Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)
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Lesão Pulmonar Aguda Associada à Transfusão (TRALI)
Antonio Fabron JrFaculdade de Medicina de Marília
Efeitos adversos da transfusãoUNICAMP
2006
Escala de Risco TransfusionalEscala de Risco Transfusional(S. Dzik, 2002)(S. Dzik, 2002)
101088 101077 101066 101055 101044 101033 101022 101011 101000
HIV
HCV
HBV
BACTERIA
ERRO TRANSFUSIONAL
TRALI
TA-GVHD
CARDÍACO
REAÇÃO FEBRIL
Lesão Pulmonar Aguda
• Dispnéia, taquipnéia, taquicardia
• Hipoxemia:
– PaO2/FIO2 < 300mmHg ou SpO2 90%
• Infiltrado pulmonar bilateral
Lesão Pulmonar Aguda Fatores de Risco
• Pulmonar
– Aspiração
– Pneumonia
– Inalação tóxica
– Contusão pulmonar
– Afogamento
• Não pulmonar– Sepsis severa– Choque– Trauma múltiplo– Queimados– Pancreatite aguda– Bypass cardiopulmonar– Overdose
Edema Pulmonar Agudo Associado à Transfusão
AlérgicaAnafilactóideHemólise intravascularContaminação bacteriana
TACO TRALI Sobrecarga de volume Lesão pulmonar aguda associada à transfusão
Aumento da pressão hidrostática
Aumento da permeabilidade vascular pulmonar
Hipertensão PVC/PCP
Moderada hipotensão ou Normal PCV/PCP
Donor blood products with α-leukocyte antibodies implicated in TRALI cases
1 %Cryoprecipitate
31 %Packed red blood cells
13 %Not reported
1 %Cryo-poor plasma
3 %Apheresis platelets
4 %Whole blood
18 %Fresh frozen plasma
29 %Random donor platelets
PercentageProduct transfused
Bang et al, Blood 2003,102:558a
TACO X TRALI
• Dificuldades no diagnóstico diferencial– pode ocorrer no mesmo paciente– um pode preceder o outro ou ser concomitante– acomete indivíduos criticamente doentes com
múltiplas comorbidades– aspectos clínicos e Rx similares– baseado no curso clínico e resposta terapêutica
Não ou mal diagnosticadas
TACO - Epidemiológico
• Relativamente comum, pouco diagnosticada• Incidência > pacientes em risco: < 3 e > 60 anos
– Idosos em cirurgias ortopédicas: 1% a 8% Popovisky, 2004 e Bierbaum, 1999
– Unidade de terapia intensiva• retrospectivo: 25/1351(2%)• prospectivo: 16/142 (11%)
Rana e col, 2005
Importância
“ Em edema pulmonar após transfusão, a diferenciação entre TACO e TRALI é importante não somente de uma perspectiva de tratamento mas também para determinar quando desencadear o diagnóstico laboratorial de TRALI e a possível exclusão de doadores”
TACO X TRALI
• Concentração protéica do fluído do edema/plasma > 0,65* ou• Pressão de oclusão da artéria pulmonar < 18 mmHg* ou• BNP < 250 ou BNP pre/postransfusão < 1,5 ou• Não melhora rápida com redução do volume (precarga)**• 2 dos seguintes:
• Fração de ejeção sistólica > 45 sem valvulopatia severa• Pressão sistólica < 160 mmHg• Diâmetro do pedículo vascular < 65 mm e relação cardio/torácica < 0,55
Não Sim
Edema pulmonar hidrostático
Edema pulmonar permeabilidade
Clara relação com outros fatores de risco para lesão pulmonar
(sepsis, aspiração)
Não SimTRALIPossível
TRALI
TACO
Maisel AS et al, N Engl J Med 2002;347:161-7
Rapid Measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Diagnosis of Heart Failure in 1586 patients.
TRALI
• Publicações
– 1985 - 2000 - 34
– 2001 - 2006 - 126
• 2005 - 32
• 2006 - 28
TRALI
• Pobremente entendida e controvérsia
• Definição não é universalmente aceita
• Patogênese e incidência incertas
• Desacordo como manejar doadores
envolvidos em TRALI
• Como reduzir o risco de TRALI em
receptores de componentes sangüíneos
Como TRALI poderia ser definida?
TRALI
“Um novo episódio de lesão pulmonar aguda que ocorre durante ou dentro de 6 horas de completada uma transfusão, a qual não é no momento associada a uma etiologia ou fator de risco para ALI”
Concensus Conference - Toronto 2004
Transf Med Rev, 2005
, com uma clara relação temporal com a transfusão”
Toy P et al, Crit Care Med, 2005
Qual a magnitude do risco de TRALI?
TRALI Consensus Panel - Transfusion 2004
Causas de morte relacionadas à
transfusão - FDA (2001-2003)
• TRALI - 16,3%
• Reação transfusional hemolítica ABO - 14,3%
• Contaminação bacteriana - 14,1%
TRALI
• Working Group on TRALI - NIH (USA)– incidência: 1 : 5.000 hemocomponentes
Popovisky et al 1.985
– transfusão nos USA: 25 milhões/ano– casos de TRALI: 5.000/ano– mortalidade: 6% - 300/ano– casos reais reportados: 12/ano– sub-diagnosticada
• pouco reconhecida pelos clínicos
Reações Transfusionais ImunesReações Transfusionais Imunes
BRASIL BRASIL / ANO / ANO (Transfusões em 2002 = 5.597.312)(Transfusões em 2002 = 5.597.312)
Hemolítica Aguda 1:25.000 121
Hemolítica Tardia 1:5.000 607
Febril não Hemolítica (Hemácias) 1:100 25.615
Febril não Hemolítica (Plaquetas) 1:4 640.391
TRALI 1:5.000 607
Total de Reações Imunológicas / Ano .…….…….. 667.341
Quais os potenciais mecanismos
fisiopatológicos?
Silliman et al - Blood 2005
Brian R. Curtis, Janice G. McFarland
Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S118–S123
Frequency of human leukocyte antigen (HLA) and neutrophil reactive antibodies
in donors implicated in TRALI.
Blood Donor HNA-3a Antibody Reactivity
HLA Neutrophil
Patient Fatal Blood
Donor
Blood
Product
Flow
PRA
LCT EIA GIFT-
FC
GAT Specificity Reference
1 No Femalea Plasma NT — NT — + HNA-3a 12
2 Yes Femalea Plasma — + — + + HNA-3a 18
3 Yes Femalea Plasma Class II
(65%)
16% — + + HNA-3a 19
4 Yes Femalea Plasma — — — + + HNA-3a 19
5 No Femalea Plasma Class I
(35%)
— — + + HNA-3a b
6 No Femalea Plasma — — — + + HNA-3a b
7 No Femalea Plasma Class II
(54%)
NT — + NT HNA-3a b
Anti-HNA-3a (5b) cases of Transfusion-related acute lung injury
a - multiparous female blood donorsb - unpublished cases
Donor antibodies detected in suspected TRALI cases
16 % 33 %% with α-leukocyte antibody
163153Donors tested
224190Total donors involved
MaleFemale
Frequency of donor antibodies:
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
-PMN
class I + II
class II
class I
-HLA
femalee male
Bang et al, Blood 2003,102:558a
Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com provável correspondente antígeno?
• Doadora, 54a, G3P2A1, implicada em TRALI
• presença anti-5b alto título no plasma
• 73 doações nos 2 últimos anos (72 PF e 1 ST)
• retrospectiva feita nos últimos 2 anos
– 36/50 pacientes avaliados
– 6/36 (16%) - reação leve a moderada (5 relatados)
– 8/36 (22%) - reação severa (2 relatados)
Conclusão: TRALI foi subdiagnosticada e subrelatada.
Kopko et al. 2002
Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com provável correspondente antígeno?
• Doadora, 34a, G3P3
• anti-HLA classe I em alto título (PRA > 99%)
• 16 plaquetaférese e 4 plasmaférese - 3 anos
• 20 receptores
• 3 tiveram TRALI
Cooling, 2003
Anticorpos sempre causam TRALI em pacientes com o correspondente antígeno?
• Conclusões:– Doadores implicados em TRALI podem
causar TRALI em outros receptores
– anticorpos anti-HLA, com correspondente Ag no receptor, não é suficiente para causar TRALI em todos os receptores
Testes laboratoriais para a detectar anticorpos
em TRALI?
Donors in suspect TRALI cases• Antibody testing:
– PMN:flow cytometric immunofluorescence test against normal granulocytes
and granulocyte agglutination assay
– HLA: LCT (v 20 cell panel, HLA class I only), HLA enzime-linked immnosorbent
assay
and flow panel-reactive antibody (PRA) assay
Testes para anticorpos anti-PMN em doadores/pacientes em TRALI
• Complexos, trabalhosos e caros• células sejam isoladas de sangue fresco• disponibilidade de doadores tipados• Ac HLA classe I no soro dificulta identificação• processados em laboratórios com experiência
e controles apropriados• Tipagem de Ag granulocitários (DNA) HNA-
1a,-1b,-1c: especificidade• Ac HNA-3a (5b) melhor detectados por testes
de aglutinação
Testes para anticorpos anti-HLA em doadores/pacientes em TRALI
• PRA: padrão
– citometria de fluxo
– painel de microbeads com Ag HLA purificados
– detecta ambos Ac HLA Classe I e II
– permite detectar Ac não citotóxicos (LCT)
– especificidade: beads com Ag específicos
LABScreen PRAClasses + %PRA
LABScreen Single AntigenClasses + especificidadeAmostra
ELISA+ CF
(classes)I II I II
L21 II - +(20%)
A11,A26,A66 DR7
L66 I +(24%)
+(34%)
B41,B44,B45,B47,B50,B76 DR4,DR15,DR16,DQ7
L76 I + II +(44%)
+(57%)
A30,A31,A80,B7,B18,B35,B49,B51,B52,B53,B62,B63,B72,B75,B78,B4005
DR8,DR11,DR13,DR14,DR18,DR52,DP2,DP10,DQ7,DQ8,DQ9
L111 II - +(91%)
A80,B75,B82DR4,DR9,DR10,DR11,DR15,DR53,DR103,DP4,DP10,DQ2,DQ4,DQ7,DQ8,DQ9
L127 I+
(62%)- A23,A24,A25,A32,B38,B44
,B49,B51B52,B53,B57,B58,B59,B63,B77
-
Fabron e col, 2006
Pesquisa de anticorpos anti-HLA em doadoras de sangue.
CF - Citometria de fluxo (painel de 3 células)PRA - % de reatividade contra painel de antígenos
Baseado em dados epidemiológicos e na fisiopatologia, que estratégias poderiam ser implementadas para
reduzir o risco de TRALI?
TRALI - Prevenção
• “ Devido TRALI não ter uma etiologia e fisiopatologia bem definidas e não ter um teste diagnóstico rápido, recomendações no momento não existe”
Concensus Conference - Toronto 2004
Suspected TRALI patients: Outcome
Not reported (13%)
Deceased (17%)
Recovered (70%)
Outcome N %Treatment
3 23 %not reported
3 5 %not reported
7 54 %with mechanical ventilation
10not reported
3 23 %without mechanical ventilation
23 42 %with mechanical ventilation
29 53 %without mechanical ventilation
Bang et al, Blood 2003,102:558a
Estratégia para prevenir TRALI - doador
• Impedir a doação de indivíduos com risco para desenvolver ou que sabidamente tenham anticorpos (mulheres multíparas ou doadores transfundidos)
• excluir da doação doadores previamente implicados em:– confirmados casos de TRALI– em 2 ou + casos suspeitos de TRALI– em um caso fatal de TRALI
Porcentagem de aloimunização HLA
Transfusion 1999; 39:
103–106
(332 doadoras)
Prevalência de anticorpos anti-
HLA em doadoras brasileiras
(178 doadoras)
1 Gestação 7,8% 15,2%
2 Gestações 14,6% 28,3%
Multíparas 26,3% 40,9%
Lopes LB e col , 2005
Estratégia para prevenir TRALI - Hemocomponentes
• Produtos de doadores com Acs ou com probabilidade de ter Acs: fracionamento, depletado de plasma e somente para transfusão de glóbulos.
• Leucorredução para prevenir reatividade com Acs do receptor.
• Leucorredução para diminuir a produção de MRB em componentes celulares.
• Reduzir o tempo de estocagem dos componentes celulares para rteduzir acumulo de citocinas e MRB.
• Componentes celulares lavados.
Conclusão
“Medidas rigorosas no sentido de proteger contra TRALI devem ser pesadas contra o aumento de custos e contra os potenciais procedimentos desnecessários ou ineficazes que possam aumentar erros e potencialmente reduzir o suprimento de sangue”.