuacin provocando con el tiempo un

problemas crnicos en la evacuacin.

Generalmente es necesario la administracin de laxantes por va oral y

rectal.

La reeducacin intestinal trata de que el individuo consiga un

vaciamiento adecuado que evite escapes posteriores. El ritmo de deposicin

se hace cada 24h-48h, generalmente con un horario fijo, ayudndose mediante

la toma de laxantes y maniobras de estimulacin rectal con supositorios o

mediante la realizacin de un tacto rectal.

Adems de estas medidas existen dispositivos que evitan el escape de

heces en momentos socialmente inadecuados.

Complicaciones

Suelen ser derivadas del estreimiento

crnico, la retencin intestinal es una

complicacin frecuente si no se vaca el intestino

adecuadamente puede provocar una parlisis

intestinal o leo mecnico.

La dilatacin gstricaes una complicacin

que se produce en la primera fase de la lesin

medular, comporta un riesgo de aspiracin.

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Otras complicaciones son las hemorroides, fstulas, las fisuras...

Es muy importante mantener un hbito intestinal adecuado con una dieta

equilibrada, respetando un horario fijo en las deposiciones y asociando la toma

de laxantes en los casos necesarios.

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ALTERACIONES EN LA FUNCIN SEXUAL

La lesin medular en el hombre provoca una alteracin en la ereccin,

en la eyaculacin y en la percepcin orgsmica que provocan un cambio en la

conducta sexual. Si la lesin ocurre por encima de de D11 se pueden conseguir

erecciones reflejas (sin regulacin cerebral). Si ocurre entre D11-L2 la ereccin

es prcticamente inexistente y si ocurre entre L3 S5 puede tener erecciones

por estmulos normales pero habitualmente son insuficientes para obtener

relaciones satisfactorias.

Existen numerosos tratamientos que se aplican dependiendo de cada

tipo de lesin desde anillos y compresores, vibradores,

sistemas de vaco, infiltraciones en los cuerpos

cavernosos del pene con vasodilatadores, Viagra...

Todas estas medidas van acompaadas de un

programa de informacin sobre las alteraciones que se producen y los mtodos

teraputicos con los que contamos hoy en da.

Adems existen tcnicas que permiten la

paternidad cuando el lesionado medular es hombre.

En el caso de la mujer no existe ningn obstculo que

impida el embarazo, nicamente cuando los niveles de lesin son muy altos se

deben de tomar medidas para evitar complicaciones sobre todo en el momento

del parto.

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LCERAS POR PRESIN

Son, junto con las infecciones de orina, la complicacin ms frecuente

en el lesionado medular.

Se producen por un apoyo prologado en las zonas de apoyo y salientes

seos que est favorecido por la perdida de movilidad y sensibilidad

consecuencia de la lesin medular.

Se forman de dentro hacia fuera, de tal forma que cuando aparecen en

la superficie existe una proporcin mucho mayor en la profundidad. Hay

evidencia que el tejido muscular es ms sensible a la presin que la piel.

Por orden de frecuencia, predominan en la regin sacra seguida de

talones, isquin, trocnteres y escpulas.

Atendiendo a la profundidad puede afectar a la epidermis hasta planos

profundos seos, o bien puede asociarse a un trayecto fistuloso que conecte

con un absceso.

Para prevenir su aparicin en la cama es preciso

liberar los salientes seos con almohadas y realizar

cambios posturales cada 3 horas. En la silla es

necesario utilizar un cojn antiescaras. En esta

posicin hay que prestar mucha atencin al

posicionamiento del individuo. Es importante la correcta colocacin en la silla

de ruedas, con un cojn antiescaras y en los casos que el sujeto tenga trceps

(Nivel de lesin C7), deber adquirir el hbito de pulsarse cada 5 minutos.

Diariamente vigilar las zonas de apoyo para descartar enrojecimientos.

En caso de que aparezcan zonas sospechosas, evitar el apoyo hasta la total

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resolucin.

Adems de las reseadas el dolor bien por el sobre-uso de las

articulaciones, bien por su origen neurolgico una complicacin importante a

considerar despus de la lesin medular. Para poder obtener buenos

resultados, su diagnstico y tratamiento deben ser precoces.

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