Mastectomía Total y Reconstrucción Mamaria Inmediata en Falla de CC IML
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Mire... Piense... y Haga su diagnóstico Arch . Argent . Dermatol . 56:33-35, 2006
Lesión exofítica sobre cicatriz de mastectomía
Sandra J i m é n e z \y Labrador \l Sehtman^, Mar ía Juárez^ y Miguel Allevato"*
Figura 1
í
Figura 3
Caso clínico
Mujer de 81 años de edad, consulta por tumo-ración sobre cicatriz de mastectomía derecha. Antecedentes personales: mastectomía radical izquierda (1988) y mastectomía radical derecha en el 2000 por carcinoma ductal infiltrante, sin evidencia de compromiso de ganglios axilares, sin
' Médicas Becarias del Servicio de Dermatología. ^ Médico de Planta del Servicio de Dermatología. ^ Médico de Planta del Departamento de Patología. " Jefe Interino a Cargo del Servicio de Dermatología. Hospital de Clínicas "José de San Martín". División Dermatología.
Figura 2
controles posteriores ni cumplimiento de la medicación indicada (tamoxifeno). Examen físico: tumoración exofítica de 1 año de evolución, color rojo brillante, bordes irregulares, consistencia dura elástica, no sangrante, adherida a planos profundos, asintomática, de 4 x 3 cm, ubicada sobre cicatriz de mastectomía derecha realizada 3 años previa a la consulta (Fig.1 ). Sin compromiso de ganglios axilares.
Se le realiza biopsia de la lesión (Fig.2 )
Su diagnóstico es
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Sandra Jiménez y colaboradores
Haga su diagnóstico:
Metástasis cutánea de carcinoma de mama
Hallazgos microscópicos
Dermis: proliferación de células atípicas formando nidos sólidos (Fig. 2).
Se realizan técnicas de inmunohistoquímica: CK 20 negativo, CK7 positivo, receptores estrogé-nicos positivos (Figs. 3 y 4).
Estudios complementarios: fosfatasa alcalina 642 Ul; eritrosedimentación 70 mm/h. Rx tórax: lesión nodular en 4to arco costal derecfio. Tomo-grafía axial computada de tórax: pequeña imagen localizada en pleura parietal posterolateral derecha. Centellograma óseo: sin particularidades.
Discusión
Metástasis cutánea es todo cáncer o lesión neoplásica que compromete dermis y lo tejido subcutáneo y que no tiene contigüidad con el tumor primario. La capacidad de metastatizar es característica de los tumores malignos.
Las metástasis cutáneas son poco frecuentes, corresponden en un 0,7 a 9 % del total de las metástasis sistémicas, siendo el cáncer de mama el responsable del 65% de las metástasis en piel en la mujer Suelen aparecer después del reconocimiento del tumor primario en un lapso de 6 meses a 5 años. Tienden a localizarse en la pared anterior del tórax, cuero cabelludo, cara, axila y región palpebral. La diseminación ocurre por vía linfática, llegan a la piel por trayectos retrógrados debido a la obstrucción de la luz linfática por el émbolo tumoral y desvío centrífugo de las células hacia la piel.
Son varios los aspectos clínicos que puede adoptar una metástasis cutánea. La forma clínica más frecuente es la nodular Tiene como características su ubicación en la cara anterior y lateral del tórax, propagación lenta y por lo general son múltiples. Clínicamente corresponde a tumores duro-elásticos o duro-leñosos, asintomáticos, color piel, rojo o violáceos; puede complicarse con ulceraciones o ampollas.
El carcinoma inflamatorio (erisipeloide) en su forma aguda se presenta como una placa bien circunscripta, caliente, sensible, eritematosa y edematosa. Sistémicamente el paciente se encuentra
afebril, con recuento de blancos normales. Constituye el 1 a 2,4% de todos los carcinomas de mama.
El carcinoma telangiectásico se presenta como múltiples pápulas hemorrágicas, seudovesículas y telangiectasias puntiformes. El carcinoma en coraza (patrón esclerodermoide) representa un estadio avanzado del compromiso metastático cutáneo. El cuadro inicial es el de pápulas o nodulos duros, lenticulares y dispersos sobre una superficie lisa eritematosa o eritemato-azulada; estos nodulos luego confluyen formando una placa dura bien definida semejando una esclerodermia; es de progresión lenta y no hay signos inflamatorios asociados.
Una variante única del carcinoma en coraza ocurre en el carcinoma metastásico de mama que involucra el cuero cabelludo. Aquí se ven áreas alopécicas y atróficas por lo cual se ha denominado alopecia neoplásica y clínicamente es similar a los parches de lupus eritematoso discoide o es clerodermia.
Los principales diagnósticos diferenciales clínicos con otras patologías se describen en la Tabla I.
El patrón histopatológico común observado en el carcinoma de mama es la presencia de las células neoplásicas atípicas en pequeños nidos, islotes y cordones con una disposición en hileras únicas entre los haces de colágeno en la dermis.
Tanto los marcadores biológicos como los receptores hormonales son de utilidad en la detección temprana de metástasis de origen mamario, siendo su conocimiento de gran valor pronóstico y permitiendo conocer la efectividad terapéutica; quienes poseen RE (receptor estrogénico) tienen una mayor sobrevida y tiempo libre de complicaciones que los negativos.
Los receptores estrogénicos (RE) positivos sirven para plantear la terapéutica, ya que el 50 al 60 % responden satisfactoriamente a la terapia aditiva (antiestrógenos del tipo del tamoxifeno), mientras que los RE negativos responden mejor a la quimioterapia.
En el tratamiento de la metástasis cutáneas loco-regionales se debe considerar en primer lugar cirugía y radioterapia. El tratamiento hormonal frecuentemente es efectivo y puede ser capaz de
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controlar las manifestaciones por periodos prolongados de tiempo. Para las metástasis cutáneas con compromiso hepático o compromiso óseo se realizará quimioterapia, a pesar de su toxicidad.
El tratamiento local de las metástasis cutáneas es importante en el caso de aquellas lesiones que son localmente destructoras, desfigurantes o que interfieren con la función corporal. Asimismo, las asociadas con dolor recalcitrante y/o hemorragia deben mantenerse tan limpias y secas como sea posible, evitando la infección secundaria.
Conclusión
Se trata de una paciente con una lesión exofi'ti-ca localizada sobre cicatriz de mastectomía derecha. La ubicación de la lesión genera controversia con el diagnóstico de recidiva local.
Recordemos que el tiempo de aparición de las metástasis cutáneas es de 6 meses a 5 años posteriores a la cirugía. En el caso de nuestra paciente la lesión tumoral apareció a los 3 años.
Son pocos los casos publicados de metástasis cutánea sobre cicatriz quirúrgica.
Teniendo en cuenta el aspecto clínico de la lesión tumoral y fundamentalmente por el hallazgo de la imagen en la radiografía de tórax compatible con un nodulo pulmonar y las evidencias histopa-tológicas e inmunomarcación, se llegó al diagnóstico de metástasis cutánea de carcinoma de mama. Evolución: se inició tratamiento con tamoxifeno a dosis de 20 mg/día con reducción considerable del tamaño de la masa tumoral, por lo que se efectuará una evaluación que permita determinar la evolución del nodulo pulmonar.
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TABLA 1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE LAS METASTASIS CUTANEAS SEGUN LAS FORMAS CLINICAS
MAS FRECUENTES
Nodular Dermatofibroma, fibrohistiocitoma, melanoma nodular, quiste epidermoide, queratoacantoma.
Inflamatoria o erisipelatoide
Celulitis, erisipela, mastitis.
Telangiectásica Hemolinfangioma, vasculitis cutánea, radiodermitis, síndrome de Stewart-Treves.
En coraza o esclerodermiforme
Esclerodermia en placas, queloide, esclerosis postirradiación.
Alopécica (alopecia neoplásica)
Seudopelada de Brocq, morfea, liquen plano, lupus eritematoso discoide, sarcoidosis, alopecia areata, mucinosis folicular, epitelioma basocelular esclerodermiforme, otras alopecias cicatrizales.
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